下肢深静脉血栓和肺栓塞

下肢深静脉血栓和肺栓塞

下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)是人工膝关节置换术后较常见和较严重的并发症之一。国外许多学者调查研究报告认为，在没有进行任何预防干预下，单侧人工膝关节置换术后DVT的发生率大于50%，而同期双侧人工膝关节置换术后DVT的发生率大于75%。所幸的是，不同于全髋关节置换术，膝关节置换术后DVT主要发生在小腿静脉内，少有近端孤立的静脉血栓，很少形成危及生命的近端栓子。曾有部分学者认为DVT并不延长术后康复时间，也不影响术后康复效果，不必进行预防性抗凝，以减少失血和出血并发症。我们认为这种说法过于乐观，DVT可以形成危及生命的肺栓塞(pulmonary embolism, PE)。有报告指出有症状的PE发生率在0.5%～3%，无症状的PE更是高达10%～20%，少数不作预防的患者因PE而死亡，并有尸检结果证实。

小腿内静脉血栓于人工膝关节置换术后24小时内形成，但近侧静脉血栓大部分来源于小腿内静脉血栓的堆积，这个过程大约需要3~4周，这时候PE的危险性增高，甚至一些已出院的患者在家中突然死亡，如果不做尸检，通常被误诊为心肌梗塞或其它疾病。

深静脉血栓形成的必要条件有三，即静脉壁损伤、静脉瘀血和血液高凝状态。1856年Virchow提出上述三大要素，任何单一因素不足以致病，必须有多种因素的组合和叠加，才可导致深静脉血栓形成。人工膝关节置换术患者与上述三大要素关系密切，分述如下：

⑴静脉壁损伤术中牵拉、压迫可造成血管壁机械性损伤，而骨水泥热聚合反应、电刀烧灼可造成血管壁热损伤。机械损伤和热损伤均可导致血管痉挛和内皮细胞损伤，导致多种凝血因子的形成和激活、以及血小板在损伤处的聚集，局部血栓形成。

⑵静脉瘀血止血带的应用、术后局部肿胀、疼痛或使用外固定所致的活动减少可引起下肢静脉瘀血，血流速度缓慢，有利于血栓的堆积，不利于纤溶。

⑶血液高凝状态手术创伤、组织水肿及缺氧、血管壁损伤、失血和大量输血、止血药物的使用可导致多种组织因子的释放，凝血因子的激活、血小板活性的增强，使血液处于高凝状态，同时术后抗凝血酶Ⅲ降低，内源性纤维蛋白溶解系统受到抑制，微血栓在这种情况下就能不断增殖。

DVT的易患因素有：高龄、女性、肥胖、高血压、糖尿病、吸烟、下肢水肿、下肢静脉曲张、心功能不全、长期服用糖皮质激素类药物、既往有深静脉血栓病史、多关节病变需同时进行手术治疗等，亦有研究表明DVT与遗传因素有关，例如Lindahl等报道活性蛋白C （activated protein C）遗传缺陷者DVT的发生率增加5倍。

DVT的临床表现因栓塞部位、程度、病变进展速度等而不同。早期和不全栓塞患者可无症状或症状被伤口疼痛所掩盖，体查可发现小腿及踝部肿胀、表浅静脉充盈、皮肤颜色改变、皮温升高。当急性下肢深静脉血栓导致近端静脉完全阻塞，可出现小腿剧烈疼痛、明显肿胀和压痛，伴不同程度的全身性炎症反应。

Homans征阳性有助于DVT诊断。将踝关节过度背屈，腓肠肌和比目鱼肌被迅速拉长，可以激发血栓所引起的炎症性疼痛，阳性者可高度怀疑DVT，但该方法漏诊率和误诊率很高，准确率还不到50%。单纯依靠症状、体征诊断DVT是不可靠的，通常需要借助辅助检

查。目前对DVT高危因素的患者提倡术前多普勒超声检测筛选，术后多普勒超声检测和静脉造影检查确诊。

⑴静脉造影静脉造影可以观察下肢深静脉全程，并对下肢深静脉血栓进行分型，只有少数附壁血栓和盆腔内血栓难以诊断，因其高敏感性和特异性，被认为是诊断DVT和评价其它检查方法的“金标准”。阳性表现为：①恒定的静脉充盈缺损；②静脉充盈中断；③静脉主干不显影。缺点是：静脉造影属有创检查，少数患者可能出现造影剂过敏，有些学者曾指出静脉造影可能加重静脉炎。

⑵多普勒超声波检查多普勒超声波检查是利用超声波的B－Mode提供静脉系统的三维空间影像及流量特征。对腘静脉、股静脉DVT诊断的敏感性为89%～100%，特异性为95%～97%。优点是：无创、患者无不适，可以连续监测，可以定位和量化，特别适于作为筛选检查和观察血栓的增殖变化。缺点是：对盆腔内静脉血栓、小腿静脉血栓检出率低，对尚未造成静脉完全阻塞的血栓检出率低，不能区分外来压迫与内源性血栓所致的血管阻塞，受操作者技术熟练程度影响。

⑶放射性核素扫描原理是利用125I-纤维蛋白原能被正在形成的血栓所摄取导致局部浓聚，超过对照部位20%以上者为阳性，阳性提示有可能存在DVT。优点是：操作较简单，诊断准确性约为80%，特别适用于其它方法难以发现的小腿肌肉内静脉血栓形成的诊断。缺点是：在手术创伤、关节炎、蜂窝织炎存在时亦可引起核素浓聚，出现较高的假阳性，不适用于陈旧性血栓、骨盆部位血栓的诊断，该示踪剂属于生物制剂、有传播病毒性疾病的可能。

⑷核素静脉造影原理是从患侧足背静脉注射放射性药物(如99MTc－大颗粒聚合人血清白蛋白)，通过动态和延迟的静态显像，可以见到示踪剂从腓肠静脉－腘静脉－股静脉－髂静脉－下腔静脉全过程。优点是：可以用于判断有无下肢深静脉梗阻及侧支循环形成，还可以同时完成肺灌注显影。缺点是：属于有创检查，准确性不如静脉造影，对腓肠肌内DVT 的检查效果不理想。

（PE）的典型表现：胸痛、气促和咯血。但事实上PE的临床表现却是复杂多变的：大部分肺栓塞较轻者可以没有症状；严重者可出现突发胸痛、呼吸困难、心动过速、口唇发绀、痰中带血，伴低热、疲乏等全身反应，提示大面积肺栓塞；极少数由近端静脉脱落的大块栓子引起的致死性肺栓塞，患者多在30秒内休克猝死。

诊断PE主要依据有：临床表现、X线表现及CT扫描、肺通气/灌注扫描、肺血管造影术。X线及CT扫描是一种比较有效的肺栓塞筛选方法，典型表现为肺部楔形阴影，有时也表现为圆形或片状阴影。肺通气/灌注扫描出现Vn/Qo（肺通气正常，而灌注缺陷）也提示肺血管栓塞，但只有肺血管造影是目前唯一的确诊手段。

国际上大多数学者赞成在人工膝关节置换术后采用适当措施预防DVT，但目前尚没有公认的最佳预防方案。常用方法有口服小剂量华法林或阿司匹林，皮下注射低分子量肝素，而普通肝素已很少应用，机械预防措施有下肢静脉泵、术后平抬患肢、下肢持续被动活动(CPM)、术后早期主动活动、穿戴弹力袜等。其它药物如低分子右旋糖酐、抗凝血酶Ⅲ因预防效果差，已不作预防应用。

小剂量华法林用作预防DVT已有50年的历史。华法林通过抑制肝脏合成凝血酶原及凝

血因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等而起作用，对体内已合成的凝血因子无作用。通常的用药方法是手术前夜或术后当晚起给药，起始剂量为10mg，以后根据每日的凝血酶原时间加以调整，稳定后可以改为每周监测一次，疗程为4～6周。优点是：效果肯定，用药方便。缺点是：药效个体差异大，需要多次抽血监测凝血酶原时间，给患者造成额外的痛苦，而且影响华法林作用的药物较多，不能服用任何非甾体类药物。最近有学者认为使用华法林可带来其它安全隐患，与不使用华法林的对照组相比，总的并发症发生率升高、且死亡率升高。

阿司匹林预防DVT是颇有争议的方法，效果较华法林、低分子量肝素稍差，但因服用方便，价格低廉，仍是目前部分患者首选的药物。主要缺点是胃肠道反应较多见，胃肠不适至溃疡均有发生。

低分子肝素(LMWH)皮下注射预防DVT是目前多数医生推荐使用的方法。LMWH是由一种普通肝素经控制解聚而得的肝素粘多糖短链，分子量在4000～6500D之间，与Ⅱ、Ⅹ因子亲和力强，起效快，并有使凝块分解的作用。作用效果是普通肝素的2倍，半衰期为4小时，是普通肝素的2～4倍，使用安全，不易干扰血小板的功能和血管的通透性，预防用药后合并出血少见，不必经常性监测凝血酶原时间。

下肢静脉泵分两种：足底静脉泵和小腿-大腿静脉泵。前者副作用少，患者耐受性好，目前在国外已较为常用。足底静脉泵通过气囊序贯充气加压，使足底静脉丛内的血液以100mmHg的压力进入小腿静脉(正常情况下该压力为20～30mmHg)，有学者通过静脉造影和多普勒超声检测证实其能明显加快腘静脉、股静脉的回流。其预防DVT的机制是：①加快静脉回流速度，减轻血液瘀滞。②产生湍流，减少栓子形成。③增加组织灌流，加快血管舒张因子和前列环素的释放。④促使纤维蛋白原分解。足底静脉泵的使用要求是术后立即开始且持续使用，至肌张力正常及患者恢复正常活动为止。

Westrich等通过对一组单纯应用足底静脉泵预防DVT的病例研究发现，仍然出现DVT者平均每天用泵时间为13.4h，不出现DVT者平均每天用泵时间为19.2h。使用这种方法优点是：不需要加入药物，不需要监测，并且还有减轻术后下肢肿胀，减少伤口出血的作用。缺点是：足底静脉泵每天应用时间长，患者可能不接受。有调查显示，11%的患者认为不舒服，17%的患者认为影响睡眠，3%的患者要求停止使用，相反8%的患者认为它能使肢体放松。小腿-大腿静脉泵因为压迫伤口，可能造成伤口愈合延迟和腓总神经损伤而不提倡应用于膝关节手术患者。

已有研究表明单纯应用CPM、弹力袜和平抬患肢等措施并不降低DVT的发生率，但作为重要的术后康复措施，仍将继续在临床上发挥作用，并被认为是预防DVT的辅助措施。当高危患者有使用药物禁忌，药物预防失败，或出现出血并发症时，V aughn推荐使用静脉内安装滤网预防PE的发生，但该方法没有得到多数学者的认同。

理想的预防措施应该符合以下要求：①术后立即开始生效。②持续效果在6周以上。③副作用少。单纯药物治疗起效慢，长期应用有增加并发症的危险。有报告指出采取足底静脉泵和LMWH等药物联合应用可增加疗效及安全性，但结果仍有待检验。综合预防措施仍是当前较为可取的办法，如Ragucci等报道100例患者采用硬膜外麻醉、阿司匹林、足底静脉泵、术后早期活动等方法预防DVT，仅3例出现远端静脉血栓形成，没有患者出现肺栓塞。

DVT治疗的目的主要在于预防PE的发生，但治疗方法上仍有广泛的争议。一般而言，对于小腿内深静脉血栓，主要是加强观察，可予以适当的抗凝和溶栓治疗，防止血栓向近端静脉蔓延。对于已确诊形成下肢近端深静脉血栓者，首先给予卧床、减少活动，以免栓子脱落，其次予以抗凝、溶栓治疗。常用抗凝药物是低分子肝素，药量约为预防用量的两倍，每天给药两次，持续10天。常用溶栓药物有链激酶和尿激酶，这些药物常引起伤口出血，应用时注意剂量和监测。对于症状严重，抗凝、溶栓治疗后仍监测到血栓持续蔓延者，或髂-股静脉血栓形成者，或有药物治疗禁忌者，或小型PE反复发作者可考虑介入治疗安装静脉滤网，或静脉血栓切除术。

对于无症状的PE应注意病情演变，适当采取抗凝、溶栓治疗。对于已出现PE症状者应积极治疗：及时采取气管切开、插管等辅助通气手段；其次采取大剂量抗凝、溶栓治疗；此外及时使用循环支持药物，如洋地黄、异丙肾上腺素等；对于已出现休克和心跳骤停者应争分夺秒地挽救生命。

达比加群酯治疗深静脉血栓和肺栓塞新适应症在中国获批

达比加群酯治疗深静脉血栓和肺栓塞新适应症在中国获批 为中国医患提供与华法林同样有效、而且可显著减少 出血事件的简便治疗新选择。?在所有新型口服抗凝药物中，达比加群酯是唯一在DVT和/或PE患者中进行了长达36个 月与华法林比较研究的新型口服抗凝药，可使DVT/PE 高复发风险患者长期获益。勃林格殷格翰日前宣布，国家食品药品监督管理总局 ( CFDA )已批准新型口服抗凝药物达比加 群酯(泰毕全?)新适应症：治疗急性深静脉血栓形成(DVT) 和/或肺栓塞(PE) 以及预防相关死亡；预防复发性深静脉血栓形成(DVT)和/或肺栓塞(PE)以及相关死亡。 目前DVT/PE 患者的常用标准抗凝治疗方案为急性期肝素桥 接华法林长期治疗，但华法林治疗需要频繁验血监测INR 调 整剂量，使用起来十分不便。新型口服抗凝药无需监测、无需调整剂量，多项国际临床研究结果表明，达比加群酯治疗 DVT/PE 疗效不劣于华法林，而出血风险低于华法林。 在所有新型口服抗凝药物中，达比加群酯拥有最长时间的深 静脉血栓和肺栓塞临床试验治疗经验，是唯一在DVT 和/或PE患者中进行了长达36个月与华法林比较研究的新型口服 抗凝药，可使DVT/PE 高复发风险患者长期获益。 达比加群酯此次新适应症在中国获批基于四项国际性临床 研究的结果，这些研究评价了其在治疗DVT 和PE 中的有

效性与安全性。 RE-COVER 研究和RE-COVER II 研究均属于全球性III 期、随机、双盲、平行分组试验，评估达比加群酯相较于华法林应用于急性DVT 和PE 的疗效和安全性。两项试验总共纳入 5107 名患者（包括中国患者），主要疗效结果是复发性、伴有症状的静脉血栓栓塞（VTE ）及相关死亡，安全性终点之 是在6 个月治疗期间观察到的大出血事件。RE-COVER 与 RE-COVER II试验汇总分析显示：达比加群酯150mg （每日 次）用于急性DVT 和/或PE 治疗的疗效与华法林相似； 与华法林相比，达比加群酯150mg （每日二次）治疗急性 DVT 和/或PE 患者显著降低大出血和/或临床相关非大出血 事件的发生风险。 RE-MEDY 和RE-SONATE 两项研究是在以往接受过抗凝治疗的患者中进行的随机化、平行分组、双盲研究。华法林对照研究RE-MEDY 入组了已接受3~12 个月治疗并且具有 VTE 高复发风险的患者（包括中国患者），1430 例随机服用华法林、1426 例服用达比加群酯；安慰剂对照研究 RE-SONATE 入组了已接受6~18 个月规范抗凝治疗的患者，随机分为两组，两项研究 681 例服用达比加群酯、662 例服用安慰剂 结果显示：达比加 群酯可有效地长期预防首次 DVT/PE 发生之后的静脉血栓复发，且具有良好的安全性。 在RE-MEDY 研究中，达比加群酯预防静脉血栓栓塞的效果

下肢静脉血栓诊疗指南

一、病因和危险因素 DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。危险因素包括原发性因素和继发性因素俵1）。DVT多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、晚期肿瘤或有明显家族史的患者。 二、临床表现 DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高；活动后加重，抬高患肢可减轻， 静脉血栓部位常有压痛。发病1?2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌 肉静脉丛时，Homa ns征和Neuhof征呈阳性（患肢伸直，足突然背屈时，弓I起小腿深部肌肉疼痛，为Homa ns征阳性；压迫小腿后方，引起局部疼痛，为Neuhof征阳性）。 严重的下肢DVT患者可出现股白肿甚至股青肿。股白肿为全下肢明显肿胀、剧痛，股三角 区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和心率加快。股青肿是下肢DVT 最严重的情况，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高， 导致下肢动脉痉挛，肢体缺血；临床表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高；如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。静脉血栓一旦脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉，引起PE的临床表现。 DVT慢性期可发生PTS。主要症状是下肢肿胀、疼痛（严重程度随时间的延长而变化），体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。PTS 发生率为20%?50%。 三、诊断 DVT不能仅凭临床表现作出诊断，还需要辅助检查加以证实。 （一）辅助检查 1?血浆D-二聚体测定：D-二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，诊断 急性DVT的灵敏度较高（>99%）, >500卩g/L（ELISA法）有重要参考价值。可用于急性VTE 的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估、VTE复发的危险程度评估。 2?多普勒超声检查：灵敏度、准确性均较高，是DVT诊断的首选方法，适用于对患者的筛 查和监测。在超声检查前，按照DVT诊断的临床特征评分，可将患有DVT的临床可能性 分为高、中、低度（表2）。如连续两次超声检查均为阴性，对于低度可能的患者可以排除诊断，对于高、中度可能的患者，建议行血管造影等影像学检查。 3?螺旋CT静脉成像：准确性较高，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。 4.MRI静脉成像：能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能满意地显示小腿静脉血栓。无需使用造影剂。 5?静脉造影：准确性高，不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况，而且常被用来鉴定其他方法的诊断价值。 （二）临床可能性评估和诊断流程 DVT的临床可能性评估参考Wells临床评分（表2）, DVT诊断流程见图1。 四、治疗 （一）早期治疗 1?抗凝：抗凝是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状、降低PE发生率和病死率。但是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率。药 物包括普通肝素、图1深静脉血栓形成诊断流程 低分子肝素、维生素K拮抗剂、直接n a因子抑制剂、X a因子抑制剂等。 （1）普通肝素：治疗剂量个体差异较大，使用时必须监测凝血功能，一般采用静脉持续给药。 起始剂量为80?100 U/kg静脉推注，之后以10?20 U -kg-1 h-1静脉泵入，以后每4?6小时根据活化部分凝血活酶时间（APTT）再作调整，使APTT的国际标准化比值（INR）保持在

下肢深静脉血栓形成并发症

下肢深静脉血栓形成并发症 本病的并发症主要有以下几种： 1、肺栓塞 肺栓塞是指肺动脉或其分支被栓子阻塞所引起的一个病理过程，其诊断率低，误诊率和病死率高，据文献报道美国每年发生肺栓塞65万人,死于肺栓塞者达24万人，英国统计每年发生非致命肺栓塞4万人,因肺栓塞致死的住院患者2万人左右，有学者认为80%~90%的肺栓塞栓子来源于下肢深静脉血栓,尤其是在溶栓治疗过程中栓子脱落的几率更高,大的栓子可导致患者在几分钟内死亡，有报道称髂股静脉血栓引起肺栓塞的死亡率高达20%~30%，肺栓塞典型症状为呼吸困难，胸痛，咳嗽，咯血，三大体征为肺啰音，肺动脉瓣区第二音亢进，奔马律，因此,临床上肺栓塞的预防比治疗更重要，目前临床上预防肺栓塞多采用腔静脉滤器置入，下腔静脉滤器是一种金属丝制成的器械,通过特殊的输送装置放入下腔静脉,以拦截血流中较大血栓,避免随血流进入肺动脉,造成致死性肺栓塞，但安置滤器可发生滤器移位，阻塞，出血等并发症,且费用较高,故临床上要严格掌握其适应症，以下情况可考虑安置滤器:①DVT禁忌抗凝治疗或抗凝治疗有严重出血并发症，②抗凝治疗仍有肺栓塞者，③动脉血栓摘除术或肺动脉血栓内膜剥脱术，④首次肺栓塞后残留DVT，⑤广泛大面积髂股静脉血栓形成，下腔静脉滤器置入途径应选择健侧,若双侧髂股静脉血栓,则应选择经右侧颈内静脉置入。 2、出血 溶栓治疗中最主要的并发症是出血，特别应警惕胃肠道，颅内出血，因此溶栓治疗前应检查血型，血红蛋白，血小板及凝血功能;药量的调整通常以凝血酶原时间(PT)和部分凝血酶原时间(APTT)维持在正常值的2~2.5倍为宜，溶栓过程及溶栓后应密切观察病人有无出血倾向,如血管穿刺点，皮肤，牙龈等部位，观察有无肉眼血尿及镜下血尿,有无腹痛，黑便等情况;如有穿刺部位出血,可压迫止血，严重的大出血应终止溶栓,并输血或血浆对症治疗，对于出血性并发症应指导病人自我观察及预防，如牙龈出血，鼻腔出血，皮肤粘膜出血，出现黑便等嘱病人不用硬，尖物剔牙，挖鼻孔，耳道,勿用力咳嗽以免引起咯血;选用软毛牙刷刷牙,动作轻柔,以免引起不必要的创伤;饮食宜清淡宜消化,以免食物损伤消化道,多次富含纤维素的食物,保持大便通畅。 3、血栓形成后综合征 是最常见最重要的并发症,在血栓的机化过程中静脉瓣膜遭受破坏,甚至消失或者黏附于管壁,导致继发性深静脉瓣膜功能不全,即静脉血栓形成后综合征，血栓形成后综合征是发生在下肢深静脉血栓形成后数月至数年,主要表现为下肢慢性水肿，疼痛，肌肉疲劳(静脉性跛行),静脉曲张，色素沉着，皮下组织纤维

下肢静脉血栓诊疗指南45441

一、病因与危险因素 DVT的主要原因就是静脉壁损伤、血流缓慢与血液高凝状态。危险因素包括原发性因素与继发性因素(表1)。DVT多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、晚期肿瘤或有明显家族史的患者。 二、临床表现 DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高;活动后加重,抬高患肢可减轻,静脉血栓部位常有压痛。发病1～2周后,患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时,Homans征与Neuhof征呈阳性(患肢伸直,足突然背屈时,引起小腿深部肌肉疼痛,为Homans征阳性;压迫小腿后方,引起局部疼痛,为Neuhof征阳性)。 严重的下肢DVT患者可出现股白肿甚至股青肿。股白肿为全下肢明显肿胀、剧痛,股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛,皮肤苍白,伴体温升高与心率加快。股青肿就是下肢DVT最严重的情况,由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞,静脉回流严重受阻,组织张力极高,导致下肢动脉痉挛,肢体缺血;临床表现为患肢剧痛,皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱,足背动脉搏动消失,全身反应强烈,体温升高;如不及时处理,可发生休克与静脉性坏疽。静脉血栓一旦脱落,可随血流进入并堵塞肺动脉,引起PE的临床表现。 DVT慢性期可发生PTS。主要症状就是下肢肿胀、疼痛(严重程度随时间的延长而变化),体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张,严重者出现足靴区的脂性硬皮病与溃疡。PTS 发生率为20%～50%。 三、诊断 DVT不能仅凭临床表现作出诊断,还需要辅助检查加以证实。 (一)辅助检查 1、血浆D-二聚体测定:D-二聚体就是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物,诊断急性DVT的灵敏度较高(>99%),>500 μg/L(ELISA法)有重要参考价值。可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估、VTE复发的危险程度评估。 2、多普勒超声检查:灵敏度、准确性均较高,就是DVT诊断的首选方法,适用于对患者的筛查与监测。在超声检查前,按照DVT诊断的临床特征评分,可将患有DVT的临床可能性分为高、中、低度(表2)。如连续两次超声检查均为阴性,对于低度可能的患者可以排除诊断,对于高、中度可能的患者,建议行血管造影等影像学检查。 3、螺旋CT静脉成像:准确性较高,可同时检查腹部、盆腔与下肢深静脉情况。 4、MRI静脉成像:能准确显示髂、股、腘静脉血栓,但不能满意地显示小腿静脉血栓。无需使用造影剂。 5、静脉造影:准确性高,不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间与侧支循环情况,而且常被用来鉴定其她方法的诊断价值。 (二)临床可能性评估与诊断流程 DVT的临床可能性评估参考Wells临床评分(表2),DVT诊断流程见图1。 四、治疗 (一)早期治疗 1、抗凝:抗凝就是DVT的基本治疗,可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶与管腔再通,从而减轻症状、降低PE发生率与病死率。但就是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率。药物包括普通肝素、图1深静脉血栓形成诊断流程 低分子肝素、维生素K拮抗剂、直接Ⅱa因子抑制剂、Ⅹa因子抑制剂等。 (1)普通肝素:治疗剂量个体差异较大,使用时必须监测凝血功能,一般采用静脉持续给药。起始剂量为80～100 U/kg静脉推注,之后以10～20 U·kg-1·h-1静脉泵入,以后每4～6小时根据活化部分凝血活酶时间(APTT)再作调整,使APTT的国际标准化比值(INR)保持在

深静脉血栓和肺栓塞的预防及护理

深静脉血栓-肺栓塞预防及护理规范 山东省千佛山医院护理部 静脉血栓栓塞症（(venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成(deep venous thromboembolism，DVT)和肺血栓栓塞症（(pulmonary thromboembolism，PTE）。DVT多发生于下肢，血栓脱落可引起肺动脉栓塞。肺栓塞发病急、病情重、预后差、病死率高，且发病症状不典型，易漏诊、误诊，早期识别高危患者，及时进行预防和治疗可有效降低肺栓塞的发生率和病死率，提高医疗质量。参考中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会制定的《医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议》和欧洲心脏病学会的《急性肺栓塞诊断和管理指南》，特制定我院深静脉血栓-肺栓塞预防及护理规范。 一、深静脉血栓-肺栓塞预防 1、发生深静脉血栓-肺栓塞的危险因素包括 (1)患者因素：卧床≥3 d、既往VTE病史、＞40岁、脱水、高脂血症、肥胖（BMI ＞30 kg /㎡）、遗传性或获得性易栓症、妊娠及分娩 (2)外科因素：手术、创伤 (3)内科因素：恶性肿瘤、慢性心衰、心房纤颤、肾病综合征、静脉曲张、炎性肠病、危重疾病、脑卒中、骨髓异常增生综合征、以及其他急性内科疾病(4)治疗相关因素：肿瘤化疗/放疗、中心静脉置管、介入治疗、雌激素或孕激素替代治疗、促红细胞生成素、机械通气、低温治疗 2、对重点科室重点病人实施住院病人深静脉血栓-肺栓塞风险评估 (1)内科长期卧床、肥胖、昏迷、肢体瘫痪或制动、恶性肿瘤、ICU等重症病人入院24h内完成。 (2)外科术后或创伤后6h内，尤其骨科、泌尿外科、普外科、产科、妇科。

深静脉血栓风险评估及预防

深静脉血栓风险评估及预防 一、概念 静脉血栓栓塞症（VET）：是指血液静脉在不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多。 深静脉血栓塞形成(DVT)：是指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多。 肺运动血栓栓塞症(PE):指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。 二、DVT形成机制 （一）静脉血流滞缓手术中脊髓麻醉导致周围静脉扩张、静脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去了收缩功能，术后又因切口疼痛和其他原因如患者卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，而其可能是DVT的首要因素。 （二）静脉壁的损伤：1、化学性损伤 2、机械性损伤 3、感染性损伤 （三）血液高凝状态是引起静脉血栓的基本因素之一，各种大型手术可引起高凝状态和血小板黏聚能力增强；术后，血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶二者的抑制剂水平均升高，从而使纤维蛋白溶解减少。而开放性创伤患者大剂量应用止血药物止血，也可使血液呈高凝状态。 下肢DVT的类型： 1、中央型：血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。

2、周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，Homans(+)，即将足背屈使腓肠肌紧张时可激发疼痛。 3、混合型：血栓弥漫于整条深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可摸到其条索状肿块，病人行走较困难。 三、现代护理的发展方向——防治结合 预防在先，加强评估，及时处理深静脉血栓重在预防 （一）预防DVT首先正确评估病人，评估对象：大手术后、各种卧床病人。 评估内容：1、询问患者的健康史，既往有无疾病、手术等诱因 2、评估测量双下肢大、小腿同一部位周径，了解患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度，了解有无肺栓塞症状。 3、询问患者已卧床时间，如入院时已卧床一段时间，需经相关检查确诊是否发生DVT，无DVT者，采取预防措施，已形成深静脉血栓者，执行DVT护理措施。 （二）DVT的辅助检查：1、血浆D二聚体 2、彩色多普勒超声探查 3、静脉造影：是DVT诊断的金标准 4、放射性核素血管扫描检查 5、螺旋CT静脉造影 （三）下肢深静脉血栓形成及肺栓塞风险评估表 骨科大手术患者VET的危险分度

下肢深静脉血栓和肺栓塞

下肢深静脉血栓和肺栓塞 下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)是人工膝关节置换术后较常见和较严重的并发症之一。国外许多学者调查研究报告认为，在没有进行任何预防干预下，单侧人工膝关节置换术后DVT的发生率大于50%，而同期双侧人工膝关节置换术后DVT的发生率大于75%。所幸的是，不同于全髋关节置换术，膝关节置换术后DVT主要发生在小腿静脉内，少有近端孤立的静脉血栓，很少形成危及生命的近端栓子。曾有部分学者认为DVT并不延长术后康复时间，也不影响术后康复效果，不必进行预防性抗凝，以减少失血和出血并发症。我们认为这种说法过于乐观，DVT可以形成危及生命的肺栓塞(pulmonary embolism, PE)。有报告指出有症状的PE发生率在0.5%～3%，无症状的PE更是高达10%～20%，少数不作预防的患者因PE而死亡，并有尸检结果证实。 小腿内静脉血栓于人工膝关节置换术后24小时内形成，但近侧静脉血栓大部分来源于小腿内静脉血栓的堆积，这个过程大约需要3~4周，这时候PE的危险性增高，甚至一些已出院的患者在家中突然死亡，如果不做尸检，通常被误诊为心肌梗塞或其它疾病。 深静脉血栓形成的必要条件有三，即静脉壁损伤、静脉瘀血和血液高凝状态。1856年Virchow提出上述三大要素，任何单一因素不足以致病，必须有多种因素的组合和叠加，才可导致深静脉血栓形成。人工膝关节置换术患者与上述三大要素关系密切，分述如下： ⑴静脉壁损伤术中牵拉、压迫可造成血管壁机械性损伤，而骨水泥热聚合反应、电刀烧灼可造成血管壁热损伤。机械损伤和热损伤均可导致血管痉挛和内皮细胞损伤，导致多种凝血因子的形成和激活、以及血小板在损伤处的聚集，局部血栓形成。 ⑵静脉瘀血止血带的应用、术后局部肿胀、疼痛或使用外固定所致的活动减少可引起下肢静脉瘀血，血流速度缓慢，有利于血栓的堆积，不利于纤溶。 ⑶血液高凝状态手术创伤、组织水肿及缺氧、血管壁损伤、失血和大量输血、止血药物的使用可导致多种组织因子的释放，凝血因子的激活、血小板活性的增强，使血液处于高凝状态，同时术后抗凝血酶Ⅲ降低，内源性纤维蛋白溶解系统受到抑制，微血栓在这种情况下就能不断增殖。 DVT的易患因素有：高龄、女性、肥胖、高血压、糖尿病、吸烟、下肢水肿、下肢静脉曲张、心功能不全、长期服用糖皮质激素类药物、既往有深静脉血栓病史、多关节病变需同时进行手术治疗等，亦有研究表明DVT与遗传因素有关，例如Lindahl等报道活性蛋白C （activated protein C）遗传缺陷者DVT的发生率增加5倍。 DVT的临床表现因栓塞部位、程度、病变进展速度等而不同。早期和不全栓塞患者可无症状或症状被伤口疼痛所掩盖，体查可发现小腿及踝部肿胀、表浅静脉充盈、皮肤颜色改变、皮温升高。当急性下肢深静脉血栓导致近端静脉完全阻塞，可出现小腿剧烈疼痛、明显肿胀和压痛，伴不同程度的全身性炎症反应。 Homans征阳性有助于DVT诊断。将踝关节过度背屈，腓肠肌和比目鱼肌被迅速拉长，可以激发血栓所引起的炎症性疼痛，阳性者可高度怀疑DVT，但该方法漏诊率和误诊率很高，准确率还不到50%。单纯依靠症状、体征诊断DVT是不可靠的，通常需要借助辅助检

重大手术后深静脉血栓及肺栓塞的预防

重大手术后深静脉血栓及肺栓塞的预防 静脉血栓栓塞是骨科、妇产科、脑系科等大手术后的主要并发症，包括深静脉血栓形成(deep venouｓｔhromｂosis，DVT) 和肺栓塞（pｕlｍoｎａry ｔhｒomboemboliｓm,PＴＥ)，临床上轻者无症状,严重者可导致死亡。尤其对于肺栓塞来说，肺栓塞是严重威胁人类健康的重要疾病,在美国是继高血压、心肌梗死排序第3位的循环系统疾病。长期以来,我国医学界一直将PＴE视为少见病,以致造成大量的漏诊、误诊,许多病人因此而致残、致死。急性PTE起病急，病死率高,在近期创伤、脊柱、下肢骨折后卧床，骨科手术后的病人中时有发生，而其临床表现缺乏特异性，临床误诊率仍高达８0%左右。PTE 是住院期间较常见的肺部疾病和致死原因之一。 1、深静脉血栓及肺栓塞形成的原因分析 1.1血流缓慢、静脉内膜损伤及血液高凝状态是血栓形成的三大因素。手术中脊髓或全身麻醉，导致周围静脉扩张,静脉血流减慢; 麻醉时静脉壁平滑肌松弛，使内皮细胞受牵拉而胶质暴露;术中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去收缩功能;以及术中出血、输血等。大手术后，凝血因子和血浆纤维蛋白原增加,因而处于高凝和抗凝功能削弱状态。大手术后，因切口疼痛或其它问题须卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态, 有时膝下垫枕呈屈曲状态，均可使血流缓慢,从而诱发下肢深静脉血栓形成。大手术后的感染可致血管周围组织化脓性炎症，亦可损伤静脉管壁的内膜，使血小板黏附在病变的内膜上，进而发展成血栓。下肢深静脉是最常见的静脉血栓形成部位。

由于解剖因素，左下肢DVＴ的发生率高。大于３5岁,肥胖以及术前长期住院,术后长期卧床的患者,常伴有静脉血流缓慢，故DVＴ的发生风险也升高。此外，合并糖尿病、充血性心力衰竭、严重静脉曲张、有静脉血栓形成史及血凝异常疾病，均可增加围手术期发生ＤVＴ的风险。 １.2肺栓塞(ｐｕｌmonnａｒy eｍｂｏlism,ＰＥ)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，其发病率在心血管疾病中仅次于肿瘤和心肌梗死，占致死原因的第三位。手术是引起肺栓塞的高危因素。肺栓塞发生的危险程度与手术大小、手术时间和患者年龄密切相关。最常见的是静脉系统的血栓随血流堵塞肺动脉而发生的疾病，血栓多来自机体的深静脉,肺栓塞患者中约80％存在深静脉血栓(deep ｖein tｈｒomboｓis,DVＴ)。在致死性肺栓塞的病例中,下腔静脉、髂总静脉、股静脉血栓出现的几率是腘静脉、足部静脉血栓发生率的３倍。 ２、深静脉血栓及肺栓塞的临床表现 2．１深静脉血栓的临床表现:约50%~80％的DVT 可无临床表现。临床有症状和体征的ＤVＴ均由于血栓所致静脉壁炎变及静脉回流 障碍所引起的,因而其症状完全取决于受累血管的大小和部位以及血栓形成的范围和性质。DVＴ临床上常分为两类：小腿肌肉静脉丛血栓形成和髂股静脉血栓形成。前者由于范围较小，临床症状可不明显，仅有小腿部疼痛和压痛以及小腿轻度肿胀(不超过健侧3 ｃm)，Homa ｎｓ征（直腿伸踝试验) 阳性,Nｅuhoｆ征(腓肠肌压迫试验)阳性。

预防“深静脉”及“肺栓塞”的常规与措施

预防“深静脉血栓”及“肺栓塞”的常规与措施静脉血栓栓塞是骨外科、妇产科等大手术后的主要并发症，包括深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT) 和肺栓塞(pulmonary thromboembolism，PTE)，临床上轻者无症状，严重者可导致死亡。 一、预防 外科、骨科、妇产科大手术患者需常规进行静脉血栓预防。 1.基本预防措施：（1）手术操作轻巧、精细、避免损伤静脉内膜；（2）规范使用止血带；（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；（4）对患者进行预防静脉血栓知识教育，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作；（5）术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液粘度。 2.物理预防措施：足底静脉泵（VFP）、间歇充气加压装置（IPC）及梯度弹力袜（GCS），均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，避免血液滞留，降低术后下肢DVT发病率，与药物预防联合应用疗效更佳。单独使用物理预防适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者。对于患侧肢无法或不宜采取物理预防的患者，可在对侧肢实施预防。建议应用前筛查禁忌。 二、大手术后深静脉血栓形成及肺栓塞治疗措施 1大手术后深静脉血栓形成的治疗措施 DVT 的治疗目的可以归纳为3 个方面(1)预防肺梗死造成的死亡；(2)防止静脉血栓复发；(3)防止深静脉血栓后综合征。目前抗凝溶栓是DVT 的主要治疗方法。（1）抗凝疗法。 （2）溶栓疗法。溶栓疗法主要用药是尿激酶、链激酶及t PA。 2对急性肺栓塞的病人要注意全身情况，保持安静，绝对卧床，避免用力防止栓子再次落。严密监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化。给予吸氧提高PaO2，对合并严重呼吸衰竭可使用经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气，应避免气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血，同时应维持心肺功能，抗休克和纠正心率失常。急性肺栓塞的治疗包括溶栓治疗、抗凝治疗、介入治疗和外科手术等。常用的抗凝药物为普通肝素、低分子量肝素和华法令；常用的溶栓药物为尿激酶(UK)、链激酶(SK)和重组组织纤溶酶原激活剂(rt

下肢深静脉血栓形成诊疗规范

下肢深静脉血栓形成诊疗规范 一、概述 下肢深静脉血栓形成是一种常见疾病，在对其治疗和预防肺栓塞等方面尚无很好的解决方案。此疾病不仅是引起下肢深静脉功能不全的主要原因之一，而且有并发肺栓塞的危险，严重影响病人的生活质量并危机生命。下肢深静脉血栓形成是导致肺栓塞最主要的原因，国外报道约60%-70%的下肢深静脉血栓形成病人合并发生肺栓塞。 二、临床表现 1．多数病人有明显的诱因，手术和介入、外伤、左髂总静脉先天狭窄和静脉腔内粘连结构、妊娠、恶性肿瘤、老年、血液高凝集以及口服避孕药等。 2．下肢深静脉血栓形成分类方法有多种，从指导治疗的角度可分为三类：（1）小腿腓肠肌静脉丛血栓形成：常见于术后，无临床症状或轻微，主要为小腿疼痛、肿胀、肢围增粗不明显，腓肠肌握痛阳性。 （2）原发性髂—股静脉血栓形成；左侧下肢多见。起病急，患者疼痛、肿胀及肢围增粗明显，并发红肿、发热、腹股沟区压痛剧烈。严重者可以导致股青肿。 （3）混合性下肢静脉血栓形成：原发性髂—股静脉血栓形成向远侧蔓延或腓肠肌静脉丛血栓形成相近端发展，累及全部深静脉系统。 2．根据患者病情选择：下肢静脉造影、超声心动图、肺功能检查。 3．股青肿可见于原发髂—股静脉血栓形成的病人。表现为下肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张、发亮而呈发绀色、起泡、皮温降低，足背、胫后动脉搏动消失，体温可超过39摄氏度，甚至出现肢体坏疽和休克。 4．肺栓塞是深静脉血栓形成的严重并发症，常见于原发性髂—股静脉血栓形成和混合性下肢深静脉血栓形成。右侧下肢深静脉血栓形成折常见，多于静脉血栓形成发病3周内出现，由于血栓脱落栓塞肺动脉主干和分支而致，表现为突发呼吸困难、胸痛、咳血、甚至休克和死亡。 5．下腔静脉血栓形成由于血栓繁衍至下腔静脉和另侧下肢静脉，除有双侧下肢深静脉血栓形成的表现外，耻骨上区和外阴也呈肿胀，胸腹壁浅静脉曲张，血流方向向上。 6．深静脉血栓形成后综合征表现为下肢沉重、胀痛、活动后加重，休息后可有缓解；浅静脉曲张，皮肤光薄，汗毛稀疏，足靴区色素沉着，湿疹和经久不

下肢深静脉血栓及肺栓塞的常规预防措施

下肢深静脉血栓形成及肺栓塞的预防的常规措施 神经外二科 静脉血栓形成公认的三大因素： 1、静脉血流滞缓 2、静脉壁损伤 3、血液高凝状态。 高危人群： 1）吸烟、年龄>40岁 2）手术时间>60分钟 3）先前有DVT或肺栓塞 4）恶性肿瘤、化疗病人 5）下肢、下腹、骨盆骨科手术 6）广泛多发损伤，严重骨折 7）肥胖、静脉曲张、糖尿病 8）妊娠、产后、口服避孕药、激素替代治疗 9）心衰、心梗、脑卒中 10）长时间制动、卧床者，如术后、偏瘫、截瘫病人 一．预防 长期卧床的病人是下肢深静脉血栓形成的高发人群，故凡是手术、骨折需卧床者及产后妇女，需采取积极的预防措施，以降低其发生率。 1）卧床期间要定时更换体位，每1~2h/次，避免膝下垫枕过度屈髋，鼓励患者进行深呼吸及咳嗽。 2）卧床期间定时进行下肢肢体的主动活动或被动活动，如膝、踝及趾关节的伸屈活动，举腿活动，必要时对小腿进行按摩，使小腿肌肉被动收缩，防止静脉血栓形成。 3）尽早下床活动是预防下肢深静脉血栓形成的最有效措施。 4）需长期输液或经静脉给药者，避免在同一部位、同一静脉反复穿刺，尤其是使用刺激性药物更要谨慎。

5）低脂饮食，宜清淡、忌辛辣刺激、肥腻食品。 6）保持大便通畅，多食纤维素丰富食物，如芹菜、韭菜、蜂蜜、香蕉，必要时用开塞露、麻仁软胶囊等，避免因排便困难引起腹压增高，影响静脉回流。 7）戒烟——烟中尼古丁刺激血管收缩，影响静脉回流。 8）勿使用过紧衣物：如腰带、紧张内衣，避免血液瘀滞。 9）应用弹力袜及气压治疗仪；也可以抬高双下肢，以利于静脉回流。 10）高危病人（血液呈高凝状态）应适当服用活血化瘀中药或抗凝药物。 ?（1）.右旋糖酐预防作用在于： ?①削弱血小板活动，降低粘稠性； ?②改变纤维凝块结构； ?③增加血栓易溶性； ?④有扩容作用，能改善血循环。 ?可在术前和术中应用，也可在麻醉开始晨用500ml，静脉滴注，术后再用500ml，然后隔日用1次，共3次。 ?（2.）抗血小板粘聚药物 ?一般用潘生丁25mg，每日3次，肠溶阿司匹林0.3，每日3次，联合应用，效果较好。 二．下肢血栓形成的治疗 1）下肢深静脉血栓形成急性期患者绝对卧床四周，患肢抬高30°，非急性期可室内轻体力活动。 ①绝对卧床——在床上进行一切活动，如进食、大小便等，并要避免咳嗽、深呼吸、剧烈翻身及按摩挤压肿胀的肢体等。这些行为均可使下肢静脉血栓脱落，从而增加肺动脉栓塞的机会。 ②抬高患肢——是为了增加静脉回流，效果显著。 2）药物治疗观察：非手术疗法应用溶栓、抗凝、祛聚药物，它们的共同副作用都是出血，因此要严密观察患者有无出血倾向。如注射点青紫、鼻衄、齿衄、尿血，黑便 等。注射部位一般选取腹壁皮下注射。 3）病情观察： ①观察并记录病人生命体征、神志及患肢皮温、色泽、动脉搏动的情况。

下肢静脉血栓诊疗指南之欧阳光明创编

一、病因和危险因素 欧阳光明（2021.03.07） DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。危险因素包括原发性因素和继发性因素(表1)。DVT多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、晚期肿瘤或有明显家族史的患者。 二、临床表现 DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高;活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征呈阳性(患肢伸直，足突然背屈时，引起小腿深部肌肉疼痛，为Homans征阳性;压迫小腿后方，引起局部疼痛，为Neuhof征阳性)。 严重的下肢DVT患者可出现股白肿甚至股青肿。股白肿为全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和心率加快。股青肿是下肢DVT最严重的情况，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉痉挛，肢体缺血;临床表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高;如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。静脉血栓一旦脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉，引起PE的临床表现。 DVT慢性期可发生PTS。主要症状是下肢肿胀、疼痛(严重程度随

时间的延长而变化)，体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。PTS发生率为20%～50%。 三、诊断 DVT不能仅凭临床表现作出诊断，还需要辅助检查加以证实。 (一)辅助检查 1.血浆D-二聚体测定：D-二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，诊断急性DVT的灵敏度较高(>99%)，>500 μg/L(ELISA法)有重要参考价值。可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估、VTE复发的危险程度评估。 2.多普勒超声检查：灵敏度、准确性均较高，是DVT诊断的首选方法，适用于对患者的筛查和监测。在超声检查前，按照DVT诊断的临床特征评分，可将患有DVT的临床可能性分为高、中、低度(表2)。如连续两次超声检查均为阴性，对于低度可能的患者可以排除诊断，对于高、中度可能的患者，建议行血管造影等影像学检查。 3.螺旋CT静脉成像：准确性较高，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。 4.MRI静脉成像：能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能满意地显示小腿静脉血栓。无需使用造影剂。 5.静脉造影：准确性高，不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况，而且常被用来鉴定其他方法的诊断价值。

深静脉血栓形成血栓及肺栓塞护理常规

深静脉血栓形成患者的护理常规 1.绝对卧床休息10-14天，抬高患肢20?-30?，肢体制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞。 2.观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的周径，以判断疗效。 3.给予低脂、高蛋白、高维生素、易消化饮食，有心力衰竭者，给予低盐饮食，协助床上大小便，保持大便通畅，防止用力大便导致血栓脱落及加重心脏负荷。 4.抗凝溶栓治疗：用药前了解患者有无出血性疾病，在抗凝溶栓期间要密切观察患者的穿刺点、鼻腔、牙龈、皮肤有无出血，有无黑便，咖啡样或血性呕吐物，有无意识模糊、偏瘫、失语等，并密切注意凝血机制。 5.出血的护理：最常见的并发症，加强巡视，记录用药的时间、剂量、给药途径，患者的凝血时间、凝血酶原时间及相应的检查化验结果。 6.心理护理：DVT患者因疼痛较重、患肢肿胀而担心预后，患者长期卧床，接触的人少，讲话的机会少，护士要主动与患者交谈，态度诚恳，让患者发泄内心的抑郁，运用科学理论讲解疾病相关知识，增加其自信心，使之能积极配合治疗，与患者建立良好的护患关系。 肺栓塞患者的护理常规 1.对突发的呼吸困难，紫绀，高度提示肺栓塞，应立即使患者平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，积极配合抢救。 2.密切观察病情变化。监测呼吸功能，如频率，节律。严密观察心率，心律，血压，血氧饱和度的变化，同时观察有无紫绀，胸闷，憋气，咳嗽，晕厥，咳血及胸痛情况，监测有无烦躁不安，嗜睡，意识模糊，定向力障碍等脑缺血的表现。 3.及时准确记录24小时出入量，控制输液速度，抢救时另外。 4.密切观察各种药物的治疗及副作用，如溶栓药引起的出血现象，血管扩张药引起的体位性低血压等。 5.呼吸道护理，保持呼吸道通畅，取有利体位，如半坐卧位，高枕卧位，必要时吸痰，保持病室清洁及有效温湿度，同时做好气道湿化，防止痰痂形成，阻塞气道。 6.症状护理。①呼吸困难，可根据血气分析选择合适的氧疗方式及浓度，观察患者口唇、甲床、耳垂等部位有无缺氧症状。②胸痛的护理，取舒适体位，根据疼痛程度应用止痛药，用药15-30分钟后观察用药效果，休克者避免使用。③咳血的护理，密切观察病情变化，注意有无先兆窒息，保持呼吸道通畅。④消除再栓塞的危险因素，防止血栓脱落，造成再次肺栓塞。⑤有功能不全的治疗，遵医嘱予以强心剂，限制水钠摄入。⑥低排血量和低血压，当患者心排血量减少出现低血压甚至休克时，应建立多条输液通路，遵医嘱予以静脉输液和升压药物。 6.落实基础护理，保持床单位整洁，饮食清淡易消化，保持大便通畅。 7. 心理护理，予以心理安慰，缓解焦虑恐惧心理。

深静脉血栓的预防措施肺栓塞的应急处理

深静脉血栓的预防措施 一．严密观察早期症状 1.典型临床表现：下肢突发肿胀、增粗、疼痛、皮温高和肤色加深； 2.早期诊断，早期治疗DVT的关键：加强观察，认真听取患者的主诉，对比观察双下肢颜色、温度、肿胀程度和感觉运动情况； 3.为早期诊断提供临床依据：测量肢体周径，因肿胀在血栓部位以下肢体均匀出现，可伴淤血和静脉曲张，如两侧肢体同一平面的周径差>0.5cm，及时通知医师，警惕有DVT发生的可能。 二．做好健康宣教 1.针对DVT的危险度分级，加强对具有高危和极高危发生DVT病人的观察和护理，护士应主动与患者交流，讲解发生DVT的病因、危险因素及后果，提高患者的警惕性;讲解下肢DVT常见的症状，告知患者如有不适及时告诉医生、护士 2.创造安静、舒适、整洁的环境，保持适宜的湿温度，以利于静脉回流； 保暖，室温应保持在25℃左右，室温过低会导致血管痉挛； 3.创造无烟环境，关注吸烟患者，劝其戒烟，长期吸烟患者血液中所含的有毒物质抑制了血管内皮细胞合成和分泌血管活性物质，周围血管内皮细胞释放的内源性舒张因子减少，使血液处于高凝状态，从而诱发 4.低脂、高纤维素、易消化的食物，鼓励患者多饮水，低脂饮食可以避免血液粘稠度增高，造成血液淤滞而加重血栓的形成。 高纤维易消化饮食可保持大便通畅，避免便秘导致腹压增高而影响下肢静脉回流 三.促进血液回流 1.体位和活动抬高下肢踝泵运动早期活动：主动或被动锻炼行走练习、踮脚运动 抬高下肢20一30度，膝关节屈曲5度目的：保护护膝关节运动功能和利于患肢血液回流，预防水肿。要求:患肢远端足尖应高于心脏水平 2.梯度加压弹力袜(GCS)：安全简便、费用低廉，一线方案，有助于解决血液淤滞，可减轻由于血管壁损伤造成的内皮过度牵拉，梯度压力形式为18、14、8、10、8 mmHg，对增加血流最有效。这种压力形式经临床证实，与基础值相比血流增加了138% 3.间断充气加压：最佳的压力梯度是踝部45mmHg 小腿30mmHg 大腿20 mmHg；使血流速度增加240% ；可增加全身纤维蛋白溶解活性，可能是机械刺激使得内皮细胞释放纤维蛋白溶酶原所致 4.避免血管内膜的损伤：提高静脉穿刺技能，减少和避免下肢静脉的穿刺，减少同一静脉多次穿刺、采用留置针；避免静脉注射对血管有刺激性的药物；持续静脉滴注不要超过48小时 四．防止血液的高凝状态 1.有高凝状态的倾向者:应进行必要的化验检查。常用检查：出凝血时间，D-二聚体 2.静脉补液：补充足够的液体，纠正脱水，维持水、电解质平衡，防止血液浓缩。 3.平衡膳食：选择清淡低脂食品，低脂和新鲜蔬菜和水果均含有丰富的吡嗪，它可使血小板下降50%以下，有利于稀释血液，促进血液循环，改变血粘稠度；每日饮水量>1500mL,保证足够的液体量，防止血液浓缩。 4.药物预防:目前证明对于高危手术患者应用低分子肝素，它可明显降低静脉血栓并发症的发生，同时不增加术中出血倾向；常用的药物：口服抗凝剂、抗血小板药物、右旋糖酐40 和70、低剂量普通肝素、低分子肝素。

深静脉血栓形成的诊断和治疗指南第三版

深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版） 2017-10-11 摘自：中华普通外科杂志2017 年9 月第32 卷第9 期 作者：中华医学会外科学分会血管外科学组 深静脉血检形成（DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生于下肢。血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE)，DVT与PE统称为静脉血栓栓塞症（VTE)，是同种疾病在不同阶段的表现形式。DVT的主要不良后果是PE和血栓后综合征（PTS)，它可以显著影响患者的生活质量，甚至导致死亡。因此，为了提高我国DVT的诊治水平，指导和规范各级医院对DVT的诊治工作，特制订本指南。 DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。危险因素包括原发性因素（表1)和继发性因素（表2)。DVT多见于大手术或严重创伤后、长期卧床、肢体制动、肿瘤患者等。

根据发病时间，DVT分为急性期、亚急性期和慢性期。急性期是指发病14天以内；亚急性期是指发病15～30天；发病30天以后进人慢件期；早期DVT包括急性期和亚急性期。 急性下肢DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等，体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征呈阳性。 Homans征:患肢伸直，足被动背屈时，引起小腿后侧肌群疼痛，为阳性。 Neuhof征:压迫小腿后侧肌群，引起局部疼痛，为阳性。严重的下肢DVT,患者可出现股青肿，是下肢DVT中最严重的情况，由于髂股静脉及其属支血栓阻塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉受压和痉挛，肢体缺血。临床表现为下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高。如不及时处理，可发生休克和静脉件坏疽。 静脉血栓一旦脱落，可随血流漂移、堵塞肺动脉主干或分支，根据肺循环障碍的不同程度引起相应PE的临床表现。

深静脉血栓、肺栓塞预防考核试题

《预防深静脉血栓形成和肺栓塞》 考核试题 科室: ______ 姓名_______________ 分数 _______________ 一、填空题 1、VTE发生率与手术复杂程度及（）相关。 2、ACCf指旨南：合理的预防措施可以使DVT相对风险降低（ ）， PE相对风险降低近（） 3、术前评估及高危患者筛查静脉血栓高危患者：D-二聚体, （）必要时请会诊，指导抗凝治疗，择期手术的静脉血栓 高危患者如缺少上述检查，麻醉科可以拒绝麻醉，手术室不接收患者。 4、我院围手术期病人预防需要填写（）、《肺栓塞WeLLS缶床评分》以及《围手术期深静脉栓塞质量监控抽查用简表》，对围手术期患者进行危险程度的分级，然后根据分级情况采取积极措施。 5、各科室大部门病种的（）都有关于预防深静脉血栓形成的具体措施，各科室应认真学习、严格执行。 二、简答题深静脉血栓和肺栓塞预防策略有哪些?

《预防深静脉血栓形成和肺栓塞》 考核试题答案 一、填空题 1、时间长短 2、50~60%，2/3 3、下肢血管彩超 4、《深静脉血栓WeLLS临床评分》 5、临床路径 二、简答题： 1、建议病人术后早期下床活动 2、建议对低危及以上风险的病人进行VTE 预防 3、动态评估病人的VTE 风险及出血风险，选择 1 种机械或（和） 1 种药物预防措施，并及时调整预防策略 4、一般手术病人推荐预防7?14 d或直至出院，对腹盆腔恶性肿瘤 等VTE高危病人，推荐使用低分子肝素预防4周 5、对于VTE高风险但无大出血风险的病人，若不能耐受低分子肝素 或普通肝素，可考虑使用磺达肝癸钠或阿司匹林预防 6、对于已确诊下肢DVT的普通外科病人，不推荐下腔静脉滤器置入作为围手术期PE常规预防措施

深静脉血栓、肺栓塞预防考核试题

考核试题 科室: ______ 姓名_______________ 分数 _______________ 一、填空题 1、V TE发生率与手术复杂程度及（）相关。 2、A CCP指南：合理的预防措施可以使DVT相对风险降低（ ）， PE相对风险降低近（） 3、术前评估及高危患者筛查静脉血栓高危患者：D-二聚体, （）必要时请会诊，指导抗凝治疗，择期手术的静脉血栓 高危患者如缺少上述检查，麻醉科可以拒绝麻醉，手术室不接收患者。 4、我院围手术期病人预防需要填写（）、《肺栓塞 WeLLS临床评分》以及《围手术期深静脉栓塞质量监控抽查用简表》，对围手术期患者进行危险程度的分级，然后根据分级情况采取积极措施。 5、各科室大部门病种的（）都有关于预防深静脉血栓形成的具体措施，各科室应认真学习、严格执行。 二、简答题深静脉血栓和肺栓塞预防策略有哪些? 答:

考核试题答案 一、填空题 1、时间长短 2、50~60%，2/3 3、下肢血管彩超 4、《深静脉血栓WeLLS临床评分》 5、临床路径 二、简答题： 1、建议病人术后早期下床活动 2、建议对低危及以上风险的病人进行VTE预防 3、动态评估病人的VTE 风险及出血风险，选择 1 种机械或（和） 1 种药物预防措施，并及时调整预防策略 4、一般手术病人推荐预防7?14 d或直至出院，对腹盆腔恶性肿瘤 等VTE高危病人，推荐使用低分子肝素预防4周 5、对于VTE高风险但无大出血风险的病人，若不能耐受低分子肝素 或普通肝素，可考虑使用磺达肝癸钠或阿司匹林预防 6、对于已确诊下肢DVT的普通外科病人，不推荐下腔静脉滤器置入作为围手术期PE常规预防措施