急性肺栓塞的心电图改变

急性肺栓塞的心电图改变

泉州市第一医院作者：林荣2011-3-8

近年人们对急性肺栓塞（APE）的认识不断提高，其在临床中的常见性、多样性、严重性、危害性被重新审视，预后凶险，漏诊率（尤其是基层医院）仍高。目前虽有各种检查手段不断推出，心电图由于价廉、普及、图形变化与其病理生理学变化密切相关，虽然特异性不强，但在各肺栓塞的诊疗指南中仍然是急性肺栓塞初步筛选的常规首选方法。提高对肺栓塞心电图的认识，将大大减少漏诊率，提高诊断的准确性。

一、急性肺栓塞的定义

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。包括肺血栓栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE）、脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓塞等。临床上以PTE最为常见，在美国高居死亡原因的第3位，澳大利亚PTE的人群年发生率为0.21/1 000，照此推算我国每年将有27万人发生PTE。

二、急性肺栓塞心电图改变的病理生理学基础

由于急性肺栓塞栓子的大小、堵塞的部位，堵塞的速度，患者的基础疾病及神经激素的变化的不同，其所产生的病理生理学、血流动力学改变亦千变万化，小到无任何改变，大至全肺无血流，无心输出致患者猝死，因此其心电图变化亦随之表现多样化。其病理生理改变与心电图的关系主要如下。

1．急性肺栓塞时，肺循环阻力增高，右室向肺动脉排血受阻，右心室、右心房压力增高、扩张，上述血流动力学改变导致心电图出现右室负荷增加、右室增大、右房压力增加、右房增大的表现。

2．急性肺栓塞时，右心室扩张、容积变大，左室相对受压，舒张末容量下降；同时肺血流受阻，右心输出量下降，左心容量负荷下降，上述作用使左室心输出量下降，血压下降、休克，冠状动脉灌注压下降，心肌缺血造成心电图ST-T改变；右室扩张、压力升高，主动脉、冠状动脉与右室间压力阶差下降，挤压右冠状动脉及右室灌注压下降，右室心内膜下灌注下降，下壁、右室缺血性ST-T改变。

3．急性肺栓塞时，儿茶酚胺或组胺、内皮素升高，冠脉收缩，心肌供血不足、心肌缺血、尤其是右室心肌缺血。

三、急性肺栓塞心电图的再认识

由于急性肺栓塞所产生的病理生理学变化及血流动力学改变，受多种因素的影响，因此其心电图改变影响因素同样很多，心电图改变亦复杂多变，且具有动态性变化的特点，有文献报道急性肺栓塞的心电图改变多达30几种，本文将近年再认识的几种常见改变分别阐述。

1．胸前导联T波倒置这是急性肺栓塞后较早出现且发生频率最高的一种心电图改变，但在临床中常常没有得到足够的认识和重视。发生机制多由于快速增加的右室压力负荷使右室膨胀和游离壁伸展及心内膜缺血，据许多临床研究分析其发生率高于SⅠQⅢTⅢ。特点如下。

（1）发生的导联 V1～V4最常见，且TV1～TV3倒置深度>TV4常见（图1）。

（2）时间多在急性肺栓塞后1～2h内开始出现，24h内最多见，并有动态变化，随病情好转先出现倒置加深后渐浅至恢复正常，持续时间依病情而定，病情好转越早，T波倒置恢复越早。

（3）形态 T波呈尖锐对称性倒置（图2）深度可达1.7mV。

（4）导联出现的顺序依次为TV1~TV2，TV3～TV4。当溶栓或其他治疗使病情好转时，恢复顺序为TV 4，TV3，TV2，TV1。溶栓后T波倒置在1～7d达高峰，11～49d逐渐恢复正常。

（5）临床意义：胸导出现T波倒置多见于较大块肺栓塞如：肺动脉主支、大分支或多分支栓塞。当胸痛、气喘的患者新出现胸导T倒置或其他心电图改变伴有下肢水肿，静脉血栓结合心脏彩超有右心增大，高度提示急性肺栓塞，胸导出现T波倒置的导联数越多，提示其病情越严重，T倒置的导联数可作为判断急性肺栓塞早期出现潜在危险的简单可行的方法。T波倒置也是判断急性肺栓塞右心功能不全较为敏感的有价值的心电图指标。

胸前导联T波倒置易与急性非ST抬高性心梗混淆，应密切结合临床表现加以鉴别，其心电图区别在于：①T波倒置的深度：急性肺栓塞为TV2、TV3>TV4而前壁心梗相反TV2、TV3

图1 双肺动脉干及右肺动脉分支栓塞

胸导联T波倒置

图2 右肺动脉及右肺上下动脉栓塞

胸导T波尖锐对称性倒置，QⅢTⅢ

2．SⅠQⅢTⅢ 这是一种人们最熟悉，也被认为是最典型的急性肺栓塞的ECG改变。其实不然，据统计仅有15%～30%左右的患者出现此种典型的ECG改变，SⅠQⅢTⅢ同时出现并非常见。发生机制为急性右室扩张使心脏发生顺钟向转位所致。特点如下。

（1）SⅠQⅢTⅢ出现的形式应认识到急性肺栓塞时SⅠQⅢTⅢ并不都同时出现而常表现为SⅠ、SⅠQ Ⅲ、QⅢTⅢ、QⅢ、TⅢ、及SⅠQⅢTⅢ中的一种或几种表现（图2、图3）。①I导联新出现S波，由宽、浅变窄、深。73%的急性肺栓塞患者Ⅰ、aVL S波深度>1.5mm或R/S>1；②Ⅲ导联新出现Q波，aVF亦可见Q波，常呈QR、qR型，Q一般达不到病理Q波的标准即Q波宽度<0.04s，深度<1/4R波。Q不会出现于Ⅱ导和其他导联（有别于下壁心梗）；③TⅢ新出现的倒置，如与V1同时出现意义更大；④常有电轴右偏。

（2）出现的时间SⅠQⅢTⅢ出现多晚于胸导T波改变而早于右束支阻滞，但亦出现较早，其特征表现常呈一过性，持续时间较短，常在发病后14d内消失。

3．aVR导联R波增高肺栓塞患者由于右心负荷增重，相应的右侧导联心电图的改变更为明显。肺栓塞时a VR导联可以表现为RaVR振幅增高，且伴有ST段的抬高（图3）。这些相对于V1~V3导联T波倒置等心电图改变，阳性率高，持续时间长，受其他干扰因素（如肺气肿等）影响较小。同时RaVR振幅的大小可以较为准确的反应出肺动脉压的高低。特点如下：①aVR导联R波振幅增高；②出现的频率：小样本分析其高

达90%；③临床意义：aVR导联R波振幅增高与其他导联相比所受的干扰因素较少，其增高提示肺动脉压力增高，与肺动脉压力成正比，同时aVR导联R波随肺动脉压力的变化呈迅速的动态变化。其在急性肺栓塞中有较高的敏感性与特异性，与临床相结合可作为急性肺栓塞诊断的间接证据。

另外，aVR导联除能较准确地反应肺动脉压的高低，还对肺栓塞患者溶栓效果的评价有一定的帮助。有作者对42例肺栓塞患者的临床表现、心电图及肺动脉压力进行研究表明，对于溶栓后无条件再次行肺灌注扫描的患者，心电图（尤其是aVR导联）有助于评估溶栓的效果，相对于胸前导联V1~V3导联T波倒置的改变，aVR导联ST段抬高的阳性率更高，且持续时间长，更易于观察。

4．完全性或不完全性RBBB 完全性或不完全性RBBB多见于大块肺栓塞，如肺动脉主干栓塞或多发栓塞，严重肺动脉高压（图4），机制为右心扩张压力负荷增大。特点如下：①出现时间晚于SⅠQⅢTⅢ；②发生率：据报告肺动脉主干栓塞时新出现RBBB可达80%高于SⅠQⅢTⅢ（60%）；③临床意义：发生时提示大块肺栓塞，病情严重，可在溶栓后血流动力学参数恢复正常后消失。

5．ST段改变：由于急性肺栓塞右室压力改变及儿茶酚胺、组胺、内皮素的增高及左室心输出量的减少而出现心肌缺血改变，尤其多见是右室心肌缺血。

特点：①出现的导联：ST改变多见于Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1～V4导联，亦可见于V4R-V6R；②形态改变：ST段压低相对多见，多为轻度压低，可作为心肌缺血及预后较差的指标（图3）。ST段抬高亦可见到，但抬高的幅度较少超过0.1mV，多与SⅠ、QⅢ、TⅢ并存。胸导ST段抬高在心电图上较难与急性心梗鉴别，结合其他心电图指标及病史、急诊超声快速识别右心负荷有助鉴别。

图3 右肺动脉干及右下肺动脉栓塞

①SⅠQⅢTⅢ；②AVR导联R波增高；③胸导ST段轻度压低

6．肺性P波肺性P波较少见，约2%～30%，如出现提示肺动脉主干栓塞或多支同时栓塞，肺动脉高压（图4）。

图4 双肺动脉多发栓塞重度肺动脉高压

①右束支阻滞；②胸导P波高尖

7．心律失常由于急性肺栓塞时肺通气/灌注比例严重失调造成低氧、低碳酸血症及右心受累，因此窦性心动过速、房性心律失常非常常见。

（1）窦性心动过速窦性心动过速是最常见的心律失常，频率通常在

100-125次/分。

（2）房性心律失常房性早搏、频速型房颤、心房扑动也较常见。多

为一过性，随病情好转消失。

8．其他心电图改 V1导联呈QR或Qr型、右胸导联V4R～V6R呈QS或Qr型、ST段抬高等。

9．心电图评分系统的应用 Daniel建立了一个可迅速完成的心电图评分系统（表1），当评分>10分时提示严重肺动脉高压。有研究显示评分≥3时敏感性70%，特异性59%，≥6时敏感性40%，特异性90%。对于怀疑肺栓塞的患者评分越高越有意义，较高的评分结合临床对肺栓塞的诊断非常有意义。本文三个图例都为本院经CT证实的病例。图1评分9分，图2 14分，图3 12分。图2、3患者均有重度肺动脉高压。

表1 Daniel评分表

心电图特征评分

窦性心动过速 2

不完全性右束支阻滞 2

完全性右束支阻滞 3

胸前导联T波倒置（按振幅）0

＜1mm 1

V

1

1～2mm 2

＞2mm 1

＜1mm 2

V

2

1～2mm 3

＞2mm 1

＜1mm 2

V

3

1～2mm 3

＞2mm 4

V 1～V

4

所有倒置＞2mm 0

S

Ⅰ

Q

Ⅲ

1

T

Ⅲ

1

S

Ⅰ

Q

Ⅲ

T

Ⅲ

2

10．心电图在溶栓疗效评价中的作用目前认为只有在较大肺动脉的急性

栓塞或产生血流动力学改变时才建议溶栓治疗。溶栓后出现下列改变认为溶

栓有效：①aVR导联R波振幅迅速下降；②SⅠ变浅QⅢ减小或消失TⅢ倒置变

浅；③RBBB消失。

上述各种心电图改变的共同特征都呈动态改变应特别仔细观察。

四、结束语

急性肺栓塞目前是人类的一大杀手，其产生的血流动力学改变使右室的压力负荷迅速发生改变，产生相应的心电图改变。但其多变性给临床诊断带来困难，心电图虽然缺乏特异性，但其简单普及，如能结合临床和其他检查，仔细动态观察心电图的变化将给诊断带来重要的诊断信息。除SⅠQⅢTⅢ外胸前导联T 波的变化和AVR导联R波振幅的变化及评分系统的应用应得到足够的重视。

(林荣王凌)

参考文献

1. Ferrari E, Imbert A, Chevalier T, et al. The ECG in pumonary embolism.Predictive value of negative T waves in precordial leads-80 case reports.Chest, 1997,111(3):537-543

2. Punukollu G, Gowda RM. Role of electrocardiography in identifying right ventricular dysfunction in acute pulmonary embolism. Am J Cardiol, 2005,96:450-452

3. Sreeram N, Cheriex EC, Smeets JLRM, et al. Value of the 12-lead electroncardiogram at hospital admission in the diagnosis of pulmonary embolism.Am J Cardiol, 1994,73(4):298-303

4. Petrov DB. Appearance of right bundle branch block in electroncardiograms of patients with pulmonary embolism as a marker for obstruction of the main pulmonary trunk. J Electroncardiol, 2001,34:185-188

5. 卢喜烈. 12导联心电图同步诊断学. 北京:人民军医出版社, 1997.75

6. Kaczynska A, Bochowicz A, Kostrubiec M, et al. Electrocardiography and prediction of myocardial damage in patients with acute pulmonary embolism. Pol Arch Med Wewn, 2004, 112:1039-1046

7. Daniel KP, Courtney DM, Kline JA. Assessment of cardiac stress from massive pulmonary embolism with 12-lead ECG. Chest, 2001,120(2):474-471

肺栓塞心电图表现

肺栓塞心电图? 一、肺栓塞得定义(pulｍonａry eｍbｏlisｍ,PE):以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因得临床综合征得总称。包括肺血栓栓塞(puｌmonaｒy thromｂoｅmboｌism ,PTE)、脂肪栓塞,羊水栓塞、空气栓塞等。临床上以PTE最为常见。 二、肺栓塞得临床表现: 缺乏特异性。典型得胸痛、咯血、呼吸困难三联征仅存在于很少数患者中。 1、呼吸困难与胸痛:发生率达8０％以上,与心肌梗塞非常类似。 2、咯血:见于慢性肺栓塞患者。 3、晕厥:常常就是肺栓塞得征兆。 三、心电图改变得病理生理学基础 由于栓子得大小、堵塞得部位,堵塞得速度不同,所产生得病理生理学、血流动力学改变千变万化、小到无任何改变,大至全肺无血流,无心输出致患者猝死、心电图变化亦随之表现多样化、 病理生理改变与心电图得关系:右室负荷增加肺循环阻力增高,右心室、右心房压力增高、扩张,导致心电图出现右室负荷增加得表现。右心室扩张,使左室相对受压,右心输出量下降,使左心容量负荷下降,使左室心输出量下降,血压下降、休克;冠状动脉灌注压下降,心肌缺血,造成心电图ST—T改变;右室扩张、压力升高,出现下壁、右室缺血性ST—T改变。四:心电图改变 (一)胸前导联Ｔ波倒置:急性肺栓塞后较早出现、且发生频率最高得一种心电图改变。 发生机制:由于快速增加得右室压力负荷使右室膨胀与游离壁伸展及心内膜缺血。据许多临床研究分析,其发生率高于SⅠQⅢＴⅢ。 胸前导联T波倒置得特点: 发生得导联:V1-V４最常见,且T V1—T V３倒置深度〉T V4常见。 形态:T波呈尖锐对称性倒置,深度可达1、７ｍV。 时间:多在急性肺栓塞后１～2ｈ内开始出现,24h内最多见,并有动态变化,病情好转越早,T波倒置恢复越早。 ,T V3-TV４。当溶栓或其她治疗使病情好转时,出现得顺序:依次为T V1— ＴV2 恢复顺序为ＴV4,T V3,TＶ2,T V1。 胸导出现T波倒置临床意义:多见于较大块肺栓塞,如肺动脉主支、大分支或多分支栓塞。胸导出现Ｔ波倒置得导联数越多,提示其病情越严重。也就是判断右心功能不全较为敏感得心电图指标。

肺栓塞试题及答案

1．肺栓塞不包括 A．肺血栓栓塞症 B．脂肪栓塞综合征 C．羊水栓塞 D．空气栓塞 E．深部静脉血栓形成 正确答案:E 2．肺血栓栓塞症是 A．肺栓塞最常见的类型 B．来自动脉系统或左心的血栓栓塞肺动脉或其分支C．以呼吸功能亢进为主要临床表现 D．有冠状动脉循环功能障碍 E．可引起心肌梗死 正确答案:A 3．肺血栓栓塞症危险因素 A．和羊水栓塞有一样的危险因素 B．包括任何可以导致动脉血液淤滞的因素 C．包括原发性和继发型两类 D．原发性危险因素由先天发育不良引起 E．继发型因素不能单独存在 正确答案:C 4．引起肺血栓栓塞症的血栓几乎不来自 A．下腔静脉径路

B．上腔静脉径路 C．左心腔 D．右心腔 E．下肢深静脉 正确答案:C 5．肺动脉栓塞更易发生于 A．右侧和下肺叶 B．左侧和下肺叶 C．右侧和上肺叶 D．左侧和上肺叶 E．全肺 正确答案:A 6．以下哪项对肺血栓栓塞症发病过程和预后没有重要影响A．栓子大小和数量 B．是否同时存在其他心肺疾病 C．个体反应的差异 D．血栓溶解的快慢 E．患者的肺活量 正确答案:E 7．以下哪项不是肺血栓栓塞症常见症状 A．不明原因呼吸困难 B．晕厥 C．咳嗽

D．心绞痛 E．胸痛 正确答案:D 8．以下哪项不是肺血栓栓塞症体征 A．发绀 B．肺部湿啰音 C．心动过速 D．颈静脉充盈或异常波动 E．频发提前收缩 正确答案:E 9．疑诊肺血栓栓塞症时不需要进行的检查是A．X线胸片 B．心电图 C．肺活检 D．血浆D-二聚体 E．下肢深静脉超声 正确答案:C 10．冠心病导致心梗与肺栓塞的区别 A．心电图改变 B．胸闷 C．胸痛 D．心电图心肌缺血样改变 E．心肌酶水平标志性变化 正确答案:E

急性肺栓塞的心电图表现与诊断

急性肺栓塞的心电图表现与诊断 解放军总医院（301医院）作者：郜玲卢喜烈 急性肺栓塞具有误诊率高、漏诊率高和病死率高3大临床特点。心电图对急性肺栓塞的诊断具有重要意义。本文就急性肺栓塞的心电图诊断、鉴别诊断及病理机制做一概述。 1 急性肺栓塞的心电图表现 （1）SIQIIITIII型 突然发生的SIQIIITIII型被认为是肺栓塞常见而重要的心电图改变。但由于缺乏发病前心电图的对比，常常给诊断带来困难。典型急性肺栓塞心电图表现SIQIITIII在临床上占37．11％，常出现SI、QIII、TIII、SITIII、QIIITIII及SIQIIITIII中的一种或几种表现。 SIQIIITIII型改变可扩展到aVF导联，或合并下壁ST段轻度抬高。一般认为，I导联S波振幅达0．15mV以上即有诊断意义，I导联和aVL导联R/S>1或RaVR变宽，结合患者病情，动态观察也有助于诊断。Ⅲ导联多呈QR型或qR型，Ⅱ导联、aVF导联一般不出现Q波。T波倒置除Ⅲ导联外。也可见于aVF导联（图1）。 图1 患者女性，55岁，诊断急性肺栓塞，心电图显示为窦性心律，SIQIIITIII，Vl呈rsR’型，Ⅲ、V1～V4导联T波倒置 SIQIIITIII型主要是由于急性右心室扩张改变引起，但有研究表明，肺动脉高压与SI QIIITIII型、右心室劳损与右心室扩张之间并不同步，可能是血流动力学异常、解剖学改变、神经体液因子综合因素影响的结果。但也有研究表明，一过性出现SIQIII图形，也可能继发于左后分支缺血导致的左后分支阻滞。SIQIIITIII型改变特异性并不强，除肺栓塞外，亦可见于左后分支阻滞、正常变异等。 SIQIIITIII图形应与急性下壁心肌梗死相鉴别：急性下壁心肌梗死常在Ⅱ、Ⅲ导联及a VF导联出现ST段抬高或明显压低。如发生Q波，常是3个导联发现病理性Q波，很少单一出现在Ⅲ导联上；而急性肺栓塞时，Q波常常局限在Ⅲ导联上，最多波及到aVF导联，很少

肺栓塞病因发病机制、病理生理、临表现、诊断、治疗

肺栓塞病因发病机制、病理生理、临表现、诊断、治疗（天津大港区医院300270） 肺栓塞的临床和病理综合征，它是来自静脉系统或右心内的血栓及其他异物流入肺动脉，引起一系列病理生理变化。PE的栓子99%为血栓性状[1]，其病理、病理生理、临床表现与血栓的大小形状及堵塞肺血管床的部位和范围有关，因而表现不同的临床类型，即猝死型、急性肺心病型、肺梗塞型、不可解释的呼吸困难型和慢性栓塞性肺动脉高压型[2] 我国目前尚无准确肺栓塞流行病学资料，过去认为我国肺栓塞发病少,但目前随着强化临床医师对肺栓塞诊断意识，提高警觉性并随着诊断技术提高，以及科技因素影响包括目前有创检查及治疗日益普及从而诱发肺栓塞使得明确诊断肺栓塞病例明显增多。在美国每年有万65万人患肺动脉栓塞[3],其中1小时内死亡占10%,73%的病例不能及时诊断,不经治疗的肺栓塞患者病死率可高达20%--30%,病死率居第3位[4],仅次于肿瘤和心肌梗塞,而经过治疗者病死率可降至2--8%[5]，故早期诊断、早期治疗及根据病情采用不同的治疗措施对患者至关重要。 下面对肺栓塞病因与发病机制、病理生理、临床表现及诊断治疗几方面进行综述 一、肺栓塞病因与发病机制： 肺栓塞栓子主要是血栓。血栓形成有三个因素，即血流淤滞、高凝状态及血管内皮损伤。在老年人、长期卧床、外科手术、妊娠、心脏病心衰等具有血流淤滞，利于血液凝固，形成血栓。高凝状态存在于外科手术后、妊娠、恶性肿瘤、口服避孕药等状况可有促凝物质进入血液，血小板增多，凝血因子增多。抗凝血酶III减少或纤维蛋白溶解活力减弱等。血管内皮损伤亦为重要因素，内皮细胞释放前列环素有抗血小板聚集作用还释放组织型纤溶酶原激活物，促进纤溶一旦内皮损伤，促进血液凝固，形成血栓。肺栓塞的栓子多来源于下肢，多为深静脉血栓，据报道下肢血栓79.1%，盆腔静脉为11.5%，右心8.2%，下腔静脉5.3%,其他0.4%[6]．肺栓塞后发生肺梗塞不多10%--30%，主要因为肺含有氧气,双重血液供应,既有肺动脉供血又有支气管动脉供血,肺动脉栓塞后仍有支气管动脉供血,它们之间有吻合支,栓塞后吻合支扩大,从而减少肺梗塞发生,但原有心肺疾患较易发生.肺栓塞病因研究中，30岁以下的年轻患者中,基础病是结缔组织病和下肢静脉病变,还有近1/3无明显诱因;在60岁以上老年组中,肺栓塞最多见原因是心血管病,其次恶性肿瘤、下肢静脉病变；40--60岁的患者中，除下肢静脉病变、手术、恶性肿瘤等因素外骨折、糖尿病、肾病及乘飞机也是常见危险因素[7]

肺栓塞(20200517215713)

1肺栓塞不包括 A .肺血栓栓塞症 B ?脂肪栓塞综合征 C .羊水栓塞 D .空气栓塞 E.深部静脉血栓形成 正确答案:E 2. 肺血栓栓塞症是 A ?肺栓塞最常见的类型 B .来自动脉系统或左心的血栓栓塞肺动脉或其分支 C ?以呼吸功能亢进为主要临床表现 D ?有冠状动脉循环功能障碍 E.可引起心肌梗死 正确答案:A 3. 肺血栓栓塞症危险因素 A ?和羊水栓塞有一样的危险因素 B ?包括任何可以导致动脉血液淤滞的因素 C ?包括原发性和继发型两类 D ?原发性危险因素由先天发育不良引起 E.继发型因素不能单独存在 正确答案:C 4. 引起肺血栓栓塞症的血栓几乎不来自 A ?下腔静脉径路 B .上腔静脉径路 C .左心腔 D .右心腔 E.下肢深静脉 正确答案:C 5. 肺动脉栓塞更易发生于 A .右侧和下肺叶 B .左侧和下肺叶 C .右侧和上肺叶 D .左侧和上肺叶 E.全肺

正确答案:A

6?以下哪项对肺血栓栓塞症发病过程和预后没有重要影响A .栓子大小和数量 B .是否同时存在其他心肺疾病 C .个体反应的差异 D .血栓溶解的快慢 E.患者的肺活量 正确答案:E 7. 以下哪项不是肺血栓栓塞症常见症状 A .不明原因呼吸困难 B .晕厥 C .咳嗽 D .心绞痛 E.胸痛 正确答案:D 8. 以下哪项不是肺血栓栓塞症体征 A .发绀 B .肺部湿啰音 C .心动过速 D .颈静脉充盈或异常波动 E.频发提前收缩 正确答案:E 9?疑诊肺血栓栓塞症时不需要进行的检查是 A . X线胸片 B .心电图 C .肺活检 D .血浆D-二聚体 E.下肢深静脉超声 正确答案:C 10.冠心病导致心梗与肺栓塞的区别 A .心电图改变 B .胸闷 C .胸痛 D .心电图心肌缺血样改变

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肺栓塞心电图 一、肺栓塞的定义（pulmonary embolism，PE）:以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的临床综合征的总称.包括肺血栓栓塞（pulmonary thromboembolism ，PTE）、脂肪栓塞，羊水栓塞、空气栓塞等。临床上以PTE最为常见。 二、肺栓塞的临床表现： 缺乏特异性。典型的胸痛、咯血、呼吸困难三联征仅存在于很少数患者中。 1. 呼吸困难和胸痛：发生率达80％以上，与心肌梗塞非常类似。 2. 咯血：见于慢性肺栓塞患者。 3. 晕厥：常常是肺栓塞的征兆。 三、心电图改变的病理生理学基础 由于栓子的大小、堵塞的部位，堵塞的速度不同，所产生的病理生理学、血流动力学改变千变万化。小到无任何改变，大至全肺无血流，无心输出致患者猝死。心电图变化亦随之表现多样化。......感谢聆听 病理生理改变与心电图的关系：右室负荷增加肺循环阻力增高，右心室、右心房压力增高、扩张，导致心电图出现右室负荷增加的表现。右心室扩张，使左室相对受压，右心输出量下降，使左心容量负荷下降，使左室心输出量下降，血压下降、休克；冠状动脉灌注压下降，心肌缺血，造成心电图ST-T改变；右室扩张、压力升高，出现下壁、右室缺血性ST-T改变。......感谢聆听 四：心电图改变 （一）胸前导联T波倒置：急性肺栓塞后较早出现、且发生频率最高的一种心电图改变。 发生机制：由于快速增加的右室压力负荷使右室膨胀和游离壁伸展及心内膜缺血。据许多临床研究分析，其发生率高于SⅠQⅢTⅢ。......感谢聆听 胸前导联T波倒置的特点： 发生的导联：V1-V4最常见，且T V1-T V3倒置深度>T V4常见。 形态：T波呈尖锐对称性倒置，深度可达1.7mV。 时间：多在急性肺栓塞后1～2h内开始出现，24h内最多见，并有动态变化，病情好转越早，T波倒置恢复越早。......感谢聆听 出现的顺序：依次为T V1-TV2，T V3-TV4。当溶栓或其他治疗使病情好转时，恢复顺序为T V4，T V3，T V2，T V1。......感谢聆听 胸导出现T波倒置临床意义：多见于较大块肺栓塞，如肺动脉主支、大

急性肺栓塞的心电图诊断及其临床意义 仝娟

急性肺栓塞的心电图诊断及其临床意义仝娟 发表时间：2013-05-21T16:09:58.000Z 来源：《中外健康文摘》2013年第12期供稿作者：仝娟[导读] 30例肺栓塞的患者心电图均行多次心电图检查。 仝娟 (博爱县人民医院 454450） 【中图分类号】R540.4+1 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）12-0188-02 【摘要】目的探讨急性肺栓塞的心电图诊断及其临床意义。方法对我院诊断肺栓塞的30例患者的心电图采取回顾性分析。结果急性肺栓塞时心电图可出现窦性心动过速、T波倒置、ST段移位、SIQⅢTⅢ、右束支传导阻滞、房性心律失常、肺型P波等多种心电图异常。结论正确掌握急性肺栓塞常见的心电图表现，有助于对急性肺栓塞作出及时的诊断和治疗。【关键词】肺栓塞心电图诊断 急性肺栓塞具有高误诊率、高漏诊率和高死亡率三大临床特点，是严重危害人们身体健康的疾病。约90%的肺栓塞患者是基于临床情况被怀疑而诊断的。心电图仍为诊断和鉴别诊断的主要手段之一。通过对我院30例肺栓塞患者的心电图采取回顾性分析，探讨急性肺栓塞时心电图的临床价值。 1 资料与方法 1.1 一般资料选择我院2007年10月-2011年10月在我院治疗期间发生了不明原因的呼吸困难、胸痛、气短、咯血、晕厥、休克等症状而疑诊为肺栓塞的患者144例，最后经心电图及转院后证实是肺栓塞患者30例，所有患者在发病后1h内行心电图检查。30例患者中，其中男性20例，女性10例，年龄38-78岁，平均年龄（50.3±10.3）岁，其中有下肢静脉血栓病史者7例，接受外科手术者12例，行射频消融术1例，行冠状动脉造影术1例，风湿性心脏病合并心房纤颤4例，不明原因5例。 1.2 方法对疑诊为肺栓塞的患者均行标准12导联及部分右胸导联（V3R、V4R、V5R）心电图检查。心电图的诊断标准：①窦性心动过速：心率100～130次/min，心率>90次/min对诊断就有意义；②完全性或不完全性右束支传导阻滞；③典型的SIQⅢTⅢ型；④S波在I、avL导联>1.5mv；⑤QRS波电轴>90°或难以测定；⑥ST段改变：出现ST段压低或抬高。压低可出现在前壁、下壁和侧壁各导联；ST段抬高多<0.1mv，常出现在SIQⅢTⅢ型时的下壁各导联和右束支传导阻滞时的Vl、V2导联；⑦T波改变：胸前导联T波倒置是急性肺栓塞最常见的改变之一，T波倒置的程度由右向左逐渐变浅；⑧P波振幅增加：当P波在Ⅱ>0.25mv时，即“肺型P波”[1]亦有肺栓塞的可能。在上述8条改变中有3条或者以上者，并结合临床尚具有参考意义。 2 结果 30例肺栓塞的患者心电图均行多次心电图检查。心电图示窦性心动过速者26例，完全性或不完全性右束支传导阻滞者14例，典型的SIQⅢTⅢ型者12例，VI-V3导联T波倒置者22例，V1、V2导联T波倒置者24例，Vl、V2导联ST段抬高者11例，下壁导联ST段抬高者4例，心房颤动2例，房性心律失常4例，下壁导联ST段压低者5例，VI-V3导联ST段压低者6例，肺型P波7例。 3 讨论 肺栓塞是肺动脉或其分支被血栓或其它栓子如羊水栓塞、脂肪栓塞、空气栓塞等堵塞而引起的病理过程，其中肺部血栓栓塞的发病率居首位。肺栓塞的病理改变基础是急性右心室扩张和右心功能不全，心肌缺血。首先由于肺动脉栓塞，进一步导致肺血管床减少，肺动脉压力升高，右心室负荷增加，右心室做功增加，耗氧增加，由于右心室负荷增加，主动脉与右心室之间的压力差降低，冠状动脉灌注下降。其次，在肺栓塞时体内神经-激素激活，大量的缩血管物质如内皮素等释放入血，进一步导致冠状动脉痉挛，引起心肌缺血；再次，肺栓塞时肺通气/灌注比例严重失调，进一步导致过度通气、低氧、高碳酸血症，从而引起一系列心电图的改变，且肺栓塞的严重程度与心电图的改变呈明显的正相关[2]。肺栓塞的临床表现取决于栓塞的栓塞的范围、发生的速度和基础心肺功能。低氧血症导致代偿性的心率加快，所有，在肺栓塞患者的心电图改变中，窦性心动过速最常见。据文献报道，新出现的右束支传导阻滞常常提示肺动脉主干阻塞。80%的肺动脉主干阻塞患者心电图会出现右束支传导阻滞，且常为病情危重的征象。据文献报道，有超过一半的肺栓塞患者心电图会出现典型的SIQⅢTⅢ改变，胸前导联T波倒置的患者约占40%-73%[3]。当疑诊为肺栓塞时，应及时行心电图检查，当心电图出现3条或者更多变化时，应考虑急性肺栓塞的可能性大。并及时作CT肺动脉造影及其它辅助检查，以便及早做出正确的诊断，并及时给予恰当的治疗。肺动脉造影对肺栓塞的诊断具有较高的特异性和敏感性，本组病例中肺动脉造影对肺栓塞的诊断准确率达到了100%，但其对血管管壁的变化难以诊断。动态观察心电图的演变有助于肺栓塞的早期诊断及对疗效的判断。参考文献 [1]何秉贤.肺栓塞心电图的表现及意义[J].中华全科医师杂志, 2005,11（4）:211. [2]林加峰，陈晓曙，王毅.急性肺栓塞的心电图演变[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2004,18（5）:358. [3]Petrov DB,Appearance of right bundle branch block in electrocandiograms of patients with pulmonary embolism as a marker for obstruction of main pulmonary trunk[J].J Electrocardiol ，2001,3（4）:185.

肺栓塞心电图表现

肺栓塞心电图表现 文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-

肺栓塞心电图 一、肺栓塞的定义（pulmonaryembolism ，PE ）:以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的临床综合征的总称.包括肺血栓栓塞 （pulmonarythromboembolism ，PTE ）、脂肪栓塞，羊水栓塞、空气栓塞等。临床上以PTE 最为常见。 二、肺栓塞的临床表现： 缺乏特异性。典型的胸痛、咯血、呼吸困难三联征仅存在于很少数患者中。 1.呼吸困难和胸痛：发生率达80％以上，与心肌梗塞非常类似。 2.咯血：见于慢性肺栓塞患者。 3.晕厥：常常是肺栓塞的征兆。 三、心电图改变的病理生理学基础 由于栓子的大小、堵塞的部位，堵塞的速度不同，所产生的病理生理学、血流动力学改变千变万化。小到无任何改变，大至全肺无血流，无心输出致患者猝死。心电图变化亦随之表现多样化。 病理生理改变与心电图的关系：右室负荷增加肺循环阻力增高，右心室、右心房压力增高、扩张，导致心电图出现右室负荷增加的表现。右心室扩张，使左室相对受压，右心输出量下降，使左心容量负荷下降，使左室心输出量下降，血压下降、休克；冠状动脉灌注压下降，心肌缺血，造成心电图ST-T 改变；右室扩张、压力升高，出现下壁、右室缺血性ST-T 改变。 四：心电图改变 （一）胸前导联T 波倒置：急性肺栓塞后较早出现、且发生频率最高的一种心电图改变。 发生机制：由于快速增加的右室压力负荷使右室膨胀和游离壁伸展及心内膜缺血。据许多临床研究分析，其发生率高于S ⅠQ ⅢT Ⅲ。 胸前导联T 波倒置的特点： 发生的导联：V1-V4最常见，且T V1-T V3倒置深度>T V4常见。 形态：T 波呈尖锐对称性倒置，深度可达1.7mV 。 时间：多在急性肺栓塞后1～2h 内开始出现，24h 内最多见，并有动态变化，病情好转越早，T 波倒置恢复越早。 出现的顺序：依次为T V1-TV2，T V3-TV4。当溶栓或其他治疗使病情好转时，恢复顺序为T V4，T V3，T V2，T V1。 胸导出现T 波倒置临床意义：多见于较大块肺栓塞，如肺动脉主支、大分支或多分支栓塞。胸导出现T 波倒置的导联数越多，提示其病情越严重。也是判断右心功能不全较为敏感的心电图指标。 胸前导联T 波倒置与急性心梗鉴别：

急性肺栓塞的心电图改变

急性肺栓塞的心电图改变 泉州市第一医院作者：林荣2011-3-8 近年人们对急性肺栓塞（APE）的认识不断提高，其在临床中的常见性、多样性、严重性、危害性被重新审视，预后凶险，漏诊率（尤其是基层医院）仍高。目前虽有各种检查手段不断推出，心电图由于价廉、普及、图形变化与其病理生理学变化密切相关，虽然特异性不强，但在各肺栓塞的诊疗指南中仍然是急性肺栓塞初步筛选的常规首选方法。提高对肺栓塞心电图的认识，将大大减少漏诊率，提高诊断的准确性。 一、急性肺栓塞的定义 肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。包括肺血栓栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE）、脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓塞等。临床上以PTE最为常见，在美国高居死亡原因的第3位，澳大利亚PTE的人群年发生率为0.21/1 000，照此推算我国每年将有27万人发生PTE。 二、急性肺栓塞心电图改变的病理生理学基础 由于急性肺栓塞栓子的大小、堵塞的部位，堵塞的速度，患者的基础疾病及神经激素的变化的不同，其所产生的病理生理学、血流动力学改变亦千变万化，小到无任何改变，大至全肺无血流，无心输出致患者猝死，因此其心电图变化亦随之表现多样化。其病理生理改变与心电图的关系主要如下。 1．急性肺栓塞时，肺循环阻力增高，右室向肺动脉排血受阻，右心室、右心房压力增高、扩张，上述血流动力学改变导致心电图出现右室负荷增加、右室增大、右房压力增加、右房增大的表现。 2．急性肺栓塞时，右心室扩张、容积变大，左室相对受压，舒张末容量下降；同时肺血流受阻，右心输出量下降，左心容量负荷下降，上述作用使左室心输出量下降，血压下降、休克，冠状动脉灌注压下降，心肌缺血造成心电图ST-T改变；右室扩张、压力升高，主动脉、冠状动脉与右室间压力阶差下降，挤压右冠状动脉及右室灌注压下降，右室心内膜下灌注下降，下壁、右室缺血性ST-T改变。 3．急性肺栓塞时，儿茶酚胺或组胺、内皮素升高，冠脉收缩，心肌供血不足、心肌缺血、尤其是右室心肌缺血。 三、急性肺栓塞心电图的再认识 由于急性肺栓塞所产生的病理生理学变化及血流动力学改变，受多种因素的影响，因此其心电图改变影响因素同样很多，心电图改变亦复杂多变，且具有动态性变化的特点，有文献报道急性肺栓塞的心电图改变多达30几种，本文将近年再认识的几种常见改变分别阐述。 1．胸前导联T波倒置这是急性肺栓塞后较早出现且发生频率最高的一种心电图改变，但在临床中常常没有得到足够的认识和重视。发生机制多由于快速增加的右室压力负荷使右室膨胀和游离壁伸展及心内膜缺血，据许多临床研究分析其发生率高于SⅠQⅢTⅢ。特点如下。 （1）发生的导联 V1～V4最常见，且TV1～TV3倒置深度>TV4常见（图1）。 （2）时间多在急性肺栓塞后1～2h内开始出现，24h内最多见，并有动态变化，随病情好转先出现倒置加深后渐浅至恢复正常，持续时间依病情而定，病情好转越早，T波倒置恢复越早。 （3）形态 T波呈尖锐对称性倒置（图2）深度可达1.7mV。 （4）导联出现的顺序依次为TV1~TV2，TV3～TV4。当溶栓或其他治疗使病情好转时，恢复顺序为TV 4，TV3，TV2，TV1。溶栓后T波倒置在1～7d达高峰，11～49d逐渐恢复正常。 （5）临床意义：胸导出现T波倒置多见于较大块肺栓塞如：肺动脉主支、大分支或多分支栓塞。当胸痛、气喘的患者新出现胸导T倒置或其他心电图改变伴有下肢水肿，静脉血栓结合心脏彩超有右心增大，高度提示急性肺栓塞，胸导出现T波倒置的导联数越多，提示其病情越严重，T倒置的导联数可作为判断急性肺栓塞早期出现潜在危险的简单可行的方法。T波倒置也是判断急性肺栓塞右心功能不全较为敏感的有价值的心电图指标。 胸前导联T波倒置易与急性非ST抬高性心梗混淆，应密切结合临床表现加以鉴别，其心电图区别在于：①T波倒置的深度：急性肺栓塞为TV2、TV3>TV4而前壁心梗相反TV2、TV3

急性肺栓塞心电图进展

急性肺栓塞心电图进展 邯郸市第一医院作者：刘丽军2011-2-15 近年来，临床医生对急性肺栓塞的认识不断提高，肺栓塞在临床的常见性、多变性、危害性被重新审视。提高对肺栓塞心电图的认识，将能明显减少漏诊率，提高诊断的准确性和及时性。 1 急性肺栓塞的定义 肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为发病原因的一组疾病或临床综合症的总称。包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。临床以血栓栓塞最为常见，在美国高居死亡原因的第3位。 2 急性肺栓塞心电图的认识 2.1 胸前导联T波倒置这是急性肺栓塞时较早出现且发生率最高的一种心电图改变，但临床中尚无给予足够的认识和重视。发生机制多是快速增加的右室压力负荷使右室膨胀、游离壁伸展及心内膜缺血，临床研究认为其发生率高于S I Q III T III。 2.1.1发生的导联：V1～V4导联最常见，且T V1-T V3导联倒置深度﹥T V4导联常见。 2.1.2时间：多在急性肺栓塞后1-2小时内开始出现，24小时内最多见，并有动态变化，随病情的好转先出现T波倒置加深后逐渐变浅至恢复正常，持续时间依病情而定，病情好转越早，T波倒置的恢复越早。 2.1.3形态：T波呈尖锐对称性倒置，深度可达1.7mv。 2.1.4导联出现的顺序：依次为T V1～T V2、T V3～T V4。溶栓或其他治疗使病情好转好转时，恢复顺序为T V4、T V3、T V2、T V1。 胸前导联T波倒置易和急性非ST段抬高型心梗混淆，应密切结合临床表现加以鉴别，心电图不同之处：（1）T波倒置的深度：急性肺栓塞为T V2、T V3﹥T V4，而前壁心梗相反T V2、T V3﹤T V4；（2）急性肺栓塞多见T V1与T III同时倒置，而前壁心梗较少见；（3）急性心肌梗死多数有ST段的抬高。 2.2 S I Q III T III 这是一种临床医生最熟悉，也是最典型的急性肺栓塞的心电图改变。其实仅有15%~30%左右的患者出现该心电图改变，S I Q III T III同时出现并非常见。发生机制为急性右室扩张使心脏发生顺钟向转位所致，特点如下。 2.2.1S I Q III T III出现的形式：急性肺栓塞时S I Q III T III并非都同时出现，多数表现为S I、S I Q III、Q III T III、Q III、T III及S I Q III T III中的一种或几种表现。 2.2.2：S I Q III T III的出现多晚于胸导的T波改变而早于右束支阻滞，但亦出现较早，其特征常呈一过性，持续时间较短，多在发病后14天内消失。 3. aVR导联的R波增高肺栓塞患者由于右心负荷增加，相应的右侧导联心电图的改变更为明显。肺栓塞时aVR导联可以表现为振幅增高，且伴ST段抬高。这些相对于V1-V3

肺栓塞诊断标准

肺栓塞诊断标准 肺栓塞在临床上是各种内源性以及是外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环 障碍的一组疾病或临床综合征的总称，它包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞和空气栓塞等。PTE是PE的最常见类型，占PE中的绝大多数，通常所说的PE即指PTE。有资料显示，在西方国家PTE的年发病率约为50/10万，已经构成了世界性的重要医疗保健问题。过去我国医学界曾将PTE视为“少见病”，但这种观念近年来已经发生彻底改变。虽然我国目前尚无PTE准确的流行病学资料，但随着诊断意识和检查技术的提高，诊断例数已有明显增加。最新统计资料显示：我国每年约60万人患PE占死因的第四位。 PTE不仅发病率高，而且未经治疗的PTE的病死率为25-30%，同时由于PTE发病和临床表现的隐匿性和复杂性，临床医生对PTE的漏诊率和误诊率普遍较高。由此可见PTE对人类健康构成了极大威胁。因此，采取有效的方法早期诊断PTE具有非常重要的意义。现就PTE的诊断现状与进展做如下综述。 诊断程序与诊断措施 PTE的临床表现复杂，有时隐匿，缺乏特异性，确诊需要特殊检查。检出PTE的关键是提高诊断警惕性，对于高危人群中出现疑似表现者，应及时安排相应检查。诊断程序通常包括疑诊、确诊、求因三个步骤。 （一）根据临床情况疑诊PTE（疑诊） 对于有创伤、手术、骨折、恶性肿瘤、长期卧床、应用止血剂和口服避孕药等血栓形成危险因素的患者在活动后突然出现不明原因呼吸困难或气促、胸痛、晕厥、低血压、休克、咯血、烦躁不安、惊恐甚至濒死感的情况下，尤其是伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛的患者，应及时进行如下检查，以尽可能提供进一步支持或排除PTE的证据。

急性肺栓塞的心电图表现与诊断(干货)

急性肺栓塞的心电图表现与 诊断 解放军总医院(301医院）作者:郜玲卢喜烈 急性肺栓塞具有误诊率高、漏诊率高和病死率高3大临床特点。心电图对急性肺栓塞的诊断具有重 要意义。本文就急性肺栓塞的心电图诊断、鉴别 诊断及病理机制做一概述。 1 急性肺栓塞的心电图表现 (1）ＳIQＩIIＴIIＩ型 突然发生的SIＱＩIITIII型被认为是肺栓塞 常见而重要的心电图改变。但由于缺乏发病前心 电图的对比，常常给诊断带来困难.典型急性肺栓 塞心电图表现SIＱIITＩIＩ在临床上占37。11％,常出现SＩ、QＩII、TIＩＩ、SITIIＩ、QＩ IITIII及SIQIIITIＩI中的一种或几种表现。...... 感谢聆听 ＳIQIIＩＴIＩI型改变可扩展到aVF导联,或合并下壁SＴ段轻度抬高。一般认为，I导联S波振 幅达０．1５mV以上即有诊断意义，I导联和aVL 导联R／S＞１或RａVR变宽，结合患者病情，动 态观察也有助于诊断。Ⅲ导联多呈QR型或qR型，

Ⅱ导联、aVF导联一般不出现Q波。T波倒置除Ⅲ 导联外.也可见于aＶＦ导联(图1）。......感谢聆听 图1 患者女性，５5岁，诊断急性肺栓塞，心 电图显示为窦性心律，ＳIQIＩITIII,Vl呈rｓR’型，Ⅲ、V1~V4导联T波倒置 SIQIIＩTIＩI型主要是由于急性右心室扩张改 变引起，但有研究表明，肺动脉高压与ＳＩQＩ IITIII型、右心室劳损与右心室扩张之间并不同步，可能是血流动力学异常、解剖学改变、神经 体液因子综合因素影响的结果。但也有研究表明，一过性出现ＳIＱIIＩ图形，也可能继发于左后分 支缺血导致的左后分支阻滞.SＩQＩIITIＩＩ型改