临床科室质量与安全指标统计表

科质量与安全指标统计表（2013年度）

医院科室医疗质量与安全管理活动记录簿

庐江县人民医院 医疗质量与安全管理活动记录本 科室：骨科 年度：

记录本填写要求 一、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 二、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 三、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 四、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 五、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 六、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 七、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

医疗质量与安全管理小组工作制度 一、科室质量与安全管理小组在科主任领导下负责本科室质量与安全管理的各项工作，下设三个质量控制组：医疗质量管理组、医院感染管理组、临床路径与单病种质量组。 二、负责制定科室管理制度、质控方案，并组织实施；对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。 三、负责组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育，提高质量意识。按质量管理标准，对科室医疗工作的全过程进行质量控制，采取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施。 四、每月召开一次医疗质量与安全讨论会，对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，对医疗质量进行动态评判，对科室的医疗质量控制工作进行总结，并做好活动记录，作为科室质量持续改进依据，由科室主任审阅后签名负责。 五、定期（每季度或每半年或每年）对相关质量与安全指标进行汇总分析，做出阶段小结。 六、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划、实施方案，对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

医院医疗质量及安全控制指标

附件一： 医院医疗质量与安全控制指标 一、所有科室：安全指标 （一）医嘱合格率≥95%；处方合格率99%； （二）危急值报告、登记、处置率：100%； （三）每年医疗安全不良事件（或隐患）报告例数：每百张开放床位年报告≥15件；辅助科室≥2件。 （四）不良事件上报率：100%。 （五）传染病漏报率0。 （六）患者满意度≥95%。 二、缺陷登记处理规范，每季度投诉发生次数不得超过3次，投诉及纠纷处理及 时率100%。 三、临床科室： （一）门诊病历合格率≥95% （二）甲级病案率＞90%；无丙级病案； （三）平均住院日 1.医院：住院患者平均住院日≤8.50日； 2.各临床科室：出院患者平均住院日控制指标（见附表一）； （四）住院时间超30日患者例数； （五）出入院诊断符合率≥95%； （六）治愈好转率≥95%；

（七）床位使用率≤93%； （八）在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。 （九）手术知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。 （十）门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%。 （十一）急诊患者抗菌药物处方比例不超过 40%。 （十二）住院患者抗菌药物使用率：各临床科室住院患者抗菌药物使用率控制指标（另行下发） （十三）抗菌药物使用强度住院患者抗菌药物使用强度控制指标（另行下发）（十四）接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%。 （十五）I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%： （十六）药品收入占业务收入比例≤42%； （十七）病案首页主要诊断正确率达100%； （十八）出院病历3天回归率≥90%； （十九）“住院病历首页”各项信息的正确率≥95%； （二十）抢救成功率≥80%； （二十一）输血治疗知情同意书签署率 100%。 （二十二）输血合格率≥95%； 四、临床路径与单病种质量管理： （一）医院开展7个病种临床路径管理； （二）医院开展6个单病种质量管理；

版临床检验专业医疗质量控制指标

附件4 临床检验专业医疗质量控制指标 （2015年版） 一、标本类型错误率 定义：类型不符合要求的标本数占同期标本总数的比例。 计算公式：标本类型错误率= ×100% 意义：反映所采集标本的类型是否符合要求，是检验前的重要质量指标。标本类型符合要求是保证检验结果准确性的前提条件。 二、标本容器错误率 定义：采集容器不符合要求的标本数占同期标本总数的比例。 计算公式：标本容器错误率= ×100% 意义：反映用于采集标本的容器是否符合要求，是检验前的重要质量指标。 三、标本采集量错误率 定义：采集量不符合要求的标本数占同期标本总数的比例。 计算公式：标本采集量错误率= ×100% 意义：反映标本采集量是否正确，是检验前的重要质量

指标。标本采集量不足或过多都可能影响检验结果。 四、血培养污染率 定义：污染的血培养标本数占同期血培养标本总数的比例。 计算公式：血培养污染率= ×100% 意义：反映血培养过程是否操作正确，是检验前的重要质量指标。 五、抗凝标本凝集率 定义：凝集的标本数占同期需抗凝的标本总数的比例。 计算公式：抗凝标本凝集率= ×100% 意义：反映标本采集过程抗凝剂是否正确使用的情况，是检验前的重要质量指标。 六、检验前周转时间中位数 定义：检验前周转时间是指从标本采集到实验室接收标本的时间（以分钟为单位）。检验前周转时间中位数，是指将检验前周转时间由长到短排序后取其中位数。 计算公式： 检验前周转时间中位数=X(n+1)/2, n 为奇数 检验前周转时间中位数=（X n/2+X n/2+1）/2，n为偶数 注：n为检验标本数，X为检验前周转时间。 意义：反映标本运送的及时性和效率，检验前周转时间是保证检验结果准确性和及时性的重要前提。 七、室内质控项目开展率

最新医院对科室质量与安全管理指标资料

医院对科室质量与安全管理指标 静乐县人民医院医务科 2016-01-18修订 医院对科室质量与安全管理指标 一、医疗质量与安全指标 1、法定传染病报告率100％ 2、病床使用率≥85-90％，病床周转次数≥48次/年（每月一个床位周转4次，12个月共周转48次） 3、入出院诊断符合率≥95％，入院病人三日确诊率≥90％ 4、手术前、后诊断符合率≥95％，手术与病理诊断符合率≥90％ 5、急危重症抢救成功率≥85％，治愈好转率≥90％ 6、麻醉死亡率≤0.02％，麻醉意外发生率≤0.5％ 7、活产新生儿死亡率≤0.5％，住院产妇死亡率≤0.02％ 8、2周内再入院发生率、1月内再入院发生率、非预期再手术发生率较前降低 9、医疗安全（不良）事件报告率100％，履行对患者各种知情同意的告知率100％ 10、术前病例讨论，疑难、死亡病例讨论率100％ 11、危急值报告率100％，手术部位的标识识别合格率100％12、择期手术术前平均住院日≤3天，患者平均住院天数≤10天13、手术安全核查率100％，清洁手术切口甲级愈合率≥97％14、完成政府指令性任务比率100％，对口支援任务完成率100％15、院内急会诊到位时间≤10分钟，全年无定性为完全或主要责任的医疗事故

16、急救药品齐全，急救器械完好率100％，急诊留观时间≤72小时 17、出诊医师具有副主任医师以上职称比例≥60％ 18、产前检查复诊预约率≥60％ 二、护理质量管理指标 1、医疗器械消毒灭菌合格率100％ 2、急救物品完好率100％ 3、手术安全核对率100％ 4、输液不良反应发生率0 5、住院期间患者压疮发生率0 6、住院期间患者跌倒、坠床发生率0 7、护理文书合格率≥95％ 三、医技质量管理指标 共性质量目标（包括其他辅助科室） 1、医技科室检查报告科学性和准确率≥95％ 2、检查报告误诊率≤3％ 3、报告及时性≥95％ 4、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时 5、检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天 6、B超、内镜查完即发报告 7、放射科平片出报告：急诊≤30分钟；平诊≤2小时

临床检验医疗质量控制指标

附件二2018年临床检验医疗质量控制指标 室间质量评价上报表 一、医院和实验室基本信息 1.实验室所在机构性质？ A 公立(继续第2题，跳过第3题) B 私立(跳过第2题，继续第3题) 2.若选公立，则您实验室所在机构等级及类型？ A 三甲综合B三甲专科 C 三乙综合 D 三乙专科 E 二甲综合 F 二甲专科 G 二乙综合H 二乙专科I 二级以下医院J 其他 3.若选私立，则您实验室所在机构等级及类型？ A民营医院B独立实验室C体检中心D门诊部E其他 4.实验室所在医院床位数？ A 0-500 B 501-1000 C 1001-1500 D 1501-2000 E 2000以上 5.实验室所在医院是否有LIS（实验室信息系统）和HIS（医院信息系统）？ A有LIS和HIS B有LIS，无HIS C无LIS，有HIS D无LIS和HIS LIS系统厂商为：，该厂商联系人，联系电话 HIS系统厂商为： 6.实验室所在医院日均门诊量？（）人次 7.实验室建筑面积？m2 8.实验室所有仪器设备总值？万元 9.医院年业务额？万元/年；实验室年业务额？万元/年 10.本实验室目前为止已开展检验项目总数（不包括外送）项 其中：自动化仪器检测项目数？项 手工检测项目数？项 各专业检验项目数： 临检项，占总业务额百分比% 生化项，占总业务额百分比% 免疫项，占总业务额百分比% 微生物项，占总业务额百分比% 基因扩增项，占总业务额百分比% 其他项，占总业务额百分比% 本实验室外送项目项 11.科室人员组成 实验室负责人：性别年龄学位 学历职称已任职时间年

实验室总人数 二、检验全过程质量指标 您实验室LIS是否纳入质量指标相关数据采集与统计：□是□否 注意事项：如您实验室无某条目项目数据，请填写“未统计”，如数据为0，请填写数字“0” １. 月度指标

科室质量与安全管理活动记录本

科室质量与安全管理活 动记录本 Document number【AA80KGB-AA98YT-AAT8CB-2A6UT-A18GG】

科室质量与安全管理活动记录本 科室：___________ 年度：___________

科室质量与安全管理小组 工作制度 一、科室质量与安全管理小组在科主任领导下负责本科室质量与安全管理的各项工作，下设四个质量控制组：医疗质量管理组、护理质量管理组、医院感染管理组、临床路径与单病种质量组。 二、负责制定科室管理制度、质控方案，并组织实施；对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。 三、负责组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育，提高质量意识。 四、按质量管理标准，对科室医疗工作的全过程进行质量控制，采取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施。 五、每月召开一次医疗质量与安全讨论会，对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，对医疗护理质量进行动态评判，对科室的医疗质量控制工作进行总结，并做好活动记录，作为科室质量持续改进依据，由科室主任审阅后签名负责。 六、定期（每季度或每半年）对相关质量与安全指标进行汇总分析，做出阶段小结。 七、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划、实施方案，对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室质量与安全管理小组成员科室质量与安全管理小组成员名单：

各质量控制组成员及工作职责 一、医疗质量管理组 1、人员构成 组长： 成员： 2、工作职责 1）负责本科室医疗质量管理的各项工作，根据本科室的特点，制定科室管理制度、质控方案，并组织实施。 2）对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。 3）负责组织本科室人员学习医疗相关规章制度、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育。 4）讨论总结本科室的医疗运行情况，对诊疗质量（超长住院、并发症、核心制度执行情况等）、病历质量、合理用药、输血管理、围手术期质量管理、医疗差错、投诉纠纷、医疗安全(不良)事件、医疗质量管理科所发《整改通知书》等进行有针对性的质控。 5）针对发现的问题提出改进措施，并在下次会议中（或下个周期中）对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。 二、护理质量控制组 1、人员构成 组长： 成员： 2、工作职责 1）在护理部及科主任领导下，全面负责科室的护理质量及安全管理。 2）制定护理质量管理计划、目标，落实达标措施，定期检查、考核与评价。 3）负责督查各级护士护理工作质量，落实核心制度、护理常规和岗位职责。

手术科室质量与安全管理指标统计表1

天长市人民医院 临床手术科室质量与安全管理指标统计分析表 （_____月份） 科室____________科主任（签名）______________填表日期______年____月____日

备注：以上指标中凡属于本科室内容，请按要求认真规范填写，一式两份（科室留存一份，报医务科一份）。部分指标解读和计算公式参见《二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则》第七章日常统计学评价。 重点病种 1.急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22。 2.心力衰竭ICD10: I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50。 3.脑出血和脑梗塞ICD10: I60-I63。 4.创伤性颅脑损伤ICD10: S06。 5.消化道出血（无并发症）ICD10: K25-K28伴有.，.亚目编码，,。 6.累及身体多个部位的损伤ICD10: T00-T07。 7.细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD10: ,，J12-J18 （不包括J17*）。 8.慢性阻塞性肺疾病ICD10: J44。 9.糖尿病伴短期并发症与长期并发症 ICD10: E10-E14。 10.结节性甲状腺肿ICD10: E04。 11.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD10: ，。 12.前列腺增生ICD10: N40。 13.肾功能衰竭ICD10: N17-N19。 14.败血症（成人）ICD10: A40-A41。 15.高血压病（成人）ICD10: I10-I15。 16.急性胰腺炎ICD10: K85。 17.恶性肿瘤术后化疗ICD10: 。 18.恶性肿瘤维持性化学治疗ICD10: 、。 重点手术 1.甲状腺切除术ICD-9-CM-3:；；；。

1-附件一2019年全国临床检验医疗质量控制指标室间质量评价活动 ...

附件一2019年全国临床检验医疗质量控制指标 室间质量评价活动安排及注意事项 2019年临床检验质量指标室间质量评价共包含20项必填质量指标和29项选填质量指标。 一、评价质量指标与数据采集时间 1）月度指标34项（12项必填+22项选填）12项（以月为单位统计）： 必填项：标本类型错误率、标本容器错误率、标本采集量错误率、抗凝标本凝集率、标本溶血率、标本丢失率、血培养污染率、检验前周转时间、实验室内周转时间、检验报告不正确率、危急值通报率、危急值通报及时率； 选填项：申请单标识错误率、实验室人员申请单抄录错误率、非实验室人员申请单抄录错误率、门诊检验申请单无临床问题率、门诊检验申请单无法辨识率、住院检验申请单无法辨识率、门诊检验申请单不适当率、住院检验申请单不适当率、标本标识错误率、标本检验前储存不适当率、标本运输途中损坏率、标本运输温度不适当率、标本运输时间过长率、标本采集时机不正确率、实验室人员导致的标本重新采集率、非实验室人员导致的标本重新采集率、微生物标本污染率、信息系统录入结果错误率、手工抄写结果错误率、检验结果纠正率、检验报告发送超时率、解释性注释有效率。 第1次调查要求回顾采集和统计2018年12月份数据；第2次调查要求回顾采集和统计2019年6月份数据。 2）年度指标15项（8项必填+7项选填）（以年为单位统计）： 必填项：室内质控项目开展率、室内质控项目变异系数不合格率、室间质评项目参加率、室间质评项目不合格率、实验室间比对率（用于无室间质评计划检验项目）、分析设备故障数、国家级室间质评项目参加率（三级公立医院）和国家级室间质评项目不合格率（三级公立医院）。 选填项：针刺伤害发生率、实验室人员培训合格率、医护满意度、患者满意度、不良事件发生次数、实验室人员培训次数、实验室信息系统（LIS）故障数。 第1次调查要求回顾采集和统计2018年一整年数据；第2次调查不需要进行年度指标的数据上报。 二、回报方式 与常规室间质量评价计划相同，参加实验室通过在线EQA回报结果。用户以所在省临床检验中心提供的室间质量评价用户名及密码登录“室间质评用户登录”，进入“室间质评”—“质评试验上报”上报结果。网上上报后请在“已上报数据”中核对数据。回报表分为三部分：（一）医院和实验室基本信息、（二）检验全过程质量指标和（三）新增检验全过程质量指标，其中前两部分为必填项，第三部分为选填项，前两项均填完才为上报成功。 三、调查对象 所有医院的检验科（包括有医疗机构许可证的独立实验室，厂家除外）

各类考核指标完成情况-总结报告模板

各类考核指标完成情况 20XX年各类考核指标完成情况分析 生产综合科 根据局主要负责人的工作安排，现将20XX年泰州市及农委、本市下达的各项考核指标完成情况汇总报告如下： 一、《造林绿化责任状》完成情况 6、85%、85%的156%、157%、106%、106%。其他各项工作要求全面达标， 圆满完成各项指标和任务，造林工作继续在泰州市保持领先位置。 二、综合指标完成情况和分析 三、泰州农委下达其他指标完成情况 除综合指标和造林绿化任务之外，在泰州农委《关于开展20XX年度农业系统工作目标管理考核的通知》中还下达了农产品质量安全管理、农民培训、依法行政、种植业科技服务、林牧渔业产业化服务、高效农业百项工程申报实施、系统农业利用“三资”、农业统计和信息工作等8大项、38个子项目标。 据调查，目前已完成或预计至年底时能够（或超额）完成任务的有农产品质量安全管理、依法行政、高效农业百项工程申报实施、农业统计和信息工作4大项。上半年系统农业招商引资1250万元，完成指标的%。分别是果园场引进无锡个体袁维祥投入500万元建设大棚设施葡萄，市天禄养殖场引进常州个体投入50万元进行珍珠养殖和水产良种场引进安徽个体投入50万元进行荷藕种植，三个项目都已建设到位。初步统计林业利用三资650万元。（乡镇农业科技服务中心完成情况未列入统计）。 38个子项中，已完成（或超额完成）的24项，时间过半任务过半（或预 计年底时全面完成）的10项。“农产品营销培训350人、创业培植培训800人”工作正在积极筹备之中。养殖证发证工作待市政府批准并下拨有关经费以后实施。由于资金投入等问题无法解决，建立一个市（区）级耕地质量管理信息系统的任务完成难度较大。 四、市交系统场圃经济指标完成情况 全系统完成技改投入2780万元，主要是： 1、兆胜集团高温导线项目，今年6月份开工，目前已经投入400万元； 2、南极集团特种军用车辆改装项目，总投入3000万元，今年一期投入1200万元，3月份开工，目前已经投入1000万元，计划在8月份竣工投产；

最新科室质量与安全指标资料

科室质量与安全目标 一、综合目标 1、严格按照上级有关要求，规范医疗行为，以树名医、创名科、建名院为主线，圆满完成签定的目标管理相关任务。科室内要有计划、有措施、有监督、有落实。 2、科室必须在医院领导下开展工作，严格按照国家法律、法规及医院各项规章制度开展诊疗活动，持证上岗，依法执业。 3、科室应服从医院管理，无条件接受医院管理部门在医疗技术、医疗质量、服务质量等方面的监督和管理。 4、医院实行统一收费，统一采购医疗设备、药品及耗材。科室不得私自收费、私自购进药品及耗材等。一经发现有违反者，医院将对科室及个人进行严肃处理，触犯法律者，将移交司法机关处理。 5、科室应积极参与医院组织的活动，随时参加危急重疑难病人的会诊及抢救等。在国家、政府及医院有重大活动及突发事件时，科室应配合医院积极参与并圆满完成任务。同时，科室有义务参加社会公益活动，维护医院整体形象。 6、政治、业务学习每周至少1 次，要有80%以上人数参加。 7、加强医院平安建设，确保医疗安全。 8、无利用工作之便与病人及家属交换条件(吃、拿、卡、要、收取红包)现象发生。 9、积极开展优质服务，尊重患者的知情权和选择权，构建和谐的医患关系，切实做到无病人投诉。 10、加强社会综合治理工作，无治安案件、刑事案件发生(赌博、酗酒、闹事、打架斗殴、参加邪教组织等) ，无物品被盗和火灾发生。无上访事件发生。 11、科室保持整洁，垃圾、污物按规定放置，工作环境干净整齐，卫生检查成绩优异。

12、完成医院下达的指令性、临时性工作任务(下乡、义诊、普查、劳动等)。 13、认真开展社会主义精神文明建设和党风廉政建设，加强职工的思想教育活动，有学习内容，有记录。 14、遵守计划生育条例。计划生育率100%，晚育率100%，节育有效率100%。 15、无出具伪证事件发生(医疗诊断证明、报销、单据、处方等)。 16、加强行业作风建设，纠风工作要常抓不懈，无收受红包、回扣、现金、吃请等现象。 17、加强医院医风建设和医院文化建设，出院患者对医疗服务回访满意度在95%以上。 二、责任目标 （一）医疗质量目标： 1、根据医院总体目标要求，制定出本科工作计划措施，年住院人数达标。 2、各类医疗文件正规书写合格率≥95%，甲级病历≥90%。 3、入出院诊断符合率≥95%，治愈率≥90%。 4、择期手术前平均住院日≤3天，平均住院日≤12天。 5、危重病人抢救成功率≥80%，入院病人三日确诊率≥95%，病床使用率85%，床位周转率为25 次∕年。 6、处方合格率≥95%，麻醉处方合格率100%，手术、麻醉、输血、特殊检查、特别治疗等患者告知率为100%。 7、药品收入占业务收入比例≤35%，抗菌药物占药品收入比例≤ 30%基本药物使用比例≥65%。

科室质量与安全管理小组活动记录

7月份科室质量与安全管理小组活动记录 内容一：上月科室质量指标工作及整改措施 根据六月份医疗质量考核通报，上个月医疗质量指标均达标，本月的工作重点仍应该在医疗质量管理和科室内的安全管理上，尤其是对我科危重病人以及疑难病历要及时组织会诊，下级医生一时不能诊断的病人，立即请示上级医生会诊，上级医生责无旁贷应立即去会诊，严格执行三级查房制度，同时我科危重病人较多。各位医师应在危重病人管理上多加以重视，严格执行医院内的规章制度和神经内科诊疗常规。另外，我科的平均住院日在院内一直处于较高水平，通过此次的质量小组会议来制定以下措施来降低我科的平均住院日。 结合我科实际情况，控制平均住院日措施如下： 1：规范诊疗行为，积极开展临床路径治疗模式。 2：严格无菌操作，控制医院感染的发生，缩短住院时间。 3：在住院诊疗过程中，实施不同阶段的病情评估制度，保证诊疗的及时性。 4：提高科间会诊质量及效率，严禁出现推诿和推责和以大量辅助检查代替会诊意见的现象。 5：提高床位有效利用率，出院前有计划进行，避免盲目性。 6：我科与本院信息科及时沟通，提高我院信息化建设水平，要求各位医师以及门诊医师熟练电子病历及电子处方等信息管理系统。在诊疗过程中尽量通过网络传递信息，确保临床工作更加科学、高效、准确、智能，确保临床日常诊疗工作高效运转，出现突发事件能反应敏捷、处理到位。 内容二：运行病历书写规范检查 由于我科医生严重不足和我科病员相对较多，导致我科病历质量不高，病案是对患者疾病进行诊断、治疗及护理等医疗活动的记录，病案作为医疗活动的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是综合评价医疗质量、技术水平、管理水平的依据。在涉及医疗纠纷时，病案是判定法律责任的重要依据。在实施基本医疗保险制度中，病案又是医疗付费的依据。因此病历书写的好坏直接影响到医患双方利益，因此，系统学习新版病案书写规范，减少和避免医患纠纷十分重要。也是我们可是质量管理和持续改进的重要内容。也是质控小组需要

2017年卫生部临床检验中心室间质量评价标准

2017年卫生部临床检验中心室间质量评价标准 临床化学（NCCL-C-01）2017年2016年钾靶值±6%靶值±0.5mmol/L钠靶值±4%靶值±4mmol/L氯靶值±5%靶值±5%钙靶值±5%靶值±0.250mmol/L(1.0mg/dL)磷靶值±10%靶值±0.097mmol/L或靶值±10.7%（取大者)葡萄糖靶值±7%靶值±0.33mmol/L（6mg/dL)或±10%（取大者)尿素靶值±8%靶值±0.71mmol/L或±9%（取大者)尿酸靶值±12%靶值±17%肌酐靶值±12%靶值± 26.5ummol/L（0.3mg/dL)或±15%（取大者)总蛋白靶值±5%靶值±10%白蛋白靶值±6%靶值±10%总胆固醇靶值±9%靶值±10%甘油三酯靶值±14%靶值±25%高密度脂蛋白胆固醇靶值±30% 总胆红素靶值±15%靶值±6.84mmol/L（0.4mg/dL)或±20%（取大者)丙氨酸氨基转移酶靶值±16%靶值±20%天门冬氨酸氨基转移酶靶值±15%靶值±20%碱性磷酸酶靶值±18%靶值±30%淀粉酶靶值±15%靶值±30%肌酸激酶靶值±15%靶值±30%乳酸脱氢酶靶值±11%靶值±20%直接胆红素靶值±2s靶值±2s铁靶值±15%靶值±20%总铁结合力靶值±2s 镁靶值±15%靶值±25%锂靶值±0.3mmol/L 或±20%（取大者）

铜靶值±2s 锌靶值±2s 酸性磷酸酶靶值±30% γ-谷氨酰基转移酶靶值±11%靶值±20%α-羟丁酸脱氢酶靶值±30%靶值±30%胆碱酯酶靶值±20%靶值±20%脂肪酶靶值±20%靶值±20%心肌标志物肌酸激酶-MB(ug/L)靶值±30%靶值±30%肌红蛋白靶值±30%靶值±30%肌钙蛋白-I靶值±30%靶值±30%肌钙蛋白-T靶值±30%靶值±30%肌酸激酶-MB(U/L)靶值±30% 超敏CRP靶值±30%靶值±30%同型半胱氨酸靶值±2.5μmol/L 或±20%（取大者） 脂类胆固醇靶值±9%靶值±10%甘油三酯靶值±14%靶值±25%高密度脂蛋白胆固醇靶值±30%靶值±30%低密度脂蛋白胆固醇靶值±30%靶值±30%载脂蛋白A1靶值±30%靶值±30%载脂蛋白B靶值±30%靶值±30%脂蛋白（a)靶值±30% 血气分析pH靶值±0.04靶值±0.04pCO2靶值±5mmHg 或±8%（取大者）靶值±5mmHg或±8%（取大者）pO2靶值±8%靶值±2SNa+靶值±4%靶值±4mmol/LK+靶值±6%靶值±0.5mmol/LCa2+靶值±5%靶值± 0.25mmol/LCl-靶值±4%靶值±5%特殊蛋白IgG、IgA、IgE、IgM、C3、C4、C-反应蛋白（CRP）、类风湿因子（RF）、

科室质量与安全管理工作记录本

科室质量与安全管理工作记录本 （医疗分册） 科室 年份

使用说明 1、本手册内容作为科室质量与安全管理工作的考核依据，必须按时如实填写。 2、记录本由科室质量与安全管理小组成员填写，注意保管，人员变更时及时移交。 3、记录本按年度编制，每年一册，列有年度计划和总结，已填写的记录本由科室妥善保管备查，保存期限3年。 4、记录本要求记录每月至少一次的质量与安全专题活动，能够应用医疗质量与安全管理指标，定期分析，并对上月自查整改活动体现的效果进行记录。 5、记录本每半年进行一次总结和反馈，体现持续改进。 6、科室根据附表1记录医院治疗与安全管理检查反馈的内容，此表一式两份，一份科室存档，一份交科室主管部门。 7、如遇科室质量与安全管理的特殊情况需记录，可另加附页。

目录 1、科室质量与安全管理小组成员名单及职责……………… 2、科室质量与安全管理小组年度工作计划………………… 3、科室质量与安全管理小组活动记录（1月）…………… 4、科室质量与安全管理小组活动记录（2月）…………… 5、科室质量与安全管理小组活动记录（3月）…………… 6、科室质量与安全管理小组活动记录（4月）…………… 7、科室质量与安全管理小组活动记录（5月）…………… 8、科室质量与安全管理小组活动记录（6月）…………… 9、科室质量与安全管理小组半年总结……………………… 10、科室质量与安全管理小组活动记录（7月）…………… 11、科室质量与安全管理小组活动记录（8月）…………… 12、科室质量与安全管理小组活动记录（9月）…………… 13、科室质量与安全管理小组活动记录（10月）…………… 14、科室质量与安全管理小组活动记录（11月）…………… 15、科室质量与安全管理小组活动记录（12月）…………… 16、科室质量与安全管理小组年度总结……………………… 17、科室质量与安全管理检查反馈记录表……………………

各类考核指标完成情况(心得体会)

各类考核指标完成情况 ____年各类考核指标完成情况分析 生产综合科 根据局主要负责人的工作安排，现将____年____(省、市、区、县)及农委、本市下达的各项考核指标完成情况汇总报告如下： ●一、《造林绿化责任状》完成情况 6、85%、85%的156%、157%、106%、106%。其他各项工作要求全面达标，圆满完成各项指标和任务，造林工作继续在____(省、市、区、县)保持领先位置。 ●二、综合指标完成情况和分析 ●三、泰州农委下达其他指标完成情况 除综合指标和造林绿化任务之外，在泰州农委《关于开展____年度农业系统工作目标管理考核的通知》中还下达了农产品质量安全管理、农民培训、依法行政、种植业科技服务、林牧渔业产业化服务、高效农业百项工程申报实施、系统农业利用“三资”、农业统计和信息工作等8大项、38个子项目标。 据调查，目前已完成或预计至年底时能够（或超额）完成任务的有农产品质量安全管理、依法行政、高效农业百项工程申报实施、农业统计和信息工作4大项。上半年系统农业招商引资1250万元，完成指标的56.8%。分别是果园场引进无锡个体袁维祥投入500万元建设大棚设施葡萄，市天禄养殖场引进常州个体投入50万元进行珍珠养殖和水产良种场引进安徽个体投入50万元进行荷藕种植，三个项目都已建设到位。初步统计林业利用三资650万元。（乡镇农业科技服务中心完成情况未列入统计）。

38个子项中，已完成（或超额完成）的24项，时间过半任务过半（或预计年底时全面完成）的10项。“农产品营销培训350人、创业培植培训800人”工作正在积极筹备之中。养殖证发证工作待市政府批准并下拨有关经费以后实施。由于资金投入等问题无法解决，建立一个市（区）级耕地质量管理信息系统的任务完成难度较大。 四、市交系统场圃企业经济指标完成情况 全系统完成技改投入2780万元，主要是： 1、兆胜集团高温导线项目，今年6月份开工，目前已经投入400万元； 2、南极集团特种军用车辆改装项目，总投入3000万元，今年一期投入1200万元，3月份开工，目前已经投入1000万元，计划在8月份竣工投产； 3、黄桥种猪场干冰项目，投入300万元。 服务业项目投入100万元，主要是济川房地产项目，占市交全年指标的 66.7%。服务业利用市外资金实绩也为零。 对照全年目标，分析1-7月份完成情况，技改投入、服务业增加值、服务业项目投入、建筑疏浚业施工产值均超额完成序时进度。工业经济略有欠产，但可望完成全年指标。完成全年指标有难度的是“三外”经济自营出口额、注册协议外资、实际利用外资三项指标。 各具体指标的完成情况详见附表。

2018年临床检验医疗质量控制指标

附件二 2018年临床检验医疗质量控制指标 11.科室人员组成 实验室负责人: 性别 年龄 学位 学历 职称 已任职时间 室间质量评价上报表 一、医院和实验室基本信息 1. 实验室所在机构性质？ A 公立（继续第2题，跳过第3题） B 私立（跳过第2题，继续第3题） 2. 若选公立，则您实验室所在机构等级及类型？ A 三甲综合 B 三甲专科 C 三乙综合 D 三乙专科 E 二甲综合 F 二甲专科 G 二乙综合 H 二乙专科 I 二级以下医院 J 其他 3. 若选私立，则您实验室所在机构等级及类型？ A 民营医院 B 独立实验室 C 体检中心 D 门诊部 E 其他 4. 实验室所在医院床位数？ A 0-500 B 501-1000 C 1001-1500 D 1501-2000 E 2000 以上 5. 实验室所在医院是否有（实验室信息系统）和（医院信息系统）？ A 有和 B 有，无 C 无，有 D 无和 系统厂商为： _____________ ，该厂商联系人 _____________ ，联系电话 ____________ 系统厂商为： ______________ 6. 实验室所在医院日均门诊量？ （）人次 7. 实验室建筑面积？ ____________________ m 2 8. 实验室所有仪器设备总值？ ______________________ 万元 9. 医院年业务额？ ___________ 万元/年；实验室年业务额？ _________________ 万元/年 10. 本实验室目前为止已开展检验项目总数（不包括外送） ___ 项 其中：自动化仪器检测项目数？ ____________________ 项 手工检测项目数？ 项 各专业检验项目数: 占总业务额百分比 占总业务额百分比 占总业务额百分比 占总业务额百分比 本实验室外送项目 占总业务额百分比 占总业务额百分比 %

★科室质量与安全管理工作记录本

★科室质量与安全管理工作记录本 外科医疗质量与安全管理工作记录本 二○一五年

★科室质量与安全管理工作记录本质控管理工作流程

1.科室医疗质量与安全管理小组名单及职责、分工: 2015年科室质控小组名单(请注明职务、职称) 组长: 质控员: 成员: 科室医疗质量与安全管理小组职责: (1)在上级部门领导下,负责本科室的医质量与安全管理工作,指导科室全体人员按照医院医疗质量与安全管理规章制度、岗位职责与相关诊疗规范、流程开展诊疗工作。 (2)负责建立本科室的医疗质量与安全管理目标、计划、指标、措施、考核、评价及落实整改措施。 (3)负责开展全员质量教育,努力提高全体医护人员的质量意识,对医疗质量与安全实行目标管理,责 任到人。 (4)负责本科室的医疗质量与安全的检查工作,对发现的问题进行分析,并提出改正意见与改进措施, 督促整改,并进行复查工作。重点检查核心制度落实情况及运行病历内涵质量、重点疾病住院患者死亡率、2周及30天内再住院例数及原因、住院≥30天例数及原因、抗菌药物临床应用、医疗安全(不良)事件、择期术后并发症发生率、非计划再次手术情况等,并每月/季根据医务科提供的相关数据信息与科内自行登记收集的数据进行总结分析,对存在问题制定整改措施及下一步工作计划,使科室质量不断得到持续改进 (5)负责每月至少召开1次全科医疗质量控制工作会议,及时总结本科的医疗质量与安全执行情况,发 现医疗质量管理上存在的问题与隐患,及时加以纠正,采取行之有效的改进措施,防患于未然。 (6)负责制定与落实科室质量与安全管理奖惩制度。 人员分工: 组长:为第一责任人,全面负责科室医疗质量与安全管理工作,管理与协调医疗质量与安全工作,建立科室质量管理目标、计划、指标、措施、考核、评价体系,主持月质量管理与安全讲评会。 质控员:负责科室医疗质量与安全工作的实施、推进,对医疗简报反馈内容及科室质量及安全问题进行分析,制定改进措施、撰写总结,及时、定期向组长汇报。 组员:按照分工具体落实科室医疗质量与安全有关的工作,并进行相关内容的日常记录。 临床路径个案管理员:指导临床路径、单病种、重点病种(手术)患者诊疗项目实施,指导经治医师分析、处理患者变异,加强与患者沟通;及时上报卫生部的单病种质量报告资料;每月对临床路径、单病种、重点病种(手术)实施相关评价与分析,书写季度、年度总结及分析报告,有持续改进。 2、 2015年科室医疗质量及医疗安全管理工作计划 按照卫生部医院质量管理年及质量万里行活动的要求,我们继续把“以病人为中心,提高医疗服务质量”作为今年医疗质量及安全管理的中心工作,将持续改进医疗质量与保障医疗安全为核心,以医院创等级为契机,加强对科室医疗质量及医疗安全的管理,使我科医疗质量及医疗安全管理工作上一个新的台阶。 1.科室医疗质量及医疗安全小组制定切实可行的年度医疗质量及医疗安全管理方案及,定期开展活动,发现医疗缺陷,及时纠正,达到持续改进医疗质量,保证医疗安全的目的。

医疗质量和安全指标

医疗质量和安全监测指标 医院名称：填报日期： 表8－表20是在本次医院评审中，卫生部要求全国三级医院进行监测的医疗质量和安全指标，所收集的数据仅作监测之用，不计分、不排名，且不公布医院名称。 一、住院患者医疗质量指标 （一）住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数 表8 住院重点疾病*总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数 * 这18种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节。 ** 两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。

（二）住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数

（三）手术并发症与病人安全指标 表10 手术并发症与病人安全监测指标 相关说明。

二、单病种质量指标 （一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9） 期内总例数，平均住院天数，均次住院费用元表11 急性心肌梗死的单病种质量指标统计表 内行PCI或在90分钟内未行PCI但行溶栓治疗者，视为符合该条要求；如未满足上述条件但注明了禁忌症者，也视为符合；其他为不符合。这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于“有ST段抬高或左束支阻滞者”数，而不是等于急性心肌梗死患者总数。

（二）心力衰竭（ICD-10 I50） 期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表12 心力衰竭的单病种质量指标统计表

（三）肺炎-住院成人（ICD-10 J13-J15，J18） 期内总例数：平均住院天数：天均次住院费用：元 表13 肺炎的单病种质量指标统计表 ** 这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于初始治疗72小时无效者人数。

科室质量与安全指标统计分析

30 ****科2014年第一季度（1月-3月） 科室质量与安全指标统计分析 口腔科2014年第一季度手术质量与安全指标结果统计分析如下：手 术总例数335例（其中1月份107例，2月份103例，3月份134例），其中重点四级手术20例（包括游离皮瓣、颌面部巨大肿瘤切除，颌骨切除术等），三级手术21例（包括三叉神经温控热射频治疗、头颈部血管瘤切除术等），II类手术18例（含游离皮瓣、各型截骨术及门诊种植牙等），III类手术9例（放射性粒子植入术）。死亡例数0例，手术后并发症例数0例，手术后感染例数0例，临床路径37例，术后非计划再手术0例。围手术期预防性抗菌药物的使用率98%，平均住院日10.07天，本季度总体上看手术质量较高，完成情况良好。 对以上结果分析及整改措施如下： 住院重点手术质量控制指标图表分析 (一）*****术 *****术质量控制指标图表分析

30 1、本季度急诊手术16例均为急诊外伤及颌骨开放性骨折病人，择期手 术病人四级手术21例，三级手术21例，II类手术18例，III类手 术9例。均无跨权限手术现象发生。 2、 手术科室质量与安全监测指标

平均住院日情况 本季度平均住院日呈递增，为10.1-10.6天不等，高于我院制定我科平均住院日为10.5日，但是季度平均住院日为10.1天，符合要求。分析原因为本季度头颈部恶性肿瘤和复合外伤病人较多，超过30天住院病人有3例，故占床时间长，延长了平均住院日。 3、非计划重返手术情况 本季度无非计划再次手术患者。 4、预防性使用抗生素情况及整改措施。 我科I 类切口手术抗菌药物预防使用率达95%; 但我科为口腔内手术，切口为II 类切口，菌群特点为厌氧菌和需氧菌的混合污染切 I 、II 类切口手术抗菌药物预防使用率 (医院指标I 类切口手术抗菌药物使用率^ 30% ) (2014年1月至2014年3月）

第一季度科室质量与安全小组会议记录

医疗质量与安全管理小组第二季度会议记录 日期：2017 年 6 月28 日 主持人:胡九龙 参加人员：董卫华、李春玲、李卫国、李和萍、王卫华、尹春娇本季度工作完成情况、以及完成后的成效和未完成的主要原因、下一步打算，体现持续改进诊疗工作（包括：感控制度落实情况分析、改进；口头医嘱及时补记；临床检查适宜性分析、评价、改进；诊疗计划适宜性质量监督管理分析、改进；存在问题整改记录；对科室质量与安全指标总结分析，改进服务能力与质量水平；护理质量督查等。） 一、本季度完成的主要工作 第二季度科室质量与安全管理小组共召开了3次质控工作会议，对医疗护理质量进行了检查，取得了很大成效，但仍然存在不足，需要分析原因，持续改进。 （一）病历质量方面 1、现状 终末归档病历甲级率90%，无病级病历，但按时归档率偏低，未达100%，运行病历书写或打印不及时，上级医师签字不及时，病情评估不及时，医患沟通不及时等问题较为普遍，首页填写漏项，出院记录中出院医嘱不具体；现病史缺乏有鉴别意义的阴性症状；首次病程记录病例特点不提炼；上级医师查房记录未体现教学意义；重要检查结果不分析记录；更改遗嘱病程无体现等问题任然比较突出，各种同意书中与患者关系未填写较普遍。 2、原因分析

1）书写不认真，责任心不强。 2）质控医师检查力度不够。 3）奖惩制度执行不到位。 3、改进措施 1）加强教育，认真书写病历，提高病历质量。 2）质控医师加强检查力度，及时发现问题解决问题。 3）落实奖惩，每份问题病历罚款20元。 4）质控小组每月检查一次，对每位大夫进行百分考核，考核结果与绩效挂钩，并把病历质量考核结果作为年终评优的重要参考指标。 （二）抗菌药物使用方面 1、现状 第二季度抗菌药物使用率为22%，小于40%，符合控制指标。经验性使用抗生素的选择存在不足，未参考医院信息简报；联合使用抗生素指证欠严格；抗菌药物使用时间和用法欠合理。 2、原因分析 1)认识不足 2)监管力度不够 3)病人家属不理解 4)医生对每种抗菌药物适应症作用机理体内代谢特点不熟悉 5)医生对常见感染部位首选抗菌药物掌握不够 3、改进措施 1）、认真学习抗菌药物使用原则，掌握抗菌药物使用方法。

医院对科室质量与安全管理指标

医院对科室质量与安全管理指标 杨础中心卫生院 2017-01-18修订

医院对科室质量与安全管理指标 一、医疗质量与安全指标 1、法定传染病报告率100％ 2、病床使用率≥85-90％，病床周转次数≥48次/年（每月一个床位周转4次，12个月共周转48次） 3、入出院诊断符合率≥95％，入院病人三日确诊率≥90％ 4、手术前、后诊断符合率≥95％，手术与病理诊断符合率≥90％ 5、急危重症抢救成功率≥85％，治愈好转率≥90％ 6、麻醉死亡率≤0.02％，麻醉意外发生率≤0.5％ 7、活产新生儿死亡率≤0.5％，住院产妇死亡率≤0.02％ 8、2周内再入院发生率、 1月内再入院发生率、非预期再手术发生率较前降低 9、医疗安全（不良）事件报告率100％，履行对患者各种知情同意的告知率100％ 10、术前病例讨论，疑难、死亡病例讨论率100％ 11、危急值报告率100％，手术部位的标识识别合格率100％ 12、择期手术术前平均住院日≤3天，患者平均住院天数≤10天 13、手术安全核查率100％，清洁手术切口甲级愈合率≥97％ 14、完成政府指令性任务比率100％，对口支援任务完成率100％ 15、院内急会诊到位时间≤10分钟，全年无定性为完全或主要责任的医疗事故 16、急救药品齐全，急救器械完好率100％，急诊留观时间≤72小时

17、出诊医师具有副主任医师以上职称比例≥60％ 18、产前检查复诊预约率≥60％ 二、护理质量管理指标 1、医疗器械消毒灭菌合格率100％ 2、急救物品完好率100％ 3、手术安全核对率100％ 4、输液不良反应发生率0 5、住院期间患者压疮发生率0 6、住院期间患者跌倒、坠床发生率0 7、护理文书合格率≥95％ 三、医技质量管理指标 共性质量目标（包括其他辅助科室） 1、医技科室检查报告科学性和准确率≥95％ 2、检查报告误诊率≤3％ 3、报告及时性≥95％ 4、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时 5、检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天 6、B超、内镜查完即发报告 7、放射科平片出报告：急诊≤30分钟；平诊≤2小时