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最新 放射工作人员证申请表

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放射工作人员证

申请表

申请单位(盖章):

申请日期:

填写说明

一、“放射诊疗项目”一栏填写放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影像诊断,射线

装置安装、维修、工业探伤等;

二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等,“申请人员基本情况一览表”中的“申请类型”一栏填写初次申请、变更等,如申请类型为“变更”,应注明变更内容,“申请人员基本情况一览表”可增加续页;

三、本申请表及申报资料一式一份。所交申请资料均要求使用A4纸,逐页加盖公章;凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“系原件复印”并加盖单位公章。

四、申请表请用黑色或蓝色钢笔填写或打印,内容应完整、准确,字迹工整清晰;申请单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同,使用A4纸打印,不要自行更改。

五、申报资料中同一项目的填写应当一致,不得前后矛盾,并应按顺序排列。“职业照射种类代码”按下表填写。

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;.. 申请人员基本情况一览表

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授权委托书

兹授权委托(身份证号码:)代表我单位(本人)全权负责卫生行政许可证件申领工作的相关事宜。本委托书有效期至该卫生行政许可证件办结。

委托单位(签章):

委托人(签名):

被委托人(签名):

年月日

领取记录

本人于年月日领取我单位放射工作人员证本,编号为至。

领取人: