外科入院记录

主诉：双下肢浅静脉迂曲扩张10年余。
现病史：患者于10年前无明显诱因的出现双下肢浅静脉迂曲扩张，无疼痛不适，未行任何治疗，迁延未愈，近半年来迂曲逐渐加重以左小腿明显，活动后感坠胀疼痛不适，左小腿皮肤呈暗紫色脱屑瘙痒。在家未行诊治，于今来我院就诊，经详细检查后以双侧大隐静脉曲张合并血栓静脉炎收入院。患者近来，无寒战高热、无胸闷、心悸等症状。饮食、睡眠正常，大、小便无异常。
既往史：既往体健，否认患有肝炎、肾炎、糖尿病、心脏病及脑血管疾病史，无食物及药物过敏史，无重大外伤史及手术史。无输血史及食物药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：原籍出生，无外地久居史及其他不良嗜好，无疫源及放射线长期接触史,生活规律，无冶游史。
家族史：父母体健，家族中无遗传病史及传染病史可查。
体 格 检 查
T 36.5℃ P 60次/分 R 18次/分 Bp 120/80mmHg
老年男性，神志清，精神可。发育正常，营养一般。，自主体位，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆,对光反射及调节反射存在，口唇无紫绀，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，挤压不痛，双肺听诊呼吸音清，未闻及干、湿罗音。心率：60次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛伴反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音约5次每分钟。肛门及外生殖器正常无畸形，脊柱及四肢关节正常无畸形，脑膜刺激征阴性，巴氏征未引出。
外科情况：双下肢浅静脉迂曲扩张，小腿内侧为著，质软，无触疼，左小腿皮肤呈暗紫色脱屑瘙痒，皮温增高，深静脉通畅实验阴性。
辅 助 检 查
日 期 项 目 结 果
2011-7-11 血常规 WBC9.4×109/L HGB 162g/L GB 83.5%
同上 心电图 正常心电图
同上 胸腹透 未见异常
初步诊断
1双侧大隐静脉曲张
2左下肢血栓静脉炎