安备字(20 )第号河南省建设工程安全监督
备案申请表
工程名称:伊滨区福民嘉苑小区二期工程
工程地址:洛阳市伊滨区诸葛镇司马光路
建设单位(盖章):洛阳伊滨区撤村并城规划建设办公室
监理单位(盖章):河南诚安工程管理咨询有限公司
施工单位(盖章):许昌腾飞建设工程集团有限公司
河南省住房和城乡建设厅监制
二○一六年月日
填表说明
一、本表由建设单位组织如实填写,填写完毕后由建设单位报送。
二、办理施工安全监督备案时,随本表同时报送以下材料:
1.工程项目《建设工程规划许可证》;
2.工程项目施工单位、监理单位中标通知书或与建设单位签订的施工、监理合同书;
3.工程项目施工单位资质证书、安全生产许可证书和监理单位资质证书等;
4.建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书;
5.施工准备情况及相关施工安全措施、计划;
6.施工现场生产安全事故应急救援预案;
7.其他有关资料。
三、涉及企业质资、人员资格等证书(证件)内容报送备案资料时请提交原件及复印件(企业加章),原件核验后退回,复印件由安全监督机构留存。
四、本表一式5份,安全监督机构2份,建设、施工、监理各1份,由安全监督机构随建筑施工安全监督告知书统一编号,备案审批后与安全监督告知书一起发还申请单位。
一、基本情况
2、表中安全生产考核合格证书编号栏仅施工单位有关人员填写。
二、危险性较大的分部分项工程清单
三、安全文明施工措施费用支付计划
四、安全文明施工标准化创建目标