2016病历书写质量分析评价总结整改措施

病历书写质量分析、评价、总结、整改措施

病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。

一、病历书写的意义

反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求。

二、病历书写的作用

是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。

1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。

2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。

三、病历书写质控的现状

1、目前过分强调：

（1）付费的凭证；

（2）自我保护的工具；

（3）法庭上的证据；

2、造成后果：

（1）重视形式，忽视内涵；

（2）重视签字，忽视沟通；

（3）重视计费，忽视记录；

（4）重视终末，忽视运行，从而造成核心制度落实流于形式；

3、病历质量有不同的认识：

（1）病人眼中的病历质量；

（2）医生眼中的病历质量；

（3）医保眼中的病历质量；

（4）律师眼中的病历质量；

（5）质量管理者眼中的病历质量；

4、目前病历质控工作中存在的问题：

（1）评价标准不统一，格式不规范；

（2）医院、科室领导重视不够；

（3）病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差；

（4）培训教育方法单一；

（5）医务人员对病历书写要求掌握不够；

（6）病历监控流程不规范；

（7）配套政策不落实，造成检查效果不理想；

四、病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变

1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，

体现医患双方权益。

2、保证医疗行为可追溯性—医疗、教学、科研、预防。

3、提供医疗评价数据--质量评价、服务评价。

五、病历书写质控理念的转变

1、终末质控向环节质控转变。

2、事后控制向预先控制转变。

3、单一病历评价向类别/组病例评价转变。

4、由书写、格式质量向内涵质量转变要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚”。

六、病历书写质控小组职能的转变

1、从职能管理向职能服务转变，从单纯质控向综合质控转变。

病历中存在容易造成医疗纠纷的错误：

（1）及时性：未按规定时限完成；

（2）病历资料不完整；

（3）记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确；

（4）知情同意书缺失或不规范；

2、病案质控小组进行原因分析。

（1）缺乏认识；

（2）病历书写能力不够；

（3）犯错误成本低；

（4）科室重视不够；

（5）质控措施不到位；

3、解决问题的质控关键点

（1）重点监控重点科室、重点人群和重点环节，如重大手术较多科室、急诊科；医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室

的诊断治疗等。

（2）加大培训力度，针对不同科室、不同人群，制订不同的培训计划，改进培训方式，建立病历书写人员、科室的相关档案。

（3）完善院科两级病历质控管理体系。

（4）改变奖惩机制。

4、制定实施方案

（1）检查标准化：病历表格形式统一规范，减少系统误差，培训检查人员，使检查标准统一，检查结果量化，具有可比性。

（2）检查制度化：考核方式方法形成规范的制度，包括结果公示、奖惩措施、结果反馈、持续改进措施及病历质控工作的阶段总结和计划等。

（3）将病历书写质量作为评价科室、个人医疗工作质量的指标。

5、落实方案，加强监控

（1）征求意见和建议，现场进行调查分析。

（2）进行整改，包括质控方案的修正、科室自我纠正。

（3）实施和持续改进。

山东良庄矿业有限公司医院

2016年1月

2016年上半年工作总结及下半年工作打算

2016年上半年工作总结及下半年工作打算

2016年上半年工作总结及下半年工作打算 010年是我县承接产业转移的开局之年。上半年，我局在省、市商务部门××县委、县政府的领导下，围绕全县发展总目标，以科学发展观为指导，扎实开展“巢湖要发展、××县要争先，我该怎么干”大讨论、“两问、两整治”×ד创先争优”活动，切实转变工作作风，促进商务工作平稳健康发展。现将具体工作汇报如下： 一、2016年上半年工作 （一）深入开展各种学习活动，转变工作作风，提高工作效率，提升商务整体形象 为切实转变机关工作作风，优化服务环境，按照县委部署，紧密结合单位工作实际，精心组织开展了“大讨论”、“两问、两整治”×ד创先争优”等活动，修定了新的规章制度，树立了商务部门纪律严明、高效务实的良好形象。 （二）采取有效措施，促进外贸进出口工作平稳发展 今年1-4月份累计实现进出口4465万美元，占市下达16800万美元任务的%，同比下降%，目前总量位居全市第一、全省县级第五位。 为了进一步促进我县外贸进出口工作的开展，我

贴资金1042万台。万人购买量655台，居全市第二位。极大的推动了我县消费市场的繁荣。 2、继续推动“万村千乡市场工程”工作 自2016年商务部实施“万村千乡市场工程”以来，我县已根据省市文件要求，新建××改造“万村千乡市场工程” 标准化农家店144家,配送中心4家，并通过省市验收合格，目前“万村千乡市场工程”农家店已覆盖了我县全部10个乡镇83个行政村，覆盖率达90%以上。 3、成功组织企业参加巢湖市第一届“农超对接”会 巢湖市人民政府于5月18日在巢湖国际饭店举办了巢湖市第一届“农超对接”供应商采购会，参加此次采购商的有：沃尔玛（中国）投资有限公司、上海世纪联华超市发展有限公司等国内大型商贸流通企业。××县有12家名特优企业参加此次活动，现场与采购商签订意向性协议有3家企业，签约额达500万元。 4、加强安全生产监管，保障成品油市场平稳供应 一是严格按照“成品油市场安全目标管理”的标准，联合相关部门定期、不定期对全县所有加油站点进行了安全生产大检查。对不符合要求、存在安全隐患的加油站（点），及时下达了整改通知书××停业通知书，责令其限期整改，对无证的加油点责令其立即停业。二是加大监管力

病历质量检查总结分析图文稿

病历质量检查总结分析文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]

病历质量检查总结分析2015年2月抽查9份病历： 病历质量检查内容： 1、病案首页信息 2、病程记录及相关病案文书 3、三级医师查房制度 存在问题? 1、存在首页空项，缺医师签名。 2、出院记录中入、出院无具体时间，缺医师签名。诊断依据中有拷贝入院记录相应部分内容的现象。 3、医患沟通病人及医师无签名。 4、使用自费药品应有应有患者签署意见并签名的知情同意书。 5、病程记录中缺少对阳性检查结果的分析及处理措施，更改医嘱应当有病程分析。 6、三级医师查房制度落实不完善，住院医师查房次数少。 质量分析? 1、本月份入院、出院病人较多，住院时间短，周转较快，工作量较大，虽然对病历书写重视程度有所提高但由于工作繁忙以至于出现上述情况。这与下级医师未及时打印病历，上级医师未严格要求、出院时未认真严格审核病历有关。

2、本科室临床医师对病历书写标准已基本掌握，但个别重要内容仍有疏漏，反映了有关主管医师责任心不强，粗心马虎，如缺病重通知单，缺危重病例讨论记录，缺术者术前查看患者相关情况，缺医患沟通记录单、自费药品知情同意书等。 3、门诊医生未详细询问患者住院信息，导致病案首页缺项。 改进目标和措施： 整改措施： 1、提高认识，高度重视规范病历书写的重要性，进一步增强病案书写和审核的责任心，明确各级医师在病案质量管理中自己承担的责任，认真负责、相互监督、严格把关。 2、下级医师应及时完成病历和病程记录书写，并及时打印。避免住院期间不打印或延迟打印病程记录，出院时突击打印的情况。下级医师应在出院前进行认真全面的病历整理和自查。上级医师应认真负责地审核病历质量，严格要求，严格把关。 3、对反复出现和涉及重大原则问题的病案质量问题有针对性的进行整改。例如首页空项，缺医师签名，病程记录缺医师签名，主要诊断符合率低，病历中的拷贝现象；缺医患沟通单、自费药品知情同意书等。一经发现问题，责成当事人立即纠正。 4、严格执行三级查房制度，上级医师加强对下级医师的督导。 结果评价： 加强病历书写管理与检查，病案质量较前提高。

病历整改报告

病历质量检查整改报告 1李翠花，女65岁，14008021肝性脑病，检查病历发现病程记录少两次，立即要求管床医师孙红雨及宋晓菲立即书写，当日已经及时整改完成 2张家诺男 1岁 14008282病毒性皮疹，检查知情谈话少孙红雨医师手签名。当日立即要求孙红雨医师进行手签名。及时整改到位。 3荷香女 6岁14007632 病毒性皮疹检查发现病程记录少两次，立即要求孙红雨医师记录完成，当日整改到位。 一月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施 病历检查：本月共抽查32份病历进行质控，甲级病历率达到90.6%，乙级病历率 9.4%，无丙级病历。 一、存在问题： 1.辅助检查不全、未及时进行分析。 2.部分疑难病例讨论缺乏内容，医疗信息填写不完整。 3.阑尾炎手术病例禁食一天，应用复方氨基酸2天，使用二联（头孢西丁加甲硝唑） 抗生素至第7天，未复查血常规。 二、原因分析：病历书写中存在空项、漏项，住院医师书写不认真、上级医师要求不严格，检查不仔细。辅助检查开具了未及时追问结果，有些病人不配合检查，未做及时详细的解释。书写病历及医嘱中慎重程度不够，字迹潦草，易造成不必要的医疗纠纷、误会。 三、整改措施： 1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度。 2.医疗质量控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行讨论。 3.加强对临床医师病历书写规范化培训。 二月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施 本月共抽查33份病历进行质控，甲级病历率达到90.9%，乙级病历率9.1%，无丙级病历。 一、存在问题： 1.病程记录未按规定书写，诊疗计划过于简单。 2.辅助检查不全，医嘱存在刮涂现象。 3.出院记录中诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期 限。 4.个别医生存在不合理用药现象，如诊断为泌尿系感染，使用复合辅酶注，未分析用 药原因；诊断肌腱断裂，预防感染使用二联抗生素。 二、原因分析：住院医师书写不认真、检查不仔细。书写病历及医嘱中慎重程度不够，有涂改现象，易造成不必要的医疗纠纷。诊疗过程中药物使用未分析原因、存在滥用抗生素现象。

2019年全年病历质控检查总结

2019年全年医疗质量总结 一、运行病历： 2019年1-11月全院各病区共抽查运行病历2710份，对其书写质量评价汇总情况如下： （一）、入院记录部分：1、病人基本信息填写不完整；2、个别主诉与现病史不符合；3、个别病历遗漏输血史、手术史、药物过敏史；4、查体描述某些体征不具体、不准确，如遗漏手术瘢痕描述、缺触诊及一些有辅助意义的阴性体征等；5、上级医师审核签字不及时、病人确认病史不及时。 （二）、病程记录：1、首次病程记录：1）部分病史特点不精练，与入院记录基本雷同，未进行归纳、总结；2）有错别字，漏字现象，3）个别病历首次病程诊断依据不充分，个别病历缺鉴别诊断。4）遗漏诊断如：有高血压病史，入院时血压达高血压标准，未诊断。 2、病程记录：1）部分病历上级医师查房记录粘贴痕迹明显，未体现查房医师水平。2）病历签字不及时。3）部分病历对检查结果无分析，病程中抗生素换药无分析。 （三）、其它：1、医患沟通、自动离院、自动出院、授权委托等记录签字不及时；2、个别手术病历手术时间医护麻不一致，手术记录主刀医师签字不及时；3、患者年龄、婚姻状态、既往史医护不一致；4、部分病历出、入院记录、首页的出、入院时间及住院天数有误；5、部分病历婚育史不详细；6、部分病历缺检查结果，未在检验结果上做标示；7、个别医嘱有涂改，个别科室手写医嘱字迹潦草，不能辨认。二、归档病案

2019年全院出院归档病案份2752份。抽查率100%。返修710份，缺结果26次，无丙级病历，本年度归档病历质量控制总体较好。全院病历书写普遍存在共性的问题： 1、病历首页存在缺项、漏项，填写不标准；少数病历字迹潦草，个别手术日期、手术名称、手术者等相关信息未填写。 2、主诉与现病史不符；主诉不够简练，现病史描述有缺陷，如缺疾病演变过程、缺有鉴别意义的阴性症状。 3、个别病历遗漏药物过敏史、输血史、预防接种史、手术史等，婚育史不详细，出入院时间、住院天数有误。 4、首次病程记录粘贴过多入院记录，重点不突出、不简练；部分病程粘贴过多，存在重复粘贴。 5、手术病历，在记录方面缺陷比较多，如：术前小结中无术中、术后注意事项，术后记录缺术后的处理措施及注意事项，手术评估表填写不全，重大治疗措施（手术）前无沟通记录，未交待术后标本去向，个别病历手术记录无医师签字等。 6、重要的医嘱更改没有在病程中记录分析，对重要的病情变化、用药、异常检验没有分析记录。 7、上级审核把关：长期和临时医嘱和各种手写记录出现涂改。 8、各类同意书及各种记录，部分医师有漏签字。 三、2019年各科室出院病历归档情况 2019年归档病历总的情况较去年有所好转，全院10日归档率100%。 2019年1月20日

运营管理部2016年上半年工作总结

2016年工作总结 转眼间2016年已经悄然过半，回首这过去的半年工作，每一名员工都有 自己的收获。尽管职位分工不同，但大家都在尽自己最大努力为行里的发展做 出贡献。现将2016年上半年的工作情况汇报如下： 一、认真做好董事局、银监局、人民银行统计报表的数据工作，重视统计 数据质量。 我积极贯彻执行人行、银监局以及村镇银行董事局各项制度，认真学习制度文件，并结合日常工作多总结多修正，安排好本部门员工当天的工作，确保 效益最大化。一直坚持向时间要效益、向工作要质量。我们每月都会按时高质 量向董事局和人民银行、银监局报送他们要求报送的报表，得到了监管部门的 好评。财务报表数量多，上报时间要求严格，加上监管部门、人民银行、地方 政府各项报表，统计数据等等，工作任务较为繁重，但我们克服了时间紧迫任 务重的困难，精心安排，认真统算，加班加点，保质保量的完成了上级部门下 达的各项工作任务。 二、加强资金运营，提高资金使用效率。 我部门及时掌握好头寸情况，根据每天的资金情况进行上存和调拨，提 高资金使用效率。为防止发生支付风险，我部门负责全行资金使用工作，实现 了全行平稳支付，稳健经营。 三、强化对会计工作的管理和监督以及各项规范工作的落实 加强对会计工作的规范化管理，使之有章可循，有规可依，根据我行各项 会计法规及管理制度、办法进行了检查。发现问题及时予以纠正，确保了各项 基本制度、岗位责任制和各项会计财务法规制度的贯彻落实我们按季度对营业 部进行检查，重点检查现金、重要空白凭证、业务用章、对公账户、各类登记 簿等等，使会计工作有了进一步的规范和提高。 四、加强成本费用管理，税收管理。 2016年，我部门进一步加强成本费用管理，控制好成本收入比，为领导各项经营决策提供数据支持。加强税收管理，按照国税、地税的有关规定，按时、准确交纳各项税费，规避涉税风险。 五、加强对营业部的监督检查和培训考核。 2016年上半年，我部门加强了对营业部的监督检查，按季度对对公账户、网银、ATM自助设备、监控录像、各类登记簿等进行检查，降低操作风险。按 月度对营业部的重空凭证、库存现金进行盘点，保证账实相符。按月对营业部 进行技能考试，提高前台柜员的业务技能，提高业务素质。

病历质量检查总结分析

病历质量检查总结分析 2014年1月抽查11份病历： 病历质量检查内容： 1、病案首页信息 2、病程记录及相关病案文书 3、三级医师查房制度 质量分析及改进项目： 存在问题 1、存在首页空项，缺医师签名。 2、出院记录中入、出院无具体时间，缺医师签名。诊断依据中有拷贝入院记录相应部分内容的现象。 3、病程记录不及时，缺上级医师签名，缺出院病程。 4、医患沟通病人及医师无签名。 5、使用自费药品应有应有患者签署意见并签名的知情同意书。 6、病程记录缺医师签名，缺病程记录，缺出院病程。 7、病程记录中缺少对阳性检查结果的分析及处理措施，更改医嘱应当有病程分析。 8、三级医师查房制度落实不完善，住院医师查房次数少。 9、住院医师分管病人多，任务繁重，疏忽对病人的查房。 质量分析 1、本月份入院、出院病人较多，住院时间短，周转较快，工作量较大，虽然对病历书写重视程度有所提高但由于工作繁忙以至于出现上述情况。这与下级医师未及时打印病历，上级医师未严格要求、出院时未认真严格审核病历有关。 2、本科室临床医师对病历书写标准已基本掌握，但个别重要内容仍有疏漏，反映了有关主管医师责任心不强，粗心马虎，如缺病重通知单，缺危重病例讨论记录，缺术者术前查看患者相关情况，缺医患沟通记录单、自费药品知情同意书等。 3、门诊医生未详细询问患者住院信息，导致病案首页缺项。

改进目标和措施： 整改措施： 1、提高认识，高度重视规范病历书写的重要性，进一步增强病案书写和审核的责任心，明确各级医师在病案质量管理中自己承担的责任，认真负责、相互监督、严格把关。 2、下级医师应及时完成病历和病程记录书写，并及时打印。避免住院期间不打印或延迟打印病程记录，出院时突击打印的情况。下级医师应在出院前进行认真全面的病历整理和自查。上级医师应认真负责地审核病历质量，严格要求，严格把关。 3、对反复出现和涉及重大原则问题的病案质量问题有针对性的进行整改。例如首页空项，缺医师签名，病程记录缺医师签名，主要诊断符合率低，病历中的拷贝现象；缺医患沟通单、自费药品知情同意书等。一经发现问题，责成当事人立即纠正。 4、严格执行三级查房制度，上级医师加强对下级医师的督导。 结果评价： 加强病历书写管理与检查，病案质量较前提高。

厨房2016年上半年工作总结

厨房2016年上半年工作总结 尊敬的严总和公司领导及各位同仁： 大家好！ XX年上半年xx分公司在集团总公司的领导和个部门监督指导下，在xx全体员工团结一心下，共同努力做出一定的成绩，与去年同期相比生意整体情况有所上升。今年上半年完成利润370万元，半年综合毛利55%，现做如下总结：一．管理方面：以人为本。善于发现自生不足和结合员工实际情况，加强员工厨德和厨艺的培训，积极响应公司号召，裁员增效，整合编制从原有的68人减到60人。让员工得到更多实惠，从而提高员工积极性相反员工做事更认真。更加有责任心。各部门相互帮助，随时听从厨师长调动，哪里需要帮助去哪里。让每个员工当自己的企业来做事，每月定期对各部门的工作量和责任心进行评比，张贴，公示。以公平，公正，公开为原则使员工付出越多，收获越多。 二．成本方面：今年上半年，成本方面主要做到了以下两点 一．原材料的控制：

1. 库存的货尽量用完再进，先进先用，以免多放变质，过期。 2. 在不影响菜品出品的口味上，减少油脂的用量，使其菜品更加清爽，减少成本。 3. 原材料尽量做到物尽所用，在开发菜品的基础上，边角余料各部门相互互补，相互利用。 二．能源方面：禁止长流水，风机定时开，在工作不忙的情况下，集中时间加工，尽量节约能源。 与去年同期相比：气节约两万元，电节约两万，水节约三千，营业收入多一百五十万。 三．安全方面：严格执行《食品安全法，消防法》，认真抓好食品卫生安全工作，把好食品加工的各个环节，食品添加剂的正确使用以及登记情况，做好台帐，禁止使用三无产品，过期食品，不使用公司规定以外的任何食品添加剂，坚持冰箱生熟分开，加盖，加膜。标签明示在xx特殊环境下经相关行政部门检查验收得到一定认可。坚持公司原则，xx组建的自查小组从厨师长，经理及部门组长亲自带头，每天对厨房食品卫生，消防，员工仪容仪表检查跟进。对做得好与不好的部门及个人做相应的处罚与奖励。并每月评比，

2018年上半年病历质量分析总结与改进措施

病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷、司法诉讼、分值付费及医院等级评审等。为了进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐患，迎接三甲评审，根据2018年病案书写质量考核方法及要求，现特对2018年上半年病历质量作一个简要总结、分析、评价，并提出整改措施： 上半年病历检查情况：归档病案4555份，检查病案数4555份，检查率100%。其中甲级病案4472份，占总数的%，乙级病案83份，占%，丙级病案0份。具体如下： 科别病历数甲级甲级百分率乙级乙级百分率丙级 心病科761745%16%0 糖尿病科710696%14%0 骨伤1科377374%3%0 骨伤2科366361%5%0 肛肠科644629%15%0 皮肤科236234%2%0 妇科348345%3%0 外科132129%3%0 儿科132132%0%0 针灸康复713694%19%0 急诊住院科118115%3%0 感染性疾病科1414%0%0 男科44%0%0 合计45554472%83%0

根据质控分析，我院病历质量总体较好，已经基本达到三甲复审要求，但距“病案书写质量评估标准”仍有一定差距，细节性问题较多，影响病案质量。 一、存在的主要病历缺陷情况： （一）全院普遍存在问题： 1.病案首页门诊中西医诊断填写不规范，编码空项未及时更正。 2.病案首页使用医疗机构中药制剂错填，我院目前中药制剂仅以下六项，使用 其中一项以上者应填是，否则填否。①芪丹消渴胶囊；②消炎止带合剂；③消肿止痛洗剂；④滴阴炎熏洗剂；⑤止痒洗剂；⑥霉阴净洗剂。 3.病案首页部分与病历中相同的信息，内容前后不一致，如：籍贯、职业、婚 姻、现住址、联系人等。 4.会诊记录中会诊日期漏写。 5.医师与护士相同内容书写不一致。如：入院时间、过敏药物、入院查生命体 征、输血开始和结束时间等不一致。 6.住院证填写不全，包括：（1）医师填写不全：入院方式、入院情况、临时饮 食等。（2）住院处填写不全：病案号、入院时间、医疗付款方式、经办人等。 7.病程记录前三天病程普遍存在复制粘贴首次病程的现象，有用信息需要从大 量文字中筛选。如患者入院后第二、三天，病程记录应重点描述上级医师查房内容，根据回报的检查结果，结合该病例或病种有关的临床医学资料综述及诊断、鉴别诊断及治疗的科学依据分析，对病例的疗效观察及可能存在的风险及不安全因素进行讲评，若提出重要的诊疗手段需讲清缘由，对于用药患者要提出用药指征及可能出现的副作用等。 8.住培医师书写病程记录存在“打包”现象，即将三日内处理的医嘱和回报结 果一次性记录，造成病程记录时间与医嘱开具时间、化验检查单回报时间不符或漏写，给上级医师质控带来隐患。 9.科室内查心电图医师仅依靠机器分析，未手写分析。 要求： 1.病历资料作为司法证据之一，要求规范、真实，病历中客观信息应前后一致。 2.会诊记录要求：普通会诊需科内发出申请单后24小时之内完成，急会诊在10 分钟之内到达现场。会诊时间未写不能判断是否在规定时间内完成。 3.科内应加强住培医师病程记录书写质量考核，对各级医师查房记录提出具体 要求，上级医师根据病情及回报的检查结果处理的医嘱，按规定及时正确记录、分析。 4.医师与护士书写的相同病历内容须一致。①入院记录中入院时间=体温单中入 院时间；②入院时体格检查中生命体征=体温单中相对应生命体征；③病程记

医疗质量分析总结

医疗质量安全分析总结 201８年度我院根据年初医政医管目标责任安排部署医疗工作，严格按照国家卫计委2016年十号令《医疗质量管理办法》以及岐卫计发《201７》143号文件精神执行,加强医疗质量管理,确保医疗安全，防范医疗纠纷、事故的发生。以“改善医疗服务行动”、“群众满意卫生院创建”工作为抓手,提高医院服务能力和水平，构建和谐医患关系，维护社会稳定。 一、主要从以下几个方面开展工作: (一)加强法律法规学习,强化责任意识。 由医务科安排定期学习《医疗质量管理办法》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《十八项核心制度》等法律法规,熟知法律规范,强化医务人员的规范操作责任意识。 （二)加强质量管理,落实安全责任。 成立了院长为第一责任人、副院长为直接责任人、医务科长及护士长主管、相关医护人员为成员的医疗质量管理领导小组，制定医疗质量管理方案,负责日常督导考核管理工作。每月抽查病历进行病历质量、护理质量分析,召开医疗质量安全分析会议；对存在的问题进行通报,要求相关人员及时按要求整改,不断强化医疗质量管理工作。建立医疗事故防范预案、医疗不良事件报告制度,对发生的不良事件及医疗事故

苗头第一时间由医疗质量管理小组处理，杜绝了事态的发展。 (三)加强人员培训,提高诊疗水平。 由医务科制定年初培训学习计划,每月对全体医务人员进行三基三严知识培训,定期由相关科室主管人员进行业务知识培训;积极参加上级部门安排的学术讲座及培训;根据医院工作需求，由县中医院对口帮扶医师开展培训讲座。送相关医务人员在县级医院进行短训;通过集中培训与个人自学相结合的方式,不断提高医务人员的诊疗水平。 (四）规范诊疗行为,加强医疗文书书写。 严格落实十八项核心制度。落实“五合理”（合理住院、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费）管理制度;严把入院指征,实行首诊医生负责制，加强三级医师查房制度；实行危急值、危重病患报告制度；加强病历等医疗文书书写。通过半年医政医管检查、“病历书写、规范体格检查培训”、派医务人员到县医院借阅学习病历、院内培训、医疗质量点评等方式，不断加强医疗文书书写,提高病历内涵质量。强化查对制度,加强巡视制度，避免和杜绝医疗差错事故的发生。 (五)加强医患沟通及病人管理,维护工作秩序。 要求医务人员掌握沟通方法和技巧，及时如实与患者或家属进行病情、诊疗计划、治疗期间相关事项的沟通,按要求签订知情同意书;做好医患配合工作。患者住院期间原则上不

2016年上半年工作总结

2016年上半年工作总结 2016 年上半年工作总结 转眼间我从厂部调岗到公司已经有3 个多月了，在公司领导的帮助下自己也已经渐渐熟悉了现在岗位的环境和自己的工作内容。半年来在公司各位领导的关心支持下，在同事们的密切配合下，我爱岗敬业，恪尽职守，作风务实，思想坚定，较好地完成了自己的本职工作和领导交办的其它工作。现将半年工作总结汇报如下： 一．感受和体会 当我在工作中遇到困难和问题时，领导的亲切关怀、同事的无私帮助，让我感受到我们商辂是一个充满温情友情和人文关怀的集体，领导和同事之间和谐的感情使所有的问题和困难都迎刃而解。 到公司工作的这 3 个月的时间里，我体会到做好办公室主任一职是一种挑战自我的特殊工作，也是我转行的第一份由理科转文科的工作，做好本职工作必须修炼五种基本功；一是良好的政治理论修养（自我评分75 分）；二是较强的文字功底和语言表达能力（自我评分60 分）；三是较强的协调沟通能力（自我评分70 分）；四是良好的办事能力（自我评

分75 分）；五是不卑不亢的做人品质（自我评分80 分）；只 有具备这五项基本功，才能出色地完成本质工作。 二．工作方面 （一）企业的外联工作（自评得分70 分） XX年3月中旬正式调入公司办公室，在3-6月之间，与 政府各部门打交道无数。在与政府交涉的时候，发现了许多技巧的存在，总结三点：第一如何让政府领导把你放在眼里，第二如何让政府领导记住你，第三如何让政府一旦有项目就会联想到你。 起初，当我第一次与经贸局接触的时候，开始申报每年度的能源监察及自查工作。当时的工作难度非常的大，首先我对经贸局领导没有一个认识的，其二行政语言技巧几乎为0，其三我做这项目不但要懂统计学、还要学会语言的严谨性，因此在局里面对我们复查时候，我出了一个专业性的错误，虽然是项目过了，但是这是一次对我深刻的教育与学习机会。自那以后，我慢慢开始于各个局领导交涉，一步步的学会了官方关系交际及岗位技能的提升，先后也申报了许多项目，并且还让政府领导记住我，我觉得这是我半年来最大的收获之一二）公司的人力资源工作（自我评分70 分） 人力资源工作是一个企业至关重要的环节。XX 年度我跟王

2016病历书写质量分析评价总结整改措施

病历书写质量分析、评价、总结、整改措施 病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。 一、病历书写的意义 反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求。 二、病历书写的作用 是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。 1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。 2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。 三、病历书写质控的现状 1、目前过分强调：

（1）付费的凭证； （2）自我保护的工具； （3）法庭上的证据； 2、造成后果： （1）重视形式，忽视内涵； （2）重视签字，忽视沟通； （3）重视计费，忽视记录； （4）重视终末，忽视运行，从而造成核心制度落实流于形式； 3、病历质量有不同的认识： （1）病人眼中的病历质量； （2）医生眼中的病历质量； （3）医保眼中的病历质量； （4）律师眼中的病历质量； （5）质量管理者眼中的病历质量； 4、目前病历质控工作中存在的问题： （1）评价标准不统一，格式不规范； （2）医院、科室领导重视不够； （3）病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差； （4）培训教育方法单一； （5）医务人员对病历书写要求掌握不够； （6）病历监控流程不规范； （7）配套政策不落实，造成检查效果不理想； 四、病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变 1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，

病历书写整改措施

病历书写整改措施 篇一：XX年病历问题反馈及整改措施 本季度共抽查801份病历进行质控，甲级病历率达到 95.2%，乙级病历率4.8%，无丙级病历。 一、存在问题： 1. 存在上级医师签名不及时现象。 2. 部分疑难病例讨论缺乏中医内容。 3. 某些病例的病史采集不全面，有漏诊现象。 4. 部分病历存在拷贝后审查不严谨现象。 5. 医生采集病史不认真，如入院记录“无药物过敏史”与病人实际情况不符合。 二、整改措施： 1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度，加强作风建设。 2.注重内部控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行中医内容的讨论。 3.对临床医师进行病历书写规范化培训并进行考核。强化医护人员培训，坚持病历质量检查，定期举办病案展评，

各级医师和护士应对自身的病案进行自查，病案质量控制与医师的个人考评挂钩。 XX市中医院 医务科 XX年04月05日 本季度共抽查752份病历进行质控，甲级病历率达到 96.7%，乙级病历率3.3%，无丙级病历。 一、存在问题： 1.部分运行病历打印不及时。 2.首页：部分项目记录不详，如身份证、地址、出院诊断填写不全等。 3.出院记录：诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。 4.临床路径落实不到位。 5.病历不按规定的内容和格式书写。 二、整改措施： 1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关。

2.各科室要加大对临床路径的管理，按照相关规定严格执行。 3.实施对临床医师的严格要求、严格训练，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其治疗操作程序。 4.进行病历书写规范和相关法律法规的培训，提升管理水平。 XX市中医院 医务科 XX年07月02日 本季度抽查860份病历进行质控，甲级病历率达到96.5%，乙级病历率3.5%，无丙级病历。 一、存在问题： 1.部分病历入院记录中患者对病史认可的签字不及时。 2.个别病历中理、法、方、药不能高度统一。 3.部分医师不能准确辨证使用中成药物。 4.部分科室本科确定的优势病种未达到收治病种的前列。 5.病历中诊疗方案不能与优势病种诊疗方案保持高度

2018年度科室第一季度诊疗质量分析情况总结

2018年xx科第一季度全面质量分析总结 医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理科室达到根本目的。医疗质量是医院的生命线，医疗水平的高低、医疗质量的优劣直接关系到医院的生存和发展。科室医疗质量安全是医院考核科室运行情况的重要内容。现将2018年第一季度xx科医疗质量运行情况总结如下： 一、组织构建，监督及保障科室医疗及护理质量 2018年肾内科根据科室人员变动情况，重新修订医疗质量与安全医小组成员，明确各质量控制小组职责，定期组织全科医护人员学习18条核心制度，并进行针对性的考核。小组定期对科室医疗、护理、院感等方面进行监督、检查、评价，并制定改进方案，科室医疗质量安全管理工作改进有成效。 二、加强培训，提升医务人员医疗质量与安全意识。 在医疗质量管理工作中，始终把医务人员的培训放在重要位置，科室采取定期不定期多种形式，全面开展业务技术培训，努力提升医务人员的业务技术水平和能力。 三、2018年第一季度医疗质量控制指标完成情况 1、出入院人数及人均住院费用分析： 2018年第一季度我科出入院人数、人均费用情况看，我科一季度出院396

例患者，较去年同期出院增加。收治患者例数增呈长趋势。我科收住院的尿毒症患者居多，合并症较多，病情复杂者多，患者人数逐年增加，病区患者管理尤为重要，加强病区患者病情变化监测，及时发现及时处理，保证医疗安全。 2、平均住院日分析 2018年第一季度我科平均住院天数7天，完成医院规定目标值（＜10天）。我科在保证医疗安全前提下，不断提高医疗技术水平，为患者提供最适宜的诊疗方案，缩短患者住院天数，加快周转，第一季度平均住院天数指标控制达标，但 2、3月份共有3例住院超过30天患者，应继续加强平均住院日监管。 3、合理用药 数据分析：1月药占比达标，2月超出3.2个百分点，3月超出2.02个百分点，国家基药使用比例偏低，住院患者抗菌药物使用强度合格 1）存在问题： 药占比超标 个别医师特殊用药，病程记录中无相应的用药目的分析，存在不合理用药。 2）原因分析 个别医师对抗菌药物使用掌握不到位，导致抗药物使用时间过长。且病程记录书写不认真，无用药分析。 出院带药剂量过大。腹膜透析液使用量大。 3）整改措施： 加强抗菌药物的合理用药的管理及监督，加强预防用药、治疗、联合用药的规范和管理，严格评估患者病情，使用疗程及使用剂量方面严格评估把控。 在医院监管下，科室加大对抗菌药使用监管，严格按医院的规定执行。不仅

自来水公司2016年上半年工作总结

自来水公司2016年上半年工作总结 XX年上半年，公司紧紧围绕“三个重点、二个继续、一个确保”的战略目标和服务于资源节约型、环境友好型社会建设的工作思路，积极按照上级主管部门和**县委、政府的工作部署，立足全县经济发展大局，加快供水管网建设和改造步伐，夯实安全生产管理基础，提升优质服务水平，深入开展社会主义荣辱观教育活动，保证了各项工作稳步推进，完成了既定目标。 一、主要经济指标完成情况 1、1-6月份公司共完成售水**万吨，比上年同期增长22.32%，占年度计划的46.4%; 2、上半年完成工业产值**万元，比上年同期增长27.27%; 3、完成产品销售收入***万元，比上年同期增长32.62%; 4、完成利税*******元。 二、上半年主要工作完成情况 上半年，公司通过明确工作责任、强化目标管理，各项工作取得了明显成绩。主要围绕“三个重点、二个继续、一个确保”的战略目标开展工作，即“重点做好抄表到户，加强供水营业管理、重点抓好城区供水设施的建设和城区配套管网的敷设、重点改善和完善工作条件，努力推动办公自动化建设”、“继续创建市级文明单位、继续创建省级花园式水厂”、“确保公司员工收入平均增长15%”。

(一)安全生产形势稳定。 公司深入贯彻落实我县安监局下达的精神, 加强对安全管理规章制度的宣传和教育力度，主管领导、分管领导和部门负责人建立了“三挂钩”机制，签订了安全生产责任状，安全管理理念得到进一步沟通和认同。为确保生产安全，公司在夏季用水高峰期到来之前对供水机泵设备进行安全检查、电力设施保护专人负责管理;在给排水工程施工中，公司严格要求职工遵守操作规程，佩戴安全帽，按要求着工作服，高空作业系安全绳。依托切实可行的形式，公司层层发动、人人参与，营造了良好的企业安全氛围。公司还专门成立安全生产督察组，由生产技术科、行政办公室人员组成，加强对安全生产的全方位、全过程、常态化管理，确保安全生产的可控性。 (二)管网和水利设施建设进展顺利。 今年上半年，公司投资**多万元，对沿河中路Ф400mm供水主管进行改造。在施工中，紧跟沿河中路改造施工的进度，合理地完成了整条道路的施工，目前该项管道工程已完成通水，有效地保障该地区居民的用水需求。被去年九月特大洪水侵蚀损坏的沉井，在去年底今年初投入了维修，用较少的钱办了更多的事，并且保证了工程的质量。今年5月份，沉井维修工程通过了我县各部门的竣工验收，确保了沉井尽快投入使用。 (三)科学合理指导供水生产。

全病历质控检查总结

2016年全年医疗质量总结 一、运行病历： 2016年全院各病区共抽查运行病历1109份，对其书写质量评价汇总情况如下： 2、（一）、入院记录部分：1、病人基本信息填写不完整；2、个别主诉与现病史不符合； 3、个别病历遗漏输血史、手术史、药物过敏史； 4、个别病历入院书写、打印不及时； 5、查体描述某些体征不具体、不准确，如遗漏手术瘢痕描述等； 6、上级医师审核签字不及时、病人确认病史不及时。 （二）、病程记录：1、首次病程记录：1）部分病史特点不精练，与入院记录基本雷同，未进行归纳、总结； 2）有错别字，漏字现象，3）个别病历首次病程诊断依据不充分，个别病历缺鉴别诊断。 4）遗漏诊断：有高血压病史，入院时血压达高血压规范，未诊断。 2、病程记录：1）首次查房记录部分病历无鉴别诊断， 2）部分病历上级医师查房记录粘贴痕迹明显，未体现查房医师水平。3）部分病历上级医师查房记录无鉴别诊断。 4）病例打印不及时，签字不及时。 （三）、其它：1、医患沟通、自动离院、自动出院等记录签字不及时；2、首次医患沟通诊断与入院诊断不符合；4、个别手术病历手术记录不及时，手术记录主刀医师签字不及时；5、个别手术病历手术记录打印不及时；6、术后访视记录缺乏真实性；7、个别医嘱有涂改，个别科室手写医嘱字迹潦草，不能辨认。 二、归档病案 2016年全院出院归档病案5316份。共抽查危重、重大手术病历

及普通病历

1608份，抽查率30.2%。甲级病历1536份，乙级病历70份，返修2份，无丙级病历，甲级率95.5%，本年度归档病历质量控制总体较好。综合汇总情况及存在的问题如下： 全院病历书写普遍存在共性的问题： 1、病历首页存在缺项、漏项，填写不规范；少数病历字迹潦草，个别手术日期、手术名称、手术者等相关信息未填写。 2、主诉与现病史不符；主诉不够简练，现病史描述有缺陷，如缺疾病演变过程、缺有鉴别意义的阴性症状。 3、个别病历遗漏药物过敏史、输血史、预防接种史、手术史等。 4、首次病程记录粘贴过多入院记录，重点不突出、不简练；部分病程粘贴过多，存在重复粘贴。 5、手术病历，在记录方面缺陷比较多，如：术前小结中无术中、术后注意事项，术后记录缺术后的处理措施及注意事项，手术评估表填写不全，重大治疗措施（手术）前无沟通记录，未交待术后标本去向，个别

病历书写常见问题及改进措施总

病历书写常见问题及改进措施 各临床科室： 近期医疗质控办对我院病历书写情况进行了总结，目前我院病历书写质量比以前有较大提高，格式已能达到要求，但个别人由于责任心差、技术素质低等，仍在其病历上留有不足，现将今年一季度病历书写中存在的问题总结如下，请有关人员在以后的病历书写工作中加以改进。 1. 病历书写基本要求方面：病历文书字迹潦草、难认，个别医 师签字难辨，医学术语使用不当，病历中仍存在刀刮涂改现 象。病历中必须有上级医师签字的地方未签字，如死亡记 录、病例讨论记录、实习医师书写的病程记录，各种知情同 意书中的谈话医师签字，手术记录的主刀签字，上级医师查 房记录等。查运行病历时发现病历书写不及时。 2. 首页：项目有空白不填现象，如身份证、联系电话多数空 白，联系人关系填写错误，地址不能详细到村，门诊诊断与 住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全，损 伤、中毒的外部因素填写不详细，院内感染不填写，输血病 人首页不体现或填写错误。 3. 出院记录；诊疗经过内容简单，如：“完善入院检查，明确诊 断，予手术治疗”，出院诊断有漏填现象，出院医嘱内容太简 单，未写明出院带药药名、用量、用法、疗程、总量及用药 过程中需注意事项，对需要复诊的病人不写随诊期限等。 4. 入院记录：病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺 序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描 述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料，既往史、个人史、婚 育史、家族史书写不全。体格检查只注意阳性体征的描述， 重要的阴性体征忽略不描述较多见，个别病例检查不全面、 不仔细，漏查项目仍存在，该查的病理征不查，专科检查书 写内容太简单。辅助检查不全，院外的辅助检查不标明时间 和单位，该查的不查。诊断方面主次不分，顺序颠倒，有的 诊断不全、不规范，诊断简写现象存在。 5. 首程：辨病辩证依据及西医诊断依据不够充分，个别的诊断 依据甚至不能导致第一诊断，鉴别诊断内容不确切，依据不 充分，有的无鉴别诊断或写“无需鉴别”，诊疗计划不全面，达 不到诊疗规范要求，主要的诊疗措施未述及，如清创缝合

季度病历总结

2016年第一季度病历质量分析总结 一、检查情况 2016年第一季度出院病人8716人次，抽查病历6229份，病历检查率71.47%；甲级病案5695份，甲级病案率91.43%。其中，1月份抽查1963份，抽查率为70.94%；甲级病历1772份，甲级率为90.27%；2月份抽查2137份，抽查率为71.52%，甲级病历1959份、甲级率为91.67%；3月份抽查2129份，抽查率为71.90%，甲级病历1964份，甲级率为92.25%。 表1 2016年第一季度病历质量检查统计 图1 2016年第一季度病历抽查率、甲级病案率 204060801001月份 2月份 3月份 日期 百分比 抽查率(%) 甲级病案率(%) 二、存在问题 本季度抽查的6229份病历中，共存在缺陷1201处，三个月分别是522处、363处、316处。

其中，病历中存在的前五位问题共627处，占52.21%。其中，上级医师查房记录签名不及时173处，占14.40%，居首位；第二位是出院记录简单157处，占13.07%；第三位是重要检查结果异常的分析不及时120处，占9.99%；第四位授权委托书、同意书填写不规范93处，占7.74%；第五位是病史采集不全面84处，占6.99%。 表3 2016年第一季度病历存在问题前五位统计

图3 2016年第1季度前五位缺陷统计 1020304050 6070801月份 2月份 3月份 月份 次数 三、整改措施 1、督促各科室认真学习《山东省病历书写基本规范(2010年版)》。 2、针对“上级医师查房记录签名不及时”的情况，请微机室在电脑屏幕上强制弹出并提醒，只有书写完相关的查房记录才能进行下一步操作。 3、针对“出院记录简单”的情况，可以利用电脑字数识别功能， “出院记录”书写内容低于1500个字符的，不允许进行下一步操作。 4、针对“重要检查结果异常的分析不及时”、“授权委托书、同意书填写不规范”等情况，要求各科室质控小组认真质控病历，对发现的问题及缺陷及时整改。 5、督导检查中发现的科室病历问题或缺陷连续出现三个月且持续增高的，视为整改不力，每一处给予管床医师100元罚款，科室病历质控员和科主任各50元罚款。

病历书写自查报告与病历自查整改措施合集

病历书写自查报告与病历自查整改措施合集 病历书写自查报告 20**年1月份病历书写质量检查小结我院1月份出院病人1108人，病历归档1108份，共抽查1月份病历43份，由病历质控小组人员以“**县人民医院住院病历书写质量评价表”为基准进行检查，对出现的共性问题反馈如下： （1）书写基本要求： 1）A6字据潦草，难以辨认7份；2）A8不规范书写，内容有缺陷6份。 （2）入院记录： 1）C3现病史描述缺陷或七项内容有漏项23份；2）C4主诉描述有缺陷1份；3）C5既往史缺食物过敏史或药物过敏史及相关病史18份；4）C6体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征8份。 （3）病程记录： 1）D2首次病程记录缺鉴别诊断4份；2）D9病情告知缺家属签字1份；3）D15死亡病例缺尸检建议及家属签字2份；4）D16异常辅助检查结果缺分析、判断及处理意见5份；5）D21主要治疗、变更药物缺分析2份；6）D25缺术者术前查看患者记录4份。 （4）辅助检查及医嘱：F1缺大便或小便常规5份。20**年1月份我院归档病历检查存在的共性问题见下表：120**年1月份病历书写质量检查的具体情况：（1）丙级病历1份，单项否决病历3份2（2）1月份各科室病历合格率及甲级率结果反馈（3）科室人员具体得分情况反馈（共43份）：3篇二：运行病历检查情况总结。

现岗病历质量检查总结病历质量是医疗服务质量的基础，为加强病历环节质量控制，2月份，质控办对临床科室现岗病历质量进行了次全面检查，检查结果总结如下： 一、全院临床医生整体病历书写水平较高，病历书写较规范，均能严格按照《病历书写基本规范》的要求书写。 二、病历内容能充分反映医师的临床医疗行为及治疗思路，三级医师查房较详细，能体现上级医师对下一级医师的临床指导。 三、内科病历普遍比外科病历水平要高，全院医师总体病历水平能够体现我院做为“三级医院”、“百姓放心医院”的应有风范。 四、虽然整体水平较高，但存在问题也不少。 （一）个别临床医师病历书写质量较差，有以下原因： 1.病历书写水平较低，对《病历书写基本规范》掌握不全面。 2.责任心不强，马虎出错。 3.对下一级医师书写的病历把关不严，容易出现错误。 （二）电子病历复制粘贴现象较多，病历中内容相近的部分或同一诊断的病历复制现象较严重。复制后不认真修改，容易出错。 （三）各级医师普遍对病历书写时限概念意识不强，存在医疗质量安全隐患。病程记录不按时完成，或不及时提交。尤其是转科病历，患者转科前的病历还未完成，影响后续科室工作。个别医师有“占空格”行为。 （四）个别病历记录简单空洞无物，对疾病治疗、用药、检查等无分析，或连续几天病程记录内容基本一致，豪无临床意义。 （五）合理治疗方面存在问题较多，个别病历有用药过度现象。尤其是营养辅助性药品使用较多，个别病历中该类药使用量、金额花费非常高，但对患者疾病治疗效果意义不大。而济困病人用药此现象也较多。