颅脑损伤

第十九章 颅内压增高和脑疝
1．颅内压增高诊断：①病因；②临床表现；③腰穿适应证、禁忌证。
答：①病因；
有如下：1.颅脑损伤，2.颅内肿瘤，3.颅内感染，4.脑血管疾病，5.脑寄生虫病，
6.颅脑先天性疾病，7.良性颅内压增高，8.脑缺氧
②临床表现；颅内压增高的三主征：1.头痛，2.呕吐，3.视乳头水肿，还有4.意识障碍及生命体征变化，5.其他症状和体征
③腰穿适应证、禁忌证

2．颅内压增高处理：
答：①一般处理；凡有颅内压增高的病人，应留院观察。密切观察神志，瞳孔，血压，呼吸，脉搏及体温的变化，以掌握病情发展的动态。
②降颅内压治疗：适用于颅内压增高但暂时未查明原因或虽已查明原因但仍需要非手术治疗的病例。
3．脑疝形成原因及种类。
答：常见的病因有：1.外伤所致的各种颅内血肿，2.颅内脓肿，3.颅内肿瘤，4.颅内寄生虫病及各种肉芽肿性病变，5.医源性因素。
常见有三类：1. 小脑幕切迹疝，2.枕骨大孔疝，3.大脑镰下疝

4．小脑幕切迹疝：①解剖学基础；②临床表现。
答：小脑幕上占位病变或严重脑水肿常常可引起颅内压增高。导致颞叶钩回通过小脑幕切迹，从高压区向低压区移位，疝出到幕下，压迫损害患侧中脑、动眼神经及阻塞环池和中脑导水管等，从而产生了一系列的临床表现，称为小脑幕切迹疝。临床表现主要有①颅内压增高症状。②生命体征明显改变。③病人意识模糊或昏迷，且逐渐加深。④早期患侧瞳孔短时间缩小，继之逐渐散大对光反射消失，对侧瞳孔亦逐渐散大。对侧肢体出现锥体束征或偏瘫，晚期出现去大脑强直。

5．枕骨大孔疝的临床表现。
答：由于颅内压增高，病人剧烈头痛，频繁呕吐，颈项强直，强迫头位。生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚，因脑干缺氧，瞳孔可忽大忽小。

6．脑疝处理：
①处理原则；快速静脉输注高渗降颅内压药物，以缓解病情，争取时间。
②气管内插管。



第二十章 颅脑损伤
1．头皮损伤的处理原则。
答：较小的头皮损伤在1-2周左右可自行吸收，巨大的血肿可能需4-6周才吸收。可采用局部适当加压包扎，有利于防止血肿的抗大。为避免感染，一般不采用穿刺抽吸。

2．颅骨骨折：
①颅骨线状骨折诊断；主要靠X线摄片确诊。
②凹陷骨折手术指征；1.合并脑损伤或大面积的骨折片陷入颅腔，2.因骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍，3.在非功能部位的小面积凹陷骨折，深度超过1cm，4.位于大静脉窦处的凹陷性骨折，5.开放性骨折的碎骨片易感染，须全部取出。
③颅底骨折临床表现及处理：着重于观

察有无脑损伤及处理脑脊液漏，脑神经损伤等合并症。

3．脑损伤：
①脑震荡诊断及治疗；头部位外伤后立即出现短暂的脑功能损害而无确定的脑器质改变。外伤病史，意识丧失小于30分钟，近事遗忘，神经系统体查无阳性体征，CT检查颅内无异常表现，腰穿测颅内压正常，查无红细胞。
治疗：1.病情观察（1到2周）：意识，瞳孔，言语，呼吸，循环，神经系统体查，减少外界刺激，解释病情，消除病人恐惧心理，观察大小便有无失禁等.
2.对症支持治疗：营养神经，补液，改善循环，止吐护胃等
②弥漫性轴索损伤的临床特点；
1．伤后意识障碍时间较长，昏迷原因主要是广泛的轴索损害，使皮层与皮层下中枢失去联系，往往没有广泛的脑皮层损伤。
2．意识好转后可因继发脑水肿而再次昏迷。
3．若累及脑干可有瞳孔散大、光反应消失或同向凝视等。
4．CT可见大脑皮质与髓质交界区、胼胝体、脑干、内囊及三脑室周围有多个点状或小片状出血灶。
③脑挫裂伤临床表现；
（1）意识障碍：受伤当时出现，多持续半小时以上。
（2）一般症状：头痛、恶心、呕吐等。
（3）局灶症状与体征：伤后立即出现与脑挫裂伤部位相应的神经功能障碍或体征。
（4）脑膜刺激征阳性、腰穿脑脊液呈血性。
（5）颅内压增高与脑疝的表现。
（6）CT显示病灶为低密度区内有散在的点、片状高密度影及周围脑水肿。
④脑干损伤临床表现：
1．意识障碍：伤后立即昏迷，程度较深、持续时间较长。其原因与脑干网状结构受损、上行激动系统功能障碍有关。
2．瞳孔变化：瞳孔不等大，极度缩小或大小多变，对光反射异常。
3．眼球：双眼球固定，分离或位置异常。
4．去大脑强直：脑干网状结构下行抑制系统受损所致表现为四肢强直，头颈后仰，呈角弓反张状。持续性强直，愈后差。
5．生命体征紊乱：呼吸深快、浅慢、不规则、叹息样。
6．锥体束损害：肌张力增高，病理征阳性，中枢性瘫痪。

4．颅内血肿：
①硬脑膜外血肿形成机制；与颅骨损伤有密切关系，骨折或颅骨的短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血，或骨折的板障出血。血液积聚于颅骨与硬脑膜之间，在硬脑膜与颅骨分离过程中，又可撕破一些小血管，使血肿更加增大。由于颅盖部的硬脑膜与颅骨附着较松，易于分离。颅底部硬脑膜与颅骨附着较紧，所以硬膜外血肿多位于颅盖部。引起颅内压增高与脑疝的出血量，可因出血速度、代偿功能、原发性脑损伤的轻重等而异。一般成人幕上20ml，幕下10ml即有可能形成脑疝，绝大多数属急性型，需手术治疗。

出血来源包括：（1）脑膜中动脉损伤，最常见，损伤常位于颞区，其主干或前支的出血速度快，可在6-12小时或更短的时间内出现症状；（2）矢状窦损伤；（3）板障静脉出血；（4）脑膜前动脉损伤；（5）横窦损伤
②硬脑膜外血肿临床表现；
（1）外伤史：局部有伤痕、颅骨X线片有骨折，尤其是骨折线跨过脑膜中动脉或静脉窦者。
（2）意识障碍：进行性颅内压增高引起脑疝造成意识障碍，多发生在伤后数小时至1～2天内。由于受原发伤的影响，意识障碍分三种形式。典型表现为中间清醒期，这也是最常考的内容。中间清醒期的长短主要取决于血肿形成的速度。
①昏迷-清醒-昏迷：原发损伤轻，昏迷时间短，继发损伤缓。原发昏迷清醒后，经过一段中间清醒期后，进入继发昏迷。
②持续昏迷：原发损伤重，原发昏迷尚未清醒即进入继发昏迷。
③清醒-昏迷：原发损伤甚轻，无昏迷，直接进入继发昏迷。
大多数患者在进入继发昏迷前，已有头痛、呕吐、烦躁不安或淡漠、嗜睡、定向不准、遗尿等表现，足以提示已进入脑疝前期。
（3）瞳孔改变：脑疝早期动眼神经受刺激，患侧瞳孔缩小，对光反射迟钝。随着动眼神经和中脑受压，患侧瞳孔进行性散大，对光反射消失、眼睑下垂，随后对侧瞳孔散大。
（4）锥体束征：对侧肢体进行性肌力下降、肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性。去大脑强直为晚期表现。
（5）生命体征变化：血压升高、呼吸慢不平稳、脉搏减缓、体温升高。
（6）CT表现：在颅骨内板与脑表面之间呈梭形或弓形增高密度影。

③硬脑膜下血肿临床表现；
颅内出血聚积在硬脑膜下腔。是最常见的颅内血肿。临床中根据血肿出现症状的时间分为急性、亚急性和慢性血肿三种。
1．急性硬膜下血肿
根据其是否伴有脑挫裂伤而分为复合性血肿和单纯性血肿。复合性血肿的出血来源可为脑挫裂伤所致的皮层动脉或静脉破裂，也可由脑内血肿穿破皮层流到硬脑膜下腔。此类血肿大多由对冲性脑挫裂伤所致，好发于額极、颞极及其底面。单纯性血肿较少见，为桥静脉损伤所致，此类血肿不伴脑挫裂伤，血肿较广泛地覆盖于大脑半球表面。特点表现在：
（1）意识障碍：多数原发昏迷与继发昏迷相重叠，呈现昏迷程度逐渐加重。
（2）颅内压增高症状中，呕吐和躁动多见，生命体征变化明显。
（3）局灶症状多见，源自脑挫裂伤和血肿压迫。
（4）临床症状重，进展快，一侧瞳孔散大后不久，对侧瞳孔亦散大，病理性呼吸濒死状态。
（5）CT：在颅骨内板与脑表面之间呈现新月形或半月形高密

度、等密度或混合密度影。
2．慢性硬膜下血肿
伤后3周以上出现症状的硬膜下血肿。好发于中老年人，仅有轻微头部外伤或没有外伤史。出血来源为脑表面小静脉，出血量较少，凝固分解、液化，逐渐形成包膜。囊内渗透压增高从周围不断吸收脑脊液使容积递增或包膜血管再出血，引起脑受压和颅内压增高。临床表现在以下方面：
（1）慢性颅内压增高症状：如头痛、恶心、呕吐和视神经乳头水肿。
（2）脑受压的局灶症状和体征：如偏瘫、失语和局灶性癫痫等。
（3）脑萎缩、脑供血不全症状：如智力障碍、精神失常和记忆力减退等。
（4）CT检查：颅骨内板下低密度的新月形、半月形或双凸镜形影像。少数可呈等密度、高密度或混杂密度影像。脑室受压及中线结构向对侧移位。

④慢性硬脑膜下血肿诊断；慢性硬膜下血肿
伤后3周以上出现症状的硬膜下血肿。好发于中老年人，仅有轻微头部外伤或没有外伤史。出血来源为脑表面小静脉，出血量较少，凝固分解、液化，逐渐形成包膜。囊内渗透压增高从周围不断吸收脑脊液使容积递增或包膜血管再出血，引起脑受压和颅内压增高。临床表现在以下方面：
（1）慢性颅内压增高症状：如头痛、恶心、呕吐和视神经乳头水肿。
（2）脑受压的局灶症状和体征：如偏瘫、失语和局灶性癫痫等。
（3）脑萎缩、脑供血不全症状：如智力障碍、精神失常和记忆力减退等。
（4）CT检查：颅骨内板下低密度的新月形、半月形或双凸镜形影像。少数可呈等密度、高密度或混杂密度影像。脑室受压及中线结构向对侧移位。

⑤颅内血肿的CT、MRI表现；
颅内血肿CT表现：
在脑挫裂伤灶或脑深部白质内见或不规则高密度血肿影，同时可见血肿周围的低密度水肿区。或颅骨内板下低密度的新月形、半月形或双凸镜形影像。少数可呈等密度、高密度或混杂密度影像。脑室受压及中线结构向对侧移位。或颅骨内板下低密度的新月形、半月形或双凸镜形影像。少数可呈等密度、高密度或混杂密度影像。脑室受压及中线结构向对侧移位。
颅内血肿MRI表现：
（1）超急性期：＜24小时，T1等信号，T2等信号。
（2）急性期：13天，T1等信号，T2低信号。
（3）亚急性早期：4～7天，T1周边高信号，T2稍低信号。
（4）亚急性晚期：8～14天，TI高信号，T2高信号。
（5）慢性早期：2～3周，T1中心高信号周边等信号，T2中心高信号周边等信号。
（6）慢性晚期：＞3周，T1低信号，T2高信号，周围有等信号包绕。

⑥颅内血肿手术适应证：
（1）意识障碍程度逐渐加深或已有脑疝表现。
（2）

颅内压监测压力在2.65kPa（270mmH20）以上，并呈进行性升高表现。
（3）有局灶性脑损害体征。
（4）血肿较大（幕上＞40ml，幕下＞10ml）。
（5）脑室、脑池明显受压，中线结构明显移位（＞1cm）。
（6）在非手术治疗过程中病情恶化。


5．病人意识状态评估：
①Glasgow昏迷评分法；
详见下表：
Glasgow昏迷评分
睁眼反应 言语反应 运动反应
正常睁眼4 回答正确5 遵命动作6
呼唤睁眼3 回答错误4 定位动作5
刺激睁眼2 含混不清3 肢体回缩4
无反应1 惟有声叹2 肢体屈曲3
无反应1 肢体过伸2
无反应1


②传统的分法。
传统的评估方法分为意识清楚、意识模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五个阶段。意识模糊是最轻或最早出现的意识障碍，表现为对外界反应能力降低，语言与合作能力减低，但尚未完全丧失，可有淡漠、迟钝、嗑睡、语言错乱、定向障碍、躁动、谵妄和遗尿等表现；重的意识模糊与浅昏迷的区别仅在于前者尚保存呼吁书之能应或呼之能睁眼这种最低限度的合作。
浅昏迷指对语言已完全无反应对痛觉尚敏感的意识障碍阶段，痛刺激时能用手作简单的防御动作，或有回避动作，或仅能表现皱眉。
昏迷指痛觉反应已甚迟钝、随意动作已完全丧失的意识障碍阶段，可有鼾声、尿潴留等表现，瞳孔对光反应与角膜反射尚存在。
深昏迷时对痛刺激的反应完全丧失，双瞳孔散大，对光反应与角膜反射均消失，可有生命体征紊乱。