医疗保险服务项目付费和单病种付费模式分析

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医疗保险服务项目付费和单病种付费模式分析

作者：刘芳

来源：《科学与财富》2017年第21期

摘要：本文总结了医保服务项目付费和单病种付费支付方式的优缺点。就目前国际上流行的医疗保险付费方式，展望我国医疗付费方式。

关键词：医疗保险；服务项目付费；单病种付费

医疗保险付费方式是指医疗保险经办机构代表参保患者向为患者提供医疗服务的定点医疗机构支付费用的方式。基本医疗保险制度建立以来，医疗保险付费方式就一直随着实践的深入而不断完善。根据《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》国办发（2015）38号要求，深化医保支付方式改革。充分发挥基本医保的基础性作用，强化医保基

金收支预算，建立以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式，逐步减少按项目付费。鼓励推行按疾病诊断相关组（DRGs）付费方式。国家为什么要求要逐步减少按项目付费方式，建立以按病种付费为主的复合型付费方式。本人对服务项目付费和单病种付费进行分析对比。

一、服务项目付费和单病种付费涵义及利弊分析

（一）按服务项目付费方式

按服务项目付费是指医疗保险机构根据医疗机构向参保人提供的医疗服务的项目和服务数量，按照每个服务项目的价格向医疗机构支付费用的方式。按服务项目付费属于后付制，支付单元是服务项目，具体地说，它是根据医疗机构报送的记录病人接收服务的项目（如治疗、检查、药品等），向医疗机构直接付费。

优点：按服务项目支付是医疗保险最早的一种付费方式，也是当时应用最广泛的一种费用支付方式。这种支付方式的优点主要是实际操作简便，适用范围较广，医院提供医疗服务的积极性高，病人的医疗需求可以得到较好保障。

缺点：由于医院收入同提供医疗服务量挂钩，会导致医院提供过度医疗服务，医院缺乏成本控制意识；刺激医院引入尖端诊疗设备和推销高价格药物；逆向选择的风险增大，医疗费用难以控制，结果将会造成卫生资源的浪费和医疗费用的过渡增长。医保经办机构审查工作量大，管理成本较高。