脑出血谈话记录

从江县人民医院

病历纸

姓名：梁补光科别：内一科床号：2床住院号：2012090600280

医患谈话记录

姓名：梁补光性别：男年龄：66岁科室：内一科床号：2床

欢迎您来我院就医，为了使您早日康复，需要您及家属配合我们的诊疗工作，现将有关情况向您及家属告知：

1、初步诊断（或可疑诊断）：

脑出血

2、拟选择的诊疗方案及必要的特殊检查和治疗：

脱水降颅压、营养脑细胞、静脉营养、补液维持水电解质平衡等。

加强护理、心电监护监测生命体征及氧疗。

生命支持及对症治疗。

完善相关检查：三大常规、生化、头颅CT动态观察、胸部CT及腹部CT等，

以上治疗方案将根据治疗转归予以相应调整。

3、可能出现的病情变化：

急性期病情在短期内会因颅内压增高至病情加重，出现意识障碍加重、抽搐、高热，烦燥不安，或因脑疝突然死亡。

并发感染、上消化道出血、心律失常、心衰、多器官功能不全综合征危及生命。

若能渡过危险期，可能遗留偏瘫、失语、痴呆、癫痫或植物状态等后遗症。

4、在实施诊疗的过程中，可能出现未能预料的情况变化，我科将酌情调整诊疗方案；根

据相关法律法规，遇到紧急情况，为抢救患者，医生可以根据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。

5、上级医院有比我院更先进的诊疗设备，可能会得到更高水平的治疗，病人有选择医院

的权利，通过上述谈话，病人及家属已经了解病情，并愿意留在我院治疗，同意我科的诊治方案，签名为凭。

患者（家属）签名：医师签名：杨珺

日期：2012-09-06 19：00

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高血压脑出血首次病程记录模版

高血压脑出血首次病程 记录模版 文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-

2012-09-23 14:45 首次病程记录 根据入院病史、体检及辅助检查归纳，本病例特点如下： 患者以“头痛头晕恶心呕吐伴意识障碍8小时余”为代主诉入院。今晨4点患者因为亲人逝去悲伤过度在在省中医研究院时出现剧烈头痛伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物.测血压240/110mmHg.在医院给予输液降压等治疗。5点左右患者出现意识不清，急来我院急诊科行头颅CT检查显示右侧颞叶大面积出血，广泛蛛网膜下腔出血。在急诊科期间患者昏迷程度较深生命体征不稳，请神经外科会诊后考虑患者病情危重建议入ICU进行相关治疗。入我科后患者为自主呼吸及自主心率，双侧瞳孔散大固定，紧急给予胸外心脏按压、气管插管呼吸机辅助呼吸等抢救治疗。 初步诊断：1.右侧颞叶脑出血并脑疝形成 2.高血压病3级极高危 3.糖尿病 诊断依据： ①头痛头晕恶心呕吐伴意识障碍8小时余； ②查体：深昏迷状态，皮肤湿冷体温测不出，无自主呼吸及自主心率，颈动脉波动消失。氧饱和为0.双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆固定于中立位，直

径5.0mm，直接与间接对光反射均消失。颈软无抵抗，四肢肌张力（+）腱反射（+）双侧病理束征未引出。 ③头颅CT:右侧颞叶脑出血。 鉴别诊断: 1、脑梗塞：无外伤史，颅脑CT显示低密度病灶。 2、硬膜外血肿：多有外伤史，伤后多有短暂意识障碍或中间清醒期，以着力部位多见。CT显示颅板下双透镜状高密度影，可伴有对侧脑挫裂伤和着力部位颅骨骨折。 3、脑出血：多在活动中发病，数十分至数小时症状达到高峰，多有高血压病史，头痛、恶心、呕吐、嗜睡、等颅内压增高的症状，意识障碍较重，头颅CT/MRI可见脑实质内高密度病灶，呈高密度，与周围组织多有明显界限。 4、TIA(短暂性脑缺血发作)：好发于中老年人，发病突然，迅速出现局限性神经功能或视网膜功能障碍，多于5分钟内达到高峰，持续时间短，恢复快，不留后遗症状，可反复发作，每次发作的症状相对较恒定；通常不表现为症状仅持续数秒钟即消失的闪击样发作。常有高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症病

急性脑出血的急救原则

(一)治疗 1.急性脑出血的急救原则①防止进一步出血;②降低颅内压;③控制脑水肿;④维持生命功能和防治并发症具体措施是： (1)安静卧床：床头抬高尽量减少搬动一般卧床3～4周左右 (2)保证呼吸道通畅：脑出血的最初的5min内对于生命是至关重要的由于患者舌根后坠容易阻塞呼吸道引起窒息应保证呼吸道通畅：松解衣领取下义齿侧卧位头后仰便于口腔分泌物自行流出并及时清除口腔呕吐物一旦窒息尽快清理干净口腔进行人工呼吸 (3)合理应用镇静药：对烦躁不安者或癫痫者应用镇静止痉和止痛药 (4)调控血压：对血压较高的脑出血可慎用小剂量缓和降压剂神志清楚的给予口服降压药物 (5)少搬动：如果患者在狭小场所发病要尽快设法移到宽敞的地方原则是尽量不要震动头部保持头部水平位搬运以免堵住呼吸道 (6)内科治疗：血肿小且无明显颅内压增高基本上以内科基础治疗为主有时可早期增加改善脑血循环的药物较多采用有活血祛瘀的中药制剂伴发脑水肿颅内压增高的患者则需积极而合理的脱水疗法 (7)外科治疗：对血肿大中线结构移位明显者大多须及时手术有时为了抢救危重症患者则应紧急手术有学者认为在病理损害中起启动和关键作用的是血肿其引起的缺血水肿体积又可数倍于血肿故主张尽早手术甚至在发病6h内的早期手术可最大限度地减轻继发性损害提高抢救成功率降低致残率因而获得较好的疗效 (8)止血药物：常用酚磺乙胺(止血敏) 氨甲苯酸(抗纤溶芳酸) 维生素K等止血药用量不可过大种类不宜多 (9)加强护理保持呼吸道通畅：定时翻身拍背防止肺炎褥疮重点动态观察生命体征包括意识瞳孔血压脉搏呼吸每半小时测1次平稳后可2～4h测1次并认真记录 (10)及时抢救：如意识障碍加重或躁动不安双瞳孔不等大对光反应迟钝脉搏缓慢血压升高说明已有脑疝发生应立即进行抢救 2.急性期一般治疗 (1)保持呼吸道通畅：昏迷患者可取头侧位不宜仰卧位以防舌后坠而堵塞气道及时翻身拍背部以利痰液咳出同时勤吸痰液也可雾化吸入以利于痰液的湿化有呼吸道阻塞的征象时应及时气管切开以免缺氧而加重脑水肿可以吸混合5%二氧化碳的氧气以间歇吸入为宜尽量避免吸入纯氧过久因纯氧可导致脑血管痉挛甚至发生氧中毒 (2)维持营养和水电解质平衡：通常在起病的第1～2天内禁食为好每天输液量以1500～2000ml为宜并记录出入量应用大剂量的脱水剂一定注意钾的补充另外要注意防止和纠正酸中毒非酮症糖尿病高渗性昏迷昏迷或不能进食者第3天可插胃管鼻饲流汁以保障营养供应适当限制液体入量一般每天不宜超过2500ml 如有高热呕吐多汗利尿过多等可酌情增加避免使用高糖液体必要时给脂肪乳剂注射液(脂肪乳) 人血白蛋白氨基酸或能量合剂等 (3)加强护理：脑出血患者发病急病情危重病死率高因此急性期的护理至关重要①严密观察病情：包括意识状况瞳孔变化呕吐情况监测血压及体温变化②预防并发症：影响急性脑血管病治疗和预后的主要因素是并发症的预防预防尿路感染及防止褥疮是护理重点 3.调整血压高血压性脑出血患者的早期降压治疗的原则是： (1)慎重掌握降压治疗指征一般认为在收缩血压超过24～26.66kPa(180～200mmHg)时可考虑适当地降低血压以预防进一步出血但对脉压过大的患者则须谨慎降压

脑溢血急救方法步骤

脑溢血急救方法步骤 如果在家里遇到一个突发脑溢血病人的时候，我们该怎么办？在拨打急救电话等待救护人员到来之前，对于病人时间就是生命，我们到底应该怎样正确应对，才能为挽救生命争取更多的时间呢？下面介绍一些基本的救护措施，供大家学习。 步骤/方法： 01 对于发病的患者，我们首先判断是否为脑溢血，病人意识不清或者病人有喷射状的呕吐往往是脑溢血的重要标志，还要看看瞳孔，用手电筒来回照患者的瞳孔，若是发现瞳孔明显地一侧大一侧小的话，那就能确定是脑溢血。

02 确定脑溢血是我们治疗关键的前提，之后就近让患者侧卧，马上拨打急救电话，之后应让病人从顺势侧卧在发病时的位置，然后将病人的一只手垫在耳朵的侧面，把病人的腿摆成直角作支撑，帮助病人侧卧，最后让病人的头部上仰。这个姿势能防止患者的舌头后坠，阻塞呼吸道，有利于呕吐物从口腔流出。 03 在处理好患者姿势之后，可以采取头部物理降温，物理降温是脑出血急救过程当中非常重要的一步，尤其是对于那些脑出血并且伴有发烧的病人是非常有必要。对病人进行头部物理降温，是为了要降低病人大脑细胞坏死的速度，也就降低了脑出血对病人大脑的伤害。 注意事项：

脑溢血发作属于急性病，处理过程中切勿搬运或对脑部实施大幅度的摇摆，以上只是一些基本的处理手段，具体处理还需要专业人士操作。 急救口诀：头向侧转 典型症状：有高血压病史的人由于气温聚降或情绪激动，突然发生口齿不清，甚至昏迷。 家属应克制感情，切勿为了弄醒病人而大声叫喊或猛烈摇动昏迷者，否则只会使病情迅速变化。 将病人平卧于床，由于脑压升高，此类昏迷者易发生喷射性呕吐，如不及时清除呕吐物，可能导致脑溢血昏迷者因呕吐物堵塞气道窒息而死，因此病人的头必须转向一侧，这样呕吐物就能流出口腔。

24小时死亡病历讨论记录脑出血脑室系统内出血,顶叶脑出血高血压3级杜中云20床114168

杜中云 50岁男汉内3 114168 死亡病例讨论 讨论日期：2010-05-06 讨论地点：医生办公室科别：内3科 主持人：徐琴主治医师（科主任） 参加人员：王永江、米娜瓦.斯拉木、冯小妹主治医师、艾则孜.吾斯曼住院医师。 患者姓名：杜中云年龄：55岁性别：男住院号：114168入院日期：2010-04-30 死亡日期：2010-04-30 住院天数：6小时25分钟病历摘要： 冯小妹主治医师（报告病历）：患者杜中云，男性，55岁，农民，以“反复头痛、头晕半年，意识不清1小时，加重半小时。”于2010-04-30日0：00入院。患者平素爱饮酒，量少。近半年每因劳累或情绪激动而感头痛、头晕。因程度不剧，自服头痛粉症状可自行缓解，故一直未做特殊诊治。入院前1小时患者干活后坐着休息时突然出现意识不清，呼之不应，频繁恶心，呕吐3次，呈喷射性，均为胃内容物，量共约150ml。近半小时出现鼾式呼吸，呼吸稍促，小便失禁，口唇稍紫绀。故被其老板及工友急送我科就医，测血压为220/130mmHg，急查脑CT：左侧丘脑出血并破入脑室系统，中线略有右偏。自发病以来患者无头部外伤，无抽搐，无发热。查体：BP220/130mmhg，呈浅昏迷状，鼾式呼吸，呼吸稍促，被动体位，查体不合作。双侧瞳孔不等大，右侧直径约4mm,左侧直径约2mm，对光反射减弱。口唇稍紫绀，双肺呼吸音粗，中上肺可闻及少量鼾音。心界不大，心率146次/分，A2>P2，节律齐，无病理性杂音。四肢肌张力减弱。四肢肌力因不配合测不出，但受刺激后左侧肢体可见回缩。颈软，布氏征、克氏征均阴性。双侧膝反射、踝反射等生理反射存在。左

侧巴彬斯基氏征阳性，余病理反射均阴性。急查心电图：1.窦性心动过速，2.左前半 1 杜中云 50岁男汉内3 114168 分支传导阻滞，提示不完全性右束支传导阻滞，但后者表现不典型，3.左心室肥厚伴劳损；血WBC、GR、LY值均正常，也未发现感染病灶；随机血糖值正常；BUN9.30 mmol/l，值稍高，CR值正常，考虑肾功稍有损害。现初步诊断为“1.原发性高血压3级，极高危，2.脑出血（左侧丘脑出血并破入脑室）合并脑疝”。给予吸氧，监测血压，留置导尿，心电监护，甘露醇、地塞米松降低颅内压，硝普钠控制血压，血凝酶止血，醒脑静、胞二磷胆碱、能量合剂促进脑细胞代谢，法莫替丁抑制胃酸分泌，左氧氟沙星预防感染等治疗。于2：00患者恶心，呕吐，呕吐物不易呕出，给予吸痰管吸出以防止误入呼吸道而堵塞呼吸道。于3：30因患者老板自行加快硝普钠滴速而致硝普钠滴完，测BP200/110mmhg，患者出现深浅昏迷，鼾声加重。双侧瞳孔不等大，右侧直径约4mm,左侧直径约2mm，对光反射消失。心率110次/分，节律齐。四肢肌力因不配合测不出，但受刺激后均未见回缩。双侧膝反射、踝反射等生理反射未引出。双侧巴彬斯基氏征等病理反射均阴性。病情进行性加重，为控制血压，继续给予硝普钠缓慢静点。于6：10患者出现呼吸浅弱，心电监护显示：R35次/分，心率114次/分，Spo2 50%。在班医师考虑为脑疝所致的急性呼吸衰竭，按病情立即给予尼可刹米针0.375g、山梗菜碱针3㎎静推，后续以尼可刹米针.1.125g、山梗菜碱针9㎎缓慢静点。但患者于6：18出现间停呼吸，频率5-8次/分钟，Spo2进行性下降，心率68次/分。立即取仰额举颌法，保持呼吸道通畅，简易呼吸器16-20次/分钟人工挤压。同时给予尼可刹米针0.375g、山梗菜碱针3㎎静推。但于6：20

医院出血性脑卒中患者的应急预案及抢救流程

xxx 医院出血性脑卒中患者的应急预案及抢救流程 【应急预案】(一) 严密观察患者...(四) 注意观察呕吐物的性质、颜色及量,并做好记录,有咖啡色呕吐物时,提示... xxx医院出血性脑卒中患者的应急预案及抢救流程 【应急预案】 (一) 严密观察患者病情变化，发现患者有脑出血症状时，立即通知医生，护士做好急救准备，备好急救器械和急救车。 (二) 保持呼吸道通畅，置患者仰卧位，头偏向一侧，头部抬高15～30°，给予氧气吸入。行心电监测，密切观察生命体征、意识、瞳孔、血氧饱和度、血糖、肢体活动，适度降低血压在理想水平。迅速建立两条静脉通路，遵医嘱快速滴入脱水、降低颅内压、解除脑血管痉挛等抢救药物。 (三) 有呼吸道阻塞者，将下颌向前托起，若患者出现呼吸不规则、呼吸表浅呈潮式呼吸等，血氧饱和度逐渐降低时，应协助医生做好气管插管或气管切开术，并做好相应救治工作。 (四) 注意观察呕吐物的性质、颜色及量，并做好记录，有咖啡色呕吐物时，提示上消化道出血，遵医嘱给予对症处理。 (五) 病情危重者，发病24～48 h内禁食，按医嘱静脉补液，注意水、电解质和酸碱平衡，观察大、小便情况，准确记录出人量。头部置冰块或冰帽，以降低颅内压预防脑水肿。 (六) 防止继发感染及各种并发症。 (七) 做好急诊手术前的准备。

(八) 急性期绝对卧床休息，减少不必要的搬动，肢体置于功能位，做好皮肤护理。指导患者保持情绪稳定，保持大便通畅，防止再出血或血肿扩大。 (九) 做好抢救记录。 【抢救流程】 发现脑出血症状时，立即通知医生 头偏向一侧，抬高床头15-30° 保持呼吸道通畅，给氧，防止误吸，必要时配合医生做好气管插管或 气管切开 密切观察病情变化，监测生命体征、瞳孔、意识、血氧饱和度、肢体 活动和出入量 迅速建立静脉通路，遵医嘱立即给予脱水、降压、止血药物 及时准确配合医生做好应急抢救措施，必要时做好术前准备

高血压脑出血首次病程记录模版

2012-09-23 14:45 首次病程记录 根据入院病史、体检及辅助检查归纳，本病例特点如下： 患者以“头痛头晕恶心呕吐伴意识障碍8小时余”为代主诉入院。今晨4点患者因为亲人逝去悲伤过度在在省中医研究院时出现剧烈头痛伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物.测血压240/110mmHg.在医院给予输液降压等治疗。5点左右患者出现意识不清，急来我院急诊科行头颅CT检查显示右侧颞叶大面积出血，广泛蛛网膜下腔出血。在急诊科期间患者昏迷程度较深生命体征不稳，请神经外科会诊后考虑患者病情危重建议入ICU进行相关治疗。入我科后患者为自主呼吸及自主心率，双侧瞳孔散大固定，紧急给予胸外心脏按压、气管插管呼吸机辅助呼吸等抢救治疗。 初步诊断：1.右侧颞叶脑出血并脑疝形成2.高血压病3级极高危 3.糖尿病 诊断依据： ①头痛头晕恶心呕吐伴意识障碍8小时余； ②查体：深昏迷状态，皮肤湿冷体温测不出，无自主呼吸及自主心率，颈动脉波动消失。氧饱和为0.双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆固定于中立位，直径5.0mm，直接与间接对光反射均消失。颈软无抵抗，四肢肌张力（+）腱反射（+）双侧病理束征未引出。 ③头颅CT:右侧颞叶脑出血。 鉴别诊断: 1、脑梗塞：无外伤史，颅脑CT显示低密度病灶。 2、硬膜外血肿：多有外伤史，伤后多有短暂意识障碍或中间清醒期，以着力部位多见。CT显示颅板下双透镜状高密度影，可伴有对侧脑挫裂伤和着力部位颅骨骨折。 3、脑出血：多在活动中发病，数十分至数小时症状达到高峰，多有高血压病史，头痛、恶心、呕吐、嗜睡、等颅内压增高的症状，意识障碍较重，头颅CT/MRI可见脑实质内高密度病灶，呈高密度，与周围组织多有明显界限。 4、TIA(短暂性脑缺血发作)：好发于中老年人，发病突然，迅速出现局限性神经功能或视网膜功能障碍，多于5分钟内达到高峰，持续时间短，恢复快，不留后遗症状，可反复发作，每次发作的症状相对较恒定；通常不表现为症状仅持续数秒钟即消失的闪击样发作。常有高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症病史。本病人发病后症状呈持续性，目前查体可见明确的神经系统局灶体征，故可排除TIA。 5、颅内动脉瘤：多发生于40-60岁患者，常有高血压病史。约占自发性蛛网膜下腔出血的90％，发病突然，表现为剧烈的头痛、恶心呕吐，该患者主要为基底池的出血，首先考虑此病，可行脑血管造影明确诊断。 6、脑血管畸形：主要发生于青少年患者，主要表现为脑内血肿、抽搐发作，但少部分以蛛网膜下腔出血发病，约占SAH的10％，脑血管造影可明确诊断。 针对病情制定以下诊疗计划：

脑出血疑难病例讨论(精选.)

2014年6月护理疑难病例讨论（脑出血） 姓名：xxx 性别：女 年龄：82岁 住院号：14060220 时间：2014年6月20 低点：内一科护士办公室 讨论目的：提高关于脑出血病人的护理质量 参加人员： 主讲人：xxx 责任护士xxx汇报病史： 病例特点： 患者xxx，女，82岁，主因"精神萎靡半天伴呕吐"入院。 1、老年女性患者，起病隐匿，病程短。 2、半天前患者无明显诱因出现精神萎靡伴呕吐胃内容物2次。无意识障碍，无腹痛、腹泻，似有下肢无力，无明显言语不清，无头痛，无肢体抽搐，无晕厥。 3、既往史：5年患"2型糖尿病"，最高血糖18mmol/L。3年前

患"脑梗塞"。5年前患"老年性膝关节退行性病变"。 4、查体：T36.5℃，P83次/分，R22次/分，BP160/80mmHg 意识模糊，双侧瞳孔等大、等圆，约0.25cm，对光反射尚可。颈阻阳性，口角不歪斜，双肺呼吸音粗，心率83次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，无腹部包块，肝脾肋下未扪及。左侧上下肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常，双下肢无水肿。右侧肢体肌力正常。 5、辅助检查：2014.6.12随机血糖：11.5mmol/L。脑CT：右侧脑出血伴右侧珠血，脑萎缩。 初步诊断：1、右侧脑出血2、右侧蛛网膜下腔出血3、脑萎缩4、2型糖尿病5、原发性高血压2级很高危？6、老年性膝关节退行性病变。 诊断依据：1、右侧脑出血2、右侧蛛网膜下腔出血3、脑萎缩。依据：老年患者，病程短，主要症状为精神萎靡伴呕吐胃内容物2次。查体：BP160/80mmHg 意识模糊，双侧瞳孔等大、等圆，约0.25cm，对光反射尚可。颈阻阳性，口角不歪斜，左侧上下肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常，双下肢无水肿。右侧肢体肌力正常。脑CT：右侧脑出血伴右侧珠血，脑萎缩。诊断明确。 4、2型糖尿病依据：既往史明确，随机血糖：11.5mmol/L。 5、原发性高血压2级很高危？依据：老年患者，入院血压BP160/80mmHg，但既往无高血压史，可能与颅内高压有关，

一般护理记录单-脑出血

南京市江宁区中医院 一般护理记录单 姓名：谢四秀科别:女病区： ICU 床号： 2 住院号：116360 日期时间病情 2015-03- 30 10:00 1P: 意识障碍-与疾病所致头部受损有关 1I(1): 严密观察意识、瞳孔和生命体征的变化，并随时记录 1I(2): 保持呼吸道通畅、头偏向一侧 1O: 意识障碍减轻。 2015-03- 30 11:00 2P: 有误吸的危险-与意识障碍、呼吸道分泌物、咳嗽反射减弱有关 2I(1): 减少胃内容物滞留。 2I(2): 给予吸痰、口腔护理。 2I(3): 促进胃排空。 2I(4): 降低胃液PH值，降低胃内压。 2I(5): 加强对呼吸道的保护。 2O: 患者未发生误吸 2015-03- 30 11:00 3P: 清理呼吸道无效-与患者昏迷无自主呼吸有关 3I(1): 按需吸痰，定时翻身拍背 3I(2): 遵医嘱定时雾化吸入，稀释痰液 3I(3): 密切观察氧饱的变化，备好抢救器材 3O: 患者能自行咳出痰液 2015-03- 31 08:00 4P: 疼痛: 与疾病所致头部受损有关 4I(1): 观察患者疼痛的性质、持续时间 4I(2): 保持环境安静舒适，减少家属探视次数 4I(3): 观察患者生命体征的变化 4I(4): 提供舒适的的病房环境 4O: 患者疼痛减轻或消失

2015-03- 31 08：00 5P: 气体交换受损-与疼痛、呼吸道分泌物不能自行咳出有关 5I(1): 保持呼吸道通畅 5I(2): 给予吸氧。 5I(3): 半卧位 5I(4): 评估观察患者的呼吸频率、节律、深度，并做好记录。 5O: 患者不发生气体交换受损 2015-04- 01 08：00 6P: 有休克的危险—与不能自主进食有关 6I(1): 给予开通两组及两组以上静脉通道快速补液。 6I(2): 给予吸氧、心电监护、保暖。 6I(3): 密切观察生命体征的变化及尿量并做好记录。 6O: 患者未发生休克 2015-04- 01 10:00 7P: 呼吸模式的改变与气管插管有关床头太高30度，集水杯低位， 7I(1): 遵医嘱雾化吸入，湿化痰液， 7I(2): q2h翻身拍背，按需吸痰 7O: 患者模式恢复正常 2015-04- 02 08:00 8P: 舒适的改变—与肢体制动及不能下床活动有关 8I(1): 予患者舒适体位，必要时更换病员服。 8I(2): 保持病室安静，保持床单位清洁干燥并给与床上擦浴。 8I(3): 予以口腔护理BID，保持口腔清洁。 8I(4): 各项护理操作均应轻、稳、准，以减轻病人的痛苦。 8O: 患者感觉舒适 2015-04- 02 08:30 9P: 有骶尾部皮肤完整性受损的可能—与昏迷所致长期卧床有关 9I(1): q2h翻身拍背，使用气垫床

脑出血应急预案

一、重症出血性脑卒中患者的应急预案及抢救流程【应急预案】 (一)严密观察患者病情变化，发现患者有脑出血症状时，立即通知医生，护士 做好急救准备，备好急救器械和急救车。 (二)保持呼吸道通畅，置患者仰卧位，头偏向一侧，头部抬高15～30°，给予 氧气吸入。行心电监测，密切观察生命体征、意识、瞳孔、血氧饱和度、血糖、肢体活动，适度降低血压在理想水平。迅速建立两条静脉通路，遵医嘱快速滴入脱水、降低颅内压、解除脑血管痉挛等抢救药物。 (三)有呼吸道阻塞者，将下颌向前托起，若患者出现呼吸不规则、呼吸表浅呈 潮式呼吸等，血氧饱和度逐渐降低时，应协助医生做好气管插管或气管切开术，并做好相应救治工作。 (四)注意观察呕吐物的性质、颜色及量，并做好记录，有咖啡色呕吐物时，提 示上消化道出血，遵医嘱给予对症处理。 (五)病情危重者，发病24～48 h内禁食，按医嘱静脉补液，注意水、电解质 和酸碱平衡，观察大、小便情况，准确记录出人量。头部置冰块或冰帽，以降低颅内压预防脑水肿。 (六)防止继发感染及各种并发症。 (七)做好急诊手术前的准备。 (八)急性期绝对卧床休息，减少不必要的搬动，肢体置于功能位，做好皮肤护 理。指导患者保持情绪稳定，保持大便通畅，防止再出血或血肿扩大。 (九)做好抢救记录。 【抢救流程】 发现脑出血症状时，立即通知医生 ↓ 头偏向一侧，抬高床头15-30° ↓ 保持呼吸道通畅，给氧，防止误吸，必要时配合医生做好气管插管或气管切开 ↓ 密切观察病情变化，监测生命体征、瞳孔、意识、血氧饱和度、肢体活动和出 入量 ↓ 迅速建立静脉通路，遵医嘱立即给予脱水、降压、止血药物 ↓ 及时准确配合医生做好应急抢救措施，必要时做好术前准备

脑出血抢救记录0

2013-09-24 18:27抢救记录 患者转入我科时呈深昏迷状态，约10分钟左右突然无自主呼吸及自主心率，颈动脉波动消失。血压测不出，氧饱和为0.，2012年09月27日17时41分立即给予胸外心脏按压、肾上腺素、洛贝林、尼可刹米静推，急请麻醉科气管插管、人工辅助呼吸(呼吸皮囊)，同时予5%GNS250ml+洛贝林3mg+尼可刹米0.375mg静脉输注，另一管5%GNS500ml+多巴胺80mg升血压，每5分钟静脉推注肾上腺素1mg，经积极抢救后患者于18:00恢复自主心率，心率156次/分，血压150/67mmHg。但仍无自主呼吸，人工辅助呼吸，血氧饱和度维持在95%以上。 2013-09-24 18:55xxx副主任医师查房记录患者病情危重，仍无自主呼吸，呼吸皮囊辅助呼吸血氧饱和度在95%以上。多巴胺维持血压在110/70mmHg.心电监护显示窦性心律，心率在150次/分。查体：深昏迷状态，无自主呼吸，双侧瞳孔等大等圆并固定，直径约5.0mm，直接、间接对光反射均消失。颈软无抵抗，四肢肌张力（+）腱反射（+）双侧病理束征未引出，全身浅反射消失，玩偶眼征（+）。头颅CT: 。xxx副主任医师查房后指示：患者脑出血破入脑室并脑疝形成，入我科后出现呼吸心跳骤停经过积极抢救患者恢复自主心率，仍气管插管呼吸皮囊辅助呼吸，持续多巴胺静脉输注，血压维持在110/70mmHg。患者脑疝后脑功能平面在桥脑以下，告知家属病情恢复可能性较小，并建议转入我院ICU予呼吸机辅助呼吸，但家属坚持要求继续于我科抢救治疗，仍予呼吸皮囊人工辅助呼吸。患者血压低，脱水药物减量，继续给予补液、呼吸兴奋剂、多巴胺维持，并维持水盐平衡等对症支持治疗。以上指示遵嘱执行。 2013-09-24 21:30抢救记录 记录时间2013年09月24日21时05分患者仍无自主呼吸，呼吸皮囊辅助呼吸血氧饱和度在60%以下。多巴胺持续静滴，肾上腺素静推，患者血压仍持续下降，继而心率下降，加大氧流量，同时加大多巴胺及肾上腺素用量。患者心率仍持续下降，血压及血氧饱和度测不出。经向在场患者家属交代具体情况后，家属要求终止抢救，于2013-09-24 21：18描记心电图呈直线，宣布临床死亡。

脑出血死亡讨论

定远县总医院 危重病例讨论 2013年07月04日 10:05 危重病例讨论记录 讨论日期：2013年07月04日 09:00 地点：十楼东神经内科医师办公室。 主持人：科主任葛连云副主任医师 参加人员：科主任葛连云副主任医师、科副主任李刚副主任医师、郑郁主治医师、刘亮住院医师、王伟柱住院医师、王国强住院医师、蒋帮坤住院医师、卢永住院医师、吴薇薇护士长及轮转、实习医师共13人。 病例报告人：王国强住院医师 患者姓名：李昌亮性别：男年龄：62岁 讨论目的：脑干出血起病迅速，进展较快，死亡率高，更好的认识轻症脑干出血的潜在风险，早期治疗应采取的积极措施。 王国强住院医师汇报病史：患者，李昌亮，男，62岁，系“突发头晕、头痛伴左侧肢体活动不能2小时余。”入院。有高血压病史，入院查体:BP：188/107mmHg神志清楚，急性面容，言语欠流利，推入病房，双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，眼球各向运动充分，伸舌、示齿不配合，颈软，悬雍垂居中，咽部运动欠充分，四肢肌力大致判断，左上下肢肌力0级，右上下肢肌力5级，左侧肢体肌张力较右侧为低，无偏身感觉减退，无不自主运动，左侧肢体腱反射（+），右侧肢体腱反射（++），左巴氏征（+），右巴氏征（-），克布什征（-），闭目征及小脑共济失调检查患者无法配合。患者目前明确诊断为：1.脑出血（脑桥，量约3ml）2.高血压病3级（极高危）。给止血防止再出血，脱水降颅压减轻脑水肿，抑酸护胃，防治感染等并发症对症等治疗。 郑郁主治医师：患者老年，有脑血管病高危因素，活动状态下急性起病，伴颅内高压症状，以左侧中枢性偏瘫，伴有头晕、右侧共济失调、饮水呛咳等，影响到右侧椎体束及多组颅神经核，结合CCT示：脑干、小脑出血。明确为脑干出血。现阶段国内对脑干治疗的方法主要有两种：一是神经外科应用立体定向枕部旁正中横窦下入颅微创引流治疗脑干出血，但因为脑干出血是脑出血中最严重的一种，而且脑干是主管人的意识

脑出血的抢救流程

脑出血的抢救流程 WTD standardization office【WTD 5AB- WTDK 08- WTD 2C】

脑出血是指脑实质内血管破裂引起的出血，多发生于基底节附近，其次是桥脑和小脑，多数患者突然发病，起病急骤，因颅内压骤然升高常伴头痛、呕吐，如不及时抢救，数分钟或数小时内达到高峰，严重者出现意识丧失、危机生命，死亡率可高达40%-60%，其中40%左右的死亡在发病48h以内。 脑出血的抢救流程： 一、快速评估：严密观察患者病情变化，发现患者有脑出血症状时，立即通知医生，护士做好急救准备，备好急救器械和急救车。 二、保持呼吸道通畅，置患者仰卧位，头偏向一侧，头部抬高15～30°，吸氧 3L/min，行心电监测，密切观察生命体征、意识、瞳孔、血氧饱和度。 三、迅速建立两条静脉通路，遵医嘱快速滴入脱水、降低颅内压、解除脑血管痉挛等抢救药物。（常用20%甘露醇125-250ml快速静滴、呋塞米20-40mg静推） 四、遵医嘱应用降血压、止血及镇静药物。 五、有呼吸道阻塞者，将下颌向前托起，若患者出现呼吸不规则、呼吸表浅呈潮式呼吸等，血氧饱和度逐渐降低时，应协助医生做好气管插管或气管切开术，并做好相应救治工作。 六、做好急诊手术前的准备。 七、记录抢救过程。 脑出血的护理要点： 1、保持安静，避免过多搬动。

2、对躁动不安者，可选用地西泮、苯巴比妥药物，禁用吗啡、哌替啶。 3、降温：冰袋。 4、及时清除呼吸道分泌物，昏迷时头偏向一侧，定期翻身拍背，预防褥疮。 5、严密观察病情：意识、瞳孔、生命体征、血压、血气分析、血糖、心电监护。 6、留置导尿时，防止尿路感染。 7、防止并发症：上消化道出血、肺部感染、泌尿系统感染、下肢深静脉栓塞。

神经外科危重病抢救流程(全)

神经外科 危重病人抢救管理制度 及诊治流程

目录 一. 危重病人抢救制度 二. 危重病人管理制度 三. 心肺复苏基础生命支持流程 四. 急性左心衰抢救流程 五. 急性过敏性休克抢救流程 六. 严重感染即感染性休克治疗流程 七. 低血容量性休克抢救流程 八. 急性肺栓塞的诊治流程 九. 严重颅脑创伤急诊病人诊治流程 十．脑疝的抢救流程 十一. 基底节区高血压脑出血急症手术流程十二. 癫痫持续状态的救治流程

一危重病人抢救制度 （一）重危病人的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务处、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。 (二)医护人员发现病人病情危重，第一发现人立即采取急救措施，如心脏按压、人工呼吸、建立输液通道等，同时通知其他医护人员到场协助抢救，必须全力以赴，分秒必争，不得以任何借口推迟抢救。 （三）参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其责，要无条件服从抢救工作主持者的指示，但对抢救病人有益的建议，可提请主持者认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。 （四）参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行医生口头医嘱时，必须重述一次确认无误后，方可执行，并由专人记录。 （五）在抢救病人的同时，由抢救工作主持者或指定人员，向家属告知患者的病情危重情况，取得家属的理解与配合。 （六）抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加用拒绝或推迟，后勤管理处应保证水、电、气等供应。 （七）特殊情况如高级干部、港、澳、台胞，或已产生纠纷的病例，

脑出血患者的应急预案及程序

脑出血患者的应急预案 一、病房接急诊电话后，由值班护士通知责任护士备好床单、 氧气、吸痰器、多参数监护仪，并通知医生做好准备。 二、患者入病房后，护理分两组：一组迅速安置患者，使其 头部抬高15—30度，若昏迷患者应取仰卧位，头偏向一侧，给予氧气吸入。为患者脱去衣服，做监护。观察血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、体温、意识、瞳孔、并做记录。二组立即建立静脉通路2—3条，使用套管针，保持点滴通畅，遵医嘱快速滴入脱水、降低颅内压及抢救药等。 三、及时吸出呕吐物及痰液，保持呼吸道通畅，有呼吸道阻 塞者，将下颌向前托起，必要时，配合医生行气管插管或气管切开术，作好相应护理工作。 四、若患者出现呼吸不规则、呼吸表浅呈潮式呼吸等，血氧 饱和度逐渐降低时，应协助医生做好气管插管，必要时行人工辅助呼吸。 五、及时擦净呕吐物，并注意观察呕吐物的性质、颜色及量， 作好记录，有咖啡色呕吐物时，提示上消化道出血，遵医嘱给予止血药和凝血药。 六、观察大、小便情况。大、小便失禁者，及时更换尿布， 小便潴留者，给予留置到鸟，每日会阴擦洗两次，保持会阴部清洁。

七、每15—30min观察血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔各1 次，直到病情稳定为止，以便及时了解病情变化；如昏迷程度加深，说明病情加重，如出现一侧瞳孔散大、血压升高、呼吸、脉搏变慢时，提示脑疝的发生，应作好应急抢救处理。 八、每4h测量体温一次。如体温超过38度，头部置冰块或 冰帽，腋下放冰袋，以降低脑代谢和颅内压。 九、病情危重者，发病24-48小时内禁食，按医嘱静脉补液， 每日2000-2500ml，起病后3日如神志仍不清楚，无呕吐及胃出血者，可鼻饲流质饮食，并作好口腔护理。注意观察水、电解质和酸碱平衡，准确记录出入量。 十、急性期绝对卧床休息，减少不必要的搬动，协助翻身、 叩背，肢体置于功能位，作好皮肤护理。 十一、指导患者保持情绪稳定，按时用药，控制血压在理想水平，多食富含纤维素饮食，保持大、小便通畅。 十二、病情稳定后，协助康复师指导患者进行语言训练及肢体功能的主动与被动训练。以促进早日康复。 脑出血患者的应急处理程序

脑出血抢救记录

2013-09-24 18:27 抢救记录 患者转入我科时呈深昏迷状态，约10分钟左右突然无自主呼吸及自主心率，颈动脉波动消失。血压测不出，氧饱和为0.，2012年09月27日 17时41分立即给予胸外心脏按压、肾上腺素、洛贝林、尼可刹米静推，急请麻醉科气管插管、人工辅助呼吸(呼吸皮囊)，同时予5%GNS250ml+洛贝林3mg+尼可刹米静脉输注，另一管5%GNS500ml+多巴胺80mg 升血压，每5分钟静脉推注肾上腺素1mg，经积极抢救后患者于18:00恢复自主心率，心率156次/分，血压150/67mmHg。但仍无自主呼吸，人工辅助呼吸，血氧饱和度维持在95%以上。 2013-09-24 18:55 xxx副主任医师查房记录患者病情危重，仍无自主呼吸，呼吸皮囊辅助呼吸血氧饱和度在95%以上。多巴胺维持血压在110/70mmHg.心电监护显示窦性心律，心率在150次/分。查体：深昏迷状态，无自主呼吸，双侧瞳孔等大等圆并固定，直径约，直接、间接对光反射均消失。颈软无抵抗，四肢肌张力（+）腱反射（+）双侧病理束征未引出，全身浅反射消失，玩偶眼征（+）。头颅CT: 。xxx副主任医师查房后指示：患者脑出血破入脑室并脑疝形成，入我科后出现呼吸心跳骤停经过积极抢救患者恢复自主心率，仍气管插管呼吸皮囊辅助呼吸，持续多巴胺静脉输注，血压维持在110/70mmHg。患者脑疝后脑功能平面在桥脑以下，告知家属病情恢复可能性较小，并建议转入我院ICU予呼吸机辅助呼吸，但家属坚持要求继续于我科抢救治疗，仍予呼吸皮囊人工辅助呼吸。患者血压低，脱水药物减量，继续给予补液、呼吸兴奋剂、多巴胺维持，并维持水盐平衡等对症支持治疗。以上指示遵嘱执行。 2013-09-24 21:30 抢救记录 记录时间2013年09月24日 21时 05分患者仍无自主呼吸，呼吸皮囊辅助呼吸血氧饱和度在60%以下。多巴胺持续静滴，肾上腺素静推，患者血压仍持续下降，继而心率下降，加大氧流量，同时加大多巴胺及肾上腺素用量。患者心率仍持续下降，血压及血氧饱和度测不出。经向在场患者家属交代具体情况后，家属要求终止抢救，于2013-09-24 21：18描记心电图呈直线，宣布临床死亡。

出血性脑卒中患者的应急预案及抢救流程

出血性脑卒中患者的应急预案及抢救流程 【应急预案】 (一) 严密观察患者病情变化，发现患者有脑出血症状时，立即通知医生，护士做好急救准备，备好急救器械和急救车。 (二) 保持呼吸道通畅，置患者仰卧位，头偏向一侧，头部抬高15～30°，给予氧气吸入。行心电监测，密切观察生命体征、意识、瞳孔、血氧饱和度、血糖、肢体活动，适度降低血压在理想水平。迅速建立两条静脉通路，遵医嘱快速滴入脱水、降低颅内压、解除脑血管痉挛等抢救药物。 (三) 有呼吸道阻塞者，将下颌向前托起，若患者出现呼吸不规则、呼吸表浅呈潮式呼吸等，血氧饱和度逐渐降低时，应协助医生做好气管插管或气管切开术，并做好相应救治工作。 (四) 注意观察呕吐物的性质、颜色及量，并做好记录，有咖啡色呕吐物时，提示上消化道出血，遵医嘱给予对症处理。 (五) 病情危重者，发病24～48 h内禁食，按医嘱静脉补液，注意水、电解质和酸碱平衡，观察大、小便情况，准确记录出人量。头部置冰块或冰帽，以降低颅内压预防脑水肿。 (六) 防止继发感染及各种并发症。 (七) 做好急诊手术前的准备。 (八) 急性期绝对卧床休息，减少不必要的搬动，肢体置于功能位，做好皮肤护理。指导患者保持情绪稳定，保持大便通畅，防止再出血或血肿扩大。 (九) 做好抢救记录。 【抢救流程】 发现脑出血症状时，立即通知医生 ↓ 头偏向一侧，抬高床头15-30° ↓ 保持呼吸道通畅，给氧，防止误吸，必要时配合医生做好气管插管或气管切开 ↓ 密切观察病情变化，监测生命体征、瞳孔、意识、血氧饱和度、肢体活动和出入 量 ↓ 迅速建立静脉通路，遵医嘱立即给予脱水、降压、止血药物 ↓ 及时准确配合医生做好应急抢救措施，必要时做好术前准备

高血压脑出血首次病程记录模版

2012-09-23 14:45 首次病程记录根据入院病史、体检及辅助检查归纳，本病例特点如下：患者以“头痛头晕恶心呕吐伴意识障碍8 小时余”为代主诉入院。今晨 4 点患者因为亲人逝去悲伤过度在在省中医研究院时出现剧烈头痛伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物.测血压240/110mmHg. 在医院给予输液降压等治疗。 5 点左右患者出现意识不清，急来我院急诊科行头颅CT 检查显示右侧颞叶大面积出血，广泛蛛网膜下腔出血。在急诊科期间患者昏迷程度较深生命体征不稳，请神经外科会诊后考虑患者病情危重建议入ICU 进行相关治疗。入我科后患者为自主呼吸及自主心率，双侧瞳孔散大固定，紧急给予胸外心脏按压、气管插管呼吸机辅助呼吸等抢救治疗。 初步诊断： 1.右侧颞叶脑出血并脑疝形成 2.高血压病 3 级极高危3. 糖尿病 诊断依据： ①头痛头晕恶心呕吐伴意识障碍8 小时余； ②查体：深昏迷状态，皮肤湿冷体温测不出，无自主呼吸及自 主心率，颈动脉波动消失。氧饱和为0.双侧额纹对称，双侧瞳孔等 大等圆固定于中立位，直径 5.0mm ，直接与间接对光反射均消失。颈软无抵抗，四肢肌张力（+）腱反射（+）双侧病理束征未引出。 ③头颅CT右侧颞叶脑出血。 鉴别诊断： 1、脑梗塞：无外伤史，颅脑CT显示低密度病灶。 2、硬膜外血肿：多有外伤史，伤后多有短暂意识障碍或中间清醒期，以着力部位多见。CT显示颅板下双透镜状高密度影，可伴有对侧脑挫裂伤和着力部位颅骨骨折。 3、脑出血：多在活动中发病，数十分至数小时症状达到高峰，多有高血压病史，头痛、恶心、呕吐、嗜睡、等颅内压增高的症状，意识障碍较重，头颅CT/MRI 可见脑实质内高密度病灶，呈高密度，与周围组织多有明显界限。 4、TIA（短暂性脑缺血发作）：好发于中老年人，发病突然，迅速出现局限性神经功能或视网膜功能障碍，多于 5 分钟内达到高峰，持续时间短，恢复快，不留后遗症状，可反复发作，每次发作的症状相对较恒定；通常不表现为症状仅持续数秒钟即消失的闪击样发作。常有高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症病史。本病人发病后症状呈持续性，目前查体可见明确的神经系统局灶体征，故可排除 TIA。 5、颅内动脉瘤：多发生于40-60 岁患者，常有高血压病史。约占自发性蛛网膜下腔出血的90％，发病突然，表现为剧烈的头痛、恶心呕吐，该患者主要为基底池的出血，首先考虑此病，可行脑血管造影明确诊断。 6、脑血管畸形：主要发生于青少年患者，主要表现为脑内血肿、 抽搐发作，但少部分以蛛网膜下腔出血发病，约占SAH的10%，脑 血管造影可明确诊断。 针对病情制定以下诊疗计划：

脑出血的诊治预案及流程(模板)

脑出血的诊治预案及流程(模板) 【概述】 脑出血是指非外伤性脑实质内的出血，绝大多数由高血压合并动脉硬化引起，约占全部脑卒中的10%～30%，是一种高病死率和高致残率的疾病。 【诊断要点】 1．50岁以上患者，既往有高血压病史。 2．活动或情绪激动时突然发病，迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经功能缺失症状，伴有严重头痛、呕吐、血压增高及意识障碍。 3．CT检查可确诊。 【治疗要点】 内科治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加强护理防治并发症。 （1）一般处理：绝对卧床，如烦躁不安可用地西泮类药物；保持呼吸道通畅；保留导尿；有意识障碍应激性溃疡伴出血的患者应预防性给予抑酸药；保持水电解质平衡和营养支持；调整血糖维持在6～9mmol/L。 （2）防止血肿扩大：脑出血的3个预后指标：血肿体积、脑室出血及意识障碍。 （3）脱水降颅压，减轻脑水肿。20%甘露醇125～250ml/次，静脉点滴，6～8h一次，对心肾功能不全患者可改用呋塞米20～40mg静脉注射，6～8h一次，可酌情同时应用甘油果糖250～500 ml/次,静脉点滴，1～2次/天。 （4）调整血压：血压＜180/105mmHg不予降压；血压<180～200/100-110mmHg，密切监测血压，血压＞200/110mmHg时应降压治疗，使血压维持在略高于发病前水平。 （5）常用止血药6-氨基已酸、立止血等对高血压动脉硬化出血的作用不大。肝素治疗并发的脑出血可用鱼精蛋白中和，华法林治疗并发的脑出血可用维生素K拮抗。 （6）亚低温治疗是脑出血的辅助治疗方法。 （7）并发症的防治： ①感染：早期不建议使用抗生素，意识障碍合并肺炎和尿路感染，可给予预防性应用。 ②应激性溃疡：可引起消化道出血，常规预防性给予抑酸药奥美拉唑等。 ③有癫痫频发者给予地西泮静注。 ④中枢性高热大多采用物理降温，解热镇痛药无效。 ⑤下肢静脉血栓形成或肺栓塞：一旦发生应给予低分子肝素4000U皮下注射，每日2次。 外科治疗：当脑出血病情危重致颅内压过高、内科保守治疗效果不佳时，应及时外科手术治疗。 参考文献： 1.李春盛主编.临床诊疗指南·急诊医学分册.第一版.北京：人民卫生出版社，2009 2.李春盛主编.急诊医学. 第一版.北京：高等教育出版社，2011 3.何庆主编.危重急症抢救流程解析及规范. 第一版.北京：人民卫生出版社，2007

脑出血抢救记录

精品文档2013-09-24 18:27抢救记录 患者转入我科时呈深昏迷状态，约10分钟左右突然无自主呼吸及自主心率，颈动脉波动消失。血压测不出，氧饱和为0.，2012年09月27日17时41分立即给予胸外心脏按压、肾上腺素、洛贝林、尼可刹米静推，急请麻醉科气管插管、人工辅助呼吸(呼吸皮囊)，同时予5%GNS250ml+洛贝林3mg+尼可刹米0.375mg静脉输注，另一管5%GNS500ml+多巴胺80mg升血压，每5分钟静脉推注肾上腺素1mg，经积极抢救后患者于18:00恢复自主心率，心率156次/分，血压150/67mmHg。但仍无自主呼吸，人工辅助呼吸，血氧饱和度维持在95%以上。 2013-09-24 18:55xxx副主任医师查房记录患者病情危重，仍无自主呼吸，呼吸皮囊辅助呼吸血氧饱和度在95%以上。多巴胺维持血压在110/70mmHg.心电监护显示窦性心律，心率在150次/分。查体：深昏迷状态，无自主呼吸，双侧瞳孔等大等圆并固定，直径约5.0mm，直接、间接对光反射均消失。颈软无抵抗，四肢肌张力（+）腱反射（+）双侧病理束征未引出，全身浅反射消失，玩偶眼征（+）。头颅CT: 。xxx副主任医师查房后指示：患者脑出血破入脑室并脑疝形成，入我科后出现呼吸心跳骤停经过积极抢救患者恢复自主心率，仍气管插管呼吸皮囊辅助呼吸，持续多巴胺静脉输注，血压维持在110/70mmHg。患者脑疝后脑功能平面在桥脑以下，告知家属病情恢复可能性较小，并建议转入我院ICU予呼吸机辅助呼吸，但家属坚持要求继续于我科抢救治疗，仍予呼吸皮囊人工辅助呼吸。患者血压低，脱水药物减量，继续给予补液、呼吸兴奋剂、多巴胺维持，并维持水盐平衡等对症支持治疗。以上指示遵嘱执行。 2013-09-24 21:30抢救记录 记录时间2013年09月24日21时05分患者仍无自主呼吸，呼吸皮囊辅助呼吸血氧饱和度在60%以下。多巴胺持续静滴，肾上腺素静推，患者血压仍持续下降，继而心率下降，加大氧流量，同时加大多巴胺及肾上腺素用量。患者心率仍持续下降，血压及血氧饱和度测不出。经向在场患者家属交代具体情况后，家属要求终止抢救，于2013-09-24 21：18描记心电图呈直线，宣布临床死亡。 .