ICU医疗制度(全)

ICU工作流程

我院ICU主要负责全院各科危重病人的监护、治疗，其目的是为了提高对危重病人的抢救治疗成功率，降低死亡率。

一、医疗管理

1、ICU是医院一独立科室，有专职医生和护士对病人进行每天24小时的监护和治疗。

2、ICU医疗上采取全封闭式管理模式。

1）、由ICU医生负责对病人的每日查房和开医嘱等医疗工作。

2）、原病房主管医生及上级医生原则上每日巡视病人至少一次，根据病情需要随时到ICU与有关医生商讨诊疗问题，需要改医嘱时，应与ICU医生共同研究取得共识后由ICU医生负责更改。

3）、ICU医生应和原主管医生保持联系，疑难问题需请其它专科会诊时，由ICU医生或双方医生协商作出决定，意见不统一时，由ICU主治以上上级医生或双方医生协商作出决定，病例会诊讨论由ICU主任主持，并上报医务部，必要时由医务部组织。

4）由门急诊直接收入ICU的危重病人，需请相关科室会诊的，由ICU主管医生或值班医生电话或书面请求会诊，相关科室接到电话或会诊申请书后，即刻到ICU会诊协助诊疗。

3、病人转出ICU48小时内确定的院内感染仍属ICU感染，感染日期为转出日期，由接收科主管病人的医生填写院感病例登记表。且在感染日期一栏用红笔注“ICU”并向ICU反馈。

4、ICU医生必须严可知遵守《医院急救绿色通道管理制度》的有关规定，主动、积极，协助其它科室专科医生的工作。

二、收治范围原则上凡生命体征不稳定和（或）高危需要进行监护治疗的患者。

1、ICU收治全院各科有抢救价值及在经济上有支付能力的危重病人，特殊情况除外。

2、门、急诊病人需要生命支持治疗，而非需经急救绿色通道进行救治的危重病人在与ICU联系后可由急诊直接收入ICU。

3、重大手术后病人和需要进行麻醉复苏的病人。

4、其他科术后病人术后需要特别监护、护理治疗的病人。

5、下列情况者原则上不能进入ICU：

1）、传染病患者。

2）、特殊感染患者。

3）、经济上无支付能力者。

4）、上述三者情况在特殊情况下，经医院及上级主管部门同意后除外。

5）、慢性消耗性疾病、晚期肿瘤的患者一般不在I CU收治范围。

三、入室工作制度

1、ICU和专科医师必须严格遵守《医院急救绿色通道管理制度》的有关规定。坚持以“病人为中心”的服务原则。

2、符合收治范围的病人可入ICU，但对收治标准存在不同意见时，可请ICU 医师会诊后确定是否收入ICU，ICU无权拒收已办入院但可能不符合收治指征的病人。

3、门急诊直接进入ICU病人的病历由ICU医生书写。住入ICU的病人需手术时，由ICU医生作好术前准备工作，并开出术前医嘱。

4、由门急诊直接收入ICU的病人，属哪一科室的即跟该科室联系，进行相关医疗工作。属多科或一时未能明确诊断的，则由ICU主任与有关科室会诊决

定，意见一时无法统一时，ICU主任有最后决定权。

5、择期手术病人需由各专科医生提前一天向ICU提出申请，各科急诊病人可随时提出申请。病人入住ICU后，原则上保留病人的原床位。

6、凡入住ICU的病人，即按ICU合理收费标准进行收费。

7、交接班：非术后病人转入ICU时，应由原经管医生书写转科记录，术后病人转入ICU时，由手术医师在限定的时间内书写入院志、术前记录及手术记录，术后病程记录或术后记录并转科记录（术后病程记录与转科记录可分写），并作床旁交班。ICU接班医生进行床旁交接班后书写入室或接收记录（不需另起页）。手术后医嘱由手术医生和ICU医生共同商讨后由ICU医生开出。

8、门急诊和各临床科室对休息期间的急诊病人需急诊收入ICU的病人的指征有争议时，各科首诊医师必须报请各科上级医生会诊确定或和ICU主任协商处理。

四、出室工作制度

1、出室标准

1）、病情基本稳定，无需生命支持的病人；

2）、昏迷病人除脑功能外，其他生命体征稳定的病人。

3）、气管切开病人生命体征稳定，无需进行呼吸机治疗的病人。

2、病人转回病房原则上由ICU医生决定，ICU医生在病人转回病房前，电话通知相关科室，特殊病例可申请转科会诊。

3、各科对ICU符合转出的病人必须优先安排，不得以任何借口推委拒收病人。

4、病人出室时由ICU主管医生书写转科记录，并由ICU医生和护士护送病人到转入科室，并进行床边交接班，由病房医生接诊后，在转科登记本上签名，接诊医生应在医院规定的时间内书写接收记录。

5、在ICU死亡或出院的病人，病历由ICU完成后直送病案室归档。死亡讨论由ICU组织，并通知相关科室派人员参加。

6、死亡病人的处理，参照尸体处理原则。

以上工作流程在医务部指导下制定，如在工作中违反上述制度，根据造成后果的严重程度由医务部按医院有关管理条例进行处罚。以上ICU工作流程制度的解释权属医务部。

ICU入、出室标准

为保障医疗安全，现对ICU入、出室标准重新下发，请各临床科室认真学习并按要求执行：

ICU收治范围：

原则上凡生命体征不稳定和（或）高危需要进行监护治疗的患者。

1、ICU收治全院各科有抢救价值及在经济上有支付能力的危重病人，特殊情况除外。

2、门、急诊病人需要生命支持治疗，而非急救绿色通道进行救治的危重病人，与ICU联系后可由急诊直接收入ICU。

3、重大手术后病人和需要进行麻醉复苏的病人。

4、其他科术后病人术后需要特别监护、护理治疗的病人。

5、下列情况者原则上不能进入ICU：

1）、传染病患者。

2）、特殊感染患者。

3）、经济上无支付能力者。

（上述三者在特殊情况下，经医院及上级主管部门同意后除外）

4）、慢性消耗性疾病、晚期肿瘤的患者一般不在I CU收治范围。

三、入室工作制度

1、ICU和专科医师必须严格遵守《医院急救绿色通道管理制度》的有关规定。坚持以“病人为中心”的服务原则。

2、符合收治范围的病人可入ICU，但对收治标准存在不同意见时，可请ICU医师会诊后确定是否收入ICU，ICU无权拒收已办入院但可能不符合收治指征的病人。

3、门急诊直接进入ICU病人的病历由ICU医生书写。住入ICU的病人需手术时，由ICU医生作好术前准备工作，并开出术前医嘱。

4、由门急诊直接收入ICU的病人，属哪一科室的即跟该科室联系，进行相关医疗工作。属多科或一时未能明确诊断的，则由ICU主任与有关科室会诊决定，意见一时无法统一时，ICU主任有最后决定权。

5、择期手术病人需由各专科医生提前一天向ICU提出申请，各科急诊病人可随时提出申请。病人入住ICU后，原则上保留病人的原床位。

6、凡入住ICU的病人，即按ICU合理收费标准进行收费。

7、交接班：非术后病人转入ICU时，应由原经管医生书写转科记录，术后病人转入ICU时，由手术医师在限定的时间内书写入院志、术前记录及手术记录，术后病程记录或术后记录并转科记录（术后病程记录与转科记录可分写），并作床旁交班。ICU接班医生进行床旁交接班后书写入室或接收记录（不需另起页）。手术后医嘱由手术医生和ICU医生共同商讨后由ICU医生开出。

8、门急诊和各临床科室对休息期间的急诊病人需急诊收入ICU的病人的指征有争议时，各科首诊医师必须报请各科上级医生会诊确定或和ICU主任协商处理。

四、出室工作制度

1、出室标准

1）、病情基本稳定，无需生命支持的病人；

2）、昏迷病人除脑功能外，其他生命体征稳定的病人；

3）、气管切开病人生命体征稳定，无需进行呼吸机治疗的病人；

2、病人转回病房原则上由ICU医生决定，ICU医生在病人转回病房前，电话通知相关科室，特殊病例可申请转科会诊。

3、各科对ICU符合转出的病人必须优先安排，不得以任何借口推委拒收病人。

4、病人出室时由ICU主管医生书写转科记录，并由ICU医生和护士护送病人到转入科室，并进行床边交接班，由病房医生接诊后，在转科登记本上签名，接诊医生应在医院规定的时间内书写接收记录。

5、在ICU死亡或出院的病人，病历由ICU完成后直送病案室归档。死亡讨论由ICU组织，并通知相关科室派人员参加。

6、死亡病人的处理，参照尸体处理原则。

以上工作流程在医务部指导下制定，如在工作中违反上述制度，根据造成后果的严重程度由医务部按医院有关管理条例进行处罚。以上ICU工作流程制度的解释权属医务部。

三级医师查房制度

1.科主任、教授（副教授）查房制度：

⑴每周查房不少于2次，教学查房不少于1次。每次查房应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。

⑵解决疑难病例，审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查，新的治疗方法及参加全科会诊。

⑶抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，纠正错误，指导实践，不断提高医疗水平。

⑷利用典型、特殊病历，进行教学查房，以提高教学水平。

⑸听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。

2.主治医师查房制度

⑴每日查房一次，应有本病房住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。

⑵对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施，了解病情变化及疗效判定。

⑶对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师，住院

医师邀请应随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施。

⑷对新入院病人，必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。

⑸疑难危急病例或特别病例，应及时向科主任汇报并安排主任医师（教授）

查房。

⑹对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次教学查房，结合实际，系

统讲解，不断提高下级医师的业务水平。

⑺检查医疗差错、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果，发

现问题，纠正错误。

⑻检查总住院、住院医师、进修医师医嘱。避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊、特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。

⑼提出病人的出院、转科、转院问题，同时报告科主任。

⑽注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，协助护士长搞好病房管理。

3.住院医师查房制度

⑴对所管的病人每日至少查房二次，上、下午下班前各巡视一次，危重病人

和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。

⑵对危急、疑难的新入院病例和特别病例及时向上级医师汇报。

⑶及时修改实习医师书写的病历、各种医疗记录，审查和签发实习医师处方、化验检查、会诊申请单等医疗文件。

⑷向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。

⑸检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，并主动征求病员对医疗、

护理和管理方面的意见。

⑹做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。

⑺对上级医生查房做好记录，并对上级医生诊疗意见及时落实。

医疗质量管理制度

1.医院必须以人为本，把医疗质量、医疗安全放在首位，把质量管理纳入医

院的各项工作中。

2.医院要建立健全质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

3.院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

4.质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。

5.医院要加强对全体人员进行质量管理教育，组织其参加质量管理活动。

6.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。

7.质量的检查结果与评优、奖惩相结合。

ICU查房制度

1.ICU科主任、或主治医师每天早晚各查房一次，查房应有住院医师、护士

长和有关人员参加；

2.主管医师、住院医师、值班医生应不断在病房巡视，随时观察病人的临床

表现和监护仪的监测指标，调整治疗仪器的有关参数，当病情突然发生变化时，立即给予抢救，必要时可请上级医师随时查房；

3.查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告

（记录）及所需用的检查器材，查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责，经治医师要报告简单的病史、当前病情、并提出需要解决的问题，上级医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的意见；

4.护长组织护理人员每天进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决

疑难问题，结合实际教学；

5.查房内容：

（1）上级医师查房要解决疑难病例，审查对新入院、重危病人的诊断、治疗计划、决定特殊检查治疗，抽查医嘱、病例、护理质量，听取

下级医师、护士对病人的诊疗护理意见，并结合患者的病情讲解病

理生理变化，诊治要点、处理原则和分析判断的思路，以提高医护

人员的业务水平；

（2）经治医师和值班医生要经常巡视病人，检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况，给予

必要的临时医嘱及特殊检查，检查病人的饮食情况，主动征求病人

及其家属对医疗、护理、生活等方面的意见。

ICU查房规范

一、医生交班

（1）对特重病人简要会诊讨论；

（2）集体阅CT片、X光片等；

（3）查阅病例。

二、查房内容

1、医生方面

（1）新病人：A、病人姓名、性别、年龄、入院时间；B、简要病史；C、重要阳性和阴性体征及辅助检查结果；D、入院后特殊处理：手术、介入等治疗；

E、诊断；

F、入院后治疗和相应处理效果以及诊疗上存在的困难等问题；

（2）旧病人：A、简要汇报病人入院后病情变化及治疗经过；B、目前病人病情、诊断、治疗上需要解决的问题；C、值班期间病情变化、处理效果以及应注意的事项以及诊疗上存在的困难等问题。

2、护理方面

（1）病人神志、瞳孔、生命体征血氧饱和度、精神、饮食、睡眠、大小便情况、四肢活动情况、CVP等血流动力学监测指标的变化情况；

（2）各种管道护理情况：是否通畅、24小时引流量、颜色和性质；

（3）护理方面存在的问题；

（4）护士组长、责任护士或护士长补充护理方面的情况；

（5）护理查房严格按相关制度进行（不包括在早查房内容中）。

3、上级医生查房要求

（1）对新入院病人在听取交班后，对病人必须进行必要的全身检查；

（2）对旧病人简要检查重点病变部位；

（3）对旧病人在医疗、护理上存在的问题，提出整改意见，必要时予以纠正、示范、示教，对下级医生进行指导、简要阐述国内、外新观点、动向；（4）对查房结果进行分析，明确诊断，制定治疗方案及对预后的估计。

4、医护沟通

（1）医生介绍患者病情及治疗方案，提出护理上需要注意的治疗措施，并对目前护理现状提出整改意见；

（2）护士汇报每日监测指标及管道情况变化，提出护理上存在的困难及治

疗上还需注意的问题；

（3）医护进行讨论，积极配合，协调、对存在的问题及时加以解决。

5、医护患沟通

（1）医生耐心、细致、客观地向病人及其家属交代病人的病情、治疗方案、病情变化、转归及预后、治疗用药费用等情况以及医疗上还需注意问题，听以病人及家属意见，了解病人的痛苦并积极予以解决；

（2）护士向病人及家属交代护理方案，护理上需要配合的问题，了解病人一般的心理状况，加以心理辅导，并对病人及其家属进行宣教，交代住院注意事项、安全、卫生、饮食等；

（3）医护人员必须履行告知义务，尊重病人与家属的知情权和人生权等合法权益，争取病人及其家属主动与医护人员积极配合，从而促使病人早日康复；

（4）对昏迷病人，开展按与清醒病人同等对待的人性化医疗护理服务，医护人员与家属积极配合，进行“唤醒疗法”，促使病人早日康复。

ICU抢救工作制度

1.抢救工作制度必须有周密、健全的组织分工。由科主任、护士长组织和指

挥。参加抢救的医护人员应有高度的责任感。全力以赴，紧密配合。遇重大抢救，应根据病情，提出抢救方案并报告院领导。凡涉及法律纠纷，要

报告有关部门。

2.抢救器材及药品要力求齐全完备，定人保管，定位放置，定量储存，用后

随时补充。值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法。做到常备不懈。抢救室物品一般不外借，以保证应急使用。

3.参加抢救的人员，必须坚守岗位，听从指挥。医师未到前，护理人员应根

据病情按疾病抢救程序及时给予必要的抢救措施，并及时向医师提供诊断依据。

4.严密观察病情变化，详细做好抢救记录，并注明抢救时间，对病情复杂、

疑难病例应立即请上级医师协助诊治。

5.严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及

各种用药要详细交待，新用药品的空安瓿，经二人核对方可弃去。护理人员执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

6.各种抢救药品、器械用后及时清理、消毒、补充，物归原处，以备再用。

用过的药物安瓿，经查对后弃去，房间进行终末消毒。

7.及时向病员家属单位讲明病情，以取得家属或单位的配合。

8.抢救结束，医护人员应做好抢救小结，并写出抢救记录，总结经验，促进

工作。

ICU会诊制度

一、科内会诊制度

1、原则上科内新收的患者应该请主治以上级别的医师和抢救小组成员会诊，

指导抢救和诊疗方案的制度，若病情危重者应紧急请会诊，不得拖延。2、住院病人病情出现变化或疑难病例主管医师不能解决的，应及时请上级

医师会诊。

3、涉及某些专科的病情，应请该专科的医师会诊协助处理。

4、按ICU查房规范要求，每天早晨交班时对科内危重病人进行简要会诊讨

论，指导查房重点和调整抢救治疗方案。

5、对三天内不能确诊或病情复杂、疑难、抢救上存在困难的病人必须组织

全科会诊讨论。

6、申请会诊的医师必须认真做好各项准备工作，记录上级医师的指导意见；

被邀请科内会诊的医师必须及时到场并提出相关诊疗意见，不得借故推脱。

二、科间会诊制度

1、住院病人病情涉及他科，本科不能检查处置者，经科内抢救小组会诊讨

论和科主任查房认为本科不能解决的疑难病例或需要他科协助诊治或转科的病例，应及时申请会诊。

2、邀请会诊程序：

（1）申请会诊由住院医师提出，主治医师决定，报科主任审核同意。

（2）住院医师认真填写会诊申请单，并按病历书写规定要求，写出会诊记录，完成必要的检查。

（3）值班护士将会诊申请单登记后及时送到被邀科室，由接收科室签收后通知会诊医师按时会诊。

3、请会诊的医师必须认真填写会诊申请单，会诊要求、目的及病情介绍应

清晰、明了。

4、会诊时间要求：急会诊被邀请会诊科室必须在收到申请单后即刻前来会

诊；

5、情况紧急时，可先电话联系，再补写会诊单，普通会诊在24小时内完成。

6、各级医师必须严格掌握会诊指征，尤其是急会诊指征。非急、危、重病

人不得以急诊方式申请会诊。

7、管床医师或当班医师必须认真做好各项准备工作，备齐有关资料，热情

接待前来会诊的医师并详细介绍有关情况。当会诊医师在床边询问病情及体格检查时必须有管床医师或当班医师在旁。

8、会诊结束后，会诊医师必须将会诊意见认真填写在会诊单上。

9、管床医师在会诊结束后，根据病情需要，尽快按会诊意见调整治疗方案

或进行相应专科治疗，并报告上级医师。

10、设立会诊登记本，建立会诊申请单签收和会诊时间登记制度。会诊申请

单的签收由科室指定人员负责，会诊时间登记由会诊医师负责。特殊病例在会诊完成后必须记录在科室会诊记录本上。

三、院内会诊制度

1、疑难病例需院内多科医师会诊时，由科主任提出，经医务股同意，报告

业务院长，确定会诊时间，通知有关人员参加。

2、会诊由申请会诊的科主任主持，院领导医务股参加，会诊在申请会诊的

科室进行。会诊时要发扬学术民主，充分讨论、集思广益。

3、会诊程序：

（1）经治医师报告病史及治疗经过。

（2）申请会诊的科室主治医师做中心发言，提出会诊目的及需解决的问题。

（3）参加会诊的医师发言。

（4）科主任综合讨论意见，提出诊治意见。

（5）上报医务科主任或业务副院长后确定诊治意见。

4、经治医师将会诊内容整理好后记入病历中，并记入科室会诊讨论登记本

上。

四、院外会诊制度

1、申请院外会诊的病例，应先经科内或院内会诊，确定难以解决者，方可

提出申请，特殊情况报主管院长审批可直接申请院外会诊。

2、院外会诊由科主任或主任医师提出，经医务股同意，报告业务院长批准，

并与有关单位联系确定会诊时间。

五、I CU对外会诊制度

1、该会诊制度只限于ICU对全院各科室的会诊。

2、接到会诊通知单或电话急会诊通知后，由住院总医师或相应专科的主治

医师职称以上的医生去会诊；夜班接急会诊通知后由值班医师先去申请会诊科室会诊，同时电话通知相应专科主治以上级别的医师紧急到该科室会诊。

3、会诊医师依患者病情，根据ICU入室标准，确定病人是否需要转入ICU

治疗。

4、会诊医师应详细了解病情、认真检查患者后提出会诊意见，认真书写会

诊单。

5、对疑难病例或跟相应会诊科室对病人是否转科治疗有不同意见时，应报

告科主任协调解决。

ICU首诊医师负责制度

一、新收住院病人或转科病人时，科内首诊医师一般情况下为主班或值班

医师，若主班或值班医师因故无法接收病人时，依次由副班、日班医师担当首诊医师。

二、首诊医师应负责实施患者诊断、治疗，及时、认真、细致地做好诊治

工作，及时完成首次病程记录和抢救记录，根据病情变化，做好妥善处理及相关记录。

三、对颖难、危重或考虑非属本科病人，应在积极救治的同时，迅速请上

级医师或他科医师会诊。

四、首诊医师应陪同会诊、详细汇报病情和诊疗意见，并积极协助会诊医

师诊治病人，除非会诊医师同意接手处理，否则，首诊医师应继续按

会诊意见处理病人，绝不能以病人不属本科范围为理由推诿病人，贻

误病情，否则，一切后果由首诊医师负责。

首诊医师在认真妥善安置好病人入院的所有诊疗工作后，必须将病人的病情、诊疗情况和对病情的注意事项等与管床医师或值班医师进行交接班。

ICU转诊转院规范

一、转诊转院标准

1、因病情特殊和需要转外院、上级医院诊疗的病人。

2、因我院医护诊疗技术不能满足对病人的诊治需要的病人。

3、参加了医疗社保的病人，应严格参照《医疗社保病人转诊转院标准》进行，

并需上报医务股或医务股审批后才能转诊转院。

4、由于病方自身原因，要求自行转诊转院的病人。

二、转诊转院要求

1、符合转诊转院标准的病人才能转诊转院。

2、符合转诊转院病人，主管医生必须报告科主任同意后，再报告医务股同意

后备案才能办理转诊转院手续。

3、凡转诊转院病人，主管医生必须将转诊转院过程中可能发生的意外情况跟

病人或和病人家属解释清楚，由病方签字后才能办理转诊转院手续。

4、凡经我院同意转诊转院的病人，主管医生必须书写好转诊转院病历，提供

合法的有关医疗资料。

三、转诊转院安排

1、凡需我院派车护送的病人，由医务股安排救护车，护送的医护人员由科主

任、护士长安排。

2、护送的医护人员必须具有高度的责任心，必须针对病情的需要和转院途中

可能出现的意外情况，准备好相应抢救药品和器械，尽力保证护送途中病人的安全。

四、转诊转院登记

1、凡转诊转院的病人，主管医生必须认真填写病人转诊转院登记表。

2、认真填写登记表后，报医务股审核，存档，并复印一份留科室保存，原件

附在病历上保存。

ICU管理制度

一、主任和护士长对ICU的行政管理和医疗护理工作全面负责，保证各项工作程序和制度的正常进行，提高工作效率，保证医护质量。

二、进入ICU必须穿ICU工作服；戴口罩、帽子、穿专用鞋或穿鞋套，严格

遵守操作前后ICU的洗手制度。

三、病区必须保持安静、整洁，不得高声交谈，不得使用手提电话，非本科

人员不得乱动ICU的设备及物品，不许在病区内走动，非工作人员未经允许不得入内。

四、ICU一切抢救药品、物品及设备应放置在固定位置，并有明显标记，妥善

保护和保留，不得随意挪用或外借，所有抢救设备应完好无损，保证随时正常运转。

五、药品、器械用后及时整理、清洁、保养，使用后或损耗及时补充维修。

六、严格执行ICU的消毒隔离制度，每月进行一次空气培养，认真执行床单

位及病区的终末消毒处理。医疗废物、垃圾处理按要求进行，绝不允许有违规处理。

七、保证ICU病区的安全和病人的安全，发现安全隐患应及时报告医院领导

和相关部门，及时消除不良因素。

八、ICU工作人员必须坚守工作岗位，严格执行科室和医院的各项规章制度，

不许收受红包、请吃、药品器械回扣，不允许药商等进入病区。

ICU病例讨论制度

1、出院病例讨论：ICU根据自身情况，选择一些治疗有所缺陷，误诊，漏诊，

可以总结经验教训，改进治疗措施的出院病例进行讨论。

2、疑难病例讨论：凡遇疑难病例（入院一周以上仍诊断不明或疗效不好

的），ICU治疗困难的，要求进行讨论，尽量明确诊断，改进治疗措施。

3、术前术后讨论：对重大疑难或新开展的手术，必须进行术前讨论。同科

主任或主治医师主持，邀请手术医生及麻醉医生，相关人员参加。并在术后，针对手术疗效，术后进一步的相应治疗进行讨论，总结经验。

4、死亡病例讨论：凡死亡病例均应进行讨论，总结经验教训，要求一周内

完成。

5、ICU综合各科急、重、危病人讨论：每天早上交班时，在专科主任的主

持下，对ICU重点病人进行简要病情讨论，指导查房重点和对病人治疗方案的调整。在进行病例讨论时可邀请相关专科医生或多科医生参加，对病例进行深入，更全面的讨论。

ICU请示报告制度

凡有下列情况，必须向院领导及有关部门请示报告：

1、有大批伤员或大批中毒（如收治重大交通事故，集体食物中毒伤员，特殊

传染病人），病人病情危重必须动员全院力量进行施救。

2、首次开展新技术，新项目并术后病情变化，及有预后不良的可能。

3、病人病情危重，需行紧急手术抢救病人生命而病人昏迷无签字能力并单位

领导或其家属不在场，无法联系责任人，或未交付入院费用，需向医务部或医院总值人员进行请示。

4、遇疑难病例，ICU处理困难时，需要请院外会诊，或病人需转院治疗。

5、发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失器材、贵重药品。

6、收治涉及法律或政治问题以及有自杀迹象行为的病人时，需向医务部进行

报告，由医务部、院务办向有关政府部门联系反映。

7、增改、修改医院规章制度，技术操作常规时。

8、科主任、科护长外出参观学习，因病住院，休假等两天以上者。

9、凡外出会诊、进修学习；接受院外来院参观、进修，实习或学术讲座，接

受媒体的相关采访等。

10、现失窃、火灾、爆炸或搬迁消防器材。

凡有下列情况，必须向科主任报告：

1、凡新收或其他科室转入病人，病情危重，均需就病情及治疗方案向科主任

报告，并每天早上查房时汇报病情，对治疗作必要的调整。遇疑难病例，由科主任主持进行讨论。

2、凡需手术或进行任何有创伤性操作治疗时，需向科主任报告同意后进行。

3、病人出现欠费，病人或家属对治疗效果不满意，对医护人员治疗措施，医

疗费用产生误解时。

4、任何人员休假，外出学习，进修，出外会诊等。

5、向医院有关部门作请示报告前均应向科主任请示。

ICU医生岗位职责

主班医生岗位职责

1.全面掌握自己所管病人的病情、诊断、目前存在的问题和治疗方案，了解

《医疗质量控制中心管理办法(试行)》

《医疗质量控制中心管理办法（试行）》 粤卫函〔2009〕461号 各地级以上市卫生局，部属、省属驻穗医药院校附属医院及厅直属有关医院，各省级医疗质量控制中心： 现将《卫生部关于印发〈医疗质量控制中心管理办法（试行）〉的通知》（卫医政发〔2009〕51号）转发给你们，结合我省实际，提出以下要求，请一并遵照执行。 一、各省级质控中心和中心主任要按照《医疗质量控制中心管理办法（试行）》的要求认真履行职责，开展专业质量考核，定期向我厅报告工作进展、工作计划及工作总结。我厅将制定相应的检查和考核办法，定期或不定期组织对质控中心及负责人进行检查、考核，实行动态管理。 二、各省级质控中心挂靠医院要重视此项工作，把质控中心建设工作纳入医院日常工作范畴，给予质控中心必要的支持，加大资金投入，配备专（兼）职人员。要加强承担质控中心任务相关专业的建设，提高专业水平，培养专家人才，为全省树立楷模和榜样。 三、各地级以上市可参照国家及省的规定和做法，结合本地实际，成立相关专业的医疗质量控制中心，并加强指导和管理，促进本地区专科水平的发展。 广东省卫生厅 二〇〇九年七月二日 卫生部关于印发《医疗质量控制中心管理办法（试行）》的通知 卫医政发〔2009〕51号 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 为加强医疗质量管理，不断提高医疗质量和医疗服务水平，建立和完善适合我国国情的医疗质量管理与控制体制和体系，指导各级卫生行政部门加强对医疗质量控制中心的建设和管理，更好地保障医疗质量和医疗安全，我部组织制定了《医疗质量控制中心管理办法（试行）》。现印发给你们，请遵照执行。 中华人民共和国卫生部 二〇〇九年五月三十一日 医疗质量控制中心管理办法 （试行）

医疗质量管理制度

医疗质量管理工作小组制度 科室质量与安全管理小组工作记录 第一部分科室质量与安全管理小组成员组成 第二部分科室医疗质量与安全管理制度 第三部分科室医疗质量与安全管理小组职责 第四部分科室疾病诊疗指南和临床操作规范（另备）第五部分科室质量与安全管理小组工作计划 第六部分科室质量与安全管理小组专题活动记录 第七部分手术患者预防性使用抗生素管理办法 第八部分急诊中心医师管理制度与岗位职责（另备）

医疗质量管理小组工作制度 质量与安全管理小组名单： 组长： 副组长： 组员： 1、医疗质量管理小组在分管院长和院长的领导下进行工作，负责完成全科医疗质量管理，对全科医疗质量进行综合评估，对全科的业 务发展提出切实可行的规划。 2、医疗质量管理小组每季度开会一次，讨论和审定临床工作中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。 3、负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。 4、组织疑难病例、死亡病例、重大手术或罕见疾病、纠纷病案的讨论。 5、组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的调查、协调处理和汇报工作。 6、对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。 7、参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。 8医疗质量管理小组的全体成员要自觉加强业务知识学习，不断提高业务水平，要熟悉和了解各种质量指标以及具体的考核标准。 9、每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划 10、医疗制度、医疗技术：①重点抓好医疗核心制度的落实：首诊

负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、 危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制 度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。②加强医疗质量关键环节的管理。③加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的 意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 11、病历书写：①《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习。②病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性。③体检的全面性和准确性。④上级医生查房的及时性和记录内容的规范性。⑤日常病程记录的及时性和完整性，包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的 抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记 录、死亡记录和死亡讨论记录等。⑥治疗知情同意记录的规范性，包括住院病人48小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费、特殊药品和器械知情同意谈话记录等。 ⑦治疗的合理性，特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录。处方（包括精神、麻醉处方）的合格率等。⑧归档病历是否及时上交，项目是否完整。 12、护理及医院感染管理： （1）各班职责落实情况； （2）基础护理符合率及并发症发生率； (3)专科护理到位情况；

医疗质量控制中心工作制度

医疗质量控制中心工作制度 1．在医政科的领导下，根据医院质量管理规划、质量管理规章制度、质量控制标准，对基础质量、环节质量、终末质量进行全程有效监控，实施全面质量管理。 2．定期组织质量管理体系审核和管理评审，检查医院质量方针和质量目标的实际情况，保证医院质量管理体系有效运行。 3．随时协调医院各部门、质量管理体系运行，督查质量管理小组活动。 4．参与医院质量行政督导查房，组织医院医疗、后勤保障质量检查，监督各个质量管理环节具体工作的落实。 5.定期深入临床、医技、后勤各部门、科室、班组检查环节质量，查阅门诊、住院病历记录，检查检验报告单书写和医疗仪器使用维护记录，以及后勤保障工作程序及工作记录等。 6．检查医务人员医疗技术操作规范执行情况，规范医疗行为。 7．针对医院发生的医疗投诉、医疗纠纷案件进行分析探讨，对存在缺陷和问题进行跟踪检查，制订改进和控制措施，控制医疗风险。 8．检查完善医院质量评价标准以及配套的实施方案或措施，适时修改医院质量管理标准。 9．建立各个工作环节的快捷、有效、规范，建立系统的质量评价信息反馈系统，通过反馈与各部门有效沟通，持续改进医疗质量。 10．加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的监督、管理。 11．定期组织医院质量教育、培训和考核，确保医院人员能够贯彻执行医院质量控制管理制度。 12．完善医院质量控制管理档案，做好医院质量管理资料的登记、保管、整理、归档工作。 13．全面医疗质量控制管理工作必须有文字记录，必要时形成文件。定期通报医疗、后勤保障质量管理情况，并按期上报。

医疗质量控制中心的具体管理内容1．医疗质量控制中心管理制度 2．病历质量控制制度 3．质量控制分析评价制度 4．质量控制检查追踪制度 5．质量控制反馈督办制度 6．质量控制中心交流沟通制度 7．质量控制资料保管制度 8．病历管理制度 9．病历书写制度 10．后勤服务保障质量控制管理制度

医疗质量控制管理制度

医疗质量控制管理制度 一、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，纳入医院的各项工作。 二、建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。 1．设置的质量管理与改进组织，包括医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会，要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。 2．院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程。 3．医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。 4．临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作，是本科室医疗质量管理第一责任人。 5．各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。 三、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。 1．医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能

够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。 2．质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。 四、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。 1．核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、危急值报告管理制度、技术准入制度等。 2．对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。 五、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。 七、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。 八、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，应用《诊疗常规》

医疗质量管理制度

医疗质量管理制度

医疗质量管理工作小组制度科室质量与安全管理小组工作记录 目录 第一部分科室质量与安全管理小组成员组成 第二部分科室医疗质量与安全管理制度 第三部分科室医疗质量与安全管理小组职责 第四部分科室疾病诊疗指南和临床操作规范（另备） 第五部分科室质量与安全管理小组工作计划 第六部分科室质量与安全管理小组专题活动记录 第七部分手术患者预防性使用抗生素管理办法 第八部分急诊中心医师管理制度与岗位职责（另备） 医疗质量管理小组工作制度 质量与安全管理小组名单： 组长： 副组长： 组员：

1、医疗质量管理小组在分管院长和院长的领导下进行工作，负责完成全科医疗质量管理，对全科医疗质量进行综合评估，对全科的业务发展提出切实可行的规划。 2、医疗质量管理小组每季度开会一次，讨论和审定临床工作中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。 3、负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。 4、组织疑难病例、死亡病例、重大手术或罕见疾病、纠纷病案的讨论。 5、组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的调查、协调处理和汇报工作。 6、对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。 7、参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。 8、医疗质量管理小组的全体成员要自觉加强业务知识学习，不断提高业务水平，要熟悉和了解各种质量指标以及具体的考核标准。 9、每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划。 10、医疗制度、医疗技术：①重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、

医疗质量管理制度

医疗质量管理制度 一、医疗质量管理制度 １．医院必须把医疗质量放在首位,把质量管理纳入医院的各项工作中。 2．医院要建立质量保证体系,即建立院、科二级质量管理组织,配备专(兼）职人员，负责质量管理工作。 (１)树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要,保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。（2)质量管理以控制预防为主的思想。 （３)系统管理的思想。 （４）标准化管理的思想。 (5)科学性与实用性统一的思想。 （６)对新招聘来院人员进行严格的岗位教育，学习各项规章制度和岗位职责教育。 3. 开展全院性质教育。每季度由院长或业务副院长在院周会上通报医疗质量检查情况,表扬质量好的科室和人员，批评差的科室及个人。各科要传达到每位职工。 ４. 各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。 5. 对质量观念弱者要进行强化教育。

二、医疗质量管理领导小组制度 医院质量管理委员会（领导小组）在院长领导下进行工作，办事机构在院（分级）办公室。科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。 1.医院质量管理领导小组制度 （1)根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求，结合我院的实际情况，制定质量标准。 (2)研究提高质量的方法和控制手段。 (３)对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。 (４）随时对各种质量进行分析，定期向院长汇报。 2.科室质量管理小组制度: （1）根据医院质量管理委员会制定的质量标准,每月统计本科室完成情况,上报医院分级管理办公室。 (2)随时对本科室的质量进行分析,向科领导汇报。 （3)收集对质量进行分析,向科领导汇报。 (4)收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议,并与医院(分级管理）院办公室联系。 三、医院（护理、医技)质量管理方案 1.全院实行在院长、业务副院长领导下的质量管理体系,建立院科两级质量管理组织,建立医疗护理质量管理委员会,科室建立医疗护理质量小组,对医疗护理质量进行监督、检查指导。由业务职能科室、

血透室医疗质量管理制度

血透室医疗质量管理制度 为了切实提高医疗质量，改善服务态度，确保医疗安全，减少医疗纠纷，更好的为患者服务，结合本科室的实际情况，制定本制度。 1、坚持质量教育。科室每月进行一次。其内容应随质量管理的深入而循环 渐进。通过质量教育，明确实行质量管理的意义和必要性，了解自己的工作在质量形成中所取的地位，牢固树立“病人第一，质量第一”的观念。时刻保持强烈的质量意识，掌握质量管理的基本知识和方法。 2、建立质量管理组织。科室对医疗、护理质量进行监督、检查、评估并提 出改进意见，同时纳入科室、个人年终考核的重要内容之一。 3、搞好质量信息收集工作，逐步建立以医疗统计为中心环节的质量信息管 理系统和管理制度，做到质量信息的收集、传递、反馈、处理等准确、及时、有效。 4、实行质量管理责任制。医疗质量的责任制要落实到医疗质量形成过程的 每个环节，每个岗位、每个人，要有明确的质量管理要求和质量检查考评制度，做到逐级负责，层层把关。 5、落实防范医疗差错事故的措施。对易发生于紧急病患延误诊治，医务人 员擅离职守、违反操作规程、医疗作风低劣、仪器管理维修不善、病患管理方面不严等方面的差错、事故、纠纷等要当做重点，制定切实可行的防范措施。 建立医疗质量保证体系 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。科室质控小组职责如下：

1.科室医疗质量控制小组有科主任、护士长、小组长和其他相关人员组成。 2.定期组织科室工作人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 3.参加医疗质控办公室会议，反映问题，收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 实施细则 1.严格执行首诊负责制，疑难病例实行会诊制。 2.成立科室负责人负责的医疗监控网络，严格执行操作规范。 3.质控组每月对工作人员进行一次医疗质量检查，检查各项医疗制度的执 行情况。发现安全问题及时整改，并作详细记录。 4.建立医疗差错、事故、医疗缺陷登记本及医疗质量自查登记本，由责任 人如实登记，处理医疗纠纷要有记录，有处理结果。 5.科室定期组织医护人员学习业务，加强医德教育，每年对医护人员进行 一次考核。 6.凡发生医疗差错，事故及医疗纠纷的责任人，应逐级上报，及时妥善处 理。科室将按有关规定处理，并帮助责任人分析原因，研究对策，提出整改措施，必要时进行专题业务讲座。

三、医疗质量管理制度

三、医疗质量管理制度 1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，把质量管理纳入医院的各项工作。 2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。 （1）医院设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、手术及有创操作管理委员会、ICU 及急诊管理委员会 等）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。 （2）院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程。 （3）医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。 （4）临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。 （5）各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。 3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。 （1）医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。 （2）质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。 4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。

（1）核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊 制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。 （2）对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。 5、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与 能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、 评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。 7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行机制。 8、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》指导对患者诊疗工作，要逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。 9、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。 10、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。

科室医疗质量管理制度

科室医疗质量管理制度

科室医疗质量控制小组工作职责 一、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。 二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。 三、对执行十八项核心制度情况进行检查。 四、对各项护理制度执行情况进行检查。 五、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。 六、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。 七、定期向院质管科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。

医疗质量管理委员会会议制度 一．医疗质量管理委员会每年召开2-3次会议，全面贯彻医疗质量持续改进，研究总结工作。 二．会议由质量管理委员会主任主持，全体委员参加。 三．会议讨论分析医院医疗质量现状，协调和解决有关医疗质量问题，防范、处理医疗事故方面的重大事项。定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定

医疗质量监督检查工作制度 一、各科室医疗质量控制小组，每周定期或不定期对本专业医疗质量进行检查。对本科医护人员的理论知识和技术操作情况每月进行考核。做好事先控制，环节控制和终末控制，定期对本科的医疗护理质量进行评估，发现问题及时纠正。要求检查时严肃认真，按医疗、护理质量检查标准进行逐条逐项评价。 二、院级医疗质量检查小组每月定期或不定期组织科室交叉质量检查，负责对全院各科室各专业进行质量检查。根据出现问题对所在科室提出整改建议，在下一期检查中督察整改是否落实。若科室对整改意见提出异议，则由医务科协调解决。 三、每周院长行政查房对全院各专业医疗质量进行不定期监控。 四、医疗质量管理委员会负责对出现有争议医疗问题进行分析和定性，并提出整改和惩罚意见交院领导讨论。

医疗质量控制管理小组职责及工作制度

胃肠外科医疗质量控制管理小组 为进一步加强科室医疗及护理单元的质量与安全管理，逐步规 范并完善科室医疗及护理单元质量与安全管理长效机制，充分发挥 医疗质量控制管理小组对医疗、护理质量的督导作用，保障医疗质 量与安全，经科室一致讨论决定成立我科医疗质量控制管理小组。 组长：** 副组长：***、*** 成员：***、*** 三、科室质量与安全管理小组工作职责 （一）在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全 面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和 护理质量进行实时监控。 （二）组长**为本科室质量控制第一责任人，全面负责科室医疗质量与安全并组织实施质量控制相关活动及措施。 （三）副组长**负责科室临床医疗质量与安全工作，重点抓好科室 十六项医疗核心制度的落实、检查病历书写规范与否并定期开展疑 难病历、死亡病历讨论等相关工作。 （四）副组长***负责科室临床护理质量与安全工作，主要负责基础 护理、分级护理、护理安全及感染控制相关工作。即主要对住院患 者基础护理、分级护理落实情况，护理文书书写，病人识别及查对， 医院感染的上报进行监督管理。

（四）质控小组成员对组长及副组长安排的相关工作进行具体实施，贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度， 对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。 四、医疗质量控制工作制度 （一）组长每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面 排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱 环节；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员 岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进。 （二）认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医 院质量管理信息，严格执行各项核心医疗、护理制度，提高医疗质 量，保障医疗安全。 （三）每月由科室主任（护士长）主持召开科室质量与安全管理活 动反馈会，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施， 并做好会议记录。

医疗质量管理制度

医疗质量管理制度 一、医务部工作制度 二、护理部工作制度 三、病历管理制度 四、患者知情同意告知制度 五、医疗质量责任追究制度 六、处点评制度 七、药品不良反应报告制度 八、麻醉药品、精神类药品管理制度 九、整形美容外科工作制度 十、美容皮肤科工作制度 十一、激光室工作制度 十二、微创注射室工作制度 十三、口腔科工作制度 十四、麻醉科工作制度 十五、检验室工作制度 十六、药房工作制度 十七、药品采购工作制度 十八、药品验收和保管制度 十九、药品质量监控制度 二十、档案室工作制度

一、医务部工作制度 1、根据医院工作计划的相关要求，具体组织实施。 2、组织各医疗、医技科室进行正常的医疗业务工作，协调各业务科室之间的工作联系，组织重大手术和危重病人会诊抢救，督促和检查药品，医疗器械的采购、供应及管理。 3、具体实施技术管理：定期分析医疗质量和工作效率，不断改进措施，加强技术培训，改善设备条件，大力开展新的诊断和治疗技术，保证专科技术建设的不断发展。 4、加强基础医疗工作的管理，不断提高医疗工作的质量，格督促检查。 5、督促检查医疗技术操作常规和各级各类业务人员职责的贯彻执行。 6、积极做好医疗事故与差错的防工作，对已发生的医疗事故要及时调查，组织讨论，并向院长提出处理意见，不断改进医疗工作和医疗作风。 7、制定培训规划，采取有效措施，提高业务水平，定期进行医疗业务考核，并建立好医疗人员技术档案。 8、经常深入医疗业务科室，及时了解医疗工作情况，向院长汇报，提供改进医疗业务活动的建议，保证以医疗为中心工作的顺利开展。 9、负责处理院外医政工作的联系，邀请专家会诊。 10、接待医疗业务面的来信来访和参观访问事宜。 11、领导所属部门的工作。 12、管理医疗业务委员会的工作、发挥委员会的业务管理、技术监督和业务检查、评定、考核工作。定期召开委员会研究、讨论工作，不断提高工作质量。 13、对临床、医疗科室的医疗质量工作按即定考核案定期给以考核，不断提高工作效率。

医疗质量管理规章制度

医疗质量管理制度?一、医疗质量管理制度?１. 医院必须把医疗质量放在首位,把质量管理纳入医院的各项工作中。?2．医院要建立质量保证体系,即建立院、职能部门、科三级质量管理组织,配备专（兼)职人员,负责质量管理工作。?(1）树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要，保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。?（2)质量管理以控制预防为主的思想。 (３）系统管理的思想。 （４）标准化管理的思想。 （5）科学性与实用性统一的思想。 （6)对新招聘来院人员进行严格的岗位教育,学习各项规章制度和岗位职责教育。 3. 开展全院性质教育。 4. 各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。?５．对质量观念弱者要进行强化教育。二、医疗质量管理领导小组制度 医院质量管理委员会(领导小组)在院长领导下进行工 作。科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。?1.医院质量管理领导小组制度 (1）根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求，结合我院的实际情况,制定质量标准。?（２）研究提高质量的方法和控制手段。?（3）对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。 （4)随时对各种质量进行分析，定期向院长汇报。?2.科室质量管理小组制度:?(1)根据医院质量管理委员会制定的质量标准,每月统计本科室完成情况，上报医院分级管理办公室。 (2)随时对本科室的质量进行分析，向科领导汇报。 (3）收集对质量进行分析，向科领导汇报。?（4)收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议,并与医院（分级管理）院办公室联系。?四、医疗质量主要标准与指标

1、医疗质量主要标准 (1）诊断质量标准 正确性：确诊要符合诊断要点，病史、体征、实验室及特殊检查具有的特性,拟诊要基本符合诊断要点。诊断性治疗有效。 全面性:主病,并发症，伴发症应依次列出；诊断疾病名称以国际疾病分类法为准。 及时性：对急、危、重病应力争在24小时内确诊；疑难复杂病症应及时组织科内会诊，需其他科室会诊要及时和书面记录,必要时可组织全院会诊或及时转入上级医院。?（2）疗效评判标准 治愈：病人症状消失,器官功能恢复正常，外伤创口愈合。好转:病人症状减轻，器官功能较首认明显好转。 （3)护理质量标准 按照山东省省卫生厅印发的《山东省省医疗机构护理质量评价标准与方法》标准评定。?（4）技术操作规程 按照国家卫生部,山东省卫生厅颁发的有关技术操作常规与规程,以及高等医学院校教科书编印的技术操作规程执行。（５）病历书写标准 按照卫生部印发的《病历书写规范》执行。?（6）工作质量标准 各项工作制度和各级各类人员岗位职责健全,并能认真执行。患者、本院职工对医疗服务的满意程度在要求的指标以上。?五、医疗质量教育方案?1.坚持质量第一的指导思想。 2.院、职能部门、科三级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际,健全切实可行的质量管理方案。 3.质量管理方案的主要内容:建立质量管理措施、效果评价及信息反馈等。? 4.医院加强对全体人员进行质量管理教育,组织参加质量管理活动，对新进人员上岗前教育要包括质量教育。 5．质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告,定期、逐级上报。

医院医疗质量管理制度

文档序号：XXYY-YLFA-001 版本编号：YLFA-20XX-001 XXX医院 医疗质量管理制度 编制科室：知丁 日期：年月日

医疗质量管理制度 1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。 2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。 2.1 医院设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。 2.2 院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程； 2.3 医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。 2.4 临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。 2.5 各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。 3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身

医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。 3.1 医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理， 3.2 质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。 4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度： 4.1 核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。 4.2 对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理 5、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医

医疗质量管理办法(2016版)

医疗质量管理办法 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令第10号 《医疗质量管理办法》已于2016年7月26日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过，现予公布，自2016年11月1日起施行。 主任：李斌 2016年9月25日 医疗质量管理办法 第一章总则 第一条为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。 第二条本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。 第三条国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。

国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。 第四条医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。 第五条医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。 第二章组织机构和职责 第六条国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。 县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。 第七条国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。 各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。 第八条国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。

医疗质量监督管理制度

X X 医院 医疗质量监督管理制度 为进一步提高我院的诊疗质量，持续改进住院诊疗工作，落实院科两级质量管理与质量控制，确保医疗质量与安全，特制定本制度。 一、健全院科两级质量管理组织 （一）医院成立医疗质量管理委员会，由院领导、相关职能科室及临床、医技科室负责人组成，其职责为：1、在院长领导下，对全院医疗质量管理进行监督、检查、指导。 2、委员会依据有关法律、法规、标准，结合本院实际，修订和完善医院质量标准，并对全院医疗质量进行全面监督、检查、评价，促进医疗质量持续提高。 3、检查和指导各科医疗质量管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医疗质量管理目标、计划、效果评价及奖惩措施。 4、开展医务人员质量意识教育，负责对新职工和进修、实习人员进行岗前培训，进行质量管理教育。 5、定期对医疗质量问题进行分析研讨，及时向院领导及有关部门反馈，提出提高医疗质量的具体措施和建

议，提出修订和完善管理规定的意见。 6、召开委员会全体会议，每季度召开一次，遇有特殊殊情况随时召开，研究问题，总结工作。 7、委员会办公室设在医务部，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。 （二）成立科室质量管理小组，由科主任、副主任、护士长及高职称医师、护师组成，其职责为： 1、在医疗质量管理委员会指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。 2、检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。 3、依据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评挂钩。 4、定期向医院质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强医疗质量管理控制工作的意见和建议。 5、每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。 二、诊疗质量监督管理的主要方式 （一）科级监控：即定点监控，每月进行一次，由各科室自我进行检查监控，发现问题及时改进。

医疗质量管理制度

医疗质量管理制度 1.是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。 2.医院要建立健全医疗质量保证体系，既建立医疗质量管理委员会、质控科、科室医疗质量控制小组三级质量管理组织，职责明确，确备专职人员，负责质量管理工作。 2.1医院设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理员会、输血管理委员会等）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。 2.2院长作为医院医疗质量管理第一负责人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程。 2.3医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。 2.4临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。 2.5各级负责人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的的质量管理与分析技能。 3.医疗质量管理委员会、质控科、科室医疗质量控制小组三级质

量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。 3.1医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、维护、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。 3.2质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。 4.健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。 4.1核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病例书写基本规范与管理制度、交班制度、技术准入制度等。 4.2对病例质量管理要重点加强运行病例的实时监控与管理。 5.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 6.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施、持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。

医疗质量管理与控制制度

医疗质量管理与控制制度 众所周知，医疗质量是医院生存和发展的核心，也是优质的医疗服务的最终体现。优质的医疗质量是在竞争日益激烈的医疗市场处于不败之地的最强有力的保证。健全医疗质量管理机构，落实各项质量管理制度，增强医疗风险意识，加强医疗质量管理是医院发展的重中之重。 （一）建立和健全医疗质量管理和监控机构 为进一步加强、规范医疗质量管理，保证优质医疗质量，全面提升医院整体质量，我院从临床科室抽调经验丰富的医护人员成立了质量管理控制办公室。用务实、高效、公正、准确的工作作风，为临床提供强有力的管理保障。在主管院长的直接领导下，在质控办的监管下，由各相关部门全面开展质量检查和监控工作。并建立了科主任负责制的全面质量监控体系。使检查和监督工作日常化，随时发现问题，进行整改，并由质控办每月进行汇总分析，全面保证医疗质量。 医务处是我院的医疗质量管理的具体执行机构，每年年初，医务处都根据医院的工作规划及实际情况作出前瞻性的管理方案和规划，作为全年的工作导向，同时严格按照《医疗质量管理办法》进行操作，努力做到每项工作有根有据。按部就班，实施到位，做到严抓严管，使全院的综合医疗质量水平大为提升。 （二）严格落实各项医疗质量管理制度 1、进一步完善院长总查房制度 为加强医院管理，规范行政，保证医疗质量，提高科研教学水平，巩固医技、后勤、设备的保障作用。我院不断完善了院长总查房制度，将责任落实到个人，使各项工作做到及时、客观、灵活，采取定期与不定期相结合、全组汇总的方式，

使检查中所得的信息向上汇报和向下反馈更客观全面。并把检查内容划分为检查科主任工作质量和检查医院全面质量两部分：第一，科主任工作质量部分：由院务会议成员及考试委员会成员组成检查组，采取定期（每两周一次）抽查的方法，主要检查各科室主任行政查房或教学查房的落实情况；第二，由职能科室部分成员组成相应的检查组，采取不定期抽查的方法，对医院全质量进行检查。 2、完善各项制度，做到有章可循，有章必循。 因应新的《医疗事故处理条理》实施，我院在医疗质量管理方面做了大量的工作，务求切实提高医疗质量。我院制定了《台州市黄礁医院医疗质量管理办法》，并印成书，派发至每个医务人员，突出了医疗质量的重要性。将医疗质量管理落实到每个科室，将责任落实到每个人，将奖罚条例具体化，增加了医疗质量管理的可操作性和客观性。同时针对医院不断出现的新情况和新问题。医院修订和完善了《台州市黄礁医院工作人员奖惩条例》、《药品分级使用和管理制度》等医院规章制度，严格实行全员、全面、全程质量管理，使医院各项医疗活动地能做到有章可循，有章必循，各有关部门及科室负责人有效地发挥了作督、检查的功能，为各项医疗工作的开展奠定了良好的某础。 3、建立完善的绩效评价制度，实行量化评估 近年，我院全面实施《科室管理综合评价预案》。通过综合评价将医院的综合目标管理与每月医院对各科室管理的监督、评价、反馈有效地融合在一起；并与每月、每季、每年的实际结果综合比较，客观及定量地反映各科室各项工作综合完成情况。与科室的劳务效益相结合。以此促进医疗质量水平的全面提高。 （三）狠抓医疗质量，提高医疗服务的技术含量 1、贯彻实施临床医疗制度

-医疗质量管理与控制措施

-医疗质量管理与控制措施

, 医疗质量控制与管理措施 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制制度，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。一、医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导和专家教授组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下： 1、医疗质量管理委员会职责 （1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 （5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。

（6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。 2、医疗质量控制办公室职责 （1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 （2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 （3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 （4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。 （5）、每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。 （6）、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。 二、科室医疗质量控制小组 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下： （1）、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。 （2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。（3）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

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郑州惠安手外科医院 医疗质量管理制度 一、医疗质量管理制度 1、医院必须把医疗质量放在首位把质量管理纳入医院的各项工作中。 2、医院要建立质量保证体系即建立院、科二级质量管理组织配备专兼职人员负责质量管理工作。 3、树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。 4、质量管理以控制预防为主的思想。 5、系统管理的思想。 6、标准化管理的思想。 7、科学性与实用性统一的思想。 8、对新招聘来院人员进行严格的岗位教育学习各项规章制度和岗位职责教育。 9、开展全院性质教育。每季度由院长或业务副院长在院周会上通报医疗质量检查情况表扬质量好的科室和人员批评差的科室及个人。各科要传达到每位职工。 10、各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。 11、对质量观念弱者要进行强化教育。 二、医疗质量管理领导小组制度 医院质量管理委员会领导小组在院长领导下进行工作办事机构在院分级办公室。科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。 1、医院质量管理领导小组制度

（1）根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求结合我院的实际情 况制定质量标准。 （2）研究提高质量的方法和控制手段。 （3）对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。 （4）随时对各种质量进行分析定期向院长汇报。 2、科室质量管理小组制度 （1）根据医院质量管理委员会制定的质量标准每月统计本科室完成情况上报医院分级管理办公室。 （2）随时对本科室的质量进行分析向科领导汇报。 （3）收集对质量进行分析向科领导汇报。 （4）收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议并与医院分级管理院办公室联系。 三、医院护理、医技质量管理方案 1、全院实行在院长、业务副院长领导下的质量管理体系建立院科两级质量管理组织建立医疗护理质量管理委员会科室建立医疗护理质量小组对医疗护理质量进行监督、检查指导，由业务职能科室、科主任、护士长具体负责质量管理工作。 2、科室应根据医院分级管理的要求制订切实可行的质量管理方案结合岗位职责把质量目标落实到人做到人人抓质量、讲质量把质量挂面了落到实处。 3、各级各类专业人员尤其是各级干部要把提高医疗质量作为管理工作的核心作为医疗临床工作的出发点和归宿。切实抓好医疗全过程的质量保证措施和质量检查达到质量管理的优化目标。 4、开展全员性质量教育推行全面质量管理。 5、医院根据分级管理要求制订医疗质量主要标准与指标及考核评价办法下发科室执行。