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垂体瘤卒中的MRI表现和临床对照研究_张华楸

垂体瘤卒中的MRI 表现和临床对照研究

张华楸 舒 凯 董芳永 汤 浩 李 龄 雷 霆

华中科技大学同济医学院附属同济医院神经外科,武汉 430030

摘要 目的 结合临床分析垂体卒中的MRI 表现,探讨MRI 对诊断、治疗垂体卒中的意义。方法 对31例垂体卒中患者行MRI 检查,并结合临床症状、手术情况和病理结果进行对照研究。结果 ①本组所有病例均为大腺瘤或巨腺瘤。②MRI 中瘤体出血多表现为T 1WI 高信号,T 2WI 高信号或等高混杂信号;坏死或囊变表现为T 1WI 低信号,T 2WI 高信号或等高混杂信号。根据卒中部位可分为中央型、周围型、不规则型和全瘤型。③发现垂体瘤卒中存在某些特殊的MRI 表现,如靶心征,分层现象等。④本组病例中侵袭性垂体瘤占58%,非侵袭性垂体瘤占42%。PRL 腺瘤占52%,其它激素腺瘤占48%。结论 MRI 对于垂体卒中的诊断和治疗有很高的临床价值。侵袭性垂体瘤比非侵袭性垂体瘤,PRL 激素腺瘤比其他激素腺瘤都更易出现垂体腺瘤卒中。

关键词 垂体卒中; 磁共振成像; 垂体瘤中图法分类号 R730.44

Clinically Controlled Stu dy on MRI Appearances of Pituitary Apoplexy

Zhang Huaqiu ,Shu Kai ,Dong Fangyong et al

De partment of Neurosurge ry ,Tongji Hospital ,Tongji Medical Collage ,Huazhong

Unive rsity of Scienc e and Te chnology ,Wuhan 430030

A bstract Objective To study the MRI features of pituitary apoplexy (PA )and discuss the significance of MRI in the diagnosis and treatment of PA .Methods A controlled study on the MRI in c ombination with clinical manifestations ,operations and pathological findings in 31patients with PA was per for med .Results All the cases were suffered from macroadenomas or giant pituitar y adenomas .The haemorrhage in PA patients showed high signal on T 1WI and high signal or iso -to hyper -signal on T 2WI ;The necrotic cyst in PA patients displayed low signal on T 1WI and high signal or iso -to hyper -signal on T 2WI .PA c ould be classified as 4types according to the position of apoplexy :center type ,peripheral type ,abnormal type and complete adenoma type .There were also some special featur es such as bull 's -eye sign and lay -er ed sign .58%cases wer e invasive adenomas .The PRL adenoma was accounted for 52%.Conclusion MRI is valu -able for the diagnosis or therapy of the PA .The invasive adenomas and PRL adenomas were more likely pr one to PA .

Key words pituitar y apoplexy ; magnetic resonance imaging ; pituitary adenoma 张华楸,男,1979年生,硕士研究生

垂体腺瘤卒中是指由于垂体腺瘤出血或梗死而引起的一组临床综合征,可表现为头痛,短期内视力下降、视野障碍、眼肌麻痹,重者可出现意识状态改变,乃至危及生命。也可不表现为以上临床急症,称为亚临床垂体腺瘤卒中。目前,在对垂体腺瘤卒中的诊断中,核磁共振以其良好的准确性、灵敏性而被广泛应用。本文以2000年3月~2004年3月间在同济医院神经外科确诊为垂体瘤卒中,并经手术治疗的31例病例为研究对象,将其MRI 表现与手术和病理结果作回顾性分析,研究垂体瘤卒中

的MRI 常见表现、临床症状及肿瘤生物学特征间的联系。1 资料和方法

本组31例中,男21例,女10例,年龄10~62岁,平均年龄40.5岁。微腺瘤(直径<1c m )未发现,大腺瘤(直径>1cm )20例,巨腺瘤(直径≥3cm )11例。

多数患者使用1.5T 磁共振机(通用公司),行常规矢状位和冠状位自旋回波序列T 1加权像(TR /TE500/15ms )及快速自旋回波序列T 2加权像(TR /TE3500/93ms )轴位扫描,并加增强扫描。少

第33卷第6期第749页2004年12月 华中科技大学学报(医学版)J Huaz hong Univ Sci Tech [Heal th Sci ]

Vol .33 No .6 P .749

Dec . 2004

数患者采用外院头部MRI资料。手术多采用经口-鼻-蝶入路,4例复发或巨大腺瘤采用开颅手术。术前常规行PRL、GH、TSH等激素检查。按激素类型分为,PRL腺瘤16例,TSH腺瘤1例,GH腺瘤2例,无功能腺瘤12例。术后对肿瘤组织、肿瘤旁硬脑膜及蝶窦粘膜行病理检测,肿瘤细胞行HE染色。

对患者的MRI表现与术前一般情况、临床症状,术中所见肿瘤情况和术后病检结果、肿瘤分类进行对照研究。

2 结果

2.1 临床表现

出现头痛者15例,失明或视力下降者21例,月经不规则或闭经者3例,肢端肥大者2例和生长缓慢者各1例。

2.2 MRI表现

MRI诊断为垂体腺瘤卒中的病例中,单纯表现为瘤体出血者14例(45%),其T1WI表现为等信号瘤体中有不规则高信号,T2WI则表现为高信号或等高信号混杂;手术中发现,T1WI高信号多为陈旧性血块,等信号处为瘤体。MRI单纯表现为坏死、囊变者13例(42%),其T1WI表现为肿瘤中低信号影,T2WI则为高信号,其中囊壁多边缘光滑,在T1WI中表现为环状高信号;手术中发现, MRI低信号区多为清亮或棕褐色囊液或坏死无结构物质。MRI表现为出血与坏死囊变混杂者4例(13%),其在T1WI中为高信号的出血区与低信号的坏死囊变区相互混杂,增强发现,垂体腺瘤组织多明显强化,陈旧性出血与囊变坏死处不强化。

2.3 病理表现

病理检测发现:肿瘤侵犯硬膜的15例(48%),肿瘤侵犯蝶窦粘膜的3例(10%),无硬膜或蝶窦粘膜侵蚀的13例(42%)。细胞学检查:嗜酸性腺瘤16例(51.6%),嫌色性腺瘤11例(35.5%),同时含嗜酸性和嫌色性两种细胞的腺瘤4例(12.9%)。

3 讨论

过去认为垂体瘤卒中起病急,症状重,而将其列入临床急重症之一。近年来,由于影像学的发展,特别是MRI的广泛应用,临床上虽无明显卒中症状,但通过影像学检查发现并经手术证实为肿瘤内出血坏死的病例并不少见。这一类型的垂体卒中被称为亚临床型卒中[1〗,本组有25例(80.6

%)为此类。因此,MRI作为垂体卒中的一项重要术前检查,逐渐为临床医生所重视[2]。

垂体卒中的临床表现主要包括由于肿瘤的出血、坏死引起的剧烈头痛和视神经受压导致视力下降、视野缺损(本组占80.6%)。因此,对一些早期出现头痛,视力迅速下降的病例应考虑该病的可能[3,4]。

垂体瘤卒中在MRI上主要表现为出血、坏死和囊变。由于较多患者行MRI检查时为亚急性期,肿瘤出血在MRI T1WI上多表现为不均匀或均匀的高信号,T2WI上多为高信号,也可表现为等、高信号混杂。坏死、囊变则为长T1长T2信号改变,其中,囊变表现多边缘光滑,部分囊壁在T1WI上还表现为高信号,考虑是由于其周边有较多的新生肉芽组织和毛细血管所致。手术中发现,囊液多为清亮的黄色或棕褐色液体,有报告认为[5]前者多由缺血性坏死产生,而后者多来源于出血性卒中。一般认为,囊变是由腺瘤组织坏死变性产生[5,6],也有报道为肿瘤细胞分泌形成,但目前无明确证据。

笔者根据MRI表现将以上卒中表现(包括出血,坏死和囊变)分为以下几类:①中央型:卒中部位位于肿瘤中央,肿瘤周围组织完整,手术中多在切除部分肿瘤组织后发现陈旧性血块或坏死囊变的液体。在一些文献中被称为靶心征(图1)。在本组中有6例,占19%。②周围型:卒中部位位于肿瘤的周边,本组中有13例,占42%。残存的肿瘤组织和正常的垂体常被挤压至一侧。在这一类型中,按卒中部位与残存肿瘤的位置关系又可分为上下型,前后型和左右型。其中以上下型较多见,部分文献称其为分层现象(图2)。③不规则型:有多处出血或坏死,在肿瘤中散在分布或卒中部分较大,形态不规则(图3,4)。这类卒中肿瘤多有明显的向周围组织侵蚀的倾向,瘤体较大,质地不均一,手术中难以完全切除,约占本组总数的29%。④全瘤型:整个垂体腺瘤表现为出血卒中, MRI中肿瘤或正常垂体显示不明显,手术和病检中也未发现残存肿瘤。这一类型占本组卒中肿瘤的10%。在本组病例中,MRI中表现为中央型或分层现象的约有45.0%,这可能与垂体瘤卒中形成原因相关。肿瘤组织向周围生长过快,必然会引起部分组织供血不足,此种情况更容易在肿瘤中央或肿瘤起始部位发生,因而产生中心型或分层现象。也有文献报道出血的瘤体上、下分层征象,认为出血继发于瘤体原有囊变基础上[7]。这一观点仍有待证实。本组有9例卒中肿瘤在MRI的T1WI表现为周

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·华中科技大学学报(医学版) 2004年12月第33卷第6期

边一环行高信号,增强扫描中明显强化(图5)。手术中发现该信号区为肿瘤周边纤维化组织,而非真正的包膜,其质地较肿瘤组织韧,血液供应较丰

富,不易被吸引器吸除,手术中可先在该假包膜内操作,由吸引器吸除质地较软的肿瘤组织,再用刮

匙刮除该纤维化组织。了解并熟悉此层组织有助于手术中全切肿瘤和避免损伤肿瘤周围的重要结构(如视神经,垂体柄)。此外手术中多发现正常垂体被卒中肿瘤挤压至后上方,手术中应注意保护

垂体瘤卒中的MRI表现和临床对照研究_张华楸

图1 垂体瘤卒中增强扫描

肿瘤明显强化,为高信号,其中央为低信号坏死区(靶心征)图2 垂体瘤卒中平扫

T 1WI 像上出血位于肿瘤上方垂体窝,呈高信号,与下方肿瘤组织形成分层现象图3 垂体瘤卒中增强扫描

肿瘤上方可见一囊性病变,内有散在的点状高信号,下方肿瘤明显强化图4 垂体瘤卒中增强扫描

可见肿瘤不均一强化,肿瘤中心有一巨大囊变,并向周围侵袭图5 垂体瘤卒中增强扫描

周边有环形强化,瘤体稍强化,中心为坏死区不强化

本组中,大腺瘤或巨腺瘤占100%。MRI 显示

肿瘤向周围组织侵犯(如侵入海绵窦包绕颈内动脉,破坏鞍底骨质进入蝶窦等)共20例,占64.5%。经手术证实侵犯蝶窦黏膜或颅底硬膜的有18例占58%。由此可见,垂体卒中形成是与其生物学特征相关的,生长迅速,体积较大或侵袭性肿瘤更容易形成卒中。本组PRL 腺瘤16例(52%)占所有病例的一半以上,这与其他报道认为垂体瘤卒中在肢端肥大症中的比例较高不同[7]。引起这一

现象的原因可能有以下几点:首先,PRL 腺瘤在多数患者无明显症状或症状较轻,许多患者就诊时肿瘤多已发展为巨腺瘤,更容易发生垂体卒中。其次,近年来用溴隐亭治疗PRL 腺瘤也可能是引起出血/坏死的主要原因。

通过MRI 协助诊断亚临床型垂体腺瘤,并指导早期手术治疗,有助于提高该病的临床疗效和改善预后。本组25例亚临床型垂体腺瘤卒中通过手

(下转第759页)

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751·张华楸等.垂体瘤卒中的MRI 表现和临床对照研究

参 考 文 献

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(2004-02-18 收稿)

(上接第751页)

术治疗均未发生剧烈头痛,视力继续下降,意识状态改变等临床急症。此外,MRI对手术方式的选择也有指导意义。对向蝶窦或部分鞍上生长的肿瘤,采用经口-鼻-蝶垂体瘤切除术均能取得较满意效果。

参 考 文 献

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(2004-05-21 收稿)

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