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临床医生示范病历

市第一医院

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科别:呼吸内科病室:217床号:4住院号:******

姓名:林××籍贯:XX

性别:男职业:退休干部

年龄:64岁病史陈述者:患者本人可靠程度:可靠

民族:汉入院日期: XX年 XX月XX日XX:00时

婚姻:已婚采取病史日期: XX年 XX月XX日XX:05时

地址:XX市XX新村*#*** 记录日期: XX年 XX月XX日XX:30时

工作单位:XX市**厂过敏史:未发现

主诉:咳嗽、咳痰伴间断发热3周,右侧胸痛10天。

现在症:缘于入院前3周始无明显诱因出现咳嗽,呈阵发性咳,与体位变动及昼夜变化无关,痰呈泡沫样,黄白间,量约20余口/天,尚易咳出,伴畏冷、发热,自测体温最高达

39℃,无胸闷,气促,无胸痛、无心悸,无咳脓臭痰、咯血,无夜间不能平卧及阵发

性呼吸困难。就诊于当地医院,予“抗炎退热”治疗(具体不详)后体温可降至正常,但咳嗽、咳痰无好转。10天前始无明显诱因出现右侧胸痛,呈持续性闷痛,深呼吸

时加剧,与体位变动无关,无向他处放射,1周前在当地医院查胸片示:右肺下叶炎

症,继续予输液抗炎治疗(具体不详)后症状仍无明显改善。近4天来又出现反复发

热,体温波动于37-39℃之间,1天前复查肺CT仍示右肺下叶炎症,为进一步诊治,今求诊我院,门诊拟“右下肺炎,待除肺结核”收入院。发病以来食欲欠佳,睡眠

欠佳,二便正常,体重减轻约1公斤。

既往史:2年前曾因“双侧白内障”住我院手术治疗,术后视力恢复良好。否认“高血压、心脏病、糖尿病”病史,否认“病毒性肝炎、肺结核、伤寒、菌痢”等传染性疾病史,否认“肺、脑、肾”重要脏器疾病史,否认外伤史、否认输血史,否认药物、食物过

敏史。预防接种史不详。

系统回顾:

呼吸系统:无慢性咳嗽、咳痰、咯血,无午后低热、夜间盗汗,无胸痛,气喘等病史。

循环系统:无心悸、气促,无胸痛、胸闷,无头晕、头痛,无晕厥,无咳粉红色泡沫样痰,无心前区疼痛,无水肿、高血压,无动脉硬化、风湿病史。

消化系统:无嗳气、返酸,无食欲下降,无恶心、呕吐,无腹胀、腹痛、腹泻、黑便等病史。

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