核医学科各种规章制度
核医学检查和治疗服务控制程序
1.目的
保证核医学诊断治疗工作按规定方法和程序在受控状态下进行，确保操作规范、结果可靠。
2.范围
本程序适用于核医学专业诊断和治疗各环节工作的控制。
3.职责
3.1临床科室医师和核医学门诊医生负责核医学检查和治疗的申请。
3.2核医学医师负责核医学检查和治疗的认定和接诊。
3.3核医学工作人员依据各自职责并按照有关规程进行相应诊疗技术操作。
3.4核医学医师负责核医学检查的结果回报及咨询，根据适应症确定治疗方案，并随时接受咨询。
3.5核医学工作人员的一切工作均应严格执行核医学科工作制度。
4.工作程序
4.1核医学检查治疗的准备工作。
4.1. 1核医学检查和治疗的认定和预约。
a.核医学实行正常工作时间８小时开诊，检查完毕后即发放诊断报告。
b.核医学的各项检查必须由临床医师或核医学门诊医师按规定认真填写《核医学检查申请单》，申请单需经核医学医师认定后，即可对病人进行检查或酌情进行预约，检查时进行详细的登记，包括姓名、年龄、门诊或住院号、所用同位素种类、剂量、批号，并要由检查者签名。
c.对于进行核医学治疗的患者，由核医学医师接诊后进行临床体检，填写所需的其它检查项目申请单，嘱咐患者到相应的科室完成检查，建立门诊病历，包括病史，体检，检查记录，诊断，治疗方案，治疗用同位素名称、剂量及辅助治疗方案。
4.1.2核医学检查和治疗前的准备
a.上岗工作人员资格的确定必须经过相关专业的培训和科内的帮带教培训，同时必须持有上岗证书。
b.认真核对核医学检查和治疗项目，确定所用同位素种类及剂量。
c.向患者讲清楚可能的治疗效果，中间可能出现的反应和注意事项。
4.2核医学检查和治疗的操作
4.2.1依据《开放性放射源安全操作规程》进行同位素的抽取，给患者服用或注射。
4.2.2依据核医学科（室）常规技术操作规程进行检查和治疗。
4.2.3检查注意事项
a.工作人员每次操作，必须集中精力，严格执行各项相关操作规程。
b.工作人员对老幼、重症、残疾患者应给予特殊照顾，检查过程中动作要轻柔、迅速，尽量减少患者的不适，帮助患者上下检查台，主动告之患者何时就诊看结果和定期复诊。
c.工作人员在检查治疗完成后应当注重嘱咐患者相关放射防护和排泄物的处理方法，避免亲属不必要的辐射或放射性的污染。
d.若出现放射性药品不良反应，严格执行《放射性药品不良反应的紧急处理措施和登记报告制度》。
e.注射放射性同位素时要严格执行无菌操作规程，执行《医院感染管理程序》。
4.3核医学检查完成后结果回报工作和治疗患者的定期随访工作
4.3.1核医学检查结束后，应由核医学医师即刻填写或在计算机上打印核医学检查报告，完成后即刻交于被检患者或其家属。
4.3.2核医学治疗项目结束后，核医学医生应详细嘱咐患者定期复查，对于在疗程期间定期来核医学科进行治疗的患者，核医学医生要随时进行对病情的观察并记录。
4.3.3核医学工作人员检查过程中获得的资料，要认真保存，这样，有利于病人随访、复查、会诊，按照有关规定严格履行借阅手续。
5.相关文件
5.1《核医学科各项工作制度》
5.2《核医学科各级各类人员职责》
5.3《核医学科常规技术操作规程》
6.质量记录
6.1《核医学检查登记本》
6.2《核医学治疗门诊病历》
6.3《核医学科放射性同位素出入库登记本》
核医学科(室)的主要规章制度
工作制度
1.实行科主任负责制。健全科室管理系统，加强思想教育，改善服务态度，提高诊疗质量，密切与临床科室联系，积极开展医疗、教学、科研和培干工作。
2.根据医院年度工作要求，结合科室具体情况，制定科室年度工作计划，组织实施，定期检查。年终总结，肯定成绩，找出差距，以便改进与提高。
3.贯彻执行各类各级人员岗位责任制，明确分工。人员相对固定，适当轮换，以扩大知识面，适应科室工作需要，保证诊疗质量。
4.健全科室会议制度。每周召开科室会议1次，传达院周会内容与要求，小结本周科室工作，研究和安排下周科室工作。建立定期业务学习制度。
5.自觉遵守医院各项规则制度，坚守工作岗位，严格考勤考核。
6.根据工作需要和技术条件，可设核医学专科门诊和专家门诊，安排高级职称医师或有一定经验的医师担任门诊诊治工作。对患者检查要认真，病历书写简明扼要，符合规范。关心患者，态度和蔼、耐心。
7.建立和执行医师接诊制度，其工作任务包括：掌握适应证，填写或补充患者的病史、体检及其他有关特殊检查结果，确定检查项目、部位、方法、放射性药物的品种、剂量；及时处理在检查中出现的问题，显像检查完成后，决定患者可否离去或复查；及时发报告，并安排必要的进一步检查，有不能解决的问题应及时请示上级医师或科主任等。
8.根据工作需要，可设核素治疗病房。病房应保持整齐清洁，非住院患者不得进入病房。患者服用放射性核素后，须在专用厕所大小便，不得随意走出病房。病历应完整，记载内容准确。住院医师对所管患者每日至少查房2次。出院时，应向患者详细交代有关事宜。
9.加强质量管理，保证检查质量。检查结果与临床表现不符，应研究其原因，必要时应复查。
10.建立集体阅片制度，必要时与放射、超声科组织联合阅片，研究诊断和检查技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。报告书写填写完整，叙述准确、客观、结论合理。
11.加强与其他临床科室联系，不断开展新项目、新技术，及时总结工作经验。
12.物品管理应指定专人负责，合理使用。
13.建立差错事故登记制度。
14.建立病例随访制度。
15.建立医疗安全和医疗质量管理活动小组，医疗安全小组每季度或不定期活动一次，医疗质量管理小组每月活动一次。
16.核医学科执行夜间值班制度，进行急诊检验工作，做好安全保卫和交接班工作。
仪器管理、操作、保养和维修制度
1.科室仪器设备应建立帐册，专人负责，做到帐物相符。
2.每台仪器均应有操作规程，使用时严格按照规定步骤操作。新来或进修人员在未掌握使用方法前，不是独立操作仪器。贵重仪器应专人使用，指定专人负责仪器的保养工作。
3.建立仪器技术档案（使用说明书、线路图、故障及维修记录）。
4.仪器发生故障，应及时报告维修人员，尽快修理。
5.做好“五防”（防寒、防热、防潮、防尘和防火）工作。
6.每日清洁仪器外壳，保持仪器清洁。
7.每3个月清除机内积尘1次，做到定期保养。
8.在非空调室内，高温季节开机时间不得过长，如工作需要，应采取散热措施，必要时可停机散热后在继续使用。
9.SPECT室应保持恒温（温度范围可定在18~25℃），温度梯度不超过3℃/h ，相对湿度范围为20%~80%。
10.检查结束后，必须认真搞好室内整洁工作。
11.未经科室批准，仪器设备不得外借。
12.有计划地做好仪器设备更新工作。
放射性核素的订购、领取、保管、使用制度
1.国家规定订购与使用放射性核素实行许可证制度。应根据工作实际需要，在规定允许使用量范围内，制定年度订购计划。
2.放射性核素及放射免疫分析试剂盒应有专人领取和保管，到货后迅速取回，及时登记，妥善保存，防止丢失或变性。
3.使用时将放射性核素移入专用铅罐内，盖上铅盖，贴妥标签，注明放射性核素种类、放射性浓度及日期，出厂说明书妥加保存，以备查对。
4.99m Tc和131m In发生器按规定步骤与要求安装，质量检测符合要求后方可使用。
5.标记及注射放射性药物时应严格核对，防止发生差错。应定期质控检查，如需要可随时检测。
6.放射免疫分析试剂盒不符合质控指标者不得使用，以保证检测结果准确可靠。
7.放射性核素到货后，应及时通知患者检查或治疗，以减少浪费。
8.放射性核素空容器应固定地点集中存放和按规定退回生产厂家。
查对制度
1.申请单接受检查时，做到三查（查清申请单填写是否符合规范、查临床诊断及检查项目的是否清楚、查是否已交费）。
2.收集检测标本时，除做到上述三查外，还应检查样品是否符合检测要求。
3.放射免疫分析时，检查试剂盒种类是否相符，有无超过有效期。
4.标记放射性药物时，要查药物种类是否与检查目的相符，查注射放射性药物的剂量是否符合检查要求，查注射方法是否符合检查目的。
5.查对检查报告是否符合规定，图片与报告是否一致，SPECT报告有无主治医师以上人员审签。
6.放射性核素治疗剂量必须经两人计算及核对。
资料管理制度
1.检查申请单项目应填写齐全。检查结束后，申请单应保留存档。
2.患者应用药物种类、药物标记质量、给药剂量、检查时间以及仪器条件应详细记录。
3.各种检查登记簿应保持整洁，项目填写齐全，及时更换，妥善保存。
4.X线片、软盘及磁带按规定地点存放。借阅照片应办理借片手续，经借医师签名，按期归还。
5.供教学示教的特殊病例图片应另行存放，应在登记簿上注明，以便查对。
6.加强随访工作，有手术、病理对照结果者，应及时在登记簿注明。
7.建立主要病种随访制度，由医师负责随访，填写随访登记卡片、统计报告与疾病诊断符合率。
安全管理制度
1.工作人员妥善保管科室大门及房门钥匙，防止丢失，一旦不慎遗失，应及时报告，并作应急处理。
2.科室设有病房者，在大量放射性核素治疗的患者住院治疗期间，每日应有专人值班，病房内不得接待非住院患者，不得会客。
3.工作人员下班前必须检查仪器、水、电、煤气及关窗锁门。全科（室）人员应熟知总电源开关位置，灭火器置于醒目地点，工作人员应熟练掌握灭火器的使用方法。
4.非工作需要，在科室内不得使用电炉。
5.室内无人时，工作人员应随手关门，高活性区（室）闲人不得入内。
6.放射性核素及放射免疫试剂应有专人负责妥善保管，不得遗失。
7.未经科室同意，本科工作人员不得在科室留宿。
8.提高警惕，发现非本科（室）就诊人员应及时查问，发生重大事故应及时向领导汇报。
9.专人负责安全管理，应定期检查，发现问题及时改进。
消毒隔离制度
1.严格执行无菌操作规程，防止交叉感染，制备和操作注射用放射性药物时，应佩戴口罩及工作衣、帽。
2.器械要定期消毒和更换，保证消毒液的有效浓度。
3.传染病及可疑传染病患者检查后，应立即更换检查床单，有关物品要严密消毒。
4.通风橱要保持整齐清洁，定期用紫外线消毒。
5.接受放射性核素治疗和检查的患者，必须使用专用厕所，严禁随地吐痰，污染地面。
6.带有放射性的器具和一次性用品按放射卫生防护要求妥善处理，防治污染环境。
清洁卫生制度
1.核医学科（室）是开放型放射性工作场所，又是电子仪器比较集中的科室，应重视科室清洁卫生工作。
2.科室应经常保持整齐清洁，墙壁不得随意张贴，物品用后归还原处。
3.科室清洁工作应由专人负责，具体实施办法视单位实际情况决定。
4.每日上下午各清扫1次，并定期组织进行清洁卫生，集中处理仪器清洁、室内外清扫、物品换洗等事宜，结束时应有检查。
5.毛巾每日换洗1次，其他布类物品每周换洗2次，遇有特殊情况随时更换。
6.进入贵重仪器检查室（SPECT室、PET室、r照相机室及药物制备室等）时，应换穿工作鞋。
7.高活性区（室）清洁工具应专用，不得拿至其他区（室）使用，以防污染扩散。
医疗事故防范措施
1.成立核医学科医疗安全管理小组，科主任任组长，组员分工负责相应诊疗范围内的防范工作。
2.接诊和进行核医学技术操作，严格按核医学技术操作规范进行。
3.疑难病例进行全科会诊和院内会诊。
4.保护患者隐私，不在不必要的场合谈论患者的病情。
5.发现纠纷苗头，要适时加以解释，化解纠纷。
6.对不适宜和患者交代的病情，要执行保护医疗措施。
7.检查、治疗过程中，不宜家属在场的情况，请家属回避。
7.严格执行各项诊疗知情同意书制度。
8.诊疗过程中密切观察患者病情变化，并及时予以解决。
9.改善服务态度，视患者如亲人。
核医学科门诊制度
一、核医学门诊工作主要内容
核医学门诊开展主要工作：主要从事甲亢、甲状腺癌、骨转移癌、各种皮肤病等的核素诊疗工作。
二、核医学门诊医师岗位职责
1、按规定时间出诊，不迟到早退。
2、建立门诊患者全员登记。
3、保护患者隐私。
4、治疗前签署知情同意书。
5、规范书写门诊病历和处方。
6、按照技术操作规范，严格各项治疗前检查，治疗核素种类、剂量，治疗
剂量经两人以上核对。
7、做好门诊病例的随访工作。
8、做好门诊治疗病历的归档和整理工作。
三、核医学门诊护士岗位职责
a)合理安排患者就诊、做好核素诊疗程序的解释工作。
b)办理门诊医师临时交办的事务。
四、核医学门诊安全工作
核医学门诊医师和护士负责门诊的安全工作，下班时关好门窗和空调等设备。
核医学科检验室制度
一、急诊检验制度
1、核医学科开展肌红蛋白、肌钙蛋白、绒毛膜促性腺激素的急诊化验检查；
2、24小时值班；
3、接到送检标本1小时电话回报结果，签发正式报告，并记录。
二、标本接收及处理制度
1、门诊标本由抽血室统一采集，每天上午10点半由核医学科固定人员取回，
其他时间留的标本，随留随取；病房由病房工作人员送检验室，检验室
人员做好签收工作；
2、化验室收到标本后，要做到三查三对，一是查对标本与化验单姓名、项
目是否相符，二是查对是否已收费，三是查对标本是否合格（如发生溶血等，要有记录）；
3、待血液充分凝聚后再离心，提取血清；
4、8小时内不进行检验的血清、尿样要储存于2-8℃冰箱内；48小时不进行
检验的血清等标本要储存于-20℃冰箱内；
5、已经检验过的标本要保留72小时，以备复查；
6、计划废弃的标本，统一装于黄色塑料垃圾袋内，封口后由医院处置室统
一处理。
三、防止医院内感染制度
1、操作人员在检验操作时，要注意自身防护，戴帽子、口罩、手套等防护
用品；
2、出现污染，要及时清理，注意防护；
3、报告单远程打印，申请单要消毒处理；
4、每日操作台面进行消毒处理；
5、每日房间进行紫外线空气消毒。
四、检验质量管理制度
1、每批号试剂再应用前要做定标，根据药盒要求定期进行定标，并记录；
2、每日对常规检验项目进行室内质控，并记录；
3、认真、细致地完成临床实验室室间质量评价工作；
4、对每个检验项目结果进行分析，发现有无测量值过高或过低，超生命警
戒值时，要作好登记工作，及时发现问题解决问题，必要时进行重新定标和质控；
5、定期对设备进行保养、维修，并记录；
6、检验结果要逐一进行登记，报告单要进行复核签字，才能发放；
7、倾听临床对检验结果的反馈信息，及时纠正。
五、设备使用校准及维护保养制度
1、根据设备要求进行每日、每周、每月定期校准保养，并记录；
2、由设备维修人员和厂家工程师完成设备的维修；
3、每次维修、保养后要重新进行设备的校准。
4、遇重大设备故障，通知科室维修人员和厂家工程师进行设备维修，并报
告科主任。
六、试剂管理制度
1、收到新到试剂，要逐个清点数量、有效期、及时储藏于冰箱内保存，并
记录；
2、及时检查试剂使用量、剩余量，制订订购试剂计划；
3、及时检查试剂是否在有效期内，争取在有效期内使用完试剂；
4、注意试剂保管的安全，防止试剂受潮、变质，丢失或被盗。
七、实验室安全管理制度
1、实验室配专人专锁，下班后及时锁闭大门；
2、做好实验室交接班，做好安全记录。
八、报告发放管理制度
1、化学发光免疫分析报告每日14时完成报告单的复核发送；放射免疫报告
在检测当日下午16时前完成报告单的复核工作；
2、门诊报告由患者持交费收据在核医学科登记室领取；
3、病房报告由核医学科工作人员每日16时送病房，并作好签收记录。
核医学科ECT室制度
一、急诊影像检查
1、核医学科开展急性肺栓塞的急诊核医学影像检查；
2、在正常班时间，急性肺栓塞的急诊核医学影像检查优先进行，由值班医
师并做好其他患者的说服和解释工作。
2、刻发临时报告，30分钟内签发正式报告。
二、ECT接诊
1、值班医师和登记员接待患者预约ECT检查，值班医师补充病历，确定检查时间、方法、显像剂种类、剂量等。
2、于我方原因更改检查时间的，由登记员和病房主管医生、患者联系，
并做好解释工作。
3、接诊医生交代检查注意事项、并同登记员一起出具ECT检查预约单。
FDG-PET检查要有患者或家属的知情同意签字。
三、ECT检查质量管理
a)值班医生安排患者按顺序进行ECT检查；值班护士协助患者上、下检查
床，将患者置于检查舒适位置，并用束缚带固定患者，并在检查过程中
注意观察患者反应，做好应急抢救和安全工作。
b)根据影像检查情况，值班医生决定是否增加体位扫描和延迟扫描。记录
患者检查信息。
c)值班医生做好ECT设备运行状况记录。
四、ECT报告质量管理
a)值班医生详细核对患者基本信息（姓名、性别、年龄、住院号、检查项
目等）。
b)按规定时间出具ECT报告，要求项目填写完全、准确，叙述清晰、结果
准确。
c)ECT报告必须有由主治医师以上人员审核签字，无审核签字报告不准发
放，否则给予100元/份的罚款。
d)门诊ECT报告的发放要有发放记录；住院ECT报告由登记员按规定时间
送达病房，并做好签收记录。
五、ECT设备的维修、保养管理
1、根据设备要求进行定期校准保养，并记录；
2、由设备维修人员和厂家工程师完成设备的维修，并记录；
3、遇重大设备故障，通知科室维修人员、设备处和厂家工程师进行设备维
修，并报告科主任。
核医学科高活室制度
1．由科主任或科主任授权的专人负责订货。
2．严格按有关规定向有资质的厂商订购有批准文号的放射性药品。
3．放射性药品到货后应查看其有效期。
4．及时登记（出厂日期、批号、比活度、总活度、生产厂商、到货日期、接受人签字）。
5．放射性药品由指定的专人负责妥善保管（有的须冷藏），以防丢失及变质。放射性药品储藏保险柜有专人负责，双人双锁。
6．每次使用应有（使用量、剩余量）记录并签字。
7．治疗剂量应有专人核对，复测放射性活度并作记录、签字。
8．用完或过期失效处理应用注销记录并签字。
9．放射性废物严格按核素半衰期、放射性活度及废物的性状贴上标签（标明核素名称、活度、日期）后，分别包装，区别存放。
10．存放放射性废物的储藏室应有专人负责，双人双锁。
11．低活度或短半衰期的放射性固体废物，存放10个半衰期后，记录并签字后按有关主管部门规定处理。
12．低活度或短半衰期的放射性废液（99m Tc、131I、125I），可经水稀释达到排放标准后排放，并保证排放后能用足够的生活废水进行再稀释。
13．高活度或长半衰期的放射性废物（3Ｈ标记物），应交由专门机构收存处理。14．给予患者放射性核素诊疗，要严格核对患者的姓名、性别、年龄、检查项目、显像剂种类、剂量、给药途径、不良反应等情况。
核医学科科室职责
完成医院赋予科室的医疗、护理、教学、科研、学科建设、人才培养、科室管理工作及上级交办的各项任务。
1.医疗工作
1.1本专业负责组织本科室各级各类人员进行SPECT、PET核素显像诊断和核医学门诊甲亢、骨转移癌等病人的核素治疗工作。
1.2科学地组织本科室医务人员开展业务工作，安排本科室人员的值班、会诊、出诊、轮休等，保证科室工作有序运行。
1.3保证本科室医疗质量。抓好本科室各级人员岗位职责和医疗规章制度及
操作规程的落实。重点落实三级医师会诊、病历书写、病例讨论等制度。对所属人员进行经常性的质量教育，努力促进医疗质量的不断提高。
1.4确保本科室医疗安全。严格贯彻《中华人民共和国执业医师法》等相关
法律法规，提高医务人员依法行医的自觉性，杜绝医疗事故，避免医疗差错，防范医疗纠纷。对所属发生的医疗纠纷不得推诿，要主动做好疏通解释工作，并积极参与有关部门共同解决善后事宜。
1.5搞好本科室技术创新工作。掌握国内外本专业学术动态，不断追踪本
学科的最新发展动向，每年开展新技术、新业务、新疗法1-2项。
1.6责本科室的门、急诊医疗工作管理。落实各项门诊、急诊管理制度，
合理安排技术人员，确保门诊、急诊医疗质量。
1.7领导并负责检查督促本科护理人员的临床护理、科研、教学等工作。
1.8服从医务处、护理部对全院医疗、护理工作的协调安排。
1.9完成各项临时性医疗工作任务。
2. 教学工作
2.1按照医院下达的教学任务，组织实施本科室承担的所有授课、见习、实
习工作，保质保量完成教学任务,做好研究生培养工作。
2.2加强培养中青年教师工作。每学期应对任新课人员或培养性讲课的教师
进行集体备课及试讲，定期检查本专业教师的教案和讲稿，对带教人员做到老、中、青相结合，按照教学要求抓好落实，
2.3组织本科住院医师参加规范化培训和公共必修课的学习，完成规定的学分要求。督促安排中级职称以上人员接受继续医学教育。
3.科研工作
3.1每年组织申报的省、厅级科研课题不少于2项。
3.2任期内获得省级指令性和指导性的课题不少于1项。
4.学科建设和人才培养工作
4.1制定本科室（专业）学科建设与人才培养工作计划，建立合理的学科梯队。
4.2积极组织本科室人员参加国内外学术活动，加强与国内外的技术交流与
合作。积极组织科室人员参加全院学术活动，不断提高科室人员业务素质。
5.科室经济管理
5.1建立以科主任为组长，包括副主任、护士长、支部书记等在内的科室经济管理领导小组。
5.2遵守国家物价政策和收费标准。加强管理，严格杜绝跑费、漏费、少收费、不收费及乱收费现象。科室无私自收取病人现金或实物现象。
5.3严格管理，经常检查医务人员廉洁行医、服务质量等情况，预防和防