白细胞计数与冠心病的相关性分析

白细胞计数与冠心病的相关性分析

发表时间：2009-07-21T14:13:57.077Z 来源：《中外健康文摘》2009年第16期供稿作者：梁服泉梁若虹周建球汪昌树王涵方翡萍[导读] 探讨白细胞计数（WBC）对冠心病危险性的评估。

【摘要】目的探讨白细胞计数（WBC）对冠心病危险性的评估。方法检测43例急性冠脉综合征（ACS）、31例稳定性心绞痛（SA）及39例对照者WBC，按冠状动脉狭窄支数进行分组，研究冠脉狭窄范围WBC的关系。结果 ACS级WBC与SA级及对照组比较，差异显著（P <0.01）；急性心肌梗死（AMI）组显著高于不稳定心绞痛（UA）组、SA组及对照级（P <0.01）；WBC高于10X109/L者,发生心力衰竭的可能性明显增高，OR=3.462, P <0.05,95%CI（1.135,10.556）。结论 WBC计数与冠心病有明显的相关性，白细胞升高是冠心病发生心力衰竭的高危险因素。

【关键词】白细胞计数冠心病

Analyze on white cell count for risk of coronary heart disease Liang fuquan Liang ruohong Zhou jianqiu Wanghan Fang feipin He yuting Zhang jieling Lu jingpei (Xianzhou people hospital of Zhuhai,Zhuhai 519000) 【Abstract】 Objective To evaluate peripheral WBC for the risk of coronary heart disease. Methods WBC count of 23 acute coronary syndrome (ACS) patients,31 stable angina(SA) patients and 39 controls were measured. Results There were significant differences WBC count between the ACS group and the SA group of control group; WBC count in acute myocardial infarction (AMI) patients were much higher than those in unstable angina(UA) patients, SA patients and controls（P <0.01）. The patients with more than 10X109/L of WBC were more likely to develop congestive heart fail-ure(CHF) than the patients with less than 10X109/L of WBC P <0.05, Conclusion WBC are important to assess the serious degree of ACS. Elevated WBC count is a risk factor for di-veloping CHF 【Key words】 WBC Count Coronary heart disease 动脉硬化是随着人年龄增长而出现的血管疾病，其规律通常是在青少年时期发生，至中老年时期加重、发病。男性较女性多，近年来本病在我国逐渐增多，成为老年人死亡主要原因之一,炎症在动脉粥样斑块的形成、发展及斑块破裂过和中起重要作用，是冠心病的发病机制之一。白细胞计数是最常用易于测定的炎性标志物，已广泛应用于临床。为了解白细胞计数在冠心病患者的临床意义，本文分析了各类型冠心病患者中WBC的水平，并探讨了WBC计数与冠心病预后的关系。

1 对象和方法

1.1 研究对象按照WHO 1999年关于冠心病的诊断标准，选择2005-2008年在我院住院的冠心病患者共87例，男62例，女25例，年龄42-81岁，平均60.3岁，其中急性心肌梗死（AMI）患者20例，不稳定心绞痛（UA）患者13例，稳定性心绞痛（SA）患者31例。52位患者行冠状动脉造影，至少一支冠脉狭窄≥56%。年龄、性别、血压、血脂、血糖与疾病组匹配的冠脉造影阴性者39例作为对照组。

1.2 标本采集所有对照组空腹12小时后采集肘静脉血，冠心病患者于胸痛发作后6小时采集肘静脉血2ml，用EDTA-K2抗凝，用于检测白细胞计数。

1.3 白细胞计数和分类测定用法国ABX PENTRA-60五分类血液分析仪，珠海BASO公司生产的配套试剂。

1.4 统计学处理数据用SPSS 10.0统计软件处理，样本均数比较采用t检验，多样本均数比较采用方差分析，样本率的比较采用卡方检验。P <0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 冠心病各组间炎性标志物的比较 ACS组与对照组及SA组比较，白细胞计数（WBC）显著升高（均为P <0.01）；AMI组与对照组、SA 组、UA组比较，WBC计数显著升高（均为P <0.01）；UA组与对照组、SA组比较WBC、差异不显著（P <0.01）；SA组与对照组比较，WBC计数无显著差异（P <0.01），见表1。表1 冠心病各组间CRP、WBC及PMN比较（）分组例数 WBC( ×109/L)

ACS组 23 9.24±3.21

AMI组 20 11.22±3.67

UA组 13 8.26±2.03

SA组 31 7.39±2.16

对照组 39 7.14±3.15

2.2 冠脉狭窄不同支数之间炎性标志物的比较WBC在冠脉狭窄1支、2支、多支之间比较,无显著差异（P <0.05）.见表2。表2 冠脉狭窄支数与WBC水平（）冠脉病变支数例数 WBC( ×109/L) 1支 21 9.20±2.33

2支 20 8.19±1.95

多支 24 8.04±2.71

注：与1支病变比较，* P <0.01与2支病变比较,# P <0.05。

2.3 WBC与冠心病发生心力衰竭的关系 WBC≥10×109/L与 <10×109/L相比，发生心力衰竭的比率显著增高，P <0.05。前者发生心力衰竭是后者的4.21倍。见表3。

表3 外周血白细胞计数与心力衰竭的关系白细胞计数例数心力衰竭比例白细胞≥10×109/L 21 7 33.33% 白细胞<10×109/L 42 6 14.29%

冠心病病例模板

入院记录 姓名：张三出生地：北京市 性别：男现住址：北京市海淀区 年龄：71岁职业：退休工作 民族：汉族入院日期：2012-04-24 17:58 婚姻状况：已婚记录日期：2012-04-24 过敏史：否认病史陈述者：患者本人及家属 主诉：发作性胸憋、气短2天，加重伴胸痛2小时。 现病史：2012年4月22日晚卧位睡眠时突发胸憋、气短，不能平卧，伴干咳，不伴胸痛、心悸、大汗、左肩背部放射痛及颈部紧缩感等症状，以坐位休息后缓解，持续约30分钟，未予重视。后反复出现上述症状，多于夜间出现，持续约30-60分钟，遂于2012年4月24日上午就诊于社区卫生服务站，给予“阿莫西林克维酸钾，冠心宁”输液治疗后病情无明显缓解，气短较前加重，以行走后明显。当日下午于坐位休息时再次出现上述症状，伴胸痛、干咳，不伴心悸、大汗、左肩背部放射痛及颈部紧缩感等症状，休息后自行缓解，持续约2-3分钟。为求进一步诊治，入住我科。病程中无咳痰、咯血、反酸、烧心、呕吐、呃逆等症状。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠差，小便未见明显异常，大便减少，为黄色成形软便，近期体重无明显改变。发现血压升高30余年，血压最高达190/90mmHg,平素规律口服“北京降压0号，1片，1次/日”，“氨氯地平片5mg，1次/日”，血压控制于140-130/70-60mmHg之间。 既往史：否认心脏疾病史及血糖、血脂异常史，否认肾脏疾病史，否认哮喘、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病病史，分别于2009年、2010年发生脑梗死，住院给予对症支持治疗后好转出院，无明显后遗症。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术，外伤史,否认输血史，否认食物、药物过敏史。 个人史：生于原籍，现居于太原，否认疫区长期居留史，否认有害及放射物接触史，偶有饮酒，约1-2两/次，否认吸烟、药物等特殊不良嗜好，无冶游史。 婚育史：25岁结婚，生育1子2女，配偶及子女均体健。 家族史：其母患高血压，于70岁时因脑出血去世，其兄于60岁时因肺癌去世，否认其 他家族性遗传病病史。 体格检查 T：36.7℃ P：97次/分 R：20次/分 BP：160/70mmHg 患者老年男性，发育正常,营养良好，超力体型，急性病容，神志清楚，自主体位,言语流利,对答切题，查体合作。皮肤、粘膜色泽正常，皮肤弹性良好,无水肿,无皮疹,无皮下结节,无皮下出血点，无瘢痕，无肿块,无蜘蛛痣及肝掌。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小及形态正常，无畸形。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm,瞳孔对光反射灵敏，集合反射存在。耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，双侧乳突区无压痛，听力粗测正常。鼻外形正常，无畸形，鼻翼无煽动，鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。唇略发绀，口唇无畸形，口腔粘膜无溃疡，无出血点及色素沉着，无义齿，牙龈无肿胀、溢脓，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，双侧对侧，颈静脉未见充盈或怒张，颈动脉未见异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸廓无畸形，双乳对称，无红肿，无触痛。双肺呼吸动度一致，呼吸节律正常，未见肋间隙增宽，变窄。双侧呼吸动度均等，双肺触觉语颤一致，未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音，肺下界位于锁骨中线上第6肋间，腋中线上第8肋间，肩胛线上第10肋间，肺下界移动度约6cm。双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量散在干鸣音，以右肺为著，未闻及湿性啰音。心前区无异常隆起或凹陷，未见心尖异常搏动。心尖搏动位于

冠心病病例分析

第1题心肌梗死的鉴别诊断不包括 A、急性肺动脉栓塞 B、心绞痛 C、急性心包炎 D、心律失常 E、主动脉夹层 正确答案是：D 【病例摘要】男性，60岁。心前区痛一周，加重二天。一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解。二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史5年。血压150-180/90-100mmHg,无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年。1包/天，其父有高血压病史 查体: T36.5℃，P84次/分，R 18次/分，Bp180/100mmHg,一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄心界不大，心律84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾为触及，下肢不肿 【分析】 一、诊断与诊断依据（8分） （一）诊断 1.冠心病：不稳定性心绞痛（初发劳力型） 心界不大，窦性心律心功能Ⅰ级 2. 高血压病Ⅲ型（3级、极高危险组）血压达到3级，高血压标准（收缩压≥180mmHg）而未发现其他引起高血压的原因。有心绞痛病 （二） 二、鉴别诊断（5分） 1．急性心肌梗死 2. 反流性食管炎 3. 心肌炎、心包炎 4.夹层动脉 瘤 三、进一步检查（4分） 1. 心绞痛时描记心电图或作Holter 2. 病情稳定后病程大于1个月可做核素运动心肌现象 3. 化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱 4. 眼底检查，超声心电图，必要时冠状动脉造影 四、治疗原则（3分） 1. 休息，心电监护 2. 药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药 3. 疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗。

冠心病病历模板[冠心病]

姓名: 性别: 年龄: 籍贯: 职业: 婚姻: 民族:汉族入院日期: 2014-03-14 家庭住址: 病史采集日期:2014-03-14 联系人: 与患者关系: 病史诉述者： 联系人电话:- 联系人地址:同上可靠程度：可靠 主诉: 间断心前区疼痛3天 现病史: 3小时前患者于活动时，出现心前区疼痛，呈压榨性疼痛，持续5分钟，无放射，无大汗淋漓，含服速效救心丸后有所好转，后有间断发作，伴心慌，于休息后或含服药物后症状有所减轻，活动后加重，无恶心及呕吐，无大汗淋漓，无发热及盗汗，无晕厥，无咳嗽及咳痰，无视物旋转，为求诊治遂来我院，门诊以“冠心病”收住入院，发病以来，神志清，精神差，饮食睡眠差，大小便可，体重无明显减轻。 既往史: 有冠心病史10年余，双侧关节炎病史8年，结肠炎病史5年，无糖尿病，否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史，无药物食物过敏史，无输血及献血史，预防接种随当地进行，于系统回顾未见异常。 个人史:生于原籍，无外地长期居住史，无疫水疫源地接触史，无放射性物质长期接触史，无烟酒等不良嗜好。 婚育史：适龄婚配，爱人已故，夫妻关系和睦，无近亲结婚史，育2儿3女，均体健。 家族史:父母已故（死因不详），1哥2弟均体健，否认家族中有遗传及传染病史。 中医望闻切诊：双目有神，颜面暗红，言语流利，听力下降，无龟背鸡胸，舌质淡红，苔薄白，脉细缓。 体格检查 T:36.5℃ P：80次/分 R：18次/分 BP:120/80mmHg 发育正常，营养中等，扶入病房，自主体位，查体合作。神清，精神差，全身皮肤黏膜色无黄染皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双眼 医学资料。 1

病例分析——冠心病

第三章病例分析——冠 心病 概述 1.概念 冠状动脉性心脏病简称冠心病，是指冠状动脉粥样硬化或（和）功能改变（如痉挛）导致心肌血液供应减少或中断而产生的一组临床症候群。其发病机制主要有冠状动脉粥样硬化、冠状动脉痉挛、血栓形成和炎症。 2.病因 本病的病因尚不完全清楚，大量的研究表明本病是多因素作用所致，这些因素称为危险因素。主要有：①血脂异常：血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL）升高以及高密度脂蛋白胆固醇（HDL）的减低均是冠心病的独立危险因素；②高血压；③糖尿病；④吸烟；⑤遗传因素；⑥体力活动减少；⑦年龄；⑧性别：男性心血管病发病率高于女性；⑨酒精摄入；⑩其他因素：a.肥胖b.A型性格c.血液同型半胱氨酸增高等。 3.临床分型 ①无症状心肌缺血；②心绞痛；③心肌梗死；④缺血性心肌病；⑤猝死。 （一）心绞痛 诊断要点 1.一般情况年龄、性别、病程、发作情况。 2.症状 发作性胸痛为主要表现。疼痛特点为： ①诱因：发作常由体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦急、过度兴奋等）所激发。 ②部位：主要在胸骨体上段或中段之后，有手掌大小范围，界限不很清楚。 ③性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，偶伴濒死的恐惧感。 ④放射：常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。 ⑤持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在3～5min内逐渐消失，一般不超过15～30分钟。 ⑥缓解方式：一般在停止原来诱发症状的活动后即缓解。舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。 3.既往史：高血压病，糖尿病，高脂血症，吸烟史，饮酒史，家族史等。 4.体征 稳定型心绞痛患者体检通常无特殊异常发现，心绞痛发作时常见心率增快、血压升高，表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。缺血发作时可有暂时性心尖部收缩期杂音。 5.辅助检查 1）心电图 ①静息心电图检查:稳定型心绞痛患者静息心电图一半是正常的,最常见的心电图异 常是ST-T改变，包括ST段压低（水平型或下斜型），T波低平或倒置，但ST-T改变在普通人群常见。 ②心绞痛发作时心电图检查：常见ST段压低0.1mV以上，发作缓解后恢复。 ③心电图负荷试验：运动负荷试验，药物负荷试验 ④动态心电图（Holter） 2）放射性核素检查 3）冠脉CT

最新冠心病病案(分析)

张女士，66岁，职业：家庭主妇，有时感头晕、眼花，记忆力下降。年初，干家务活时突发胸部不适，伴有压榨感。疼痛持续15分钟，自行缓解。 近半年来，数次感胸骨后疼痛，多于劳累或饭后发作，每次持续3-5分钟，休息后缓解。 在社区医院内科医生的要求下，到附近医院就诊。 查体：体重80Kg，血压170/100mmHg，脉搏100次/分，律整。 吸烟史：35年，每天1盒。 既往史：近来停止服用治疗绝经症状的雌激素和孕激素。 家族史：母亲60岁时做了5支冠状动脉搭桥手术。 血液： 总胆固醇（TC）：260mg/dl 甘油三酯（TG）：180mg/dl HDL－C：35mg/dl LDL－C：150mg/dl 血浆肌酐1.5mg/dl 超声心动图：左心室肥厚。 眼底检查：小动脉中度硬化、狭窄，见动静脉交叉压迫征。 尿：蛋白（＋）。 5周后，干家务活时再发心前区疼痛，程度较上次严重，向左肩、臂部放射，伴恶心、呼吸困难，咳嗽，咳少量粉红色泡沫样痰。急诊入院。 查体：心率105次/分，血压130/80mmHg。口唇发绀，颈静脉充盈。 心脏听诊：心音弱，第四心音低，余未闻异常；肺部听诊：双肺底闻及湿罗音。 给予经鼻吸氧和舌下含服硝酸甘油后，疼痛不见缓解。 血液检查结果： 白细胞计数16X109/L。

系列肌酸激酶（CK）检查结果如下： 时间总CK CK-MB 入院时916 入院8小时126798 入院16小时4380 387 1小时后疼痛再发，静点rTPA（重组组织型纤溶酶激活剂）。90分钟后，即在静点rTPA 剩余10mg时，疼痛消失。rTPA输注结束后，静脉输注肝素。住院治疗。 入院后3天解大便时，突然死亡。 问题： 1.患者所患什么病？为什么？ 高血压、高血压性固缩肾（P196）、冠心病（心绞痛、心肌梗死）、心力衰竭、肺淤血心源性水肿、 2.为什么患者有时感头晕、眼花，记忆力下降。 合并脑动脉硬化脑供血不足、高血压引起视网膜病变 3.患者尿蛋白（+）可能的原因是什么？ 肾小球入球小A粥样硬化---血流量减少--基膜损伤（基膜与内皮细胞、肾小囊上皮细胞构成滤过膜）--滤过膜通透性增高--肾小球滤液中蛋白大于肾小管重吸收能力--蛋白质通过滤过膜进入肾小球毛细血管 4.舌下含服硝酸甘油后，为什么疼痛不见缓解？ 硝酸甘油用于扩张血管增加血流量。疼痛不见缓解说明血管内血流中断，部分血管完全堵塞，即血栓栓塞。 血液中断--心肌细胞缺血坏死--心肌梗死 5.患者为何咳粉红色泡沫样痰？ 心音弱，第四心音低提示心力衰竭，射血力不足心房收缩功能衰弱，尤其是左心房收缩能力减弱--左心房淤血--肺循环回流受阻--肺淤血。肺泡腔内就会出现淡红色的水肿液、红细胞，咳出即为粉红色泡沫样痰。 6.患者突然死亡的原因可能有哪些？ 1.冠状动脉性猝死。 解大便过度用力引发心室纤维性颤动，导致致死性心律失常。 2. 3.脑出血。 腹内压力增高--下部血管挤压--流向脑部血液猛增--脑血压升高--血管破裂（脑部动脉硬化，血管变脆） 4.

冠心病病历

入院病历 姓名：出生地： 性别：民族： 年龄：入院日期：？ 婚姻：记录日期： 职业：病史陈述者： 现住址：可靠程度： 工作单位：电话： 病史 主诉间断胸闷10年，再发伴咳嗽1月 现病史10年前患者无明显诱因突发胸闷，2min后缓解，未出现胸痛、恶心呕吐、大汗等其他症状，当地医院考虑下壁心梗（未见心电图报告）。遂行冠状动脉造影术示三只病变而行前降支、回旋支、右冠状动脉支架植入术，术后服用阿司匹林、波立维、瑞舒伐他汀等冠心病一级预防治疗药物，2个月后自行停药。未改变生活方式，无胸闷不适发作。7年前患者劳累后突发胸闷、大汗、小便失禁，持续5～6min，无意识丧失、胸痛等症状，急诊心电图示后壁心梗（未见心电图报告），用尿激酶进行溶栓治疗，在治疗过程中患者突发咯血约400ml，后出现喘憋、端坐呼吸。患者自诉出现昏迷，具体情况不详。予对症扩冠、利尿、改善循环等治疗，症状缓解不明显而自行出院。出院时活动耐量显著下降，走路20m即出现喘憋。活动后喘憋、夜间端坐呼吸症状不缓解，多次外院就诊，考虑“肺间质纤维化”，曾行激素、中药不规律治疗，症状无改善。5年前，患者就诊于协和医院，超声心动显示左室射血分数为28%，考虑心功能不全，参与米屈肼药物临床试验，共服用7个月。结合惯性病二级预防药物，治疗2周后症状逐渐好转。7个月停药后，患者症状再次加重，活动耐量减退，快走不行，慢走约500m。2年前来我院就诊，行冠脉血管造影示前降支、回旋支、右冠状动脉三支狭窄90%以上，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性心肌梗死心界不大窦性心律心功能III级”，遂行PCI干预血管，手术过程顺利，术后症状明显缓解，活动耐量增加，持续步行1千米无不适，开始规律服药，服用倍他洛克（每日10mg，早晚两次服用）、波立维（剂量不详）等药物。一个月前患者受凉感冒后出现间断胸闷、伴咳嗽、发热，抗感染治疗后，体温正常，仍有间断胸闷、咳嗽。为求进步诊治遂来我院，以“心功能不全”收治入院。发病以来精神状态良好，睡眠质量良好，食欲尚可，大小如常，体重无明显变化。 既往史高血压病14年，最高血压160/100mmHg，未治疗，心梗后血压下降。有房颤病史3年，发作频率1～2次/年，每次自行转复。近一个月内房颤发作4次，不能自行转复，不规律服用胺碘酮、利伐沙班，出现鼻出血不止症状，目前已停药。无糖尿病等其他慢性病史。否认肝炎、结核等急慢性传染病史无药物和食物过敏史，无输血史、无外伤及手术史。预防接种史不详。 系统回顾 头部及其器官：除上述鼻出血及左耳听力下降外，余无视力障碍、耳鸣、眩晕、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。 呼吸系统：除上述咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难病史外，无畏寒、盗汗 循环系统：见现病史 消化系统：无腹痛、腹胀、腹泻、吞咽困难、恶心呕吐、黄疸、呕血和黑便史。

病例分析总结

临床执业助理医师实践技能病例分析总结 病例分析模板 1. 诊断 2. 诊断依据 3. 鉴别诊断 4. 进一步检查 5. 治疗原则 一、呼吸系统疾病 诊断公式： （一）、慢性阻塞性肺疾病： COPD=老年人（吸烟史）＋咳痰喘＋桶状胸＋肺功能检查，一秒率FEV1/FVC%小于70%，或FEV1大于80% （二）、肺炎： （1）大叶性肺炎=成人＋受凉＋高热＋咳铁锈色痰 （2）克雷伯杆菌肺炎=咳砖红色痰＋X线片空洞 （3）支原体肺炎=儿童＋刺激性干咳＋关节疼＋抗生素无效 （4）支气管肺炎=婴幼儿＋发热＋呼吸困难症状（鼻翼扇动、三凹征阳性） （5）金色葡萄球菌肺炎=高热＋胸痛＋脓血痰＋X线片状影 （三）、支气管哮喘 支气管哮喘=阵发性或周期性喘息＋听诊哮鸣音＋过敏史 （四）、结核病 （1）肺结核=青壮年＋咯血＋午后低热＋夜间盗汗＋抗生素治疗无明显疗效 （2）结核性胸膜炎=结核＋胸膜积液体征（胸痛＋语颤消失＋叩诊实音/呼吸音消失）（3）结核性腹膜炎=结核＋腹部炎症（腹痛、腹泻、腹壁柔韧感） （五）、胸部闭合性损伤 （1）肋骨骨折=胸外伤史＋骨擦音 （2）血胸=胸外伤史＋气管偏移＋叩诊浊音＋呼吸音减弱＋X线肋膈角消失，弧形高密度影（3）张力性气胸=胸外伤史＋广泛皮下气肿（握雪感）＋气管偏移＋叩诊鼓音＋呼吸音消失 呼吸系统疾病检查项目： 1.胸部X片、胸部CT 2.PPD、血沉 3.痰培养＋药敏实验、痰找结核杆菌 4.肺功能 5.肝肾功能 6.血气分析 7.纤维支气管镜 8.痰液脱落细胞检测 9.淋巴结活检 10.血常规、电解质

呼吸系统疾病治疗原则 1.一般治疗：休息，加强营养，预防感染/吸氧 2.对症治疗/药物治疗 （1）抗感染治疗：使用广谱抗生素或联合用药 （2）抗结核治疗：早期、适量、联合、规律、全程 （3）抗休克：扩容，使用血管活性药物 （4）控制咯血：垂体后叶素 （5）解热、止咳、平喘、祛痰 （6）纠正酸碱平衡失调 3.肿瘤（肺癌） （1）手术治疗 （2）放疗＋化疗＋免疫治疗＋中医中药治疗 二、心血管系统 诊断公式： （一）、高血压 按患者的心血管危险绝对水平分层（正常140/90） 1级140-159或90-99 低于160/100 2级160-179或100-109 低于180/110 3级≥180或≥110 危险程度分层 低危：1级。改善生活方式。 中危：1级+2个因素；2级不伴或低于2个因素。药物治疗。 高危：1-2级+至少3个因素，靶器官损害。规则药物治疗。 极高危：3级； 1-2级+靶器官损害、有并发症。尽快强化治疗。 （二）、冠心病 冠心病=胸骨后压窄性疼痛 （1）心绞痛=胸骨后压窄性疼痛<30分钟，3-5分钟/次，＋休息或口含硝酸甘油能缓解＋ECG：ST段水平下移 （2）心梗=胸骨后压窄性疼痛>30分钟，休息或口含硝酸甘油不能缓解＋大汗淋漓＋濒死感＋ECG：ST段弓背向上抬高 V1-6广泛前壁心梗 V1-3前间壁心梗 V3-5局限前壁心梗 V5-6前侧壁心梗 Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁心梗 I、aVL高侧壁心梗 心功能Killip分级：用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态 I级：无肺部啰音和第三心音 II级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野 III级：肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿) IV级：心源性休克

一份完整的冠心病病历

一份完整的冠心病病历 科别：内病区; 床号：院号：主诉: 间断心前区疼痛3天 现病史: 3小时前患者于活动时，出现心前区疼痛，呈压榨性疼痛，持续5分钟，无放射，无大汗淋漓，含服速效救心丸后有所好转，后有间断发作，伴心慌，于休息后或含服药物后症状有所减轻，活动后加重，无恶心及呕吐，无大汗淋漓，无发热及盗汗，无晕厥，无咳嗽及咳痰，无视物旋转，为求诊治遂来我院，门诊以“冠心病”收住入院，发病以来，神志清，精神差，饮食睡眠差，大小便可，体重无明显减轻。 既往史: 有冠心病史10年余，双侧关节炎病史8年，结肠炎病史5年，无糖尿病，否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史，无药物食物过敏史，无输血及献血史，预防接种随当地进行，于系统回顾未见异常。 个人史:生于原籍，无外地长期居住史，无疫水疫源地接触史，无放射性物质长期接触史，无烟酒等不良嗜好。 婚育史：适龄婚配，爱人已故，夫妻关系和睦，无近亲结婚史，育2儿3女，均体健。 家族史:父母已故（死因不详），1哥2弟均体健，否认家族中有遗传及传染病史。 中医望闻切诊：双目有神，颜面暗红，言语流利，听力下降，无龟背鸡胸，舌质淡红，苔薄白，脉细缓。 体格检查 T:36.5℃ P：80次/分 R：18次/分 BP:120/80mmHg 发育正常，营养中等，扶入病房，自主体位，查体合作。神清，精神差，全身皮肤黏膜色无黄染皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双眼

坦，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，左下腹部稍压痛。腹部无移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。肠鸣音4次/分，肛门外生殖器未查。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢无畸形，关节活动疼痛，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查 心电图（2014-03-14）：1、窦性心律 2、不完全性右束支阻滞 3、心肌损伤 入院诊断 中医诊断：胸痹气阴两虚症西医诊断：冠心病 科别：内病区; 床号：院号： 2014-03-14-10:00 首次病程记录 患者人，丧偶，务农，汉族，以“间断心前区疼痛3天“为主诉，于今日10:00扶入病房。 一、病例分析 1.患者老年男性病程3天。 2.主要临床变现间断心前区疼痛3小时。 3.既往史有冠心病史10年余，双侧关节炎病史8年，结肠炎病史5年，无糖尿病，否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史，无药物食物过敏史，无输血及献血史，预防接种随当地进行，于系统回顾未见异常。 4.查体：T:36.5℃ P：80次/分 R：18次/分 BP:120/80mmHg 发育正常，营养中等，扶入病房，自主体位，查体合作。神清，精神差，全身皮肤黏膜色无黄染皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm 对光反射灵敏，眼震（-），眼球无突出，双眼球运动自如。耳鼻无畸形，无异常分泌物。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗压痛，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（-），气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两侧呼吸运动度一致，触诊语颤对称，无胸膜摩擦感，叩诊两肺均呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未触及震颤，无抬举性搏动，心浊音界无扩大，心率80次/分，律齐，A2>P2，心尖部可闻及sm3/6级吹风样杂音。腹平坦，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，左下腹部稍压痛。腹部无移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。肠鸣音4次/分，肛门外生殖器未查。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢无畸形，关节活动疼痛，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。 5.辅助检查心电图：1.窦性心律 2.不完全性右束支阻滞 3、心肌损伤 二、初步诊断及诊断依据 中医诊断：胸痹气阴两虚症 西医诊断：冠心病 中医辨病辩证依据：患者病程日久，心气不足，阴血亏虚，血行瘀滞，不能濡养， 科别：内病区; 床号：院号：推动心脉，而病发气阴两虚之胸痹。

冠心病病历模板

******住院病历 (1) 科别：内病区；床号：院号: 主诉：间断心前区疼痛3天 现病史:3小时前患者于活动时，出现心前区疼痛，呈压榨性疼痛，持续5 分钟，无放射，无大汗淋漓，含服速效救心丸后有所好转，后有间断发作，伴心慌，于休息后或含服药物后症状有所减轻，活动后加重，无恶心及呕吐，无大汗淋漓，无发热及盗汗，无晕厥，无咳嗽及咳痰，无视物旋转，为求诊治遂来我院，门诊以“冠心病”收住入院，发病以来，神志清，精神差，饮食睡眠差，大小便可，体重无明显减轻。 既往史：有冠心病史10年余，双侧关节炎病史8年，结肠炎病史5年，无糖 尿病，否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史，无药物食物过敏史，无输血及献血史，预防接种随当地进行，于系统回顾未见异常。 个人史:生于原籍，无外地长期居住史，无疫水疫源地接触史，无放射性物质长期接触史，无烟酒等不良嗜好。 婚育史：适龄婚配，爱人已故，夫妻关系和睦，无近亲结婚史，育2儿3女, 均体健。 家族史:父母已故(死因不详)，1哥2弟均体健，否认家族中有遗传及传染病史。 中医望闻切诊：双目有神，颜面暗红，言语流利，听力下降，无龟背鸡胸，舌质淡红，苔薄白，脉细缓。 体格检查 T:36.5 C P : 80次/ 分R : 18次/ 分BP:120/80mmHg 发育正常，营养中等，扶入病房，自主体位，查体合作。神清，精神差，全身皮肤黏膜色无黄染皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双眼

******住院病历 (1) 科别：内病区；床号：院号： 睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm对光反射灵敏，眼震(-), 眼球无突出，双眼球运动自如。耳鼻无畸形，无异常分泌物。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗压痛，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征(-)，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两侧呼吸运动度一致，触诊语颤对称，无胸膜摩擦感，叩诊两肺均呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未触及震颤，无抬举性搏动，心浊音界无扩大，心率80次/分，律 齐，A2>P2，心尖部可闻及sm3/6级吹风样杂音。腹平坦，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，左下腹部稍压痛。腹部无移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。肠鸣音4次/分，肛门外生殖器未查。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢无畸形，关节活动疼痛，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查 心电图(2014-03-14)：1、窦性心律2、不完全性右束支阻滞3、心肌损伤入院诊断 中医诊断：胸痹气阴两虚症西医诊断：冠心 病

冠心病疑难病例讨论

2014年7月护理疑难病例讨论（冠心病） 姓名：XXX 性别：女 年龄：60岁 住院号：14050411 时间：2014年7月25日 地点：护士办公室 参加人员： 主讲人：XXX护士长 责任护士XXX汇报病例： 病例特点： 患者XXX，因"反复心悸、头晕20+年,加重3天"入院，其病程特 点如下： 1、老年女性患者，起病急，病程迁延。 2、20+年前无明显诱因下出现心悸、头晕，活动后明显，在重庆 第二人民医院诊断为"冠心病、高血压"，治疗好转出院，此后上诉症状时有反复，间断药物治疗。3天前，无明显诱因再次出现心悸、头昏加重，休息或运动时均可出现，每次持续约3次/分，休 息后可自行缓解，无明显肩背部及左上肢放射性疼痛，无心前区压榨感，无夜间呼吸困难，无恶心呕吐，无黑蒙，无耳鸣及晕厥。 3、既往史：20年前诊断为"高血压病”，既往血压最高达214/97mmHg 一直口服"拉西地平"控制血压，血压控制不详。患慢性胃炎10年，未正规治疗。2014年3月因头晕于重庆市大坪医院住院诊断为" 腔隙性脑梗

塞、2型糖尿病、高血压3级极高危、冠状动脉粥样硬化性心脏病"。1年前因流泪在重庆医科大学附属永川医院诊断为" 泪囊炎"，行手术治疗。4、入院查体：T: 36.8 C, P: 107 , R: 21/ 分，BP: 142/84mmHg 发育正常，营养中等，意识清楚，精神欠佳，扶拐进入病房，自动体位，查体合作。全身粘膜未见黄染。咽无充血，双扁桃体无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间外1.0cm处，叩诊心界向左扩大，心率107次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，软，中上腹轻微压痛，无反跳痛及肌紧张，双肾区无叩击痛；肠鸣音5次/分。双下肢无水肿。 5、辅查：随机血糖：11.9mmol/L。 初步诊断：1、冠状动脉硬化性心脏病1.1左心室肥大1.2心功能2级2、原发性高血压病3级极高危3、2型糖尿病。4、脑动脉供血不足5、脑梗塞后遗症6、慢性胃炎。 诊断依据：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病3.1左心室肥大3.2 心功能2级依据：（1）老年女性患者，起病缓，病程长；（2）以"反复心悸"为主要表现；3）查体：P心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间外1.0cm处，叩诊心界向左扩大，心率107 次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。（4）既往诊断支持，故诊断。进一步完善动态心电图及心脏彩超等辅助检查。 2 、原发性高血压病3级极高危；依据：（1）老年女性患者，起病急，病程较长；（2）既往血压最高达214/97mmH一直口服"拉西地平”控制血压。故诊断。 3 、2型糖尿病依据：老年女性患者既往诊断已明确，入 院时随机血糖：11.9mmol/L。故诊断 4 、脑动脉供血不足依据：（1）老年女性患者，病程长，（2）以"反复头晕20+年"为主要临床表现，（3）查体：精神萎靡，颈

冠心病病历模板

主诉: 间断心前区疼痛3天 现病史: 3小时前患者于活动时，出现心前区疼痛，呈压榨性疼痛，持续5分钟，无放射，无大汗淋漓，含服速效救心丸后有所好转，后有间断发作，伴心慌，于休息后或含服药物后症状有所减轻，活动后加重，无恶心及呕吐，无大汗淋漓，无发热及盗汗，无晕厥，无咳嗽及咳痰，无视物旋转，为求诊治遂来我院，门诊以“冠心病”收住入院，发病以来，神志清，精神差，饮食睡眠差，xx可，体重无明显减轻。 既往xx: 有冠心病xx10年余，双侧关节炎病xx8年，结肠炎病xx5年，无糖尿病，否认肝炎、结核等传染病xx。无手术外伤xx，无药物食物过敏xx，无输血及献血xx，预防接种随当地进行，于系统回顾未见异常。 个人xx:生于原籍，无外地长期居住xx，无疫水疫源地接触xx，无放射性物质长期接触xx，无烟酒等不良嗜好。 婚育xx：适龄婚配，爱人已故，夫妻关系xx，无近亲结婚xx，育2儿3女，均体健。 家族xx:父母已故（死因不详），1xx2弟均体健，否认家族中有遗传及传染病xx。 中医xx切诊：双目有神，颜面暗红，xx流利，听力下降，无龟背鸡胸，舌质淡红，苔薄白，脉细缓。 体格检查 T:36.5℃P：80次/分R：18次/分BP:120/80mmHg 发育正常，营养中等，扶入病房，自主体位，xx合作。xx，精神差，全身皮肤黏膜色无黄染皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm 对光反射xx，眼震（-），眼球无突出，双眼球运动自如。耳鼻无畸形，无异常分泌物。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗压痛，无颈静脉怒xx，肝颈静脉回流征（-），气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两侧呼吸运动度一致，触诊语颤对称，无胸膜摩擦感，叩诊两肺均呈清音，双肺呼吸音清，未闻

冠心病病历

冠心病病历 主诉:反复胸部闷痛、气短、头晕4+年，又发加剧5天 现病史:患者自诉于入院前4+年始无明显原因出现胸闷气短及头晕，时伴有心悸，疲劳时可加剧，经休息可缓解，曾多次求诊我院门诊测血发现血压高，最高可达210/110mmHg，查心电图提示“心肌供血不足”，诊断为“冠心病，原发性高血压”，予降压、扩血管等西药口服（具体用药不详）治疗，症状均可缓解，但易于反复。近5天无明显原因感症状较前加重，胸口隐痛，时作时止，伴心悸气短，头晕目眩，尤以活动后明显，但无畏冷发热、头痛呕吐、呼吸困难、腹痛腹胀、咳嗽咳痰、耳聋耳鸣、偏瘫失语等，院外未予治疗，于今日再次求诊我院门诊，门诊拟“冠心病、原发性高血压”收住入院。辰下：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，二便调。 既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。 个人史:出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。 婚育史:26岁结婚，育有1女1男，爱人、儿女体健。 家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。 体格检查 T：36．5℃P：72次／分钟R：20次／分钟Bp：150／95mmHg 神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息；神志清晰，慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤无异常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平软，全腹无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，无血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在，各椎体无压痛叩痛，四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿；各生理反射存在，无病理反射，脑膜刺激征阴性。舌质偏红少苔，脉细弱无力。 辅助检查： 心电图：正常。 治疗方案： 输丹参、刺五加、黄芪等五日，血压略下降平稳

冠心病病历资料

冠心病病历

入院病历 姓名：出生地： 性别：民族： 年龄：入院日期：？ 婚姻：记录日期： 职业：病史陈述者： 现住址：可靠程度： 工作单位：电话： 病史 主诉间断胸闷10年，再发伴咳嗽1月 现病史10年前患者无明显诱因突发胸闷，2min后缓解，未出现胸痛、恶心呕吐、大汗等其他症状，当地医院考虑下壁心梗（未见心电图报告）。遂行冠状动脉造影术示三只病变而行前降支、回旋支、右冠状动脉支架植入术，术后服用阿司匹林、波立维、瑞舒伐他汀等冠心病一级预防治疗药物，2个月后自行停药。未改变生活方式，无胸闷不适发作。7年前患者劳累后突发胸闷、大汗、小便失禁，持续5～6min，无意识丧失、胸痛等症状，急诊心电图示后壁心梗（未见心电图报告），用尿激酶进行溶栓治疗，在治疗过程中患者突发咯血约400ml，后出现喘憋、端坐呼吸。患者自诉出现昏迷，具体情况不详。予对症扩冠、利尿、改善循环等治疗，症状缓解不明显而自行出院。出院时活动耐量显著下降，走路20m即出现喘憋。活动后喘憋、夜间端坐呼吸症状不缓解，多次外院就诊，考虑“肺间质纤维化”，曾行激素、中药不规律治疗，症状

无改善。5年前，患者就诊于协和医院，超声心动显示左室射血分数为28%，考虑心功能不全，参与米屈肼药物临床试验，共服用7个月。结合惯性病二级预防药物，治疗2周后症状逐渐好转。7个月停药后，患者症状再次加重，活动耐量减退，快走不行，慢走约500m。2年前来我院就诊，行冠脉血管造影示前降支、回旋支、右冠状动脉三支狭窄90%以上，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性心肌梗死心界不大窦性心律心功能III级”，遂行PCI干预血管，手术过程顺利，术后症状明显缓解，活动耐量增加，持续步行1千米无不适，开始规律服药，服用倍他洛克（每日10mg，早晚两次服用）、波立维（剂量不详）等药物。一个月前患者受凉感冒后出现间断胸闷、伴咳嗽、发热，抗感染治疗后，体温正常，仍有间断胸闷、咳嗽。为求进步诊治遂来我院，以“心功能不全”收治入院。发病以来精神状态良好，睡眠质量良好，食欲尚可，大小如常，体重无明显变化。 既往史高血压病14年，最高血压160/100mmHg，未治疗，心梗后血压下降。有房颤病史3年，发作频率1～2次/年，每次自行转复。近一个月内房颤发作4次，不能自行转复，不规律服用胺碘酮、利伐沙班，出现鼻出血不止症状，目前已停药。无糖尿病等其他慢性病史。否认肝炎、结核等急慢性传染病史无药物和食物过敏史，无输血史、无外伤及手术史。预防接种史不详。 系统回顾 头部及其器官：除上述鼻出血及左耳听力下降外，余无视力障碍、耳鸣、眩晕、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。 呼吸系统：除上述咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难病史外，无畏寒、盗汗

心内科常见病例分析报告

病例分析一 病例摘要 男，58岁。因主诉“发现血压高12年，间断下肢水肿6年，再发加重半年”就诊。患者12年前发现血压增高，不正规服用降压药，6年前发现双下肢水肿，在某县医院查尿常规示尿蛋白＋，按“慢性肾炎”治疗无效。2年前患“脑梗塞”在某县医院住院治疗1个月，偏瘫、不全失语恢复正常，仍按慢性肾炎给与“肾炎四味片”、小剂量激素（强的松30mg/d）及雷公藤等治疗。半年前水肿加重，尿蛋白＋＋。体格检查：T：36.8℃，P：82次/分，R：22次/分，BP：160/100mmHg，心率：82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢轻度可凹性水肿。尿常规：尿蛋白2＋，24小时尿蛋白定量1.65g，红细胞1—3/HP，血常规：Hb110g/L,RBC3.6×1012/L，WBC8.1×109/L，N 0.69，L 0.29，E 0.02，血BUN8.8mmol/L。 诊断 高血压病2级（极高危组）伴肾损害 诊断依据 1.有原发性高血压病史，病程＞5年，程度＞150/100mmHg； 2.有持续性蛋白尿； 3.有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变； 4.肾活检符合良性小动脉硬化，其硬化程度与小球、小管、间质的缺血纤维化病变程度一致； 5.除外原发肾小球疾病和其他继发肾脏疾病 下一步需作检查 1.眼底检查。

2.有条件者可行肾穿刺活检。 主要鉴别诊断 慢性肾小球肾炎：慢性肾炎继发高血压尿异常在先，高血压在后，尿蛋白较多（＋＋＋～＋＋＋＋），脑血管意外少见，肾性贫血相对重，病程进展较快，与本例不符。 治疗措施 1.有效控制系统性高血压 ①去除诱因：戒烟酒、避免精神紧张和情绪激动、控制钠盐摄入，纠正异常脂质血症。 ②合理应用降压药物：选择既能降压又不损害肾脏的抗高血压药物，如钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ（AⅡ）受体拮抗剂和受体阻滞剂，或几类药物联合应用，使血压控制到靶目标值（125-130／80-85mmHg）。 2.抑制肾组织纤维化硬化，延缓肾功能不全进展 ①ACEI：可减轻肾小球内高压、高灌和高滤“三高”现象，保护残存肾单位。常用药物：福辛普利和苯那普利等。 ②ARB：作用类似ACEI，常用药物：氯沙坦等。 病例分析二 病例摘要 男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月。五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为"心律不整"，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮

一份完整的冠心病病例范文

一份完整的冠心病病例范文 医师: XXXX-XX-XX 首次病程记录 科别:内科住院号: 入院时间:年月日时分 姓名: 性别: 年龄: 岁 主诉:反复心悸、胸闷年,加重二周。 现病史:患者于1年前无明显诱因出现心悸、胸闷症状,在某市医院检查确诊为冠心病。近一周生气后复发心悸、胸闷症状,今日为求系统方便治疗,故入我院求治。以“冠心病”收入院。患者此次发病精神、睡眠欠佳,饮食差,二便正常。 既往史:既往有“高血压病”史多年，血压最高达150/100mmHg，平时未服药治疗，否认“2型糖尿病”史，有“慢性胃炎”病史多年，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤及输血史，对“去痛片、克感敏”过敏，预防接种史不详。个人史:出生于云南昆明，地方病地区居住情况无，抽烟 0 年，每日 0 支，。 查体:T 36.6℃P90次/分R 21次/分BP 1145/90mmHg,发育正常,营养良好,神志清楚,自动体位,查体合作。皮肤湿润,弹性可,无水肿及黄疸,未见皮疹及出血点,毛发分布无异常。浅表淋巴结未触及肿大及压痛。头颅无畸形及肿块。睑结膜无充血,巩膜无黄染,角膜无混浊,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在。耳无畸形,外耳道无分泌物。双侧乳

突无压痛,双耳听力正常。鼻无畸形,通气好,无分泌物,各鼻副窦均无压痛。口唇无发绀,齿龈无出血及溢脓。口腔粘膜无出血点及溃疡,咽不充血,扁桃体不大。颈软对称,无颈静脉怒张及异常搏动,甲状腺不大,气管居中。胸廓两侧对称,无局部突出及凹陷,未见胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等,肋间隙无增宽或变窄。两侧语音震颤相等,无胸膜摩擦感。两肺正常呼吸音,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,触诊无震颤,心浊音界不大,心率90次/分,律齐。心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹壁柔软,无压痛及反跳痛,无振水音。胆囊、肝脏、脾脏及双肾未触及。肝浊音界存在,肝区无叩击痛,无移动性浊音,双肾区无叩击痛。脊柱弯曲度正常,无畸形活动自如。无压痛及叩击痛。四肢发育正常,无肢体活动障碍。 诊断:冠心病 诊断依据: 1.反复心悸、胸闷2年,加重一周 2.既往冠心病史1年 3. 心电图示:心肌缺血 鉴别诊断:诊断明确无需鉴别。 处理原则: 1.扩张冠脉,改善心肌供血 2.保持情绪稳定,支持治疗 3.完善相关检查

一份完整的冠心病病历

科别：内病区; 内1 床号： 53 院号：325 主诉: 间断心前区疼痛3天 现病史: 3小时前患者于活动时，出现心前区疼痛，呈压榨性疼痛，持续5分钟，无放射，无大汗淋漓，含服速效救心丸后有所好转，后有间断发作，伴心慌，于休息后或含服药物后症状有所减轻，活动后加重，无恶心及呕吐，无大汗淋漓，无发热及盗汗，无晕厥，无咳嗽及咳痰，无视物旋转，为求诊治遂来我院，门诊以“冠心病”收住入院，发病以来，神志清，精神差，饮食睡眠差，大小便可，体重无明显减轻。 既往史: 有冠心病史10年余，双侧关节炎病史8年，结肠炎病史5年，无糖尿病，否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史，无药物食物过敏史，无输血及献血史，预防接种随当地进行，于系统回顾未见异常。 个人史:生于原籍，无外地长期居住史，无疫水疫源地接触史，无放射性物质长期接触史，无烟酒等不良嗜好。 婚育史：适龄婚配，爱人已故，夫妻关系和睦，无近亲结婚史，育2儿3女，均体健。 家族史:父母已故（死因不详），1哥2弟均体健，否认家族中有遗传及传染病史。 中医望闻切诊：双目有神，颜面暗红，言语流利，听力下降，无龟背鸡胸，舌质淡红，苔薄白，脉细缓。 体格检查 T:36.5℃ P：80次/分 R：18次/分 BP:120/80mmHg 发育正常，营养中等，扶入病房，自主体位，查体合作。神清，精神差，全身皮肤黏膜色无黄染皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双眼

科别：内病区; 内1 床号： 53 院号：325 睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm 对光反射灵敏，眼震（-），眼球无突出，双眼球运动自如。耳鼻无畸形，无异常分泌物。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗压痛，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（-），气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两侧呼吸运动度一致，触诊语颤对称，无胸膜摩擦感，叩诊两肺均呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未触及震颤，无抬举性搏动，心浊音界无扩大，心率80次/分，律齐，A2>P2，心尖部可闻及sm3/6级吹风样杂音。腹平坦，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，左下腹部稍压痛。腹部无移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。肠鸣音4次/分，肛门外生殖器未查。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢无畸形，关节活动疼痛，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查 心电图（2014-03-14）：1、窦性心律 2、不完全性右束支阻滞 3、心肌损伤 入院诊断 中医诊断：胸痹气阴两虚症 西医诊断：冠心病

病历.冠心病

住院病历 科别：内科住院号:201 姓名：XXXXX 籍贯：XXXXXX 性别：男出生：1963年12月13日年龄：50岁 民族：汉现住址：杭后 婚姻：已工作单位：无 职业：无入院日期：2013年6月7日上午11时0分 病史陈述者：本人病历完成日期：2013年6月7日 可靠程度：可靠过敏史：无 主诉：反复心悸、胸闷2年，加重一周。 现病史: 患者于2年前无明显诱因出现心悸、胸闷症状，在巴市医院检查确诊为冠心病，确诊以来一直口服消心痛、丹参滴丸等药物治疗，症状好转。近一周生气后复发心悸、胸闷症状，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。以“冠心病”收入院。患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食差，二便正常。 既往史：既往冠心病史2年，腰椎间盘突出3年。否认有肝炎、结核等传染病史。无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。 系统回顾 呼吸系统：无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。 循环系统：胸闷、气短，偶有心前区疼痛、呼吸困难，无咳嗽、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛。无风湿热等病史。 消化系统：食欲差、无反酸，无嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史，无发热与皮肤巩膜黄染，无体力、体重的改变，无口腔疾病，上述症状与食物种类、性质的关系及精神因素无影响。 泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史，尿量和夜尿量如常，尿的颜色淡黄色，无尿潴留及尿失禁等，无腹痛，无放射痛，无咽炎、水肿、出血。 血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。 内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形、性功能改变、第二性征变化及性格改变。 神经精神系统：无眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。 肌肉骨骼系统：四肢关节无畸形、疼痛、运动障碍，无外伤、骨折、关节脱位、先天畸形史，无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪。 个人史:出生原籍，生活条件一般，无疫水疫区涉入史。无烟酒嗜好，否认吸毒史。 婚育史: 已婚，21岁结婚..生育1男2女均体健。 家族史: 否认家族传染性、遗传倾向性疾病史。