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护理不良事件定义

护理不良事件相关知识

一、护理不良事件：因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度，给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害，引发或未引发投诉纠纷的事件。（非计划、非正常、不希望发生的事件）

二、引发护理不良事件的四大要素：护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度、技术水平低

三、不良事件包括：护理事故、护理差错、护理缺陷

1、护理事故-----定义：指在护理工作中，由于护理人员的过失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤，导致功能障碍及明显人身损害的其他后果。

2、护理事故分类：

分类：1）、一级护理事故：造成患者死亡、重度残疾的；

2)、二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；

3)、三级护理事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；

4)、四级护理事故：造成患者明显人身损害的其他后果的

3、护理差错----定义：指在护理工作中，因责任心不强，工作粗疏，不严格执行规章制度或违反技术操作规程等原因，给病人造成精神及肉体的痛苦，或影响了医疗护理工作的正常进行，但未造成严重后果和构成事故者。

4、护理差错分类：一般护理差错和严重护理差错

1)、一般护理差错：指在护理工作中，由于责任或技术原因发生的错误，未对病人造成影响，或对病人有轻度影响，但未造成不良后果者。2)、严重护理差错：指在护理工作中，由于护理人员的失职行为或技术过失，给病人造成一定的痛苦，延长了治疗时间，但未造成严重后果和构成事故者

5、护理缺点（陷）----定义：在临床工作中，虽然有某一环节的错误，但被发现后得到及时纠正，未发生在病人身上（如错医嘱，但未执行）的现象，称为护理缺点。

四、临床常见护理不良事件类型：1、护理缺陷：

□医嘱处理缺陷□口服药发放缺陷□注射、输液缺陷□护理处置缺陷□病情观察、记录缺陷□消毒隔离缺陷□输血及血标本采集缺陷

2、严重护理并发症：□非难免压疮□静脉炎

3、意外事件：□走失□自杀□烧/烫伤

4、其他：□跌倒/坠床□误吸□窒息□管路滑脱

5、另报：□药物不良反应□意外针刺伤

五、不良事件分级:

1)、警告事件—非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

2)、不良事件—在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

3)、未造成后果事件—虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。

4)、隐患事件—由于及时发现错误，未形成事实

护理不良事件的危害

增加病人痛苦、☆增加病人费用、☆影响医院效益、☆影响医院信誉六、不良事件报告方式：

强制报告系统：主要定义为严重的、可预防的护理差错和可以确定的不良事件，几乎所有医院的护理主管部门都制订了不良事件上报制度，以便有效地分析事件原因

自愿主动报告系统：是强制报告系统的补充，要求和鼓励护理主管部门或个人自愿上报不良事件，更有助于发现组织系统的安全隐患，加强护理安全管理。政府卫生主管部门主办倡导自愿主动报告

七、建立不良事件上报系统：

1）.建立有效、畅通、无障碍的护理不良事件报告系统2、）建立非惩罚性护理不良事件上报制度,提高上报率

八、主动上报护理不良事件激励机制：

1）对于主动上报不良事件的科室科责任人，根据给病人造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚。2）对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。3）对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励4）、主动上报护理不良事件的途径：网络、电话、口头、书面

5）、主动上报不良事件的意义：

1）保证——病人安全、2）减少——护理不良事件和护理缺陷、3）分享——相关信息4）建立健全——自愿报告机制

九、不良事件上报范围：

(1)已发生事件：上报内容：药物错误、医嘱执行错误、跌倒、管道滑脱、标本问题、院内感染、物理伤害、操作失误、输液肿胀外渗、仪器设施问题、其他可能会造成患者伤害的事件均要上报非难免压疮除外。

(2)濒临事件上报：有些事件虽然当时未造成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害的事件，也需要上报。

（3）可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关即报。上报不良事件的方法：根据事件类型的不同，归口管理意外不良事件----护理部，药品不良反应事件-----药剂科

职业暴露事件和院内感染事件--------院感办，医疗器械不良反应事件-------设备科输血反应事件------输血科，医疗纠纷事件-------医务部

十、不良事件上报程序：(1)一般不良事件：当事人应立即口头报告上级分管护士或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。当事者24小时填报《护理安全不良事件报告单》签字后上报护理部。

（2）严重不良事件：当事人应立即上报护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管院领导、、护理部、医务科等部门，重大事件的报告时限不超过6小时。当事科室应在6小时内填报《护理安全不良事件报告单》及时上报护理部。

十一、科室分析讨论：

1、1周内召开全科护理人员不良事件分析讨论会，查找问题的缺陷、分

析原因、制定整改措施。

十二、护理不良事件分类：

1）不可预防的：正确的护理行为造成的不可预防的损伤如：难免压疮2）可预防的：护理过程中由于未能防范的差错或设备故障造成的损伤，如，用药错误，管路滑脱

2）、不良事件防范措施：

1.预防为主，建立健全规章制度

2.开发人力资源，完善质量体系

3.完善沟通机制，正确执行医嘱

4.提高风险意识，加强细节、环节管理

5.树立法律意识,强化法制观念

6.规范护理文书，提供有用信息

7.加强新技术、有创技术的准入管理8.设立经验分享日，从经验教训中学习

）3、加强重点环节管理预防安全隐患：★输血安全管理★管道护理管理★药物不良反应管理★预防病人走失、跌倒、烫伤★疑难危重病人安全管理★评估、告知、预报、监控制度。

2018护理不良事件分析报告

2017年度护理不良事件分析为发现护理过程中存在的安全隐患，同时对安全隐患进行原因分析，并制定有效、可行措施，不断提高护理服务质量，保障患者安全。现将2017 年护理不良事件进行系统分析。本年度共上报护理不良事件23例，现与2016年在各科上报数量、事件级别以及事件类型方面对比如下：、2017 年护理不良事件按上报科室统计： 2016年与2017年各科护理不良事件上报数量对比 6 2016年2017年说明：外一科、手术室、外二科、眼耳鼻喉科、内一科不良事件上报较2016 年增加；急诊

科、产房、内三科、儿科上报数量减少。、按事件级别统计： 2017年上报中各级不良事件所占比例二级不良事件 2例三级不良事件 16例四级不良事件 5例说明： 2017 年与 2016 年相比：无不良后果事件增加，隐患事件减少三、 2017 年护理不良事件按事件类型统计类型给药事件导管滑脱皮肤烫伤压疮事件跌倒事件其它事件手术延迟检查延迟做遗漏治疗器械准备不足留置针封管缝合针迸离手指擦伤物品清点意外皮肤划伤数量 4 3 3 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 四级不良事件所占比例 21% 二级不良事件所占比例 9% 三级不良事件所占比例 70% 2016年与2017年各级护理不良事件数量 16 二级不良事件三级不良事件四级不良事件 2016年 2017年

年增多，其中物品器械准备不足两年均发生四、按当事人层级统计：层级 N1 级护士 N2 级护士 N3 级护士总计发生频数 15 人次 10 人次 1 人次 26 人次以上各类分析综合汇总如下：靓点方面： 1、2017 年护理不良事件均为主动上报。 2、科室主动上报护理不良事件的意识增强。 2、给药事件、坠床跌倒事件较去年明显降低，其中给药事件发生次数降班次发生频数白班 2次早班 2次主班 6次夜班 13次总计 23次白班发生率 8% 2016年与 2017年说明： 2017 年与 2016 年相比：在给药事件、坠床跌倒事件方面改进有成效，其中给药事件改进最为明显； 2017 年新增压疮事件、皮肤烫伤事件；其它事件 2017 年发生例数也2016 五、按事件发生班次统夜班发生率 57% 各班次发生率早班发主班发生率 27% 白班早班主班夜班

护理不良事件成因报告

2016年度护理不良事件成因分析报告 2016年度全院所有护理单元上报护理不良事件共305例，现在对全院上报的不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。具体情况报告如下：一、2016年度护理不良事件分类汇总情况图表1 2016年度护理不良事件分类情况

图表2 2016年度护理不良事件分类占比情况从图表1，2可以看出，2016年各部门上报的共305例护理不良事件中，前四位是不良治疗、其他、意外事件、管道护理不良事件及皮肤护理不良事件，其中跌倒/坠床发生21例，占意外事件的%；新。%例，共占皮肤护理不良事件的5例，带入压疮发生5生压疮发生根据统计本年度的护理不良事件较上年度上升了%，上报率大幅上升。（2015年度共上报不良事件77例，2016年度为305例。2015年上报少原因，只上报I、II级，且对漏报、瞒报审核不严。）图表3 2015年与2016年度护理不良事件类型环比情况图表4 2015年与2016年度负性指标环比情况从图表3可以看出：2016年度护理不良事件上报情况大幅增长，从图表4可以看出：2016年度跌倒/坠床事件与管道脱出事件与2015 年环比有较大幅度的增长，而带入压疮及新生压疮呈下降趋势。二、2016年度护理不良事件发生时间特点图表5 2016年度护理不良事件发生日期占比情况图表6 2016年度24小时内发生例数情况从图表5,6可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一周内，

以周一、周五为不良事件发生的高峰日，分别为16%和23%；而在24小时内，发生不良事件的高峰为：8:00,11:00,15:00左右，共发生104例不良事件，为高发段，占全年24小时不良事件发生的%。年度护理不良事件发生的人员工作年限特点2016三、．图表7 2016年度护理不良事件发生人员能级分布情况从图表7可以看出：本年度护理不良事件发生的人员分布特点，发生护理不良事件的人员主要以N2级护士为主，N2级护士发生不良事件的比例占42%，其次N1级、N3级护士也是不良事件的高发人群。四、2016年度主要护理不良事件原因分析及整改措施（一）不良治疗主要原因分析及整改措施图表8 2016年不良治疗发生原因不良治疗根因分析．

护理不良事件总结及分析

2015年护理不良事件总结及分析一、总结 2015年度科室主动上报护理不良事件共7例， 6例均为输液反应1例针刺伤上半年发生6例输液反应，其中5例药物过敏反应，1例输液反应，下半年1例针刺伤二、原因分析 1.药品质量不纯：药品质量不纯与其不良反应的发生关系密切。另外，抗生素制剂中有大量的微细结晶、聚合物或降解物，输液中的微粒异物可导致静脉炎，在输液装置上加终端滤器，可防止或减少静脉炎的发生； 2.过敏反应：随着医药卫生事业的发展，越来越多的医药品种用于临床，引起过敏反应的药物种类逐渐增多。有些药物试验阴性而用药过程中出现反应；部分药品在常规做过敏试验时，即可发生过敏性休克，更需注意的是，某些抗过敏药物本身也能引起过敏反应。 3.给药方法不当：临床用药，有严格规定，违规操作，会增加副作用。护士未严格执行医嘱。 4.违反操作常规：医疗工作人命关天，须严肃认真，一丝不苟，每个环节的敷衍了事，马马虎虎，都会造成严重后果。

5.特异性体质：某些人对药物特别敏感，会出现难以想象的不良反应，所以在用药过程中应密切观察药物的不良反应。 6.药物事件发生例数较多：主要原因为护士未严格遵守查对制度；对实习学生过于放手；对护士，特别是年轻护士监管、考核不到位；对问题护士不够警觉。 7.对院感知识培训不到位护理人员院感意识差，缺乏自我保护意识，操作忙乱，使用后的锐器未及时放入锐器盒。三、认真落实整改措施 1.科室发生护理不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析不良事件发生原因，讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。 2.科室发生不良事件后，护士长定期进行追踪整改落实情况。 3.持续加强患者安全管理：①、规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。②、风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。③、加强对PDA使用情况的监管，严格执行安全用药制度，杜绝药品不良反应的发生。

2016年护理不良事件半年总结

2016年内四科护理不良事件半年总结未进一步增强我科护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防范医疗风险，确保医疗安全。现将本半年我科不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使科室护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，使我科护理质量持续改进。要求我科护理人员从不良事件中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。现将2016护理不良事件总结分析如下：一、总体不良事件发生情况：（一）本半年共发生护理不良事件5例，其中有严重差错1例，一般差错共计4例，现总结如下: 护理不良事件发生的类型：半年不良事件统计列数图1 由（图1）看出发生例数最多的护理不良事件是药物事件，其次是压疮，其它不良事件包括输液反应、跌倒、坠床等。按发生不良事件当事人职称分析，发生例数最多的是低年资、低职称护士。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程而发生的，护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，严重影响了医疗护理安全。二、护理不良事件原因分析 1、本半年的不良事件的发生有降低趋势，说明在不良事件的管理上，科室重视、培训加强、收到了一定效果。 2、核心制度的落实不到位和违反操作常规仍然是发生不良事件的主要原因，比如查对制度执行不严格，如不严格执行医嘱：表现在盲目的执行医嘱，错抄或

漏出医嘱，凭记忆核查而不是用眼睛督查。护理操作中凭经验处置，违反操作常规等。 3、巡视病房不及时，未能严格按照级别护理要求巡视病房，个别护士在值班时睡觉，，甚至夜班如无新入、病情危重病人，很少进病房，导致病情观察不及时。 4、护士思想不重视，责任心不强、风险意识差，缺乏慎独精神。 5、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生，由于护士工作平凡锁，技术与服务要求高，精神高度紧张，细想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出细想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件的发生。 6、、护士普片理论知识、操作规范较差，不能及时发现潜在的病情变化，不能发现安全隐患。 7、新转科人员工作较粗心，不注意细节，对科室流程不熟悉。 8、警示教育不够，对薄弱环节督导不到位。 9、物质交接不仔细，敷衍了事、流于形式。三、整改措施 1、继续鼓励不良事件的上报，发生不良事件后，及时积极与相关部门和人员合作，将病人的损害降到最低，最大限度的保障病人的生命安全。 1、科室认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。 2，严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评估，采取安全防范措施，同时告知家属留陪诗人。 3、组织学习各种“三基”，理论、操作规范，教育护理人员加强责任心，不能随意简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就可能造成不良事件的发生。 4、加强交接班制度的管理，特别是患者病情、治疗、抢救药品、及科室物资等。 5、提高科室新转科人员的培训，科室重点加强对本科室常见病、常用药的学习。 4、科室将加强监管力度，对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态。 5、加强安全护理学习：从细想和法律教育入手，提高护士综合素质，包括医德医风、身体、心理等各方面素质培养，是做好护理工作的保证。让每位护士重视安全护理。对每例护理不良事件应根据发生的问题从源头上、从流程、制度的制定上来认真分析可能的原因和存在、潜在的隐患，找出改正对策，优化操作流程，并进行警示教育，不断改进护理服务，杜绝事件的发生，将不良事件发生率降到最低。

护理不良事件成因分析及讨论记录本.(精选)

护理不良事件成因分析及讨论记录本病区二0一六年

护理不良事件报告制度 1. 护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症、护理投诉及其他意外或突发事件。 2. 护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的预案，并不断修改完善。 3. 发生护理过失后，当事护士应立即报告护士长和当班医生，立即采取抢救措施，以减少和降低由于过失造成的不良后果。 4. 护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果，并按规定填写对应的登记表。情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件立即上报护理部，护理部及时了解情况，给予处理意见，尽量降低对病人的损害。 5. 发生护理过失的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，保留标本，以备鉴定之用。 6. 护理不良事件发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，分析原因，提高认识，吸取教训，改进工作。 7. 护理质量管理委员会每季度对上述事件汇总进行讨论，从制度合理性、制度执行、环节管理、工作流程、职业道德、主观态度等方面综合分析，根据事件的情节及对病人的影响，确定性质，提出奖惩意见和改进措施，在全院护士长会上传达，共享经验教训，不断提高护理工作质量。

护理不良事件分级 Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现并修正错误，未形成事实。不良事件报告与处理流程

护理不良事件测试题

护理不良事件测试题姓名：成绩：一、填空题（每空1分共40分） 1、护理不良事件是指患者在住院期间发生的、和通常发生的事件。 2、不良事件的定义是指并非由原发所致，是由于行为造成的患者伤害，导致患者或延长或在离院时仍带有某种程度的失能，分为不良事件和不良事件。 3、不良事件的类型有、、、、、、、、、、、、、。 4、发生不良事件时，科室护士长要组织科室护理人员，查找原因，提高认识，吸取教训，提出，并进行。 5、发生严重的护理不良事件后，要积极采取，各种有关、及造成事故的、、均应妥善保管，不得擅自、，以备鉴定。 6、不良事件防范对策有加强，提高防范意识，提高护理人员的

和，提高对高危患者的观察能力，根据工作量护理人力资源，实施人性化的，建立主动上报激励机制。二、选择题（单项选择每题5分共50分） 1、轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理属于（） A、一级 B、二级 C、三级 D、四级 E、五级 2、重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理（） A、一级 B、二级 C、三级 D、四级 E、五级 3、发生护理不良事件后不会影响病人（） A、增加痛苦，延长住院 B、再次就诊 C、增加病人经济负担 D、增加医院经济负担 E、影响护理队伍、医院形象 4、下例情况哪项不属于护理不良事件（） A、静脉注射或输液：药液渗漏 B、造成药液浪费，但及时发现，未造成后果 C、没及时执行医嘱，但及时发现，未造成后果 D、病人发生Ⅱ度压疮 E、配药后发现沉淀、杂质 5、打错针，造成组织器官可愈性损害属于护理不良事件（）级

A、一级 B、二级 C、三级 D、四级 E、五级 6、病人发生压疮：Ⅱ度压疮属于护理不良事件（）级 A、一级 B、二级 C、三级 D、四级 E、五级 7、医嘱没及时执行，影响治疗效果，延长住院时间（）级 A、一级 B、二级 C、三级 D、四级 E、五级 8、发生护理不良事件的原因有（） A、评估不到位 B、疾病因素否 C、核对制度落实不仔细 D、护理管理不到位 E、以上都是 9、下列哪项不是护理不良反应事件防范对策（） A、提高风险防范意识 B、提高技术水平 C、提高观察能力 D、主动上报激励机制 E、凭感觉做事情 10、下列哪项不是引发不良事件相关因素（） A、培训不到位 B、安全意识不强 C、管理人员素质缺乏 D、护理人力资源不足 E、护理经验不足三、是非题（每题1分共10分，对的打√错的打×） 1、输液错误，但未给患者造成伤害，不需要上报（）。

护理不良事件相关知识

●护理不良事件定义、护理不良事件分类、护理不良事件分级、 ●护理不良事件上报、主动上报不良事件、不良事件防范措施 1、护理不良事件：因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度，给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害，引发或未引发投诉纠纷的事件。（非计划、非正常、不希望发生的事件） 2、引发护理不良事件的四大要素：护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度、技术水平低 3、不良事件包括：护理事故、护理差错、护理缺陷 4、护理事故-----定义：指在护理工作中，由于护理人员的过失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤，导致功能障碍及明显人身损害的其他后果。 5、护理事故分类：分类：1、一级护理事故：造成患者死亡、重度残疾的； 2、二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的； 3、三级护理事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的； 4、四级护理事故：造成患者明显人身损害的其他后果的 5、护理差错----定义：指在护理工作中，因责任心不强，工作粗疏，不严格执行规章制度或违反技术操作规程等原因，给病人造成精神及肉体的痛苦，或影响了医疗护理工作的正常进行，但未造成严重后果和构成事故者。 6、护理差错分类：一般护理差错和严重护理差错 1、一般护理差错：指在护理工作中，由于责任或技术原因发生的错误，未对病人造成影响，或对病人有轻度影响，但未造成不良后果者。 2、严重护理差错：指在护理工作中，由于护理人员的失职行为或技术过失，给病人造成一定的痛苦，延长了治疗时间，但未造成严重后果和构成事故者 7、护理缺点（陷）----定义：在临床工作中，虽然有某一环节的错误，但被发现后得到及时纠正，未发生在病人身上（如错医嘱，但未执行）的现象，称为护理缺点。 8、临床常见护理不良事件类型：护理缺陷： ?□医嘱处理缺陷□口服药发放缺陷□注射、输液缺陷□护理处置缺陷 ?□病情观察、记录缺陷□消毒隔离缺陷□输血及血标本采集缺陷 ?严重护理并发症：□非难免压疮□静脉炎 ?意外事件：□走失□自杀□烧/烫伤 ?其他：□跌倒/坠床□误吸□窒息□管路滑脱 ?另报：□药物不良反应□意外针刺伤 9、不良事件分级: ?1)、警告事件—非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 ?2) 、不良事件—在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。3)、未造成后果事件—虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。 ?4)、隐患事件—由于及时发现错误，未形成事实 10、护理不良事件的危害增加病人痛苦、☆增加病人费用、☆影响医院效益、☆影响医院信誉 11、不良事件报告方式：强制报告系统：主要定义为严重的、可预防的护理差错和可以确定的不良事件，几乎所有医院的护理主管部门都制订了不良事件上报制度，以便有效地分析事件原因自愿主动报告系统：是强制报告系统的补充，要求和鼓励护理主管部门或个人自愿上报不良事件，更有助于发现组织系统的安全隐患，加强护理安全管理。政府卫生主管部门主办倡导自愿主动报告 12、建立不良事件上报系统：

科室护理不良事件汇总分析模板(2013)

妇产科产婴室护理不良事件汇总分析（2013）年度 2013年妇产科产婴室共发生2起护理不良事件，现对科室发生的护理不良事件进行汇总及分析，提出相应的改进措施进行跟踪落实。具体情况报告如下：一、2013年度护理不良事件分类汇总情况表1 2013年各季度护理不良事件分类情况从表1可以看出：本年度主要存在问题是产后阴道血肿没有及时发现、漏执行医嘱，作为本科重点改进内容。2013年度护理不良事件主要发生在夜班、白班，发生不良事件的主体是工作十年内的护士。二、2013年度护理不良事件原因分析及整改措施（一）产后阴道血肿没有及时发现的主要原因分析及整改措施本年度不良事件中，产后阴道血肿没有及时发现1例。原因分析：本年度产后阴道血肿没有及时发现的主要原因是缝合过程中没有看到；缝合技术有待改进；母婴同室，医生组在产后观察方面有待改进；医生识别

产后血肿和处理方法上有待改进

。主要整改措施：现针对以上主要原因整改如下：1、每班要对产妇的会阴情况进行认真评估；2、再次培训：产后血肿的防范；3、初级新手上台，上级老师一定要一起核查；4、每位接产者要对产妇进行产后跟踪，下班时再去看望产妇。（二）漏执行医嘱主要原因分析及整改措施本年度不良事件中，漏执行医嘱1例。原因分析：1、当班助产士对核心制度执行不够规范，临时医嘱执行时应该二人核对后执行；2、当班医生没有按规定开医嘱；3、科内没有对医嘱执行情况及时进行督查。主要整改措施：现针对以上主要原因整改如下：1、临时医嘱执行要规范，一定要医嘱打出来；2、执行临时医嘱必须二人核对；3、今后黄疸等新生儿异常情况处理，每天连班、二头班同时跟踪，并于15:30交班；4、交班本上体现黄疸处理情况；5、制定婴儿工作执行单。 2014-1-2 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！

护理不良事件原因分析与防范措施

护理不良事件原因分析与防范措施摘要：目的：通过对上报的护理不良事件进行分析，找出发生事件的根本原因，从而采取有针对性的防范措施，以减少可预防性护理不良事件发生。方法：回顾某二级甲等医院2013年-2015年上报的62例护理不良事件进行回顾性分析。结果：62例护理不良事件中用药错误占第一位，输液相关事件占第二位，跌倒和坠床占第三位；工作5年以内、低职称、低学历护理人员是发生护理不良事件的主要群体。结论：加强护理人员安全意识教育，认真落实护理工作核心制度，特别是强化低年资、低职称、低学历护理人员专业知识和专业技能培训，可有效减少可预防性护理不良事件发生。关键词：护理不良事件；原因分析；防范措施护理不良事件是指伤害事件并非原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。多在护理过程中、不在计划中、不希望发生的事件，包括患者住院期间发生的跌倒、用药错误、烫伤、走失、误吸或其他与患者安全相关的非正常的护理意外事件[1]。严重护理不良事件发生不仅给患者带来生理、心理的伤害，而且影响医院的社会、经济效益，严重影响医院整体护理质量和护患关系。因此，如何减少护理不良事件的发生，提高护理质量却是护理管理者必须思考的问题。本文通过对某二级甲等医院2013年-2015年上报的62例护理不良事件进行回顾性分析，根据不良事件发生类型、发生责任人相关情况，分析发生不良事件原因等，以探讨有效的防范措施。现在报告如下： 1、资料与方法 1.1 一般资料选取某二级甲等医院2013年-2015年上报的62例护理不良事件。 1.2 方法采用回顾性分析的方法对2013年-2015年上报的62例护理不良事件进行分析，分析内容包括护理不良事件类型、发生原因、责任人工作年限、职称、学历等。 2、结果 2.1护理不良事件分类（见表1） 3、护理不良事件原因分析 3.1 护理不良事件发生主要类型及原因分析由表1可见：护理不良事件发生用药错误17例，占发生不良事件的27.42%，主要原因是由于护理人员安全意识淡薄，未严格执行查对制度、医嘱执行制度、患者身份识别制度、以及相关药学知识缺乏所致。输液相关事件14例，占发生不良事件的22.58%，主要原因是由于护理人员穿刺技术差、未认真落实分级护理制度，未按要求巡视病房以及对一些特殊用药风险预见性不足所致。跌倒/坠床7例，占发生不良事件的11.29%，主要原因是由于护理人员对跌倒/坠床高危患者评估不足，未认真落实防范患者跌倒/坠床相关预防措施所致。医嘱执行错误5例，占发生不良事件的8.06%，主要原因是由于未认真执行医嘱查对制度而导致医嘱遗漏未按时执行所致。导管脱落4例，占发生不良事件的6.45%，主要原因是由于护理人员对患者评估不足以及护患沟通不良所致。标本采集错误4例，占发生不良事件的 6.45%，主要原因是由于护理人员未认真落实查对制度，患者身份识别制度，护患沟通不良所致。 3.2 护理不良事件发生高危人群及原因分析

护理不良事件汇总

护理不良事件：是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。常见不良事件： 1、坠床：一侧有床挡，患者翻身时从另一侧坠床。 2、烫伤：患者喝水、理疗时被烫伤。 3、跌倒：下肢术后患者扶拐摔倒，造成肋骨骨折。 4、自杀：医生给患者拆线时，患者用医用刀片自杀，制止后，患者趁医务人员离开病房后又跳窗户自杀。 5、给药对象识别错误（输或换错液）。 6、给药剂量或方式错误（化疗药十倍剂量）、镇静药服药到口（避免药品囤积）。 7、使用过期药物。 8、管路识别错误导致液体输入错误（胃肠营养液）。 9、设备问题常常发生在急症抢救时：包括急救时不会操作医疗设备、错误操作、设备找不到或者维护不良等。 10、遗漏医嘱或执行医嘱不及时（给药时间拖后或提前超过2小时者)。 11、侵袭性操作时违反规定程序和步骤。 12、损失或丢失重要标本。 13、护患交流障碍，知情告知不足（检查前后告知）。 14、护理记录缺陷（缺项、漏项、与医疗记录不一致）。 15、泄漏患者隐私。 16、抢救患者时，口头医嘱药品剂量错误。 17、医嘱临时续液，未挂治疗单，输液毕拔针返回，发现还有后续治疗。 18、药品，需要加入四支，结果掰开了八支药。 19、执行错误医嘱如（医嘱开胃复安入壶等）。 20、配液后无签名、日期、时间。 21、治疗单3组液体，签字只有2组液体后拔针。 22、头孢类药品无皮试阴性或“继用”字样。 23、输液治疗单无滴数。 24、无上级医师签字。 25、外带，NS250ml，头孢唑釫Bid，继用（无剂量）。 26、交接班清点物品，只签字，不清点。如：插线板（有登记，无实物）。 27、治疗单开vitB6入壶，输液袋上vitB6入液。 28、患者自行调节输液速度。 29、患者站立输液。 31、女病人导尿误入阴道。 32、膀胱冲洗夹闭引流袋，冲洗完毕离开时未打开。 33、医嘱开腺苷钴铵1ml肌肉注射（实际1mg），连续注射。 34、开据医嘱入壶，执行时入液。 35、静脉留置针输液前未盐水冲管。 36、字迹不清，造成治疗单位置放错。 38、配液时将配液时间写错，与实际时间不符。 39、治疗单涂改含糊不清，剂量有误。 40、静脉液体外渗外漏。 41、住院患者病历记录对头孢类过敏，出院带药头孢类口服。

护理不良事件定义

护理不良事件相关知识一、护理不良事件：因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度，给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害，引发或未引发投诉纠纷的事件。（非计划、非正常、不希望发生的事件）二、引发护理不良事件的四大要素：护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度、技术水平低三、不良事件包括：护理事故、护理差错、护理缺陷 1、护理事故-----定义：指在护理工作中，由于护理人员的过失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤，导致功能障碍及明显人身损害的其他后果。 2、护理事故分类：分类：1）、一级护理事故：造成患者死亡、重度残疾的； 2)、二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的； 3)、三级护理事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的； 4)、四级护理事故：造成患者明显人身损害的其他后果的 3、护理差错----定义：指在护理工作中，因责任心不强，工作粗疏，不严格执行规章制度或违反技术操作规程等原因，给病人造成精神及肉体的痛苦，或影响了医疗护理工作的正常进行，但未造成严重后果和构成事故者。 4、护理差错分类：一般护理差错和严重护理差错

1)、一般护理差错：指在护理工作中，由于责任或技术原因发生的错误，未对病人造成影响，或对病人有轻度影响，但未造成不良后果者。2)、严重护理差错：指在护理工作中，由于护理人员的失职行为或技术过失，给病人造成一定的痛苦，延长了治疗时间，但未造成严重后果和构成事故者 5、护理缺点（陷）----定义：在临床工作中，虽然有某一环节的错误，但被发现后得到及时纠正，未发生在病人身上（如错医嘱，但未执行）的现象，称为护理缺点。四、临床常见护理不良事件类型：1、护理缺陷： □医嘱处理缺陷□口服药发放缺陷□注射、输液缺陷□护理处置缺陷□病情观察、记录缺陷□消毒隔离缺陷□输血及血标本采集缺陷 2、严重护理并发症：□非难免压疮□静脉炎 3、意外事件：□走失□自杀□烧/烫伤 4、其他：□跌倒/坠床□误吸□窒息□管路滑脱 5、另报：□药物不良反应□意外针刺伤五、不良事件分级: 1)、警告事件—非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 2)、不良事件—在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。 3)、未造成后果事件—虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。

上半年护理不良事件工作总结分析

2017年上半年重症医学科不良事件总结分析一、2017年上半年护理不良事件发生时间及例数分析 2017年上半年共发生护理不良事件3例，其中1月份1例、3月份1例、6月份1例。

二、2017年上半年护理不良事件类别分析 2017年上半年共发生护理不良事件3例，均为导管脱落/拔出类护理不良事件，其他类型未发生 2017年上半年护理不良事件类别分析图三、2017年上半年护理不良事件当事人年资分析 2017年上半年共发生护理不良事件3例，涉及护理人员3人次，其中工作时间1-5年者2人次、工作时间6-10年者1人次、工作时间11-20年者0人次。四、2017年上半年护理不良事件级别分析

2017年上半年共发生护理不良事件3例，其中3例均为Ⅱ级护理不良事件，无其他类别。 2017年上半年护理不良事件级别分析五、原因分析及整改措施（一）原因分析 1、环境因素：ICU病房环境封闭，患者无家属陪伴，各种仪器的报警声等让患者感到陌生和孤独、恐惧。 2、患者因素：由于患者年龄较大、体质弱、既往无插管史、相关知识缺乏舒适度改变、对疼痛不耐受、意识障碍、住院时间长，长期卧床，患者及患者家属对健康宣教依从性差等原因导致意外拔管。 3、医护因素：医生未对导管进行缝合固定，未及时使用镇痛镇静药物，护士巡视不及时，观察、评估患者不全面，针对躁动患者未及时使用约束带。 4、导管因素：中心静脉管道牵拉过紧，经口气管插管方法固定不牢，你囊压力不足等原因至导管容易脱落。（二）改进措施 1、设置仪器报警声，尽量减至工作人员能听清时的最小声，减少对病人的刺激，鼓励家属探视时与患者交流，关心爱护患者。 2、加强与患者及家属沟通，针对受疾病影响易发生跌倒、导管拔出的患者多次进行全面健康宣教，提高患者及家属防范意识，责任护士应根据患者具体情

护理不良事件成因分析三篇

护理不良事件成因分析三篇篇一：护理不良事件成因分析护理不良事件报告制度 1.护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症、护理投诉及其他意外或突发事件。 2.护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的预案，并不断修改完善。 3.发生护理过失后，当事护士应立即报告护士长和当班医生，立即采取抢救措施，以减少和降低由于过失造成的不良后果。 4.护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果，并按规定填写对应的登记表。情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件立即上报护理部，护理部及时了解情况，给予处理意见，尽量降低对病人的损害。 5.发生护理过失的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，保留标本，以备鉴定之用。 6.护理不良事件发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，分析原因，提高认识，吸取教训，改进工作。 7.护理质量管理委员会每季度对上述事件汇总进行讨论，从制度合理性、制度执行、环节管理、工作流程、职业道德、主观态度等方面综合分析，根据事件的情节及对病人的影响，确定性质，提出奖惩意见和改进措施，在全院护士长会上传达，共享经验教训，不断提高护理工作质量。护理不良事件分级

Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现并修正错误，未形成事实。

护理工作中常见护理不良事件分析及对策

龙源期刊网 https://www.wendangku.net/doc/3814997429.html, 护理工作中常见护理不良事件分析及对策作者：冯林梅来源：《中外医学研究》2012年第11期【摘要】目的：探讨护理不良事件发生的原因，制定防范对策，提高护理质量，确保护理安全。方法：对2006-2009年所上报的78例护理不良事件的原因、类型进行分析研究。结果：护理不良事件的发生主要与制度执行、工作流程、工作规范、技术规范、仪器设备有关。结论：加强管理，打造安全的医疗护理体系；加强培训学习，提高护理工作人员整体素质质；合理排班，组成相对固定护理小组；规范护理不良事件报告制度等是减少不良事件的有效方法。【关键词】投诉；不良事件；护理中图分类号 R47 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2012)11-0089-02 护理不良事件在工作中会时常发生，其多为疏忽、马虎等原因导致。现今我国已经颁布了《医疗事故处理条例》，其中明确提出了事故的处理方法，其惩罚力度很大，故护理人员应在工作中避免此项事件的发生。致使此情况发生最大的原因为操作不符合规范制度、责任心不强等。现笔者对护理工作中常见护理不良事件进行分析，并提出对策。现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2006-2008年全院各科室，护理人员自愿主动报告，来获取护理相关患者安全事件的资料，并对资料进行严格保密。 1.2 护理不良事件报告范围凡是笔者所在医院就医患者无论何种原因发生的差错事故、皮肤压疮、管理滑脱、药物/输液/输血不良反应、化疗药物外渗、护患纠纷、跌倒、坠床、意外事件等均按不良事件要求填写登记表，并上报护理部。 1.3 护理不良事件报告的程序不良事件发生后当班护士要及时上报护士长，护士长要积极采取相应措施，减轻不良事件对患者造成的伤害，并立即调查分析事件的原因，在一周内组织全部护士进行讨论，制定出整改措施。同时填写不良事件报表，一式二份，一份上报护理部，一份留科室。报表内容：科

护理不良事件试题

精品文档 . 不良事件题目 1.造成病人中度残疾、器官组织损伤导致功能障碍属于几级医疗事故？（B ） A.一级 B.二级 C.三级 D.四级 2.护理不良事件分（B）？ A.警讯事件、严重差错、一般差错、意外事件、堵漏事件 B. 警讯事件、严重事件、严重差错、一般差错、意外事件、接近差错、堵漏事件 C.严重事件、严重差错、一般差错、意外事件、堵漏事件 D.严重事件、严重差错、意外事件、接近差错、堵漏事件 3.护士打错青霉素属于哪一类护理不良事件？（C） A.严重事件 B.警讯事件 C.严重差错 D.一般差错 4.下列哪一类事件也属于我院护理不良事件？(D) A.职业暴露 B.医疗仪器故障 C.消毒物品不合格 D.以上均是 5.一般差错发生后（D）小时内上报护士长？ A.12 B.24 C.48 D.立即 6.门诊患者发生跌倒致轻微皮外伤在不良事件中属于（A） A.意外事件 B.一般差错 C.严重差错 D.警告事件 7.护士长应于一般不良事件发生（B）日内、组织全科人员进行分析讨论，提出处理意见及预防措施？ A.1 B.3 C.5 D.7 8.护理不良事件主要表现在以下哪几个方面？（E） A.查对制度不严 B.不严格执行医嘱 C.药品管理混乱 D.不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 E.以上均是 9.用药后出现不良反应时，处理不对的是（B） A.及时报告当班医生 B.保护科室及个人声誉先自行处理，绝不告诉任何人 C.安抚病人 D.报告护士长 E.及时处理并填写不良反应报告表上报 10.关于对不良事件的上报及处理以下正确的是（ABCE ） A.发生不良事件后，原则上均应立即上报护士长 B.一般差错、意外事件、接近差错、堵漏事件如护士长不在班当事人可在24小时内汇报。 C.警讯事件、严重事件、严重差错护士长即刻报告护理部，护理部向相关院领导报告。一般差错、意外事件、接近差错、堵漏事件由护士长在24小时内口头和网上上报护理部。 D.发生不良事件后，有关该病人的标本、化验结果、血袋、器械、护理记录等，应妥善保管，药品及输液器可不予保存。 E..对发生的不良事件，应立即组织抢救或采取补救措施，尽量减轻或消除由于不良事件造成的不良后果。

护理不良事件整改措施70356

篇一：护理不良事件成因分析及改进制度护理不良事件成因分析及改进制度一、护理不良事件主要成因分析 1．查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严等。 2．不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。 3．药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。 4．不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。 5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。 6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。二、护理不良事件的改进措施 1．严格执行护理三查七对制度。 2．严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。 3．加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。 4．定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。5．各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。 6．严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。 7．定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，保证病人安全。 8．严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。 9．提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作

2015年护理不良事件总结及分析

护理不良事件总结分析一、总结 2015年上半年科室主动上报不良事件43例，药物事件19例（给药剂量错误2例，给药对象姓名错误3例，药名错误4例，已停仍给药2例，需皮试而未记录皮试结果即已给药2例，药物医嘱漏执行3例，输液时间过长导致输液反应1例，频率错误2例，）；坠床事件4例（院内4例）；输液漏肿4例；书写错误3例（执行时间1例，治疗单医师未签名即执行，签执行时间签错液体组）；压疮2例，抽血时少抽导致重抽2例，导尿管4例（滑脱、自行拔除、强行插管、已停未及时拔除各1例）；超短波治疗烫伤1例，留置针处皮肤破损、渗液1例，输液速度过快1例，穿刺后未及时松压脉带1例，；输血时刺破血袋1例。二、原因分析 1、药物事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守查对制度；医护沟通不到位；对护士，特别是年轻护士监管、考核不到位；对问题护士不够警觉。 2、管路事件、压疮事件原因分析：护理部风险管理培训、重点环节督导不到位；科室护士长不良事件根本原因分析不到位，整改措施未落实；护士对护理风险评估、健康宣教不到位，病情掌握不够，管路固定不当，人力不足，患者方面病、陪人依从性低，与疾病有关的感觉障碍等 3、医疗处置事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守操作规程；病情观察不到位；护士安全宣教不到位；未及时发现安全隐患。三、改进措施 1、加强不良事件分析、整改： ①召开院、科两级不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因，讨论切实可

行的整改措施，持续改进护理工作。护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。 ②科室发生不良事件后，护理部10 天内到科室追踪整改落实情况。 2、持续加强患者安全管理： ①规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。 ②加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。 ③严格执行查对制度，杜绝查对错误出现。 3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。 ①增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。 ②印制健康教育宣传活页、手册，便于患者随时学习。 4、加强护理人员培训： ①组织全院护理人员“护理核心制度”的学习，加强对核心制度的掌握。 ②对新来人员严格把关；对年轻护士严格要求；关注问题护士。四、护理不良事件报告表填写不足之处 1、不良事件发生的经过记录不详细 2、姓名写错的应详细记录为“xxx” 3、输液漏肿应记录漏肿药物、面积、部位等 4、科室护士长应熟知本科室不良事件经过、处置等情况 5、留置针处皮肤感染应记录留置事件、部位等 6、不良事件报告表应及时填写并于一周以内上交护理部 7、对具有代表意义的不良事件一定要上报（例如上级医院转至本院患者的一些治疗、处置措施中的不足）护理部邱春梅 2015年7月30日

护理不良事件定义

2018护理不良事件分析报告

护理不良事件成因报告

护理不良事件总结及分析

2016年护理不良事件半年总结

护理不良事件成因分析及讨论记录本.(精选)

护理不良事件测试题

护理不良事件相关知识

科室护理不良事件汇总分析模板(2013)

护理不良事件原因分析与防范措施

护理不良事件汇总

护理不良事件定义

上半年护理不良事件工作总结分析

最新护理不良事件试题

护理不良事件成因分析三篇

护理工作中常见护理不良事件分析及对策

护理不良事件试题

护理不良事件整改措施70356

2015年护理不良事件总结及分析