多重耐药菌医院感染管理标准操作规程

多重耐药菌医院感染管理标准操作规程

1目的：为加强医院感染管理，减少多重耐药菌株的传播，保障病人和医护人员安全，根据《医院感染管理办法》，制订本制度。

2范围：全院各病区。

3权责：

3.1医院感染管理科制定制度并监督执行。

3.2各部门负责人监督制度落实。

4定义：多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌、耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。

5作业内容：

5.1多重耐药菌株监测的目标菌

5.1.1MRSA（耐甲氧西林金葡菌）

5.1.2VRE（耐万古霉素肠球菌）

5.1.3产ESBLs肠杆菌科细菌

5.1.4耐碳青霉烯铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肠杆菌科细菌

5.2诊断与报告：诊断主要依赖于病原微生物学的诊断，因此，临床科室应及时送检

标本，及时发现多重耐药菌株，继而做好治疗、消毒、隔离等工作，以防止扩散、

流行。科室发现以上多重耐药菌株发生的医院感染时应及时报院感卡，当发现有

多重耐药菌株流行可能时，医院感染管理科应及时组织流行病学调查、及时采取

措施控制进一步传播，并将流行及处置结果报告医院感染管理委员会。

5.2.1临床微生物实验室发现及时电话报告医院感染管理科。

5.2.2各病区医师或护士发现及时电话报告医院感染管理科。

5.2.3感染管理科专职人员目标性监测及时发现与诊断。

5.3抗菌药物的合理使用指导

5.3.1按照《抗菌药物使用指导原则》合理使用抗菌药物，严格万古霉素、碳青

霉烯等特殊使用级抗菌药物临床应用的分级管理，减轻抗生素选择压力。

5.3.2必要时请感染性疾病科、呼吸科或感染专家进行会诊，帮助诊断并指导合

理使用抗菌药物。

5.4消毒隔离措施

5.4.1必须进行接触隔离，医生开具接触隔离医嘱,护士在床牌（或床头）和病历

卡上标贴蓝色接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属。

患者最好进行单独隔离，隔离病房不足时才考虑要进行床边隔离，相同感染病原体者可同住一间。当感染较多时，应保护性隔离未感染者。

5.4.2必须尽量减少与感染者或携带者相接触的医务人员数量。最好限制每班诊

疗病人者为一个护士、一个医生，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的

采集。

5.4.3接触患者前后都必须进行手卫生（洗手或快速手消毒）。在诊疗、护理过程

中，如果将与病人或其环境（包括家具、床栏杆等）有大面积接触，或病人

有大便失禁的情况，工作人员要加穿隔离衣；当可能产生气溶胶的操作（如

吸痰或雾化治疗等）时，医务人员还应当戴上外科口罩和防护眼镜。完成操

作后及时脱去手套、隔离衣等置黄色垃圾袋中，脱去手套后必须进行手卫生。

5.4.4限制不必要人员进入病室，提醒进入病室者按规定做好个人防护，并在出

病室前做好手卫生。

5.4.5对于非急诊用仪器（如血压计、听诊器、输液架）等不能共用。其他不能

专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用后必须经过清洗及消毒

（1000mg/L含氯消毒剂）。

5.4.6进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器如接触过病人或其床单位，必须

在检查完成后用1000mg/L含氯消毒剂进行擦拭。

5.4.7如病人需离开隔离区域进行诊断、治疗，都应先电话通知该诊疗单位，以

便他们作好相应准备，防止感染的扩散。在把该病人转送去其他科室时，必

须由一名本病区工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预

防措施。接收部门的器械设备在病人使用或污染后同样应该依据以上方法进

行清洁消毒。

5.4.8病人附近的环境和医疗器械须每天清洁消毒。指导清洁工用含氯消毒剂等

每天清洁消毒，一人一抹布和拖布，使用过的抹布、拖布必须消毒处理。

5.4.9感染者或携带者应隔离至连续3个标本（每次间隔>24小时）培养均阴性

或感染已治愈无样可采时，方可解除隔离。

5.4.10以上多重耐药菌感染或携带者转科或出院时，床单位应进行终末处理，包

括床帘。

5.5医疗废物的处理：锐器放置在锐器盒中，其余医疗废物均放置在黄色垃圾袋中，

贴上感染性废弃物标识，放置在转运箱中，由医院专职人员集中收集后转运至医

院医疗垃圾暂存处，由指定的医疗废物处置公司每天运走，统一处理。

5.6宣教

5.6.1医务人员：认真学习医院制订的制度与要求，参加专题讲座，如消毒隔离

知识、手卫生与医院感染的预防等知识。

5.6.2工人：由科室医务人员进行面对面的现场指导与演示，主要是手卫生、环

境清洁、消毒隔离知识。

5.6.3病人与家属：病区护理人员负责宣教和解释说明，并告知洗手等消毒隔离

措施的重要性，提供洗手设施或手消毒剂。

6注意事项：一旦发现有传播迹象，如同一病区短时间内出现3例以上同种病原体的感染病例时，医务人员应立即向医院感染管理科报告，医院感染管理科应与病区的工作人员等合作进行深入的追踪调查，及时采取有效措施，以防流行的发生。

7相关文件：《多重耐药菌医院感染预防与控制等技术指南（试行）》卫生部2011年

8使用表单：浙医二院多重耐药菌（MDR）接触隔离措施

9使用单位：全院

附1：接触隔离标识：蓝色

附2：浙医二院多重耐药菌（MDR）接触隔离措施（病例夹上黏贴用）

此患者感染或携带有以下多重耐药菌（MDR）（请√）：

?MRSA（耐甲氧西林金葡菌）

?VRE（耐万古霉素肠球菌）

?产ESBLs肠杆菌科细菌

?耐碳青霉烯铜绿假单胞菌

?耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌

?耐碳青霉烯肠杆菌科细菌

根据有关规定，请您严格执行以下接触隔离预防措施：

1.及时开出接触隔离医嘱，尽量隔离于单间，也可与其他同种感染或定植患者共居一室，

隔离病房不足时才考虑床边接触隔离（床间距须≥1m）；

2.在床牌或/和病历卡上标贴蓝色接触隔离标识；

3.接触该病人或其环境前后必须进行手卫生；

4.预计与病人或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣，不同种病原体感染或定

植病人隔离衣不能共用，非一次性使用的隔离衣每天用后装于黄色垃圾袋按医院要求统一清洗消毒；

5.离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下,一次性用品及其它废弃物均放置于黄色垃

圾袋按医疗垃圾统一处置，锐器放置在锐器盒中；

6.脱手套、隔离衣后，必须用洗手液洗手，或使用快速手消毒剂；

7.一般医疗器械如听诊器、血压计等应专用，如不能专用，则需要消毒后才能用于其它病

人；

8.不能专用的物品如轮椅，在每次使用后须消毒；

9.该病人周围物品、环境和医疗器械，须每天清洁消毒；

10该病人如去其他部门检查，应有工作人员陪同，并向接收方说明须使用接触传播预防措施，用后的器械设备需清洁消毒；

10.尽量限制探视人群，并嘱探视者执行严格的洗手或手消毒制度；

11.连续3个标本（每次间隔>24h）均未培养出或感染已治愈无样可采，方可解除隔离；

12.推荐使用消毒剂: 1000mg/L含氯消毒剂；

13.如有任何疑问，请随时与医院感染管理科联系：3963或3964