自理能力分级及评定量表

自理能力分级

自理能力等级等级划分标准需要照护程度重度依赖总分≤ 40分全部需要他人照护

中度依赖总分41～60分大部分需他人照护

轻度依赖总分61～99分少部分需他人照护

无需依赖总分100分完全能自理，无需他人照护

Barthel指数评定量表

序号项目完全独立需部分帮助需很大帮助完全依赖

1 进食10 5 0 -

2 洗澡 5 0 - -

3 修饰 5 0 - -

4 穿衣10

5 0 -

5 控制大便10 5 0 -

6 控制小便10 5 0 -

7 如厕10 5 0 -

8 床椅转移15 10 5 0

9 平地行走15 10 5 0

10 上下楼梯10 5 0 -

患者自理能力评估量表

共青新市医院 患者自理能力评估量表（Barthel） 科室：姓名：年龄：床号：诊断：住院号：

入院时间：出院／转科时间：转出科室： 备注：１、评估贯穿患者入院及住院期间。 ２、将患者自理能力评估结果报告医生，请医生结合此结果进行护理级别的划分及调整。 ３、符合特级护理的患者入院时可不评估，后随其病情变化进行动态评估。 附： Barthel指数评定细则： 1、进食：指用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、 咀嚼、吞咽等过程。 l0分：可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）； 5分：需部分帮助（前述某个步骤需要一定帮助）； 0分：需极大帮助或完全依赖他人。 2、洗澡：

5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成； 0分：在洗澡过程中需他人帮助。 3、修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。 5分：可自己独立完成； 0分：需他人帮助。 4、穿衣：包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等。 10分：可独立完成； 5分：需部分帮助（能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等）； 0分：需极大帮助或完全依赖他人。 5、大便控制： 10分：可控制大便； 5分：偶尔失控； 0分：完全失控。 6、小便控制： 10分：可控制小便； 5分：偶尔失控； 0分：完全失控。 7、如厕：包括擦净、整理衣裤、冲水等过程。 10分：可独立完成； 5分：需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）； 0分：需极大帮助或完全依赖他人。 8、床椅转移： 15分：可独立完成； 10分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）； 5分：需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）； 0分：完全依赖他人。 9、平地行走： 15分：可独立在平地上行走45m；

小班生活自理能力调查表1

小（1）班幼儿生活自理能力调查表幼儿姓名：性别： 尊敬的小（1）班家长你们好，为了了解我们班幼儿的生活自理能力，以更好的促进本班幼儿在园地生活与学习，特作本次调查。本问卷只用于调查分析，请放心填写。 广州路小学附属幼儿园小（1）班 2013.2 请在正确选项下划√号 1、您的孩子能否独立进餐：A能 B不能 2、您的孩子拿能否独立拿勺子吃饭： A能 B不能 3、您的孩子能否不撒饭、不剩饭：A能 B不能 4、您的孩子是否知道饭前洗手：A是 B否 5、您的孩子是否会保持自身的清洁，会自己洗手，知道保持个人卫生：A是 B否 6、您的孩子是否能用语言表达大小便的需要：A是 B否 7、您的孩子尿湿裤子是否能告诉老师及时更换：A是 B否 8、您的孩子大便后是否会自己擦屁股：A是 B否 9、您的孩子是否能够分清衣裤的前后里外：A是 B否 10、您的孩子是否自己会穿脱裤：A是 B否 11、您的孩子是否会穿套头的衣服，知道在穿套头衣服时，会将双手上举：A是 B否 12、您的孩子是否会扣外套上的扣子：A是 B否 13、您的孩子是否会区分鞋子的左右，能够自己独立的穿脱鞋子： A是 B否

14、您的孩子睡觉时是否不需要人陪：A是 B否 15、您的孩子是否学会收拾整理自己的衣服，安静入睡：A是 B否 16、您的孩子睡醒后是否能保持安静，不哭闹：A是 B否 17、您的孩子是否早睡早起，养成良好的作息习惯：A是 B否 18、您的孩子是否为独生子女：A是 B否 19、您的孩子主要由谁进行教育及抚养：A祖辈 B父母 20、您的家中是否存在祖辈溺爱孩子的现象：A是 B否 21、您的学历是： A高中及以下 B大专及以上 22、您的工作是否忙碌：A很忙 B一般 C不忙 23、当孩子想自己动手做但却总是做不好的时候您怎么做的： A耐心教孩子做直至孩子学会了 B觉得孩子还小，现在不需要教

老年人生活自理能力评估表.docx

附件一 湘潭市荆鹏养老服务有限公司 老年人生活自理能力评估表 （编号：） 申请人姓名： 街道（镇）居（村）委会居住地址： 评估日期：年月日 首次评估复检评估持续评估评估类别： 城镇“三无”老人低保家庭老人申请人类别： 象低保边缘家庭老人城镇“三老”优抚对 其他老人 评估结论：正常自理半自理不能自理 湘潭市荆鹏养老服务有限公司制

申请人基本情况一、个人资料 姓名性别民族出生年月 原工作单位户籍所在地居住地址 月综合收入（元） 身份证号 婚姻状况□未婚□已婚□丧偶□离婚 □文盲□小学□初中 文化程度 □高中□大专□本科及以上 年龄 街道(镇)居(村)委会路号室 街道(镇)居(村)委会路号室 联系电话（或 监护人电话） 姓名称谓工作单位月综合联系电话 收入（元） 子女情况 二、目前生活状况 经济状况□退休金□遗属补助□子女补贴□亲友资助□其它补贴居住状况□与子女或亲戚朋友同住□与配偶同住□独居□入住养老机构住房性质□产权房□租赁房□廉租房□私房 帮助照料● 您需要帮助时（包括患病时）是否能得到照料：□是□否● 如是，谁帮助照料：□子女□配偶□亲友□其他： 既往病史 过敏的食物或药物 委托用药

《评估表参数项目》 参数项目一：生活自理能力（主要参数） 程度等级 正常评估事项 使用餐具将独立完成(1)饭菜送入口 进腔、完成咀 嚼、吞咽等 食 步骤 (2)修饰、洗澡独立完成 等 个 人 卫 生 穿脱衣服独立完成(3) 穿 衣 (4)如厕、小便、独立完成如大便等 厕 及 排 泄 站立、转移、独立完成 行走、上下 (5) 楼梯等 移 动轻度依赖中度依赖重度依赖判断评分 需要将食 需要协助将完全需要喂正常0 分 食物切碎、食完成 轻度依赖 1 分物送至床搅碎后完成 边完成中度依赖 3 分 重度依赖 5 分 能独立地在他人协助完全依赖他正常0 分洗头、梳下完成人帮助完成 轻度依赖 1 分头、洗脸、 刷牙、剃须中度依赖 3 分等，洗澡需 重度依赖 5 分要协助 送至床边，在部分协助在完全协助正常0 分在指导下下完成下完成 轻度依赖 1 分自行穿脱 中度依赖 3 分 重度依赖 5 分 能表达排经常失禁，在完全失禁，正常0 分便意愿，在协助下在床在床上排便 轻度依赖 3 分搀扶下如边排便 厕中度依赖 6 分 重度依赖 10 分 借助较小在搀扶下完卧床不起，正常0 分外力或助成站立、转床上运动在 轻度依赖 3 分行器完成移、行走，不协助下进行 能上下楼梯中度依赖 6 分 重度依赖10分

患者自理能力评估

患者自理能力评估 患者自理能力评估一、Barthel指数评定量表（BI） 二、自理能力分级

三、Barthel指数评定细则 1、进食 用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程。 l0分：可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）； 5分：需部分帮助（前述某个步骤需要一定帮助）； 0分：需极大帮助或完全依赖他人。 2、洗澡 5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成； 0分：在洗澡过程中需他人帮助。 3、修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。 5分：可自己独立完成；0分：需他人帮助。 4、穿衣：包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等。 10分：可独立完成； 5分：需部分帮助（能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等）； 0分：需极大帮助或完全依赖他人。 5、大便控制 10分：可控制大便； 5分：偶尔失控；0分：完全失控。 6、小便控制 10分：可控制小便； 5分：偶尔失控； 0分：完全失控。 7、如厕：包括擦净、整理衣裤、冲水等过程。 10分：可独立完成； 5分：需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）； 0分：需极大帮助或完全依赖他人。 8、床椅转移 15分：可独立完成； 10分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）； 5分：需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）； 0分：完全依赖他人。 9、平地行走 15分：可独立在平地上行走45m； 10分：需部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助用具）； 5分：需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动）； 0分：完全依赖他人。 10、上下楼梯 10分：可独立上下楼梯； 5分：需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）； 0分：需极大帮助或完全依赖他人。

生活自理能力评估表

生活自理能力评估表 评估事项、内容 程度等级与评分 可自理（10 分） 轻度依赖（8 分） 中度依赖（5 分） 不能自理（0 分） 判断评 分 （1）进食： 使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动独立完成—需要协助， 如切碎、搅拌食 物等 完全需要帮 助 （2）修饰： 梳头、洗脸、刷牙、剃须等活动独立完成在一定帮助 下能 完成梳洗活 动 在协助下和 适当的时间内， 能完成部分梳洗 活动 完全需要帮 助 （3）控制大便 不需协助， 可自控 偶尔失禁， 但基本上能使用 便具 经常失禁， 在很多提示和协 助下尚能使用便 具 完全失禁， 完全需要帮助 （4）控制小便 不需协助， 可自控 偶尔失禁， 但基本上能使用 便具 经常失禁， 在很多提示和协 助下尚能使用便 具 完全失禁， 完全需要帮助 （5）穿衣： 穿衣裤、袜子、鞋子等活动独立完成—需要协助， 在适当的时间内 完成部分穿衣 完全需要帮 助 （6）上下楼梯独立完成借助较小的 外力或辅助装置 能完成上下楼梯 借助较大的 外力才能完成上 下楼梯 卧床不起， 活动完全需要帮 助 （7）洗澡 独立完成在一定帮助 下能 完成洗澡活 动 在协助下和 适当的时间内， 能完成洗澡活动 完全需要帮 助 （8）如厕独立完成借助辅助工 具能轻松完成 在很多提示 和协助下尚能如 厕 完全需要帮 助

（9）平地行走独立完成独立行走 45M 借助较大的 外力行走 完全需要帮 助 （10）床椅移动独立完成借助辅助工 具能轻松完成 借助较大的 外力完成 完全需要帮 助 护理措 施 合计 注：Barthel评分结果：满分100分：＜=40分重度依赖，全部需他人照顾：41-60分中度依赖，大部分需他人照顾；61-99分轻度依赖，少部分需他人照顾；100分无需依赖，无需他人 照顾。生活完全需要依赖提供以下护理措施；生活需要很大帮助或需要帮助提供以下护理措 施协助完成。 护理措施：1.面部清洁、梳头；2.口腔护理；3.会阴护理；4.足部清洁；5.协助进食/水；6. 协助床上移动；7.需要时床上使用便器；8.根据病情床上擦浴；9.床上洗头，每周一次；10. 需要时协助穿衣。

护理分级及自理能力评分

自理能力评估 1、护理分级标准解读 2、自理能力评估 3、Barther指数评定量表 4、临床应用 护理分级标准的关键点 1、分级依据：自理能力分级 2、工具：用测量日常生活活动能力（ADL）的Barther指数得分，确定自理能力等级 3、将病情和自理能力共同作为判断病人护理级别的依据 护理分级标准内容 1、范围：本标准规定了医院住院患者护理分级的方法、依据和实施要求；本标准适用于各级综合医院 2、术语和定义 a、护理分级：患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。 b、自理能力：在生活中个体照料自己的行为能力。 c、日常生活能力（ADL）：人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的、具有共性的活动。 d、Barther指数：对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在1-100分。

3、护理分级： A、护理级别：依据患者病情和自理能力分：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理 B、分级方法： a、患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级 b、根据患者Barther指数总分，确定自理能力等级 c、根据病情等级和（或）自理能力等级确定患者护理分级 d、临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级 C、分级依据 a、符合以下情况之一，可确定为特级护理； 1、维持生命，实施抢救性治疗的重症监护室患者； 2、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者； 3、各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。 b、符合以下情况之一，可确定为一级护理； 1、病情趋向未定的重症患者； 2、病情不稳定或随时可能发生变化的患者； 3、手术后或治疗期间需要严格卧床的患者； 4、自理能力重度依赖的患者 c、符合以下情况之一，可确定为二级护理； 1、病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力

患者自理能力评估

A A 患者自理能力评估 一、Barthel指数评定量表（BI） 项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖 1.进食10 5 0 - 2.洗澡 5 0 - - 3.修饰 5 0 - - 4.穿衣10 5 0 - 5.控制大便10 5 0 - 6.控制小便10 5 0 - 7.如厕10 5 0 - 8.床椅移动15 10 5 0 9.平地行走15 10 5 0 10.上下楼梯10 5 0 - 合计得分 二、自理能力分级 自理能力等级Barthel得分范围需要照护程度 重度依赖≤40分完全不能自理，全部需要他人照护中度依赖41～60分部分不能自理，大部分需他人照护轻度依赖61～99分极少部分不能自理，部分需他人照无需依赖100分完全能自理，无需他人照护

三、Barthel指数评定细则 1、进食 用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程。 l0分：可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）； 5分：需部分帮助（前述某个步骤需要一定帮助）； 0分：需极大帮助或完全依赖他人。 2、洗澡 5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成； 0分：在洗澡过程中需他人帮助。 3、修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。 5分：可自己独立完成；0分：需他人帮助。 4、穿衣：包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等。 10分：可独立完成； 5分：需部分帮助（能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等）； 0分：需极大帮助或完全依赖他人。 5、大便控制 10分：可控制大便； 5分：偶尔失控；0分：完全失控。 6、小便控制 10分：可控制小便； 5分：偶尔失控； 0分：完全失控。 7、如厕：包括擦净、整理衣裤、冲水等过程。 10分：可独立完成； 5分：需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）； 0分：需极大帮助或完全依赖他人。 8、床椅转移 15分：可独立完成； 10分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）； 5分：需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）； 0分：完全依赖他人。 9、平地行走 15分：可独立在平地上行走45m； 10分：需部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助用具）； 5分：需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动）； 0分：完全依赖他人。 10、上下楼梯 10分：可独立上下楼梯； 5分：需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）； 0分：需极大帮助或完全依赖他人。

表1-1 生活自理能力评估量表1

表1－1 生活自理能力评估量表 程度等级 评估事项 正常轻度依赖中度依赖重度依赖判断评分 （1）进食使用餐具将饭菜送 入口、咀嚼、吞咽等 步骤。 独立完成— 需要协助，如切 碎、搅拌食物 等。 完全需要帮 助。 正常 0分□ ——□ 中度依赖 3分□ 重度依赖 5分□ （2）个 人卫生修饰、洗澡等。独立完成 能独立地洗头、 梳头、洗脸、刷 牙、剃须等，洗 澡需要协助。 在协助下和适 当的时间内，能 完成部分修饰； 洗澡需要帮助。 完全需要帮 助。 正常 0分□ 轻度依赖 1分□ 中度依赖 3分□ 重度依赖 7分□ （3） 穿衣穿上衣、穿裤子等。独立完成— 需要协助，在适 当的时间内完 成部分穿衣。 完全需要帮 助。 正常 0分□ ——□ 中度依赖 3分□ 重度依赖 5分□ （4）如 厕及排泄入厕、小便、大便等。不需协助。 偶尔失禁，但基 本上能入厕或使 用便盆。 经常失禁，在很 多提示和协助 下尚能入厕或 使用便盆。 完全失禁，完 全需要帮助。 正常 0分□ 轻度依赖 1分□ 中度依赖 5分□ 重度依赖10分□ （5）移动站立、转移、行走、 上下楼梯等。 独立完成 借助较小的外力 或辅助装置能完 成站立、转移、 行走、上下楼梯 等。 借助较大的外 力才能完成站 立、转移、行走， 不能上下楼梯。 卧床不起，移 动完全需要帮 助。 正常 0分□ 轻度依赖 1分□ 中度依赖 5分□ 重度依赖 10分□ 判断评分参考值：参数项目—评估结论： 0—3分生活自理能力正常 4—9分生活自理能力轻度依赖 10—18分生活自理能力中度依赖19分或以上生活自理能力重度依赖1、评分总和 2、判断等级 正常□ 轻度依赖□ 中度依赖□ 重度依赖□2、结论备注

患者自理能力评估

患者自理能力评估 一、Ｂarthｅｌ指数评定量表(BI) 二、自理能力分级 1、进食 用合适得餐具将食物由容器送到口中,包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟得把持、咀嚼、吞咽等过程、 l0分:可独立进食(在合理得时间内独立进食准备好得食物); 5分:需部分帮助(前述某个步骤需要一定帮助); ０分:需极大帮助或完全依赖她人、 2、洗澡 ５分:准备好洗澡水后,可自己独立完成; 0分:在洗澡过程中需她人帮助。 ３、修饰:包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等、 ５分:可自己独立完成;0分:需她人帮助、 4、穿衣:包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等。 １0分:可独立完成; 5分: 需部分帮助(能自己穿或脱,但需她人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等); ０分: 需极大帮助或完全依赖她人。 5、大便控制 10分:可控制大便; 5分:偶尔失控;０分:完全失控。 6、小便控制 １0分:可控制小便; 5分:偶尔失控; ０分:完全失控。 7、如厕:包括擦净、整理衣裤、冲水等过程。

10分:可独立完成; ５分:需部分帮助(需她人搀扶、需她人帮忙冲水或整理衣裤等); 0分:需极大帮助或完全依赖她人。 8、床椅转移 １5分:可独立完成; 10分:需部分帮助(需她人搀扶或使用拐杖); ５分:需极大帮助(较大程度上依赖她人搀扶与帮助); 0分:完全依赖她人。 ９、平地行走 １５分:可独立在平地上行走4５m; 10分:需部分帮助(需她人搀扶,或使用拐杖、助行器等辅助用具); 5分:需极大帮助(行走时较大程度上依赖她人搀扶,或坐在轮椅上自行在平地上移动); 0分:完全依赖她人。 １0、上下楼梯 10分:可独立上下楼梯; 5分:需部分帮助(需扶楼梯、她人搀扶,或使用拐杖等); ０分:需极大帮助或完全依赖她人。 患者自理能力评估 科室患者姓名住院号床号性别年龄 诊断入院日期: 年

自理能力评估表

护理分级 1.范围： 本标准规定了医院住院患者护理分级的方法、依据和实施要求。 本标准适用于各级综合医院。其他类别医疗机构可参照执行。 2.术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 2.1 护理分级nursing classification：患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。 2.2 自理能力ability of self-care：在生活中个体照料自己的行为能力。 2.3日常生活能力activitles of daily licing；ADL：人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的、具有共性的活动。 2.4 Barthel指数 barthel index ;BI：对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0~100。 3.护理分级 3.1护理级别：依据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。 3.2分级方法 3.2.1 患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。 3.2.2 根据患者Barthel指数总分，确定自理能力的等级（见表1）。 3.2.3 依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。 3.2.4 临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。 3.3分级依据 3.3.1符合以下情况之一，可确定为特级护理： a) 维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者。 b）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者。 C）各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。 3.3.2符合以下情况之一，可确定为一级护理： a)病情趋向稳定的重症患者； b）病情不稳定或随时可能发生变化的患者； c）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； d）自理能力重度依赖的患者。 3.3.3符合以下情况之一，可确定为二级护理： a）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；b）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者。 C）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。 3.3.4病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。 4.自理能力分级 4.1分级依据 采用Barthel指数评定量表（见附录A）对日常生活活动进行评定，根据Barthel 指数总分，确定自理能力等级。