EMT在腹膜纤维化中的作用及意义

EM T 在腹膜纤维化中的作用及意义*

邹莎琳

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凌光辉

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夏运成

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袁曙光 彭佑铭 孙 林 刘伏友

* 本课题为国家自然科学基金资助项目(No.30871169/C140405)

中南大学湘雅二医院肾内科,中南大学肾脏病研究所,湖南省肾脏疾病与血液净化重点实验室 (长沙 410011)# 并列为第一作者 通讯作者

腹膜透析是终末期肾衰竭患者的主要替代治疗方法之一,具有操作简便、不需依赖机器等优点。长期腹膜透析患者可能发生腹膜炎、腹膜纤维化等并发症,导致腹膜超滤功能和转运功能的障碍,是制约腹膜透析发展的主要原因。近期关于上皮细胞-间充质细胞转分化(epithelial-mesenchymal transition,EM T )的研究为我们提供了新的突破口。本文就腹膜上皮细胞的转分化在腹膜纤维化中的作用作一综述。 1 腹膜间皮细胞EM T 的病理意义

1.1 腹膜间皮细胞转分化现象 EM T

[1]

的生物学现象,

首先被用于描述在多细胞生物胚胎发生过程中,例如在组织发育、器官发育等正常的生理过程中,也与器官纤维化和肿瘤的发生、转移等病理过程有密切关系。最新的研究发现,长期接受连续不卧床腹膜透析(continuous ambulator y per itoneal dialy -si s,CAPD)的病人腹膜间皮细胞会失去原有的间皮细胞形态,而表现出一系列成纤维细胞的特性,即发生EM T 。2003年Y anez 等[2]首次证实了这个现象,他们报道了腹透液中离体培养的腹膜间皮细胞中具有各种形态学的改变,包括上皮样细胞,纤维样细胞以及两者的混合,这些不同形态的细胞均高表达细胞间黏附分子-1(intr acellular adhesio n molecule-1,I CAM -1),相反,在来源于骨髓的CD +34细胞的腹膜成纤维母细胞是不表达间皮细胞标志物的,提示纤维样细胞来源于局部间皮细胞。Jos 等[3]

在体内实验中也观察到腹膜组织中存在间皮细胞转分化现象,发现了在长期腹膜透析患者的腹膜组织中存在纤维样细胞,这种细胞不仅表达典型的上皮细胞的标记物也同时表达成纤维细胞的标记物如 -平滑肌肌动蛋白(alpha -smoo th muscle act in, -SMA )。最近,DelPeso 等[4]也对35个接受标准腹膜透析治疗2年的患者进行研究,发现74%的患者的腹膜失去了间皮细胞层,46%的患者腹膜发生了纤维化,17%的患者腹膜上有原位EM T 的证据,并且所有发生EM T 改变的腹膜中都存在肌成纤维细胞。

1.2 腹膜间皮细胞转分化的过程与标志物 EM T 是一个复杂的动态过程,演变过程包括以下四个特征:(1)细胞间连接松解:腹膜间皮细胞通过细胞间粘附连接和紧密连接成为整体,间皮细胞紧密连接由跨膜的claudins 、occludins 及绞形蛋白ZO-1等构成,粘附连接是由细胞外的E -钙黏素(E-cad -herin)等相互交联而形成。在EM T 发生过程中,claudins [5]、oc -cludins [6]

蛋白表达下降,导致细胞的紧密连接松解;许多研究也证明转分化的间皮细胞表达E-cadherin [7]是进行性下降的,但仍然有一定的表达,而在来源于骨髓的CD +34细胞的腹膜成纤维母细胞是完全不表达的,表明E-cadherin 的转录及蛋白表达变化是EMT 的生物标记物。(2)细胞骨架重构:角蛋白

(cytokeratin,CK)是正常腹膜间皮细胞特异性的中间纤维蛋白,在EM T 发生过程中,CK 表达减少,细胞骨架肌动蛋白微丝(F-actin)重新组合,新表达波形纤维蛋白(v imentin)[8],为细胞骨架中的中间纤维,是细胞来源于间充质的标志。大量的研究也表明,转分化而来的纤维样细胞也高表达 -SM A [9]。腹膜间皮细胞通过转化为间充质细胞后,既表达 -SM A 又表达V imentin,成为肌成纤维细胞。(3)细胞极性消失:上皮细胞具有端-基极性(apical-basal polarit y),高尔基体位于细胞顶端,底部有细胞外基质分子如板层素、 型胶原,使上皮细胞锚定于基底膜上。细胞与细胞之间连接松解所致细胞离散或细胞骨架重构,引起细胞极性改变。(4)细胞迁移和侵袭能力增加:上皮细胞转分化为EM T 时,细胞与基质之间粘附关系改变可导致细胞运动迁移,还可合成细胞外基质的水解酶以及使基质金属蛋白酶M M P -2、M M P -9蛋白表达上调,使之具有穿越基底膜游走至间质或远端其他组织的能力[10],使细胞的迁徙和侵袭能力增加。

2 腹膜间皮细胞EM T 的分子机制

目前认为,长期的腹膜透析使腹膜间皮细胞长期暴露在高糖,高渗透压力,高糖代谢产物和低pH 值的腹透液中,腹膜炎和腹腔积血反复发生,刺激各种生长因子及细胞因子产生,其中,转化生长因子- (transforming growt h factor- ,T GF - )是最重要的因子,通过与细胞表面特异受体结合而将信号转入细胞内,通过胞内的信号转导途径,活化不同的核内转录因子,调节转导基因的表达,最终诱导间皮细胞EM T 的发生。2.1 外部因素 不同物质刺激均可导致间皮细胞发生转化。腹膜炎导致的白细胞介素-1(IL -1)等,致炎症细胞因子产生增加;腹膜出血激活纤溶酶原-纤维蛋白途径;低pH 值激活T GF- 的活性,糖基化终末产物(AGEs)和高糖刺激T GF- 分泌等。另外,腹膜透析液的高糖及其降解产物和高渗透压、低pH 值等生物不相容性刺激AGE 的形成,AGE 的增多与T G F- 分泌有密切的关系,DeVriese 等[11]研究证实这一点,并发现A GE 受体的拮抗剂可以显著的下调T G F- 的表达和减弱EM T 相关的改变。其次,反复腹腔感染导致腹膜损伤,使腹膜间皮细胞裸露,并引起各种细胞因子和生长因子如T GF- 、I L-1、纤维原生长因子(fibroblast growth factor-2,FG F-2)和血管紧张素 (ang iotensin ,Ang )的产生,使腹膜间皮细胞发生EM T 。L iu [12]研究发现,IL -1 、肿瘤坏死因子(tumor necrosi s factor- ,T NF - )和干扰素(interferon- ,IF N- )可以显著上调T GF - 受体 的表达,然而通过siRNA 抑制T G F- 受体 、Smad2和Smad3可以阻止IL -1 、T NF - 和I FN - 连同T GF- 诱导的EM T 的改变,这说明细胞炎症因

子是通过T GF- 受体 和Smad通路发挥效应的。

2.2 T GF- 介导腹膜间皮细胞EM T T GF- 是上皮细胞(包括腹膜间皮细胞)间质转化的重要促进因子之一,是致腹膜纤维化的重要因素[13]。M argetts等[14]通过腺病毒载体将T GF- 基因转入腹腔内,建立了大鼠腹膜EM T模型,发现与EM T及纤维化相关的基因表达增多,如胶原 、 -SM A、snail,在转染后4~7d内,间皮细胞层细胞角质蛋白和 -SM A表达阳性,在7~14d,间皮细胞下组织发现了细胞角质蛋白和 -SM A阳性的成纤维细胞。Huang等[15,16]研究发现腹膜间皮细胞在T GF- 1刺激下, -SM A蛋白的表达和羟(基)脯氨酸的分泌增加,E-cadherin的表达下降,并且导致细胞失去了规则的立方形形态,变成长梭形,导致了腹膜间皮细胞EM T改变。最近研究发现:T GF- 1可激活以下体内多条信号途径:(1)Smads信号途径;(2)由T GF- 受体 激活的其他的依赖Smad的信号通路(RhoA-p160ROCK);(3)H-Ras/ R af/ER K;(4)分裂原活化蛋白酶M APK/P38途径。其中Smad 信号途径最为重要。Smad蛋白通路是主要的细胞内信号转导系统。T G F- 与 型、 型受体复合物结合后,引起 型受体激活,活化的 型受体与胞浆内以同源寡聚体存在的受体调控型Smad(R-Smad)分子短暂结合,使之磷酸化而激活,然后与共同性Smad4三聚体结合形成异源六聚体或其他形式寡聚体,依赖R-Smad分子上的核转位序列转移至细胞核内,作为转录因子单独或与其他DNA结合蛋白共同激活特定靶基因的转录。L iu等[16,17]研究发现T GF- 刺激小鼠的腹膜间皮细胞,磷酸化的Smad2、3在10min时开始表达增多,在30min达到高峰,随即进行信号转导, -SMA和胶原蛋白 表达增多,E -钙黏素蛋白表达减少。这说明Smad分子参与T GF- 诱导EM T的发生。Huang等[15]研究发现过多的抑制型Smad7表达会减少 -SM A蛋白的表达和羟(基)脯氨酸的分泌,增加了E-钙黏素蛋白的表达,保持了上皮细胞的形态,都与Smad7抑制了Smad2、Smad3分子与活化的 型受体的结合及磷酸化有关,从而对T G F- 超家族成员信号转导起负调控作用。

2.3 小分子RN A 小分子RNA又称微小RNA(microR-N A,miRNA),它们是真核生物中一类长度在21~25个核苷酸左右的内源性非编码单链RNA分子,其基因座位在蛋白质基因间隔区,其DN A序列在近源物种间高度保守。miR NA主要是通过抑制它的靶基因而起调控作用,miRNA通过与靶mR-N A的3 端非编码区(3 untranslational r eg ion,3 U T R)碱基配对的方式来执行其抑制功能,根据碱基互补配对的程度,完全互补可能对靶mRNA进行降解,而不完全互补只是抑制靶mR-N A的翻译过程[18]。目前发现miRN A是一个庞大的小分子调控R NA家族,广泛存在于各种动植物中,参与细胞增殖和分化、细胞凋亡、胚胎发育、形态建成以及疾病发生等一系列重要的生命过程。

最近发现了一系列与EM T发生相关的miRN A,揭示miRNA在腹膜纤维化中可能具有重要调控作用。G reg ory 等[19]报道了M DCK细胞在T GF- 诱导的EM T改变时, miRNA-200家族的5个成员(miR-200a,miR-200b,miR-200c,miR-141and miR-429)以及miR-205是明显下调的。miR-200家族的各个单独被动表达可以阻止EMT的改变,一起协同作用可以调节ZEB1和SIP1(ZEB2)的表达,由于ZEB1和SI P1(ZEB2)是E-cadherin转录抑制因子。他们研究发现抑制miRNA的表达可以通过上调Z EB1和SIP1的表达促进EM T改变。Zavadil等[20]报道了人皮肤角化细胞在T GF- 诱导的EM T改变时miRN A表达谱,发现了8个可能相关miR NA(miR-21,32,137,346,136,192,210,211),并预测了可能的靶基因,并且发现了一种新的与EM T特异相关的miR-NA21,调节人血管平滑肌细胞收缩表型产生T G F- 。Kong 等[21]研究发现T GF- 刺激正常的鼠乳腺的模型中有28种miR NA的调节是紊乱的,在上调的miR NA中,miRNA155是最显著的。研究发现敲除了miRN A155基因的小鼠抑制了T G F- 诱导的EM T改变。K ato等[22]则发现ST Z诱导的糖尿病小鼠和db/db糖尿病小鼠模型的肾小球中miR-192的表达水平增加,且与T GF- 和胶原 的增加相关,由于基因SIP1是E-cadherin的抑制因子,进一步发现miR-192可调节SIP1的表达,推测T GF- 诱导糖尿病肾病肾组织胶原 的合成,可能是由于糖尿病状态下高T GF- 1刺激miR-192表达有关,提示miRN A也是调节T GF- 1诱导腹膜间皮细胞EM T的关键调控分子。

3 腹膜EM T与纤维化的治疗干预

随着对EM T发生机制的认识,我们认为可以通过阻断EM T发生过程中的一个或多个环节来阻止或逆转腹膜间皮细胞的EM T的发生。这些环节包括了预防、逆转腹膜间皮细胞EM T的发生以及治疗EM T所导致的后果如细胞的移行、ECM 的合成增多以及基因治疗。

3.1 预防和逆转腹膜间皮细胞EM T 由于EM T是腹膜纤维化的起始环节和可逆阶段,从EM T着手阻止腹膜纤维化发生发展,是阻止或延缓腹膜纤维化和超滤衰竭发生的最佳阶段。V ar gha等[23]研究发现BM P-7可以逆转人的腹膜间皮细胞EM T的发生,体外实验示T GF- 刺激所导致的上皮间质转化可以在BM P-7作用下而逆转,同时可使E-cadherin的表达上调,降低间质表型标记( -SMA,vimentin和纤维连接蛋白fibronectin)的表达。研究进一步揭示BMP-7是通过活化Smad-5蛋白的表达,阻止Smad-2/3的合成,干扰了TGF- 介导的EM T的发生。

雷帕霉素是在肾移植中一种潜在的免疫抑制剂,具有抗纤维化活动及抗V EGF作用。Ag uilera等[24]提出了雷帕霉素阻止EM T发生的假说,他们观察了在T G F- 1刺激下间皮细胞发生EM T改变,雷帕霉素可以逆转这种改变,并发现E-cad-her in的表达上调, -SM A蛋白表达下降,进一步发现雷帕霉素抑制了T G F- 1刺激的snail的表达,这说明雷帕霉素可以有效的抑制EM T的发生。

3.2 中西药物治疗EM T EM T所导致的后果有细胞外基质(ECM)的合成增多,细胞的移行等,治疗EM T可以通过使ECM的合成减少或者增加纤溶活力来实现。一些抗纤维化的中西医药物,如己酮可可碱[25]、潘生丁、曲格列酮、地尔硫卓、大黄素等有抑制间皮细胞合成ECM的作用,同时能抑制T G F- 的表达和活性[26]。而辛伐他汀等[27]他汀类药物也可通过阻止ECM的合成,促使组织纤溶酶原的产生和抑制纤溶酶原阻滞剂-1的表达等防治腹膜纤维化。另外,在发生EM T 过程中,M M P-2和M M P-9表达增多[28],导致细胞迁徙和侵袭能力增强,研究发现M M P抑制物可以阻止转分化而来的肌成纤维细胞的聚集,减少了腹膜结构的破坏。

3.3 EM T治疗的展望 由于miR NA对EM T具有调控作用,而且其表达具有特异性和高效性,因此从miRNA着手,调控EM T的形成,可能成为治疗干预EM T的新途径。目前基础研究已证明从miRNA途径可调节EM T发生和形成。例如Kato等[22]发现,甲基化的miRNA192可拮抗糖尿病肾病小鼠模型体内miR NA192的作用,从而抑制T GF- 1介导的肾组织胶原 的合成,减轻肾脏纤维化;将抗miRNA寡核苷酸(AM Os)与胆固醇偶联的抗miRNA寡核苷酸能在各种器官中有效地抑制miRNA的活性[29];Cheng等[30]通过设计反义寡核苷酸抑制人类miRN A,干预miRNA在细胞生长和凋亡中的作用。Shaolin等[31]也发现microRN A合成的关键酶Dicer的缺失主要引起mir-30家族的合成障碍。我们相信利用反义寡核苷酸、抗miR NA寡核苷酸、RN Ai干扰等技术直接干预miR-N A的功能以及影响miRNA加工相关的基因和蛋白的表达来调节miRNA的合成等手段,在治疗腹膜细胞EM T和纤维化方面,miRNA的前景是光明的。另外,特异性的miR NA还可望成为EM T诊断的标记物。已有研究发现增高表达的特定miRNA分子可作为肿瘤细胞EM T的特异表达分子,是新的肿瘤标记物,从而可用于肿瘤的早期诊断[32]。因此,对于腹膜细胞EM T和腹膜纤维化而言,miR NA的检测同样有可能成为早期诊断的新指标。

4 小结

近几年来,我们认识到EM T是腹膜纤维化的起始环节和可逆阶段,从EM T着手研究腹膜纤维化发生机制,为寻找新的治疗方法提供了更多的机会。miRN A是近年来学者们越来越关注的调控基因表达的重要物质,目前已经成为生物学研究的最热门问题之一,miRN A在腹膜细胞EM T的作用机制尚未完全明确,随着对miR NA调控机制更深入的认识,必将为腹膜纤维化的防治提供新的理论与治疗手段。

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(收稿:2009-02-26 修回:2009-04-14)

作者 编者 读者

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腹膜透析相关腹膜纤维化的研究进展

腹膜透析相关腹膜纤维化的研究进展 摘要：腹膜透析相关腹膜纤维化已经成为腹膜丢失性能并导致患者退出腹膜透 析治疗的主要原因，因此，对于研发的新型腹膜透析液针对腹膜纤维化发生的延 缓性和治疗有着一定的必要性。本文主要综述腹膜纤维化的发病机制以及目前针 对该疾病的治疗新进展进行讨论。 Abstract：Peritoneal fibrosis related to peritoneal dialysis has become the main reason for peritoneal loss of performance and leading to the withdrawal of patients from peritoneal dialysis. Therefore, it is necessary to develop a new peritoneal dialysis fluid for the delay and treatment of peritoneal fibrosis. This review focuses on the pathogenesis of peritoneal fibrosis and the recent progress in the treatment of this disease 关键字：腹膜透析、腹膜纤维化、抗纤维化 Key word：Peritoneal dialysis, peritoneal fibrosis, anti fibrosis 长时间腹膜透析的腹膜病变的特点是间皮细胞丢失减少，间质纤维化导致 间皮下致密带扩大，并伴有血管结构和数量的变化[1]。 腹膜纤维化的发生机制 1.1 炎症刺激腹膜炎症和血管生成是腹膜纤维化发病的主要机制，腹膜炎症 是由炎症触发的MCs（间皮细胞）的EMT，促使腹膜纤维化和血管生成[2]。长期 使用高糖透析液可诱导腹膜间皮细胞上皮-间质转化(EMT)，导致腹膜纤维化(PF)的发生[3]。AGEs(晚期糖基化终末产物)来自PD(腹膜透析)溶液中的葡萄糖和GDPs （葡萄糖降解产物），与AGEs受体(RAGE)结合，然后刺激NF-kB，MCP-1和促炎 细胞因子，如IL-6和TNF-α上调[4]。RAGE激活介导TGF-β-Smad信号的激活，这 是参与腹膜纤维化的重要信号通路[5]。IL-6还可诱导MCP-3和IL-8的形成，它们 参与了腹膜炎症的发病机制[6]。NLRP3炎症小体在腹膜炎期间被激活，NLRP3基 因敲除和IL-1β受体拮抗剂anakinra可以治疗急性腹膜炎期间的腹膜形态学改变 和转运缺陷，这为PD患者腹膜炎的治疗开辟了新的前景[7]。 1.2肾素-血管紧张素-醛固酮系统每个器官都受到RAAS激活以及由此产生的 高血压、细胞增殖、炎症和纤维化的影响[8]。RAAS激活能促使腹膜纤维化的发 生[9, 10]。局部RAAS的激活导致转化生长因子-β的产生，从而促进MCs的EMT，增加血管内皮生长因子的产生，所有这些因素都有助于细胞外基质积累和新血管 生成，导致PM（腹膜）的发生纤维化[11]。高葡萄糖浓度导致HPMC（腹膜间皮 细胞）中RAS激活，RAS阻滞剂改善TGF-β和纤维连接蛋白的产生，保存超滤， 并减少腹膜纤维化[12]。HPMCs 在含糖量丰富的环境中，ＲAS 系统被激活，血管 紧张素 II 受体的激活导致细胞内 NF-κB 通路的激活，进而导致促纤维化和炎性介 质的产生[13]。肾素-血管紧张素-醛固酮系统作为始动因素可进一步诱导腹膜纤维 化的进展，但因其下游机制较复杂，还待研究证实。 1.3 TGF-β TGF-β的激活是纤维化的早期重要机制[14],在各种分子机制中， TGF-β在组织纤维化中起核心作用[15]，其中TGF-β1致器官纤维化作用最强; TGF- β1可诱导人腹膜间皮细胞的上皮( epithelialmesenchymal transition，EMT)[16] 。通过特异肽阻断转化生长因子-β信号转导，在啮齿动物模型中减少了纤维化，新生 血管生成和EMT，并改善了腹膜功能[17]。腹膜炎时白介素-β( interleukin-β，IL-β) 和肿瘤坏死因子表达可加重TGF-β1慢性诱导作用，并通过增加间质内平滑肌抗体阳性的成纤维细胞的表达促进腹膜纤维化[6]。研究表明：组蛋白是TGF-β1基因 启动子，其乙酰化激活TGF-β1/Smad3，促使腹膜间皮细胞EMT，相反C646（H3

腹膜后纤维化的影像诊断

作者单位:314000浙江,嘉兴第一医院放射科(朱翔);310016浙江,浙江大学医学院附属邵逸夫医院放射科(朱翔、章士正、赵峰)作者简介:朱翔(1977-),男,浙江嘉善人,硕士研究生,主治医师,主要从事腹部影像诊断工作。 通信作者:章士正,E-mail:zhs hzh@https://www.wendangku.net/doc/3f15841295.html, #腹部影像学# 腹膜后纤维化的影像诊断 朱翔,章士正,赵峰 =摘要>目的:评价影像诊断腹膜后纤维化(RPF)的应用价值。方法:分析经临床病理证实的9例RP F的IV P、CT、M RI表现。5例行IV P检查;9例均行CT平扫及增强检查,采用CT三维重建成像技术处理;2例行M RI平扫及增强扫描。结果:影像学表现腹膜后不规则形软组织病变,包绕腹膜后大血管,多伴有肾盂输尿管扩张积水。结论:IV P、CT、M RI检查是发现和诊断本病的重要手段,CT和M RI能很好显示RPF病变的各种表现,有利于分期及疗效监测。综合分析各种影像学检查有助于RP F的诊断。 =关键词>腹膜后纤维化;体层摄影术,X线计算机;磁共振成像;图像处理,计算机辅助 =中图分类号>R814.41;R814.42;R445.2=文献标识码>A=文章编号>1000-0313(2010)06-0669-04 Value of imaging diagnosis of the retroperitoneal f ibrosis ZH U Xiang,ZH A N G Sh-i zheng,ZH AO Feng.Depar tment o f Ra-dio log y,Jiax ing F irst H ospital,Zhejiang314000,P.R.China =Abstract>Objective:T o ev aluate the value of imaging modalit ies in the diag no sis of the r et roperitoneal fibr osis. Methods:Imag ing fing ding s o n intr av eno us urog ra phy(IVU),co mputed to mog raphy(CT),and magnetic resonance imag ing (M RI)of r etro per ito neal fibro sis in9cases confir med by clinica-l patho lo gical diag no sis w ere analyzed retro spectiv ely.CT including plain and contr ast-enhanced scans as w ell as3D r ef ormat ions w as perfo rmed in all cases.IV U was per for med for5 cases and M RI for2cases.Results:T he irr eg ular masses encased the g reat vessels in the r etro per itoneal space.M ost cases wer e associt ated w ith hydro nephro sis and dilatat ion o f the ur eters.Conclusion:W or k-up w ith imag ing modalit ies of IV U, CT,and M R I plays an impor tant role in the detection and char acterizatio n of r etro per ito neal fibro sis.CT and M R can also help stag e the disease and monito r the therapeut ic https://www.wendangku.net/doc/3f15841295.html,prehensive analysis o f v ario us imag ing examinations is helpful to diag no se the ret roperitoneal fibr osis. =Key words>Retr operitoneal fibrosis;T omog raphy,X-r ay computed;M agnetic resonance imag ing;Imag e pro cess-ing,com puter-assisted 腹膜后纤维化(retro peritoneal fibro sis,RPF)是一种临床罕见病[1],是以腹膜后组织慢性非特异性炎症伴纤维组织增生为特点,常包绕腹主动脉、髂动脉、输尿管等。因其发病率低和临床表现及实验室检查无特异性往往被忽视,再加上临床工作中对本病认识不够,常会导致漏诊或误诊。影像学检查在RPF的诊断上至关重要。笔者总结近9年来我院经临床病理证实的RPF9例,着重探讨其IVP、CT、M RI各种影像学表现,以提高对本病影像征象的认识及影像学诊断水平,为临床准确诊断RPF提供影像学依据。 材料与方法 1.病例资料 搜集我院2000年1月~2008年12月经临床病理证实的腹膜后纤维化共9例,男7例,女2例,年龄36~82岁,平均55.9岁。临床表现为腰背部疼痛4例,伴有发热1例,下肢浮肿2例;腹部疼痛3例;另外,下腹部坠胀感伴下肢浮肿1例,下肢浮肿伴有腹股沟区静脉曲张1例。实验室检查贫血者3例,血沉加快者1例。5例行IV P检查;9例均行CT平扫及增强检查;2例行MRI平扫及增强扫描,1例行M RU检查。全部病例均行手术治疗及病理检查。 21检查方法 IVP采用常规检查方法。CT检查使用德国Sie-m ens Somatom Sensation16-CT扫描仪,管电压120kV,管电流160mAs,层厚7m m,层距7mm;增强扫描静脉注射对比剂碘海醇(300m g I/ml),注射流率2.5~3.0m l/s,行动脉期、门静脉期及延迟期扫描,后期行M RP多平面重建技术处理。M RI检查使用GE Sig na CV/I1.5T超导成像仪,使用体部相控阵线圈,常规行快速SE序列T1WI(T E1.1ms,T R180m s), T2WI(TE100m s,T R1800m s),FOV均为38,层厚6mm,层间距2m m。LAVA(TR:4.0m s,T E默认),视野40,层厚4.4mm,间距0mm;对比剂为钆喷替酸葡胺注射液(Gd-GDPA):0.2ml/kg。1例行MR泌尿系水成像(M R uro graphy,M RU),采用快速小角度自旋回波(FASE)序列,TR4000ms,TE250ms,翻转角90b。

特发性腹膜后纤维化

特发性腹膜后纤维化 特发性腹膜后纤维化(idiopathic retroperitoneal fibrosis)指由于不同病因引起的腹膜后结缔组织的炎性反应与纤维化，形成致密的纤维组织包绕并压迫腹膜后的脏器(如输尿管和邻近大血管)。压迫输尿管可引起上尿路梗阻，严重时可影响肾脏功能，导致尿毒症。 【流行病学】 特发性腹膜后纤维化(idiopathic retroperitoneal fibrosis)又称输尿管周围炎，是围绕输尿管及邻近大血管的纤维组织大量增生的一种少见病。其发病率为1/20 万。70%患者的诊断年龄为30～60 岁，平均50～58 岁。男性多于女性，男女比例为3～4∶1。但在与恶性肿瘤相关的腹膜后纤维化中发病率男女无差别。 【病因】 原发性腹膜后纤维化病因不明。通过病史或手术探查发现病因者称为继发性腹膜后纤维化。某些药物、疾病及放射治疗可导致继发性腹膜后纤维化，如长期服用治疗偏头痛的麦角衍生物sandoz 麦角克碱、麦角酰二乙胺LSD 引起腹膜后纤维化病例，至少3mg/d，应用＞1 年。血、尿外渗至腹膜后或出现腹膜后炎症的疾病，如慢性尿路感染、下肢炎性疾病出现上行性淋巴管炎、结核病、淋病、腹主动脉瘤、过敏性紫癜出血，多次腹部手术等引起腹膜炎性反应和纤维化，导致该病发生。全关节置换常用黏固剂甲基丙烯酸树脂，可穿透盆腔引起远端输尿管及髂血管闭塞。盆腔放射治疗亦可导致腹膜后纤维化和输尿管梗阻。另外，本病可能与遗传及免疫异常有关。 【发病机制】 几乎所有病例均为病程的最后阶段，即出现输尿管及大血管的阻塞。此时肉眼看到病变为扁平、坚实、没有被膜的灰白色纤维斑块，致密粘连于腹膜后正中部,一般厚度数厘米,最厚可达12cm。纤维斑块有明显边缘,一般局限于第3腰椎和骶岬之间，两旁不超过输尿管径路外侧2cm。输尿管、腹主动脉下段骼总动脉及下腔静脉被纤维组织包绕，少数病变向上达肾蒂，甚至通过横膈至纵隔，下达盆腔内。腹膜后输尿管纤维化的另一表现是纤维组织包绕一侧或双侧上、中段输尿管，而其他部位正常。显微镜下改变是一种亚急性、非特异性、具有不同程度的纤维脂肪组织炎症反应。以纤维组织为主要成分伴多核白细胞、淋巴细胞、单核细胞浸润，间有脂肪细胞积聚及硬化性脂肪肉芽肿，某些部位有特别致密的腹膜纤维束，并出现玻璃样变性。病变先发源于正中，大血管周围，以后向两侧延伸至输尿管，管壁一般无明显累及。 【临床表现】 1.症状本病症状与病程有密切关系。约90%病人早期有典型的疼痛症状，表现为两侧下腹部钝痛，有时可放射至外阴部。后期出现输尿管梗阻症状，可导致肾积水、肾功能损害，最终因输尿管完全梗阻闭塞而无尿。当纤维化病变累及下腔静脉或髂静脉时，可出现下肢水肿、血栓性静脉炎或静脉曲张。当累及腹主动脉或髂总动脉时，可出现间歇性跛行、勃起功能障碍等。 2.体征体格检查时下腹部及腰部常有压痛，肾区可有叩击痛或触及肿大肾脏。腹膜后纤维瘢块一般不易触及。可伴有高血压。 【并发症】 特发性腹膜后纤维化可合并硬化性胆管炎、Reidel 甲状腺炎、克罗恩病、动脉炎等全身疾病。 【实验室检查】 1.血液检查红细胞沉降率加速、血红蛋白降低、白细胞总数升高，特别是嗜酸性粒细胞的百分率增加。 2.尿常规检查一般无异常，当并发尿路感染时，尿中可有白细胞。 3.肾功能检查血肌酐、尿素氮升高。 4.血浆蛋白白蛋白与球蛋白比例(A/G)可倒置，球蛋白中α和γ球蛋白值增加。 【其他辅助检查】 1.X 线检查 (1)排泄性尿路造影：①双侧性肾盂、输尿管上段扩张，输尿管扭曲。②输尿管管腔变细，甚至呈僵直、狭窄，狭窄段一般位于第3、4 腰椎水平，长为 3～6cm，管腔内光滑。③狭窄段输尿管同时向中线移位。④输尿管完全性梗阻 时，患肾可以不显影。 (2)逆行尿路造影：当IVU 静脉泌尿系统造影肾、输尿管显示不清时，逆行尿路造影可见输尿管上段