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修回日期：2010-09-29)

（责任编辑：丁龙其）

DOI ：10.3969/j.issn.1672-7878.2012.01-006网络出版时间：2012-1-1315:58:57

网络出版地址：https://www.wendangku.net/doc/3616491094.html,/kcms/detail/32.1726.R.20120113.1558.006.html

鲍曼不动杆菌流行病学及药物治疗策略

徐红冰1*，卜书红2，归成1，刘皋林1

1

上海交通大学附属第一人民医院，上海200080；2

上海交通大学医学院附属新华医院，上海200090

【摘要】鲍曼不动杆菌是医院感染的重要条件致病菌，随着广谱抗菌药物的广泛应用，鲍曼不动杆菌耐多药（MDR ）菌株甚

至泛耐药（PDR ）菌株的不断出现，引起临床医生、微生物研究工作者以及行政管理部门的高度关注。简要综述了近年来鲍曼不动杆菌的流行病学、耐药机制以及鲍曼不动杆菌药物治疗的近况。【关键词】鲍曼不动杆菌；抗菌药物；耐多药（MDR ）；泛耐药（PDR ）【中图分类号】R 379.9;R 969.3

【文献标志码】A

【文章编号】1672-7878(2012)01-024-004

Epidemiology and Medication strategy of Acinetobacter baumannii

XU Hong-bing 1*，BU Shu-hong 1，GUI Cheng 1，LIU Gao-lin 1

1

No.1people's Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200080,China

2

Xinhua Hospital affiliated to Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200092,China

ABSTRACT:Acinetobacter Baumanii is an important opportunist of nosocomial infections,and MDR even PDR unceasingly

【作者简介】：*

徐红冰(1965－),女,主任药师【联系电话】：021-********-4407

E-mail:xu-honhbing@https://www.wendangku.net/doc/3616491094.html,

抗感染药学Anti Infect Pharm 2012March;9(1)徐红冰，等.鲍曼不动杆菌流行病学及药物治疗策略

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appear with the widespread application of the broad-spectrum anti-bacterials.It has evoked the close attention of clinicist,microbion researchers and administration management.This article has briefly reviewed the recent epidemiology,drug resistance mechanism and medication of Acinetobacter baumanii.

KEYWORDS:Acinetobacter baumannii;anti-bacterials;MDR;PDR

[Anti Infect Pharm，2012，9(1):024~027]

鲍曼不动杆菌（A.baumannii）广泛分布于自然界（土壤、水和湿热等）环境中，是1种临床常见的条件致病菌。可引起伤口、泌尿系统等感染以及社区（或医院）获得性鲍曼不动杆菌肺炎(community-acquired A.baumannii pneumonia，CAP-AB)，并且对多种抗菌药物产生耐药。为探索医院内鲍曼不动杆菌感染的发病特点及防治对策，笔者简要综述了近年来国内外有关对鲍曼不动杆菌的流行病学、耐药机制以及鲍曼不动杆菌药物治疗近况。

1鲍曼不动杆菌流行病学

鲍曼不动杆菌是1种革兰阴性非发酵菌，广泛分布于自然环境和人体腔道及皮肤表面，是人类和动物皮肤、呼吸道、胃肠道的正常菌群。在医院环境中，医疗器械、医务人员手部的鲍曼不动杆菌检出率均很高，可以引起各种严重的院内感染，如呼吸机相关性肺炎、泌尿系统感染、继发性脑膜炎、外科手术部位感染等，尤其是重症监护室的患者，为院内感染菌中仅次于铜绿假单胞菌的非发酵菌。对湿、热、紫外线及化学消毒剂有较强的抵抗力，常规消毒剂只能抑制其生长，不被杀灭。近年来已成为引起医院感染的重要的致病菌种之一，在非发酵菌中仅次于铜绿假单胞菌，给临床治疗带来较大的困难。当机体抵抗力下降、免疫功能受损时常引起伤口感染、菌血症、泌尿系感染及医院获得性肺炎等。鲍曼不动杆菌可通过多种机制对抗抗菌药物，长期应用抗菌药物、不合理用药是导致本菌产生耐药性的重要因素[1]。

1991年美国首次报道了耐碳青酶烯类鲍曼不动杆菌株(CRAB)，随后各国均陆续报道了CRAB，且呈现逐年上升的趋势。鲍曼不动杆菌的感染与耐药已成为一个世界性难题，常呈耐多药(multidrug resis-tance，MDR)，甚至泛耐药(pan-drug resistance，PDR)，且耐药菌在特定人群中常引起大规模暴发流行，感染患者的病死率可高达75%。鲍曼不动杆菌对多种抗菌药物具有耐药性，耐药机制复杂，因而被称为“革兰阴性中的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin re-sistant staphylococcusaureus，MRSA)”，该菌的泛耐株诱发的感染已成为临床非常棘手问题[2]。

鲍曼不动杆菌主要发病对象：重症患者以及使用广谱抗菌药物、手术创伤（如气管内插管、呼吸机的使用、心脏病、休克、需心肺复苏患者）、急性呼吸障碍综合征、多脏器功能失调、使用机械通气患者、老年人，免疫低下患者、手术后患者、放疗或化疗的肿瘤患者、长期住院的慢性病患者。检出率较多的临床科室：ICU、急诊科、血液科、神经外科、呼吸科、普外科等[3-5]。

2鲍曼不动杆菌耐药机制

随着广谱抗菌药物的广泛应用，鲍曼不动杆菌多重耐药菌株不断有报道，甚至出现泛耐药菌株，鲍曼不动杆菌的耐药现象呈逐年上升趋势。导致鲍曼不动杆菌多重耐药的因素主要有：产生水解酶、携带耐药基因、形成生物膜。鲍曼不动杆菌不但能感染病人还能形成生物膜，这与多重耐药有关。生物膜可抵抗宿主攻击或抗菌药物治疗作用，以保护产膜细菌的生存和持续感染。对抗菌药物的耐药机制可分为：2.1β-内酰胺类

青霉素类、头孢菌素类、单环类以及碳青霉烯类等，因其结构中具有β-内酰胺环，故统称为β-内酰胺类抗菌药物。作用机制主要与细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白（PBPs)结合，影响细菌的形态和功能，导致细菌死亡。Walsh TR报道[6-7]鲍曼不动杆菌对β－内酰胺类抗菌药物的耐药机制的特点：⑴产生β－内酰胺酶，破坏其药物结构中的β－内酰胺环；

⑵改变与ＰＢＰｓ结合；⑶改变其自身结构及孔蛋白数量，使细菌外膜对抗菌药物通透性下降；⑷外排泵活性增强，导致菌体内药物浓度下降。

2.2氨基糖苷类

国外学者报道[8-11]鲍曼不动杆菌对氨基糖苷类的耐药机制主要是产生氨基糖苷修饰酶（AMEs)，如乙酰转移酶(AAC)、磷酸转移酶(APH)和核苷转移酶(ANT)，使编码这些酶的基因主要位于Ⅰ类整合子中。其耐药机制通过氨基糖苷类药物同细菌的结合力下降，因此由氨基糖苷修饰酶（AMEs)介导的耐药，常导致临床常用的庆大霉素、妥布霉素及阿米卡星耐药。

2.3喹诺酮类

鲍曼不动杆菌对喹诺酮类的耐药机制主要与

ISSN1672-7878/CN32-1726/R Anti Infect Pharm抗感染药学2012March;9(1) https://www.wendangku.net/doc/3616491094.html, E-mail:kgryx@https://www.wendangku.net/doc/3616491094.html, Tel:86-512-65180291Fax:86-512-66607096·

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编码拓扑异构酶的基因gyr A 和par C 基因突变有关。Lee JK 等报道[12-13]鲍曼不动杆菌导致拓扑异构酶的改变使其喹诺酮类药物的主动泵出受限，gyr A 点突变仅表现为中度耐药；gyr A 和par C 双位点突变，则表现为高度耐药。另外，加替沙星、左氧沙星、吉米沙星、莫西沙星、克林沙星、曲伐沙星等喹诺酮类药物对鲍曼不动杆菌显示了略优于环丙沙星的的抗菌强度。

2.4四环素类及甘氨环素

鲍曼不动杆菌对对四环素类药物的耐药机制研究主要有两方面

［１４－１５］

：⑴由ＴｅｔＡ和ＴｅｔＢ转座子

介导的外排泵，如ＴｅｔＢ作用于四环素及米诺环素的外排泵，ＴｅｔＡ仅作用于四环素的外排泵；⑵保护核糖体免受四环素、多西环素及米诺环素的作用。2.5

亚胺培南的耐药

鲍曼不动杆菌可产生碳青酶烯酶，水解碳青酶烯类药物的β-内酰胺酶；另外，膜耐药也是鲍曼不动杆菌耐碳青酶烯类的重要机制[16-18]。2.6

多黏菌素耐药机制

多黏菌素B 和多黏菌素E 是一类肽类抗菌药物，广泛应用于治疗耐多药鲍曼不动杆菌感染的“最后一道防线”。2007年石岩等与2001年Urban C 等

报道[1，19]

多黏菌素B 耐鲍曼不动杆菌，异质性耐药

(heteroresistance)已成为鲍曼不动杆菌耐药性发展的突出问题。因此，在临床使用黏菌素治疗后，应对此问题进行评估和监测。黏菌素的耐药机制，可能是鲍曼不动杆菌脂多糖的变异(酸化、酰化或存在抗原干扰抗菌药物同细菌细胞膜结合)。随着黏菌素的用量增加，细菌对其耐药报道逐年增加。鲍曼不动杆菌的耐药机制是1个非常复杂的问题，需待进一步研究。

掌握了鲍曼不动杆菌MDR 机制，有助于耐药菌株的快速检测与疾病的诊断，指导临床合理使用抗菌药物，控制PDR ，甚至是PDR 菌株的流行，为新药的开发和评价提供参考。3

鲍曼不动杆菌耐药情况

目前，鲍曼不动杆菌对大多数抗菌药物（包括氨基苷类、喹诺酮类、和广谱的β-内酰胺类抗菌药物）均有耐药，对亚胺培南的敏感性呈现逐年下降趋势。中国医院内病原菌耐药监测网显示：ICU 鲍曼不动杆菌对亚胺培南的敏感率2001年95.0%，2003年为92.0%，2004年为79.8%，2007年60.6%。中国抗生素信息网显示：2008年全国7613株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率，舒普深13.4%，亚胺培南23.4%，左氧氟沙星45.48%，特治星48.8%，马斯平

50.0%，头孢他啶54.2%，环丙沙星58.7%。上海市2006年—2007年耐药监测结果报告中696株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率，舒普深14.5%，亚胺培南20.9%，阿米卡星49.5%，马斯平51.1%，特治星55.1%，头孢他啶59.7%，环丙沙星62.7%。

上述资料分析显示，鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药率从2001年—2007年敏感性逐年下降，这与临床不合理应用碳氢酶烯类药物有直接关系。中国抗生素信息网中，鲍曼不动杆菌对常用的抗菌药物的耐药性总体呈上升趋势，可能与大量广谱抗菌药物的应用有关，且出现多重耐药性的趋势。国外Entry 监测系统(2001年—2004年)报道鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗菌药物的敏感率为90%存在一定的差异。

董春忠等报道[2，20-23]

头孢菌素类药物对鲍曼不动杆菌的敏感性也各有差异，如头孢唑啉的耐药率高达100%；头孢曲松的耐药率高于头孢他啶(P <0.05)，这与临床大量应用头孢曲松有关，临床应予以关注，合理使用头孢曲松；头孢唑啉、氨苄青霉素和呋喃坦啶的耐药率始终处于高水平（甚至达100%），已不再适合治疗鲍曼不动杆菌引起的感染。阿米卡星、氨苄青霉素/舒巴坦、头孢他啶（复达欣)、环丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟(马斯平)和左氧氟沙星产生的耐药率也有差异(P <0.05)。氨苄青霉素的耐药率高达100%；哌拉西林/他唑巴坦的平均耐药率仅50%，对鲍曼不动杆菌仍保持较强的抗菌活性，主要是哌拉西林/他唑巴坦中他唑巴坦对细菌产生的β-内酰胺酶有抑制作用，阻止了哌拉西林被β-内酰胺酶水解。另外，氨苄青霉素对鲍曼不动杆菌的敏感率低于氨苄青霉素/舒巴坦(P <0.05)，这是因为舒巴坦也能抑制鲍曼不动杆菌产生的β-内酰胺酶，作用于青霉素结合蛋白。耐药原因之一，与碳青霉烯类及第3，4代头孢菌素广泛应用有密切关系；另外，侵入性治疗、长期使用激素治疗的患者、重症患者、医院消毒不规范等因素也占有一定的关系。4

药物治疗

随着第3，4代头孢菌素和碳青酶烯类抗菌药物在临床的广泛应用，使之鲍曼不动杆菌不断出现耐多药株及泛耐药株。在治疗上，应加强营养支持以强抵其抗力，避免不必要的侵入性操作，避免选用天然耐药的药物如氨曲南，依据药敏试验结果合理选用敏感的窄谱抗菌药物。经验用药应遵循《抗菌药物临床应

用指导原则》，建议选用［１－２，２４］：⑴β－内酰胺类与酶抑制

剂的复方制剂，如氨苄西林／舒巴坦、头孢哌酮／舒巴坦；⑵亚胺培南；⑶米诺环素；⑷多黏菌素；⑸替加环

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素；⑹联合应用可采用如下治疗方案：ａ．舒普深＋美满霉素；ｂ．亚胺培南或美洛培南林/他唑巴坦＋氨基糖苷类；c.氟喹诺酮类＋氨基糖苷类；d.第3代头孢菌素＋氨基糖苷类；e.多黏菌素E ；f.美洛培南＋舒巴坦；g.亚胺培南＋多黏菌素＋利福平；h.多黏菌素B ＋亚胺培南＋利福平三者协同杀菌。

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修回日期：2011-02-25)

(责任编辑：丁龙其)

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86-512-66607096

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