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代谢性疾病

代谢性疾病

第一节总论

一、代谢性疾病概述

随着人们饮食结构以及生活方式的改变,我国糖尿病、痛风、高脂血症等代谢性疾病的患者人数不断上升代谢性疾病已成为世界性的健康问题。代谢性疾病主要包括糖尿病、痛风、高脂血症等。近年来,我国是糖尿病患病率显著增加。2007-2008年糖尿病的流行病学调查结果显示,我国20岁以上的成年人糖尿病的患病率为7%,其中2型糖尿病占90%以上:。

代谢性疾病主要涉及能量代谢、氨基酸代谢、脂代谢等临床可分为下列两类:

1.遗传性代谢病(先天性代谢缺陷)部分有遗传性的染色体异常,范围很广但发病率

不高,例如糖原积存症、家族性高胆固醇血症、家族性高甘油三酯血症、痛风等。根据临床表现所提示的线索,以及特异性代谢产物的测定,诊断并不困难,但因较为罕见,易延误诊治。

2.获得性代谢病:许多其他系统性疾病可能在某二阶段引起机体的代谢异常,使临床表

现和诊断治疗更复杂化,例如肝硬化。肝硬化、肝功能不全时可能出现低血糖和高血糖、高胰岛血症;肾病晚期可能发生电解质紊乱和低蛋白血症;甲状腺功能减退时经常伴髙脂血症;肾上腺皮质固醇过多可致负氮平衡等。

此外,代谢和免疫系统是生命所必需的两个基本系统。许多营养物和病原体识别系统及代谢和免疫应答途径在进化上髙度保守,彼此之间相互整合、互相调节,处于一种精细的动态平衡状态。其平衡失调导致了肥胖、2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM;)等代谢性疾病的发生。近年来发现炎症反应和内质网应激在肥胖、胰岛素抵抗及T2DM等代谢性疾病的发生中也起着重要的作用。

二、代谢性疾病的一般治原则

1.饮食治疗:慢性代谢性疾病是一组以肥胖、糖尿病、高血压、血脂异常、冠

心病、脑卒中等疾病为主的代谢性临床综合征。循怔医学证据显示,一些不良的生活方式如体育活动不足和不健康的饮食、吸姻、酗酒等与慢性代谢性疾病的关系密切。

2.运动治疗:运动疗法是糖尿病、高脂血症、骨质疏松等代谢性疾病最基本的

治疗方法之一,已逐步应用于临床。

3.手术治疗:传统的应对方法诸如饮食控制、运动锻炼以及药物治疗等很难从

根本上治愈或是控制这些代谢性疾病,无法有效地提高患者远期的生活质量,也不能确切地降低严重并发症的发生率以延长患者的生命。如今,手术是唯一能使重度肥胖获得长期而稳定减重的方法,并且能有效治疗或控制与其相关的代谢性疾病,尤其是2型糖尿病。越来越多的新技术不断出现,其中十二指肠空肠短路术和回肠间置术在代谢性疾病的治疗中亦显示出了较好的效果。

4.预防接种:预防接种泛指用人工制备的疫苗类制剂(抗原)或免疫血清类制剂

(抗体)通过适宜的逢径接种到机体,使个体和群体产生对某些传染病的自动免疫或被动免疫。

5.药物治疗:代谢性疾病的治疗药物众多。糖尿病、痛风、血脂异常症和骨质

疏松作为常见的代谢性疾病

痛风

(一)痛风的定义、病因及发病机制

-痛风是嘌呤代谢紊乱和尿酸排泄减少而致血尿酸水平升高,尿酸盐晶体

沉积于组织或器官并引起组织损伤的一组临床综合征。

-其临床特点是高尿酸血症和结缔组织结构(特别是软骨、滑膜)的尿酸盐结晶、沉积,引起的痛风性急性关节炎反复发作、痛风石沉积、痛风石性慢性关节炎和关节畸形,常累及肾脏、血管、心脏,并且常常伴发高脂血症、糖尿病等疾病。是一种全身病变,可引起多脏器损害。

痛风的发病机制

(1)尿酸的生成增多:不到10%的患者是因尿酸生成增多所致。尿酸增多的主

要原因是嘌呤代谢酶的缺陷,

(2)尿酸的排泄减少:该病因占原发性髙尿酸血症和痛风的90%以上。尿酸排泄减少可能与多基因遗传有关,尿酸盐转运蛋白基因变异可能是高尿酸

血症的重要发病机制。

分类:

(1)原发性痛风:属先天性代谢缺陷疾病,多具有家族性,男性多见,女性较

少见,仅在绝经期后偶有发生。

(2)继发性痛风:主要由肾脏病、血液病及药物、高嘌呤食物等多种原因引起。

(二)临床表现

1.关节病变:约90%以上的患者均有第1跖趾关节受累。四肢关节可受累,但大多数为下

肢关节,越是肢体远端关节受损,其症状也愈典型。炎症消退后,局部皮肤呈暗红、偏微紫色,皮肤皱缩,伴有脱屑和轻度瘙痒,以后逐渐恢复。常伴有全身不适,体温升高,高热者可达39T以上,甚至出现寒战,且常伴有心动过速、肝大、明显多尿等症状。随着急性发作次数的增多和病程的演进,受累关节呈非对称性不规则肿胀和进行性强直、僵硬,终致病变关节畸形而丧失功能。

2.痛风结节又称痛风石,是尿酸钠沉积于组织中所致。以关节软骨及关节周围组织多见。

一般在发病10年左右出现体表痛风结节。体表痛风结节的好发部位是外耳,尤其以耳轮和对耳轮多见

3.肾脏损害:20%-40%的痛风患者伴有肾脏病变。常见的肾脏损害有以下几种:①尿酸

盐肾病:表现为尿浓缩功能下降,出现夜尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿、白细胞尿、轻度血尿及管型等。②尿酸性尿路结石:在痛风患者中的发生率在20%以上,较大者可阻塞尿路,引起肾绞痛、血尿、排尿困难、泌尿系感染、肾盂扩张、积水等。③急性尿酸性肾病:大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管等处,造成急性尿路梗阻。临床表现为少尿、无尿,急性肾功能衰竭。

4.心脏病变:尿酸盐可在心脏内膜、外膜、瓣膜、心肌、心肌间质和传导系统中沉积,

甚至形成结石,引起心肌损害,导致冠状动脉供血不足,心律失常和心功能不全,也称之为“痛风性心脏病”。

(三)治疗原则

-早预防、早发现、早治疗。

早期治疗一般预后良好,到了晚期尿酸广泛弥漫性在组织中沉积,或发生肾功能不全,则预后不佳。

痛风的药物治疗原则一般是:尽快终止急性关节炎发作,纠正高尿酸血症,防止关节炎复发,防止尿酸结石形成和肾功能损害。将血液中尿酸浓度控制在正常水平是治疗成功的关键。

此外,还需同时治疗伴发的高脂血症、糖尿病、原发性高血压、冠心病、脑血管病等。合理的饮食控制、充足的水分摄人、规律的生活节奏、适当的体育活动以及定期的健康检查对痛风治疗有益。

代谢性疾病

1.急性期的治疗

药物应及早、足量使用,见效后逐渐减停。暂缓使用降尿酸药物,以免引起血尿酸波动,延长发作时间或引起转移性痛风。同时卧床休息,抬高患肢,避免负重。

1.非甾体抗炎药:治疗急性痛风的一线用药,开始使用足量,症状减轻即逐渐减量,5-7

天后停用。禁止同时服用两种或多种非甾体抗炎药,用药期间应密切监测肝、肾功能。

非甾体抗炎药慎用于使用抗凝抗血小板治疗或有心血管疾病的患者,禁用于有活动性消化性溃疡和严重肾功能不全者。

2.秋水仙碱:新的指南推荐使用秋水仙碱0.5mg,每日2或3次,可以减少不良

反应。严重的消化性溃疡,肾、肝、心功能不全或血液系统疾患者禁用。

3.糖皮质激素:对单个或两个关节受累的急性痛风患者可行关节腔抽液及注射长效糖皮质

激素,以减轻全身不良反应。

口服用药一般只用于不能耐受秋水仙碱和非留体抗炎药或有相对禁忌证的多关节炎患者。

肾上腺皮质激素25U静脉滴注或40-80U肌内注射,必要时可重复;或口服泼尼松每日20 -30mg,3-4天后逐渐减量停服。当肾功能不全的患者发作急性痛风时,或慢性痛风患者晚期合并肾功能不全时,根据《中国痛风临床诊治指南》的建议,不宜选用秋水仙碱或NSAIDs,以免加重肾功能恶化;而应选用糖皮质激素或促皮质澈素。而如果患者同时合并糖尿病,用药将十分棘手,需要根据患者的血糖或肾功能情况具体考虑,用药过程中需密切监测血糖和肾功能的变化。

2.间歇期和慢性期的治疗

该阶段治疗旨在控制血尿酸在正常水平,促进痛风石和肾脏尿酸盐结石的溶解排泄,预防痛风急性炎症反复发作。对无痛风石的痛风患者宜将血尿酸控制在6_0mg/dl以下,有痛风石者的血尿酸应保持在更低水平(4. Omg/dl以下)。

1.抑制尿酸生成药物

别嘌醇:是治疗高尿酸血症常用的药物,其不良反应包括发热、过敏反应、肝毒性等。别嘌醇禁用于重度肝、肾功能损害和过敏患者。2012年《美国风湿病学会痛风治疗指南》指出,别嘌醇的维持剂量可以超过300mg/d,即使CKD患者也如此。【别嘌醇超敏综合征(allopurinol hypersensitivity syn-drome,AHS)是影响别嘌醇用药的主要原因,在美国的发生率约为1:1000,初始小剂量能减少其发生风险。由于HLA-B *5801基因阳性的患者发生严重AHS的风险明显增髙,指南建议在别嘌醇开始治疗之前对髙危人群进行快速PCR筛査HLA-B*5801 基因】非布索坦:与别嗓醇的作用机制不同,其通过占据进人酶活性部位的通道而阻止底物进入嘌呤氧化酶的部位。非布索坦主要经肝脏代谢,肾功能不全患者对非布索坦的耐受性好,非布索坦禁用于重度肝损害、冠心病和心力衰竭患者。

2.促进尿酸排泄药:丙磺舒和苯溴马隆,均通过抑制贤脏近端小管内皮细胞对尿酸的重吸收

而达到促进尿酸排泄的作用。应从小剂量开始缓慢增量,同时多饮水、碱化尿液。苯溴马隆的疗效明显优于丙磺舒,不良反应亦明显少于丙磺舒。但因在美国曾经发现服用苯溴马隆导致肝衰竭,故该药被FDA禁止使用,目前美国市场已经没有苯溴马隆供应,但在国内目前使用仍较为广泛。

3.尿酸氧化酶:尿酸氧化酶能够加速痛风石的溶解,可用于治疗其他降尿酸治疗无效或有禁

忌的痛风患者,尿酸氧化酶包括非重组氧化酶及重组氧化酶两类。研究发现非重组尿酸氧化酶的临床耐受性差,易诱发过敏反应。普瑞凯希(pegloticase)是一种高聚合的重组尿酸氧化酶,可用于传统降尿酸治疗无效的成年难治性痛风患者,长期用药安全且疗效好。普瑞凯希可能的不良反应有输液反应、发热、贫血、过敏、胃肠不适、非心源性胸痛或肌肉痉挛等。

另外,非诺贝特、氯沙坦等药物原本并非用于降尿酸治疗,但是在使用中发现这几种药

代谢性疾病

(一)病因和发病机制

根据疾病发展程度高脂蛋白血症可分为:

1.临界高胆固醇血症:除了其基础值偏髙外,主要是饮食因素即高胆固醇和高饱和脂肪

酸摄人以及热量过多而引起超重,其次包括年龄效应和女性更年期的影响。

2.轻度高胆固醇血症:一般是由于临界高胆固醇血症所致,同时合并有遗传基因的异常。

已知的能引起轻度髙胆固醇血症的因素包括LDL产生过多、清除率低下,以及LDL富含胆固醇酯。

3.重度高胆固酵血症:重度髙胆固醇血症是由下列多种因素共同导致的:LDL分解代谢减

少、产生增加,LDL-apoB代谢缺陷,以及LDL颗粒富含胆固醇酯。由此可见,大多数的重度高胆固醇血症很可能是多基因缺陷与环境因素相互作用的结果。

4.高甘油三酯血症:血桨中的CM、VLDL为富含TG最多的两类脂蛋白。凡引起血浆中CM和

(或)VLDL升髙的原因均可导致髙甘油三酯血症。

临床分型

①髙胆固醇血症:血清TC水平升髙。

②高甘油三酯血症:血淸TG水平升高。

③混合型高脂血症:血清TC与TG水平均升高。

④低高密度脂蛋白血症:血清HLDL水平减低。

治疗原则

-高脂血症治疗的目的是为了防治冠心病,应根据是否已有冠心病或冠心病等危症,以及有无心血管危险因素,决定治疗措施及血脂的目标水平。

-饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施i无论是否进行药物调脂治疗都必须坚持控制饮食和改善生活方式。根据髙脂蛋白血症的分型、危险因素、血脂水平等选择适宜的药物。用药期间应监测血脂水平及其可能的不良反应。对于继发性高脂蛋白血症者如糖尿病、甲状腺功能减退者,应积极治疗原发病。

-另外,适度的运动可增加体内胆固醇的降解,使TC、LDL降低,也可增加脂蛋白脂肪酶的活性,使得血中的脂质降低。应根据患者的身体条件选择运动量,如慢跑、骑车、游泳等。

药物治疗方案

(1)单纯性高胆固醇血症:指血浆TC水平高于正常,而血浆TG则正常。可选用胆

酸螯合剂、他汀类等,其中以他汀类为最佳选择。

他汀类:一般耐受性较好,服用方便,有时出现胃肠道反应,需定期监测肝、肾功能及肌酸磷酸激酶。常用药物有瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀和氟伐他汀,均为睡前一次服用。

胆酸螯合剂:考来替泊和考来烯胺,不良反应主要是便秘,目前这类药物临床较少选用。

胆固醇吸收抑制剂:如依折麦布,与他汀类联用可以使其调脂作用进一步加强。

不良反应有头痛和恶心,偶有肌酶和氨基转移酶升高。

其他类调脂药物:如普罗布考,尤其家族性高胆固醇血症患者首选,偶有肝功能损伤、肌酶一过性升高。

乳酸脱氢酶増加

肌红素

増加

ALP増加ALT AST増加γ-GTP

Med 27: 1159, 2007, 3)Jpn Pharmacol Ther

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(3)混合型高脂血症:指既有血浆TC水平升高,又有TG水平升高。

-若以TC升高为主首选他汀类;

-若以TG升高为主,可先用贝特类。

-如果单一药物控制效果不够好,则需同时选用两种制剂,均从小剂量开始,早晨用贝特类、晚上用他汀类,严密监测肝功能和肌酶水平。

联合应用降脂药物治疗具有如下优点:

①相当一部分患者使用单一的降脂药物不能达标时,联合用药可提高血脂水平的达

标率;

②联合用药充分发挥药物的互补协同作用,有利于全面调整血脂异常;

③避免增大二种药物剂量而产生不良反应。烟酸类制剂对于这种类型血脂异常也较

为适合,但由于烟酸会加重糖尿病,不适用于合并有糖尿病的家族性混合型高脂血症患者。胆酸分离剂会加重髙甘油三酯血症,不适合用于本类患者的治疗。

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