ESMO 指南：胆道肿瘤的治疗

胆管癌包括胆囊、肝内胆管癌、肝门部胆管癌和远端胆管癌，其治疗等因分型、分期的不同而有所差异，ESMO 日前发布了指南，就概况、诊断、分期、治疗等方面进行了详细规范。发病率

在欧盟，男性和女性胆囊癌和肝外胆管癌的粗发病率分别为每年 3.2/10 万和 5.4/10 万，男性和女性标化死亡率分别为 1.4/10 万和 1.9/10 万。肝胆管细胞癌的发病率日益增加，在男性和女性分别为0.9～1.3/10 万和0.4～0.7/10 万，占原发性肝癌的10%～15%。

诊断

诊断的确立应该在放射学检查结果和根据WHO 的分类标准进行的病理诊断基础之上，前者可为磁共振成像（MRI）和计算机断层扫描（CT），后者可以来自活检、细针穿刺或胆道刷检。在化疗、放疗或其他非手术的肿瘤治疗之前，最终的病理诊断必须被确定，但是对于有可切除胆管癌特征性表现的患者，其病理诊断对手术计划不是必须的。

分期

分期评价项目包括完整的病史和体格检查、血细胞计数、肝功能检查、胸片、腹部超声和CT 或MRI，逆行内镜或经皮肝穿刺造影，也可包括超声内镜，胆道镜和腹腔镜。有孤立性肝内肿块的患者必须进行上下消化道内镜检查。

胆囊癌、肝内胆管癌、肝门部胆管癌和远端胆管癌的分期是根据2010 TNM 系统进行的。肝门部胆管癌（Klatskin 瘤）临床上是根据所涉及的胆管的Bismuth–Corlette 分型来分的。治疗

意外发现胆囊癌的治疗

在进行包括腹腔镜检查等检查后显示可切除的T1b 期（侵犯肌层）或者更大的意外胆囊癌，高度推荐彻底切除。T1a 期（侵犯固有层）的患者如果已经做过胆囊完整切除，则不能从再次切除中获益，仅需继续观察。

如果术中意外发现胆囊癌，应在手术中同步进行分期评价，根据可切除性以及医生意见决定是否进行扩展胆囊切除术（全肝切除术+ 淋巴清扫伴±胆管切除）。

可切除肿瘤的治疗

完整的手术切除是唯一可能治愈的治疗手段。胆囊切除术包括扩展胆囊切除，包括全肝切除术和淋巴清扫（肝门、肝胃韧带、十二指肠后）伴或不伴胆管切除。肝大部切除包括尾状叶切除术，例如扩展右叶切除伴肝门静脉切除提高了3 期和4 期肝门部胆管癌的可切除率和根治率，延长患者5 年生存率。

术前经动脉或静脉栓塞增加了预计术后残肝体积<25% 的患者的残肝体积，并可能减少术后肝功能障碍。胆道引流的指征应该在术前系统地与有经验的外科医生讨论。即使患者接受积极的手术治疗，胆囊癌的5 年生存率也仅为5%～10%，胆管癌的5 年生存率为10%～40%。

辅助治疗

加5-Fu 的化疗可使接受非根治性胆囊癌患者术后有小的生存获益。胆管癌非根治切除的术后治疗仍有争议，既有支持性治疗，又有姑息化疗和/ 或放疗。

由于胆囊和胆道肿瘤术后局部复发率达52%，应考虑局部辅助治疗。回顾性研究表明辅助以及最近的新辅助化疗可使胆囊和胆道肿瘤得到生存获益，并且术后放化疗可视为一种选择。5-Fu 最常用于胆管癌放化疗，吉西他滨联合或不联合奥沙利铂可用于本病的放疗。

不可切除瘤的治疗

缓解黄疸可通过内镜或经皮胆道支架置入术或胆肠旁路术而进行。紧急胆道引流及广谱抗生素对于梗阻性黄疸致胆囊炎的患者使至关重要的。

研究显示姑息性化疗可增加晚期癌症患者的生存时间和生存质量，但化疗的整体生存获益目前尚未明确，吉西他滨联合顺铂治疗或有显著的生存优势。

在顺铂不耐受的情况下，奥沙利铂可作为吉西他滨联合治疗的选择，数个II 期试验表明吉西他滨联合奥沙利铂有抗肿瘤活性和良好的耐受性。5-Fu 或吉西他滨单药治疗应该是在吉

西他滨与顺铂或奥沙利铂联合均不可用的情况下进行。顺铂的限制毒性可能是肾脏或神经毒性、骨髓抑制或耳毒性，而感觉神经病变可能限制奥沙利铂的使用。

生物制剂厄洛替尼与贝伐单抗在一项II 期试验中显示出临床活性，前者是一种表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂，后者为血管内皮生长因子（VEGF）抑制剂。由于该病患者很少出现3～4 级的副作用，贝伐单抗联合厄洛替尼可作为细胞抑制疗法的治疗选择。

同步放化疗是一种附加的治疗选择。经过多年 5-Fu 为基础的放化疗，吉西他滨和奥沙利铂显示了联合化疗的可行性（见辅助治疗）。高剂量的铱-19 放射治疗可能提高疾病的局部控制与三维适形放射治疗相比，强调放疗（IMRT）最近被证明可以将安全剂量提高到更高水平，日后的实验将测试该方法的疗效。

新辅助治疗不是胆道肿瘤的常规治疗选择。但是如果局部晚期癌症患者重新分期评估显示肿瘤潜在有可切除性，则应该考虑手术切除。

一些选定的研究中心正在严格研究肝移植技术，以治疗早期胆管癌和解剖上不可切除的病变，但是这种方法是实验性的，还不能用于临床试验范围。光动力学疗法的数据稍显先进性，在两项小型随机试验中，胆管癌患者胆道减压后进行光动力学治疗证实有生存获益。光动力学疗法对于有大的可见肿瘤的患者可能作用有限，此时应该考虑联合化疗，尽管相关研究尚缺乏。

疗效评价

推荐光动力学治疗后3 个月通过例行支架置换时行胆道造影进行疗效评价，化疗后2 或

3 个周期（8 ~ 12 周）进行临床评价、主观症状评价、验血并重复最初显示异常的放射学

检查或超声检查。

没有证据表明初始治疗后规律随访会对结果造成影响。彻底切除术后的患者随访时，应考虑到症状、营养和心理问题，仅需进行一些病史询问和体格检查。

胆囊癌外科治疗的现状与展望

胆囊癌外科治疗的现状与展望 彭淑牖 牟一平 曹利平 表1 欧洲73个单位724例胆囊癌调查结果 分 期 例数%平均生存期(月中位生存期(月 Tis 233.1860-T1202.762324T2588.012624T323332.1886T4 390 53.87 2 3 表2 全国胆囊癌临床流行病学调查报告 Nevin分期

例数% 生存率 1年 3年 5年Ⅰ、Ⅰ期单纯胆囊切除术 904.88100.098.082.0Ⅰ 单纯胆囊切除术2828.44 70.065.033.0单纯胆囊切除术 +淋巴结清扫 49884.054.247.5Ⅰ、V根治性胆囊切除术 21166.686.42.80胆囊切除+肝楔形 18911.35.01.3切除+淋巴结清扫姑息性切除240000转流术3681.300剖腹探查术 225 0.500 作者单位:310009杭州市,浙江大学医学院附属第二医院(彭淑牖、曹利平;浙江大学医学院附属邵逸夫医院(牟一平

胆囊癌病人因有胆囊结石等疾病症状的掩盖,绝大多数就诊时已属进展期, 手术切除率低,术后生 存期短(表1和表2〔1,2〕 。因而,多数外科医师对胆 囊癌的治疗持悲观消极态度。如1968年Siewert经 调查后得出结论“在过去的50年中胆囊癌的恶劣预后状况几乎没有改变”。Silk等在1989年更是作出 了“自从100多年前Stoll发现胆囊癌以来, 在胆囊癌的治疗方面几乎没有什么进步”的结论。1994年, 法国的Cubertafond等〔1〕 调查了欧洲73个医院后仍然认为“在过去的10年中胆囊癌病人的预后没有得 到改善”。然而,自20世纪90年代以来,胆囊癌的 恶劣预后状况已发生了较大的改善,美国和法国的 文献报道5年生存率已达25%和26%〔3,4〕。在日本 和中国,随着胆囊癌根治术和扩大根治术的开展,结 果更振奋人心〔5,6〕 。 一、胆囊癌诊断方面的进展 1.影像学诊断:近10多年来,B超和CT的推广

常见普外科肿瘤的外科治疗

常见普外科肿瘤的外科治疗 发表时间：2012-12-03T15:53:45.310Z 来源：《中外健康文摘》2012年第30期供稿作者：姜国华 [导读] 目的讨论常见普外科肿瘤的外科治疗。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。 姜国华（大兴安岭林业集团总医院 165000） 【中图分类号】R659【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）30-0150-02 【摘要】目的讨论常见普外科肿瘤的外科治疗。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论论小肝癌或大肝癌，以外科切除为主的综合治疗仍然是目前最有效的治疗方法。而对于不能手术或难以手术切除的肝癌，介入、射频、冷冻、高能聚焦、微波固化、无水酒精注射、三维适形放射治疗等均取得了一定的效果。近年来，肝癌的微创外科治疗、分子生物学、肿瘤疫苗治疗的研究和应用已越来越多地受到重视。 【关键词】常见普外科肿瘤外科治疗 (一)原发性肝癌 20世纪70年代开始，肝切除术的安全施行、全肝切除原位肝移植术的成功、现代影像诊断技术的介入，使肝脏外科达到了一个崭新的阶段。到90年代，肝脏外科达到了成熟期，无血切肝、肝门肿瘤切除以及肝移植术得到了广泛的开展。无论小肝癌或大肝癌，以外科切除为主的综合治疗仍然是目前最有效的治疗方法。而对于不能手术或难以手术切除的肝癌，介入、射频、冷冻、高能聚焦、微波固化、无水酒精注射、三维适形放射治疗等均取得了一定的效果。近年来，肝癌的微创外科治疗、分子生物学、肿瘤疫苗治疗的研究和应用已越来越多地受到重视。 (二)胆囊癌 占我国消化道肿瘤第5～6位，近年有上升趋势。早期胆囊癌5年生存率可达90%，而进展期5年生存率不足5 %。因此，早期诊断是提高疗效的关键。B超是胆囊癌的首选检查方法，内镜超声检查(EUS)可提高胆囊癌的早期诊断水平，CT、MRI、MRCP等可弥补超声检查的不足。进展期胆囊癌手术切除率低、预后差，扩大根治术可提高进展期胆囊癌的生存期。淋巴结转移是胆囊癌最常见的转移途径，报道称进展期胆囊癌的淋巴结转移率高达62.5%～73%。日本胆道外科协会将淋巴结分为4站：其中胆囊颈LN及胆总管周围LN为第1站(n1)；胰十二指肠上后LN、肝总动脉旁LN和门静脉后LN为第2站(n2)。有报道，进展期胆囊癌中T2肿瘤未突破胆囊浆膜层或仅有局部淋巴结(nl、n2)转移的患者实施标准的胆囊癌限治术可获得较好的疗效，5年生存率可达75%，而单纯胆囊切除术5年生存率仅为17%。胆囊癌标准的根治术式是：胆囊连同胆囊床3 cm的肝组织一并切除，并清扫n1、n2淋巴结。超过n1、n2受累者预后很差，即使实施彻底的根治术，2年生存率仅为15%。因此，术中冰冻活检以筛选T2胆囊癌非常必要：目前胆囊癌的发病机制还不清楚，从分子水平阐明胆囊癌的发生、发展及转归是今后的研究方向，另外寻找胆囊癌的特异性标志物也是重点之一。 (三)肝门部胆管癌 占胆管癌的58%～75%，并一直被认为是难治性疾病。20世纪90年代曾兴起对肝门部胆管癌扩大根治术，使手术切除率提高至50%或更高，手术死亡率降至5%以下。然而，通常的肝门部胆管癌手术能达到根治性切除者尚属少数。因此，真正得到治愈的只是极少数的早期患者；对大多数病人，手术只能达到较少并发症、较低死亡率和延长生存时间、提高生活质量的目的。因此，如何安全地扩大手术切除范围以增加手术的彻底性、提高肝门胆管癌切除后的长期生存率是当前肝门部胆管外科治疗的方向。 (四)胰腺癌 1935年Whipple首次成功地为一例壶腹癌病人施行胰十二指肠切除术(PD)，奠定了外科治疗胰腺癌的基础。PD现已成为治疗壶腹周围癌及胰头癌的标准术式。但该手术的切除范围和手术方式还存在争议。其他的术式还有扩大的胰十二指肠切除术、全胰切除、区域性胰腺切除、保留幽门的胰十二指肠切除(PPPD)、胰胃吻合术等。1980年以来，由于ERCP、B超、CT、MRI等诊断技术的发展，外科医师的经验和技术的不断改进，麻醉及术中监护水平的提高，术后重症监护和营养支持的普及，胰腺肿瘤的外科治疗取得了突破性进展。然而，目前胰腺癌的诊断水平和治疗效果仍欠佳，有待进一步研究。 (五)胃癌 胃癌的发病率和死亡率在我国居各类肿瘤首位。1881年Billroth首次施行胃癌切除获得成功，迄今已百余年。1940年以前，仅能施行远侧胃切除和不系统、不彻底的胃周淋巴结清除术。1950年以后，随着解剖学、手术学、胃癌生物学行为等的深入研究，根据癌肿情况，采取大部胃切除、全胃切除，甚至联合脏器切除，并系统地清除胃周淋巴结，使胃癌的根治切除率由40%以下提高到70%以上，术后5年生存率也从20%以下提高到40%以上。70年代，日本推荐了对胃癌实施根治性的胃切除术，清除第二站淋巴结(D2)，使胃癌病人5年生存率明显提高。1970年后，纤维胃镜广泛应用于胃、十二指肠检查及活检，使胃癌的早期发现和早期治疗成为可能，胃癌的预后明显改善。现代胃癌治疗的概念与以前有较大变化，是采用以手术为主的个体化综合治疗。如早期胃癌(EGC)既往主张根治性的D2胃切除术，并取得了较好的效果，但其同时也使患者的生存质量明显降低。现在随着对EGC研究的深入，提出了限制性手术与扩大手术并重，视病变大小、侵犯深度选择适当的术式的手术思路，即针对具体病例采用内镜黏膜切除、腹腔镜胃切除、局部胃切除、楔状或袖状胃切除等不同的限制性手术，腹腔镜的运用也为EGC的限制性手术开辟了新的前景。进展期胃癌治疗术式现仍存在较大的争论，西方学者多主张D2根治性切除术，认为扩大切除不能有效提高生存率，而日本学者则倡导胃癌扩大切除术，即对原发癌或转移灶直接侵及胃周脏器(T4)或淋巴结转移达N2以远者进行根治性切除，需联合脏器切除和(或)D2以上淋巴结清除，以求达到更理想的根治效果。今后，随着对胃癌生物学研究的深入，以外科为主的多学科综合治疗的完善，其治疗效果将会更好。 (六)大肠癌 目前，结肠癌的外科治疗已达到趋于完善的地步，而直肠癌的手术一直在切除的彻底性和保留完整功能的矛盾中发展。1930年以前，直肠癌最普遍的手术是经会阴直肠癌切除术，但切除不彻底是该术式主要弊病，为此Miles首创经腹会阴直肠癌切除术，彻底切除治疗，但其缺点是术后必需行永久性人工造口。近20年来，全直肠系膜切除术(TME)、盆腔自主神经保留术(PANP)是直肠癌外科最重要的进展。“TME”的概念是由Heald等1982年提出的，即在直视下完整地锐性切除直肠、肿瘤及盆腔腹膜脏层内的全部直肠系膜，保证切缘阴性，目的是整块切除原发灶和所有的区域性播散。PANP是日本于1982年针对扩大腹盆淋巴结切除术所致的盆腔的自主神经损伤，及术后泌尿系统和性功能失常提出的，目的是保存直肠癌病人的排尿功能和性功能。TME和PANP技术的应用明显降低了中低位直肠癌术后的局部复发

温州医科大学外科学进展考试题库

神经外科 一.开展显微神经外科需要具备哪些? 显微神经外科器械，如显微镜、头架、显微手术操作器械等；经过严格训练的人员：神经外科医师、神经麻醉医师、手术室护士；神经影像技术和设备。 二.说说鞍区的解剖结构 鞍区的血管：双侧大脑前动脉、前交通及前穿动脉（回返动脉）、后交通动脉及穿动脉; 垂体、垂体柄和下丘脑;视神经、视交叉、视束;双侧海绵窦：颈内动脉C4、滑车神经、动眼神经、外展神经、三叉神经 三.显微神经外科技术在神经外科手术中的应用包括哪些? 1.脑肿瘤（胶质瘤、脑膜瘤、垂体瘤、听神经瘤、脑室内肿瘤、脑干肿瘤等） 2.脑血管病（动脉瘤、动静脉畸形、烟雾病、脑梗塞） 3.椎管内疾病（肿瘤、血管畸形） 4.功能性疾病（癫痫、三叉神经痛、面肌抽搐症等） 5.先天性畸形（环枕畸形、环枢椎脱位、扁平颅底等） 四. 神经外科新技术 1.显微神经外科技术 2.立体定向神经外科技术 3内窥镜神经外科技术 4.血管内介入技术 5.放射神经外科 五. 蛛网膜下腔出血除高血压病主要有那些疾病？如何进行病因诊断？ 答：蛛网膜下腔出血除高血压病主要疾病有：动脉瘤、动静脉畸形、海绵状血管瘤、烟雾病和静脉畸形，海绵状血管瘤。 诊断方法：CT和CTA，MRI和MRA，DSA；CT和CTA是近年来发展的新技术，在诊断上有逐步取代DSA可能；目前DSA仍然是诊断蛛网膜下腔出血病因的金标准。

六.立体定向手术适应症 深部病灶活检 肿瘤内放疗（颅咽管瘤、胶质瘤等）高血压脑出血 Parkinson’s Diseases 脑深部肿瘤切除 引导显微外科手术 七.内窥镜神经外科—手术适应症 脑积水 脑室内囊肿和小肿瘤 脑内血肿 辅助显微外科手术（斜坡胆脂瘤） 内窥镜活检和脑内寄生虫病 动脉瘤夹闭、垂体瘤 八.γ-刀手术适应症 <2.5cm 的听神经瘤 动静脉畸形 <3cm 的转移瘤，包括多发转移瘤 颅底肿瘤术后残留 垂体微腺瘤（ACTH除外） <2.5cm其他颅内肿瘤 心胸外科

NCCN结肠癌指南

NCCN 结肠癌指南（2015.2 最新版） 作者：月下荷花 一．重要的更新内容： 1. 检测RAS 基因状态，包括KRAS 外显子2 和非外显子2 以及NRAS，还需检测BRAF 基因状态，不论是否有RAS 突变。 2. FOLFOX+Cetuximab 作为治疗选择时需注意如下注释：对潜在可切除肝转移疾病的治疗数据仍有争议。 3. 对可切除的转移性疾病，围手术期总的治疗时间不超过6 个月。 二．概述 美国的结直肠癌诊断位列第四，癌症导致死亡位列第二，数据显示发病率和死亡率呈下降趋势。发病率与死亡率的改善是癌症预防、早期诊断、更好治疗决定的。临床医生在使用指南时要明确以下几点：1. 指南中分期按TNM 分期；2. 除非有特别标注，所有推荐级别均为2A。 三．风险评估 大约20% 的结肠癌有家族聚集性，新诊断结直肠癌腺癌或腺瘤病人的一级亲属患结直肠癌风险增高。结直肠癌遗传易感性包括：明确定义的遗传综合征如林奇综合征和家族性腺瘤样息肉增生。推荐所有结肠癌病人要询问家族史及风险评估。 1. 林奇综合征是最常见的遗传性结肠癌易感综合征，占所有结直肠癌2%-4%。由DNA 错配修复基因（MMR）突变所致，包括MLH1、MSH2、MSH6 和PMS2。目前检测林奇综合征的方法有免疫组化分析MMR 蛋白表达和分析微卫星不稳定性（MSI）。若免疫组化MLH1 蛋白缺失，还需检测BRAF 突变，后者可致MLH1 启动子甲基化影响蛋白表达。 NCCN 支持对所有小于70 岁病人或是大于70 岁、满足Bethesda 指南的病人进行MMR 检测。另外对II 期病人也要进行检查。 2. 结直肠癌的其它风险因素 炎症性肠病患者结直肠癌风险增加，其它可能风险因素包括吸烟、红肉和加工肉类的食用、

NCCN胰腺癌外科治疗指南解读_百替生物

NCCN胰腺癌外科治疗指南解读 张太平，肖剑春，赵玉沛 （中国医学科学院北京协和医院外科，北京100730） 胰腺癌是一种恶性程度极高的消化系统肿瘤，其发病率在全球范围内逐年上升。2009年美国胰腺癌新发病例数42470例，死亡病例数35240例，在恶性肿瘤死亡率中居第四位,5年生存率<5%[1]。我国胰腺癌发病率也有逐年增长的趋势。根治性手术切除是胰腺癌综合治疗的核心，也是胰腺癌患者获得长期生存的唯一希望，目前胰腺癌根治术后5年生存率可达15%～25%。近年来大的医疗中心胰头十二指肠切除术的死亡率已经<5%[2]，胰腺癌的外科治疗取得了一定的进展，本文结合最新的NCCN指南，就其外科治疗的关键问题加以讨论，以期进一步规范胰腺癌的外科治疗。 1根治性手术可切除性标准 根治性手术切除是延长胰腺癌患者生存时间的最有效治疗方式，然而胰腺癌发病隐蔽、进展快、恶性度高、早期诊断率低，80%以上的患者在诊断时已经无法接受根治性手术[3]。因此术前评估肿瘤范围及可切除性极为重要，近来有meta分析指出多排螺旋三维重建CT预测肿瘤可切除性的准确率在52%～96%,不可切除的准确率为90%～100%，是评估胰腺癌术前可切除性的最佳方法[4]，除此之外超声内镜、PET、腹腔镜、腹腔镜超声等也是胰腺癌可切除性评估的重要方法。2009年胰腺癌NCCN 指南中定义可切除性胰腺癌为：肿瘤无远处转移；与腹腔干和肠系膜上动脉（SMA）周围有清晰的脂肪层；且肠系膜上静脉（SMV）/门静脉清晰可见。将不可切除的胰腺癌分别定义为：1胰头癌：肿瘤有远处转移、围绕SMA大于180度、侵犯腹腔干（任何度数）、SMV/门静脉闭塞且无法重建或者肿瘤侵犯围绕腹主动脉；2胰体癌：肿瘤有远处转移、围绕SMA或腹腔干大于180度、SMV/门静脉闭塞且无法重建或者侵犯腹主动脉；3胰尾癌：肿瘤有远处或者转移围绕SMA或腹腔干大于180度；4淋巴结状态：淋巴结转移范围超出手术所能切除范围。[5]国内在2007版胰腺癌诊治指南中对胰腺癌可切除性标准也有相应定义。[6]然而目前并无一致公认的胰腺癌可切除标准，在实际工作中上述判断还受其它因素如影像学检查的准确率、术者的经验及手术团队的专业性等影响，尽管如此能否获得R0切除应是胰腺癌可切除性评估的重点。 2可能切除性胰腺癌 在可切除和不可切除胰腺癌之间存在“灰色地带”即可能切除性胰腺癌。[7]2009年胰腺癌NCCN 指南定义可能切除性胰腺癌为：严重的单侧或双侧的SMV/门静脉侵犯；肿瘤围绕SMA小于180度；肿瘤围绕或包裹肝动脉，但可以重建；SMV闭塞，但受累部分很短可以重建。[5]可能切除性胰腺癌成功进行R0切除风险较大，因此术前应先接受包括全身化疗和放化疗的新辅助治疗后再评估其可切除性，决定患者下一步治疗方案。M.D.Anderson癌症中心回顾分析了该中心1999年至2006年中160例诊断为可能切除的胰腺癌患者，其中125例进行了新辅助治疗。经过可切除性再评估，66例进行了根治性手术其中62例患者获得了R0切除。手术患者中位生存期40月，非手术患者中位生存期13月两者具有统计学差异（P<0.001）。[8]该中心还通过非随机Ⅱ期临床实验发现新辅助治疗增加了胰腺癌的R0切除率[9]。有meta分析（总结1966－2009年111项临床研究共4394例患者）显示经新辅助治疗大约1/3可能切除患者可以获得根治性手术切除，术后患者生存时间和可切除患者无差异。[10]由此可见血管受累并非胰腺癌手术的绝对禁忌症，临床中应重视可能切除的胰腺癌患者，积极进行新辅助治疗以期获得R0切除。然而目前新辅助治疗的具体疗程和方案还并未统一[11-13]因此还期待更多临床研究。 3是否术前胆道引流 大约70％胰头癌患者以梗阻性黄疸为首发症状[19]，有研究认为黄疸增加了手术的并发症因此建议术前经皮穿刺或者内镜下进行胆道引流。[14-16]然而这一观点备受争论，有meta分析认为术前减黄反而增加了手术并发症并且延长了患者住院时间增加了住院费用。[17-18]但限于这些分析所基于的临床研究严谨性有待提高，所以结果的可信度受到置疑。近来新英格兰杂志发表了一篇多中心前瞻性随

胆道肿瘤专业委员会

中国抗癌协会胆道肿瘤专业委员会成立大会暨首届学术会议在上海隆重召开 2009-12-11 02:35 稿源：中国抗癌协会 中国抗癌协会胆道肿瘤专业委员会历经一年的筹备，于2009年4月由中国抗癌协会批准，民政部登记注册。中国抗癌协会胆道肿瘤专业委员会成立大会暨首届学术会议已于2009年11月27-30日在上海市隆重召开。本次会议由中国抗癌协会、中国抗癌协会胆道肿瘤专业委员会主办，上海东方肝胆外科医院承办。2009年11月27日举行了第一届委员会第一次会议。中国抗癌协会秘书长张广超教授，中国抗癌协会组织部部长张静教授和中国抗癌协会胆道肿瘤专业委员会的全体委员出席了本次会议。会议由张广超秘书长和张静部长主持。 大会选举了上海东方肝胆外科医院胆道一科姜小清教授为主任委员，吴孟超院士为名誉主任委员，浙江医科大学附属邵逸夫医院彭淑牖教授、中山大学附属一院梁力建教授、上海东方肝胆外科医院张柏和教授为顾问，天津肿瘤医院李强教授、上海瑞金医院彭承宏教授，沈阳中国医科大学第一医院刘永锋教授、解放军第二炮兵总医院周宁新教授为副主任委员。委员们就委员会组织细则、今后工作及学术活动安排达成一致意见。 2009年11月28日举行了隆重的中国抗癌协会胆道肿瘤专业委员会成立仪式，中国抗癌协会组织部长张静教授向大会宣读了有关成立胆道肿瘤专业委员会的理事会决议，宣告中国抗癌协会胆道肿瘤委员会正式成立；专业委员会主任委员姜小清教授代表委员会向与会的全国代表和嘉宾致欢迎辞；中国抗癌协会秘书长张广超教授代表中国抗癌协会向胆道肿瘤专业委员会的成立表示祝贺；吴孟超院士、第二军医大学校长刘振全少将分别向大会致祝贺词。从此在中国抗癌协会大家庭里又增添一位充满生机的新成员。

普外科几肿瘤的治疗现状及进展题库

甲状腺癌治疗现状 手术治疗：不用于未分化癌。最小范围：腺叶+峡部，最大范围：甲状腺全切。 手术方式1 ：低危组：腺叶+峡部，若切缘无肿瘤，即可达到治疗目的。 高危组：腺叶+对侧近全或次全切除术。 手术方式2：①孤立性乳头状微小癌：腺叶次全切除术。 ②肿瘤直径≤1.5㎝，限于一叶内：腺叶+峡部。 ③肿瘤直径＞1.5㎝，较广泛的一侧乳头状癌+淋巴结转移：甲状腺 近全切除术。 ④多灶性，高度侵袭的乳头状，滤泡状癌，多灶性，双侧淋巴结肿 大，侵犯周围组织及远处转移：甲状腺全切除术。 淋巴结清扫：①不做预防性淋巴结清扫； ②低危组：未触及淋巴结肿大，不清扫。 若触及淋巴结肿大，术中证实为转移者：中央区颈淋巴 结区或改良颈淋巴结清扫。 ③高危组：肉眼可见淋巴转移；肿瘤侵犯至包膜外；年龄＞60岁， 行改良颈淋巴结清扫。 ④晚期：颈淋巴结广泛转移者：传统的淋巴结清扫。 中央区颈巴结清扫范围：颈总动脉内侧，甲状腺周围，气管食管沟，上纵隔淋巴结。改良颈淋巴结清扫范围：保留胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经节淋巴结。 内分泌治疗：甲状腺素片作用于乳头状癌及滤泡状癌的TSH受体，抑制肿瘤生长。 保持TSH低水平，不引起甲亢为原则。 放射性核素I131治疗：适应症：年龄＞45岁，多发性癌灶，局部侵袭性，远处转移 的乳头状，滤泡状肿瘤手术切除后。 目的：1、破坏残留的微小转移灶，2、检测癌灶的复发及转移， 3、术后随访，增加甲状腺球蛋白作为肿瘤标记物的价值。放射治疗：甲状腺未分化癌。 乳腺癌治疗现状 手术治疗 1.乳腺癌根治术：手术应包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下 淋巴结的整块切除。 2.乳腺癌扩大根治术：即在上述清除腋下、腋中、腋下三组淋巴结的基础 上，同时切除胸廓内动、静脉及其周围的淋巴结(即胸骨旁淋巴结)。癌灶位于中央或内侧者可适用。 3.乳腺癌改良根治术：有两种术式，一是保留胸大肌，切除胸小肌;一是保 留胸大、小肌。前者淋巴结清除范围与根治术相仿，后者不能清除腋上组淋巴结。适用于微小癌，临床ⅠⅡ期病例。 4.全乳房切除术：切除整个乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。该术式适宜 于原位癌、微小癌及年迈体弱不宜作根治术者。 5.保留乳房的乳腺癌切除术：手术包括完整切除肿块及腋淋巴结清扫。原发 灶切除范围应包括肿瘤、肿瘤周围1-2 cm的组织及胸大肌筋膜。确保标本的边缘无肿瘤细胞浸润。术后必须辅以放疗、化疗等。适用于肿瘤位于乳腺周围，距乳头2厘米以外，单个病灶，直径≤4㎝，同时无其他手术及放疗禁忌。

肝胆胰恶性肿瘤外科治疗的现代理念

·述评· 肝胆胰恶性肿瘤外科治疗的现代理念 张必翔　陈孝平 ［关键词］　肝胆胰恶性肿瘤；　外科治疗；　现代理念 ［中图分类号］R735　［文献标识码］C ［DOI ］10.3969/j.issn.1005?6483.2011.09.001 作者单位：430030　武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院肝脏外科中心 通讯作者：陈孝平，Email ：chenxp@https://www.wendangku.net/doc/471035217.html, 肝胆胰系统肿瘤是常见病和多发病，手术治疗具有重要的地位。近年来，医学影像学、麻醉技术、微创技术、围手术期处理及肿瘤生物学的进步，改变了肝胆胰肿瘤外科的治疗现状。但是，由于肝胆胰系统具有复杂的解剖结构和重要的生理功能，尤其是对肿瘤生物学特性认识的逐步加深，在选择手术治疗肝胆胰肿瘤时，应重视一些重要的现代理念。 一、决定肿瘤预后的是其生物学特性，而非手术技术 随着肿瘤生物学研究的不断深入，人们已认识到决定肿瘤预后的是肿瘤的生物学特性，而外科技术的改进与患者生存率不成比例。研究表明，肿瘤的发生发展、侵袭和转移与个体的遗传易感性、遗传学甚至表观遗传学改变等复杂的背景和患者的免疫学功能状态密切相关，而且在肿瘤发生、发展的不同阶段或同一阶段的不同部位其特性并非一致。除多中心发生外，实体肿瘤生长至2耀3mm 时即有新血管生成而获得转移的条件，即早期转移。而淋巴-血管系统复杂的生理学，使肿瘤淋巴转移的机制知之甚少。同时，侵袭并不等于转移。侵袭代表肿瘤细胞的运动能力，而转移则指在远离原发瘤的部位形成新的肿瘤病灶。临床常见肝癌肝外侵袭至胃或结肠，而切除后者并未发现肿瘤，此即侵袭而非转移。 临床上，除极少数体检发现的小肝癌、机遇性的胆管癌和胰腺癌外，绝大多数肝胆胰肿瘤就诊时已属中晚期。就肿瘤生物学而言，除少数“早期”肿瘤可经手术切除获得治愈外，中晚期肿瘤的手术切除均系非根治性的。更值得重新认识的是，现今通用的肿瘤患者临床病理分期，是以外科解剖和外科病理学为基础，并非基于肿瘤的生物学行为，不能代表肿瘤发生发展的真实状态，依此选择治疗方案不能达到预期的疗效。 有鉴如此，在决定肝胆胰肿瘤的手术切除方式时， 应基于肿瘤的生物学特性。具体来说，早期肿瘤应遵 循肿瘤外科的基本原则，力争足够的切除范围以达到根治的目的，如肝癌根治性切除术、胆管癌根治性切除术和胰十二指肠切除术等。对于中晚期肝胆胰肿瘤，不应盲目扩大切除范围，减少肿瘤负荷、改善机体免疫状态以延长生存期和提高生活质量是现阶段的主要目标。 二、微创技术不等于微创外科微创外科不是一个专科，是一种以“最小手术损伤、维持机体最佳内环境稳定、达到最佳治疗效果”的外科思维方式或外科哲学理念，是外科学发展史上永恒的追求。微创技术仅仅是为达到“微创”目的的治疗技术或手段。 随着电视腹腔镜胆囊切除术的广泛应用，外科医生对腹腔镜等微创技术治疗肝胆胰肿瘤倾注了极大的热情。纵观国内外文献，传统肝胆胰外科手术均可由腹腔镜、腹腔镜联合内镜技术和机器人外科等微创技术完成。然而，手术创伤绝非依切口大小而定，它是不同器官依据不同生理功能对麻醉和手术应激的不同病理生理学效应。手术创伤既可表现为单个器官的一过性损害，也可表现为多脏器甚至全身重要器官的不可逆损害。因而，在选择手术方式时，应充分考虑到经腹“钥匙孔”手术的“微创”仅在腹壁，而腹内的创伤与开腹手术完全一样，对并未完全成熟的腹腔镜肝胆胰外科大手术如大范围肝切除、肝门胆管癌切除和胰十二指肠切除而言，如其手术时间过长、麻醉药物大量应用，其全身性创伤甚至大于传统开腹手术。 现阶段微创技术治疗肝胆胰肿瘤仅适合于早期和局限性病变。目前，除腹腔镜胆囊切除和肝左外叶切除是腹腔镜等微创技术治疗肝胆胰疾病的“金标准”外，尚无循证医学证据表明微创技术应用于肝胆胰肿瘤手术优于传统开腹手术。由此，除进行多中心、大样本、前瞻性的随机对照研究外，不宜提倡为了开展或推广“微创技术”而随意开展腹腔镜下复杂的肝胆胰手术，尤其是缺乏丰富传统手术经验的青年外科医生和基层医院。更不能“引导”患者，以满足其“小切口”的心理要求。 万方数据

NCCN结肠癌指南(2015.2最新版)剖析

NCCN结肠癌指南（2015.2最新版） 一．重要的更新内容： 1. 检测RAS基因状态，包括KRAS外显子2和非外显子2以及NRAS，还需检测BRAF基因状态，不论是否有RAS突变。 2. FOLFOX+Cetuximab作为治疗选择时需注意如下注释：对潜在可切除肝转移疾病的治疗数据仍有争议。 3. 对可切除的转移性疾病，围手术期总的治疗时间不超过6个月。 二．概述 美国的结直肠癌诊断位列第四，癌症导致死亡位列第二，数据显示发病率和死亡率呈下降趋势。发病率与死亡率的改善是癌症预防、早期诊断、更好治疗决定的。临床医生在使用指南时要明确以下几点：1.指南中分期按TNM分期；2. 除非有特别标注，所有推荐级别均为2A。 三．风险评估 大约20%的结肠癌有家族聚集性，新诊断结直肠癌腺癌或腺瘤病人的一级亲属患结直肠癌风险增高。结直肠癌遗传易感性包括：明确定义的遗传综合征如林奇综合征和家族性腺瘤样息肉增生。推荐所有结肠癌病人要询问家族史及风险评估。 1. 林奇综合征是最常见的遗传性结肠癌易感综合征，占所有结直肠癌2%-4%。由DNA错配修复基因（MMR）突变所致，包括MLH1、MSH2、MSH6和PMS2。目前检测林奇综合征的方法有免疫组化分析MMR蛋白表达和分析微卫星不稳定性（MSI）。若免疫组化MLH1蛋白缺失，还需检测BRAF突变，后者可致MLH1启动子甲基化影响蛋白表达。 NCCN支持对所有小于70岁病人或是大于70岁、满足Bethesda指南的病人进行MMR检测。另外对II期病人也要进行检查。 2. 结直肠癌的其它风险因素 炎症性肠病患者结直肠癌风险增加，其它可能风险因素包括吸烟、红肉和加工肉类的食用、饮酒、糖尿病、体力活动少、代谢综合征、肥胖或高BMI。吸烟、代谢综合征、肥胖或红肉和加工肉类的食用可能与预后差相关，结直肠癌家族史则预后相对好，数据尚有争论。 四．分期 第七版AJCC分期手册对结肠癌分期作了部分调整。II期疾病根据T3还是T4，及T4侵犯程度分为IIA和IIB、IIC。N1和N2也进一步细分，反应受累淋巴结数量对预后的影响。浆膜下层、肠系膜、非腹膜的结肠周围或直肠周围组织肿瘤沉积定义为N1c。根据远处转移只局限于1个还是多个组织或器官，细分为M1a和M1b。

2019年骨与软组织肿瘤外科治疗进展盘点

2019年骨与软组织肿瘤外科治疗进展盘点 在骨与软组织肿瘤领域，近些年内科治疗发展迅速，但外科治疗仍然是最主要的治疗手段，2019年，骨与软组织肉瘤的外科治疗涌现了很多研究，为改变临床实践和改写指南提供了依据。本文总结了2019年骨与软组织肿瘤外科治疗领域的一些重要研究。 01、CSCO相关诊疗指南的发布 2019年4月，中国临床肿瘤学会（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）联合人民卫生出版社发布了CSCO软组织肉瘤诊疗指南2019版，学会发布的指南不同于政府规范，是基于循证医学证据，同时兼顾诊疗的可及性，吸收医学的最新进展，同时，CSCO指南需要兼顾地区发展差异、药物和诊疗手段的可及性以及肿瘤治疗的社会价值等方面。软组织肉瘤虽然大约只占到人类所有恶性肿瘤的0.8%，但由于其病理类型多样，治疗非常复杂。制定指南的目的也正是为了规范我国软组织肉瘤的治疗，提高我国肉瘤整体诊治的水平。 CSCO软组织肉瘤诊疗指南2019版介绍了两种分期系统，包括Enneking/MSTS外科分期系统和AJCC分期系统。尽管骨肿瘤外科最为传统的分期系统是Enneking/MSTS外科分期系统1，但该分期系统多年来保持不变，而临床医生早已认识到，与四肢肿瘤相比，骨盆和脊柱肿瘤的预后更差。最近有学者对21396例肉瘤的分析再次揭示传统分期的两个局限性2，首先，骨盆和脊柱肿瘤患者的生存率低于肢体骨肿瘤类似分期

的患者。其次，传统的分期标准无法区分骨盆或脊柱患者不同疾病分期的预后。因此，AJCC分期第8版首次将解剖位置纳入分期标准，对四肢、骨盆（包括骶骨）和活动性脊柱肿瘤采取不同的分期标准。这些改变代表了肿瘤学分期系统未来的方向，即向更细致的分期发展，以指导临床治疗。CSCO软组织肉瘤诊疗指南2019版主要涉及的是肢体软组织肉瘤，因此以AJCC第8版肢体软组织肉瘤为重点进行了介绍。 02原发恶性骨肿瘤的外科治疗进展 Houdek等3从骶骨肿瘤协会成员那里收集的数据分析显示，193例骶骨脊索瘤患者接受放射治疗后，疗效不明显，但并发症明显增加。Tsukamoto 等4对发生病理性骨折的骨巨细胞瘤患者进行了分析研究，纳入1982年至2015年共46例患者，总体复发率仅为6.5%，切除和刮除两组患者的复发率类似，但MSTS功能和并发症方面，刮除组有明显优势，因此，对于骨巨细胞瘤合并病理骨折者，如果有条件，仍然建议局部刮除。 近些年人工智能发展迅速，在骨肿瘤领域也出现了与人工智能相关的研究文章。Bongers等5利用机器学习骨骼肿瘤研究小组（Skeletal Oncology Research Group，SORG）算法，对美国国家癌症研究所SEER数据库的数据进行分析，以预测软组织肉瘤患者的生存率。尽管还不完善，但在验证大型机构的数据时，它表现出了很高的预测性能。目前，作者已经将这个工具提供给所有的骨肿瘤临床医生，供临床实际应用并提供验证机会。在骨肿瘤外科治疗领域，也有很多研究针对的不是特定肿瘤，而是外科技术。如Bosma等6研究了计算机导航在骨与软组织肿瘤切除中的应用，

胆囊癌 NCCN实践指南

胆囊癌 流行病学和高危因素 胆囊癌是最常见的胆道恶性肿瘤，在美国今年大约有5000例的新增病例。胆囊癌诊断时年龄一般在70-75岁之间，女性多于男性，两者比为3:157- 60。世界范围内，最多见于以色列、墨西哥、智利、日本和美国土族妇女，尤其是新墨西哥州。 胆结石是胆囊癌最重要的高危诱发因素，尤其是伴发胆囊炎的患者。其它高危因素包括胆囊钙化（瓷化胆囊），胆囊息肉，伤寒携带者以及致癌物接触（如氮芥, 亚硝胺）。 诊断及初步病理检查 遗憾的是，胆囊癌多数确诊病例均为肿瘤晚期，无法进行手术。其临床表现通常并无特异性，如腹痛、体重下降、食欲下降、恶心、急性胆囊炎、黄疸。近20%可切除患者均是在偶然情况下确诊。目前尚无特异实验室检查或标记物用于辅助诊断。 对于B超发现可疑团块患者应行进一步检查，包括CT或MRI、肝功能、胸片以及腹腔镜检查疾病分期。如无远处转移，腹腔镜也可做为手术治疗的手段。B超检查如发现息肉样变，

则在胆囊癌根治前考虑胆囊切除。对于伴有黄疸的患者，应进一步行辅助检查，如ERCP（内窥镜逆行胰胆管造影术），PTC（经皮肝胆管造影术）或MRP（核磁共振胆管造影术）。病理学及疾病分期 大多数胆囊癌主要为腺癌。组织学类型分为包括乳头状，结节状和管状。高分化癌及粘膜癌（随访偶然发现）预后最好。除此之外，乳头瘤浸润较为少见（预后较好）。 AJCC 制定了胆管癌的疾病分期标准（详见表二）。尽管其它标准也有使用，但目前仅单个分期标准无法涵盖所有胆囊癌的相关内容，包括病理学。 治疗措施 手术评估。 与其它胆系肿瘤相同，手术是唯一能根治胆囊癌的方法。下述两类患者1）手术中偶然发现肿瘤，或术后病理检查发现的患者；2）B超可见团块，伴有黄疸或转移病灶的患者，其治疗手段不尽相同。在上述患者中（除伴有转移灶者），可行手术切除与无法手术切除的治疗方案并不相同。 对于术中偶然发现、可以手术切除的胆囊癌患者，可行胆囊切除、肝整块切除及淋巴结清扫，胆管切除可以选择。此方

实体肿瘤的常用外科治疗方法执业医师资格考试.

实体肿瘤的常用外科治疗方法执业医师资格考试 PDF转换可能丢失图片或格式，建议阅读原文 https://www.wendangku.net/doc/471035217.html,/html/510/s_510402_51.htm 良性肿瘤及临界性肿瘤以手术切除为主。临界性肿瘤必须彻底切除，否则极易复发或恶性变。 治疗恶性肿瘤主要有外科治疗、化学治疗、放射治疗三种手段，近年生物治疗及中医药牲恶性肿瘤中的应用报道也日渐增多。临床上需根据肿瘤性质、病期和全身状态而选择。恶性肿瘤为全身性疾病，常伴浸润与转移。仅局部治疗不易根治，必须从整体考虑，拟定综合治疗方案≯在控制原发病灶后进行转移灶的治疗。恶性肿瘤第一次治疗的正确与否对预后有密切关系。恶牲实体瘤工期者以手术治疗为主；期以局部治疗为主，原发肿瘤切除或放疗，包括可能存在的转移灶的治疗，辅以有效的全身化疗；Ⅲ期者采取综合治疗，手术前、后及术中放疗或化疗；Ⅳ期以全身治疗为主，辅以局部对症治疗。 （一）肿瘤的外科治疗肿瘤外科（）是用手术方法将肿瘤切除。这是最古老、也是最有效的治疗手段之一，在一个时期里它是恶性肿瘤唯一的有效治疗手段。当今，％以上的恶性肿瘤病人仍需用外科治疗，对大多数早期和较早期实体肿瘤来说手术仍然是首选的治疗方法，并且还用于％以上恶性肿瘤病人的诊断和分期。近年来，随着人们对肿瘤生物学知识的深入了解，已认识到绝大多数恶性肿瘤为全身性疾病，血行播散是常见的，也可能是无法避免的后果。　百考试题网

站整理 在确诊时许多病人可能已存在亚临床转移，是否产生明显临床转移取决于肿瘤的生物学特性和肿瘤与宿主之间的相互作用。手术后残留在体内的癌细胞，只有靠机体的免疫功能和其它的全身治疗才能彻底消灭。一般认为残留的癌细胞数在以下时，可通过机体的免疫功能予以控制。 良性肿瘤经完整切除后，可获得治愈。即使恶性实体瘤，只要癌细胞尚未扩散，手术治疗仍有较大的治愈机会。由于目前对恶性肿瘤的病因尚未完全了解，故缺乏根本的预防措施。早期发现、早期诊断，当肿瘤还处于局部范围之际即予以彻底切除，对实体瘤仍是一种非常有效的治疗方法。|㈡外科治疗有很多优点：肿瘤对外科切除没有生物抵抗性，外科手术没有潜在的致癌作用|其治疗效果也不受肿瘤异质性的影响；大多数尚未有扩散的实体瘤，均可行外科治疗，而且手术可为肿瘤组织学检查和病理分期提供组织来源。外科治疗也有其缺点：切除术对肿瘤组织并无特异性，即正常组织和肿瘤组织同样受到破坏；外科治疗可能出现危及生命的并发症，并可造成畸形和功能丧失；如果肿瘤已超越局部及区域淋巴结时则不能用手术治愈。 肿瘤外科按其应用目的可以分为预防性手术、诊断性手术、根治性手术、姑息性手术和减瘤手术等。 .预防性手术预防性手术可用于治疗癌前病变，防止其发展成癌。例如隐睾症是睾丸癌相关的危险因素，在幼年行睾丸复位术可使睾丸癌发生的可能性减小。{㈠家族性结肠息肉病的病人，到岁时约有一半将发展成结肠癌，而岁以后几乎发展成结肠癌。行预防性结肠切除，可有效地防止本病病人发生结肠癌。 溃疡性结肠炎亦有较高的癌变几率，弥漫性溃疡性结肠炎病人中约有％最终死于结肠癌

实体肿瘤的常用外科治疗方法

真理惟一可靠的标准就是永远自相符合--- 实体肿瘤的常用外科治疗方法 良性肿瘤及临界性肿瘤以手术切除为主。临界性肿瘤必须彻底切除，否则极易复发或恶性变。治疗恶性肿瘤主要有外科治疗、化学治疗、放射治疗三种手段，近年生物治疗及中医药牲恶性肿瘤中的应用报道也日渐增多。临床上需1 据肿瘤性质、病期和全身状态而选择。恶性肿瘤为全身性疾病，常伴浸润与转移。仅局部治疗不易根治，必须从整体考虑，拟定综合治疗方案在控制原发病灶后进行转移灶的治疗。恶性肿瘤第一次治疗的正确与≯期以局部治Il否对预后有密切关系。恶牲实体瘤工期者以手术治疗为主；疗为主，原发肿瘤切除或放疗，包括可能存在的转移灶的治疗，辅以有期者采取综合治疗，手术前、后及术中放疗或化疗；Ⅲ效的全身化疗；Ⅳ期以全身治疗为主，辅以局部对症治疗。是用手

术方法将surgicaloncology）（一）肿瘤的外科治疗肿瘤外科（肿瘤切除。这是最古老、也是最有效的治疗手段之一，在一个时期里它％以上的恶性肿瘤病人仍需用外60是恶性肿瘤的有效治疗手段。当今，科治疗，对大多数早期和较早期实体肿瘤来说手术仍然是首选的治疗方％以上恶性肿瘤病人的诊断和分期。近年来，随着人法，并且还用于90们对肿瘤生物学知识的深入了解，已认识到绝大多数恶性肿瘤为全身性疾病，血行播散是常见的，也可能是无法避免的后果。考试大网站整理 真理惟一可靠的标准就是永远自相符合--- 在确诊时许多病人可能已存在亚临床转移，是否产生明显临床转移取决于肿瘤的生物学特性和肿瘤与宿主之间的相互作用。手术后残留在体内的癌细胞，只有靠机体的免疫功能和其它的全身治疗才能彻底消灭。以下时，可通过机体的免疫功能予以5X106一般认为残留的癌细

NCCN胃癌临床实践指南胃癌中医诊疗方案

NCCN胃癌临床实践指南胃癌中医诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 诊断标准：参照卫生部《胃癌诊疗规范（2011年版）》和《NCCN胃癌临床实践指南（中国版）2010年第一版》。胃癌的诊断多依据临床表现、影像学检查、内镜及组织病理学等进行综合判断，其中组织病理学检查结果是诊断胃癌的金标准。 1.临床症状 胃癌缺少特异性临床症状，早期胃癌常无症状。常见的临床症状有上腹部不适或疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热等。 2.体征 早期或部分局部进展期胃癌常无明显体征。晚期胃癌患者可扪及上腹部包块，发生远处转移时，根据转移部位，可出现相应的体征。出现上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情况时，可出现相应体征。 3.辅助检查 （1）内镜检查：①胃镜检查：确诊胃癌的必须检查手段，可确定肿瘤位置，获得组织标本以行病理检查。必要时可酌情选用色素内镜或放大内镜。②超声胃镜检查：有助于评价胃癌浸润深度、判断胃周淋巴结转移状况，用于胃癌的术前分期。③腹腔镜：对怀疑腹膜转移或腹腔内播散者，可考虑腹腔镜检查。 （2）病理学诊断：组织病理学诊断是胃癌的确诊和治疗依据。 （3）实验室检查：①血液检查：血常规、血液生化学、血清肿瘤标志物等检查。②尿液、粪便常规、粪隐血试验。 （4）影像检查：①计算机断层扫描（CT）；②磁共振（MRI）检查；③上消化道造影；④胸部X线检查；⑤超声检查；⑥PET-CT；⑦骨扫描。 4.原发病灶及部位的诊断 根治术后病例：根据术后病理，明确诊断为胃癌。 非根治术后及晚期病例：未手术患者根据胃镜加活检病理，姑息术/改道术/探查术后患

者根据术后病理，明确为胃癌。 对于胃镜见符合胃癌的恶性表现但未取到病理者，可以诊断为“胃恶性肿瘤”，并应继续取病理以明确诊断。 5.复发或转移病灶的诊断 胃镜/超声内镜（EUS）以及活检病理学检查可以明确复发。以影像学检查，包括MSCT、MRI、胃镜/超声内镜（EUS）、B超、消化道造影等，必要时行PET/CT；浅表淋巴结活检可以诊断肿瘤转移。 6.腹膜/网膜/肠系膜转移的诊断 除了Krukenberg’s瘤、左锁骨上转移、肝转移等常见的转移部位，腹膜/网膜/肠系膜亦是胃癌常见的转移。对于粟粒样或<1cm的腹膜/网膜/肠系膜转移灶，CT及MRI等影像学手段常无法及时发现，但患者多可出现腹腔积液、肠梗阻等肿瘤相关症状，该部分患者的诊断目前尚无统一标准，推荐病理学检查结合PET/CT等以助于明确诊断，包括：腹腔积液找脱落细胞；正电子发射断层成像（PET/CT）；腹腔镜探查；手术探查，转移病灶的病理诊断。 （二）证候诊断 依据《中华人民共和国国家标准?中医临床诊疗术语证候部分》GB/T16751.2-1997、《中药新药临床研究指导原则》（郑筱萸，中国医药科技出版社，2002年）、《中医诊断学》（第五-七版）、胃癌协作分组共十家单位提供的胃癌（晚期胃癌为主）辨证分型，综合形成8类基本证型的辨证标准（见下）；复合证型，以基本证型为组合，如脾虚痰湿、气血两虚、热毒阴虚等。 1. 脾气虚证：以食少、腹胀、便溏与气虚症状共见，舌淡苔白，脉缓弱为辨证要点。 2. 胃阴虚证：以胃脘嘈杂、灼痛，饥不欲食与虚热症状共见，舌红少苔乏津，脉细数为辨证要点。 3. 血虚证：以体表肌肤黏膜组织呈现淡白以及全身虚弱，舌质淡，脉细无力为辨证要点。 4. 脾肾阳虚证：以久泄久痢、水肿、腰腹冷痛等与虚寒症状共见，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力为辨证要点。

《胆囊癌诊断和治疗指南》(2019版)解读最新版

·指南解读· 《胆囊癌诊断和治疗指南》（2019版）解读 最新版 [关键词]胆囊癌；指南解读；肿瘤外科治疗；胆囊癌预防；肿瘤辅助治疗 胆囊癌总体预后差，为贯彻胆囊癌预防为先的策略，提高胆囊癌早期诊断率和总体治疗效果，改善我国胆囊癌总体预后，中华医学会外科学分会胆道学组和中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会制定了2019版的《胆囊癌诊断和治疗指南》[1]。2019 版指南从七个方面对胆囊癌的预防、诊治进行了全面系统地精要论述[1]：（1）胆囊癌发病危险因素及可能相关因素；（2）胆囊癌TNM分期、病理学类型及临床分型；（3）诊断依据；（4）胆囊癌术前与术中评估；（5）胆囊癌外科治疗；（6）胆囊癌非手术治疗；（7）随访。 本次指南提出胆囊癌的的危险因素包括明确危险因素和可能危险因素[1-2]。明确危险因素包括胆囊结石、胆囊息肉样病变、胆囊慢性炎症、“保胆取石” 术后胆囊。和以往相比，本次指南首次明确把“保胆取石”术后胆囊作为胆囊癌的高危因素，认为保胆取石后的胆囊，致结石形成的危险因素和胆囊炎症未消除，“保胆取石”术是不科学不规范的治疗手段。可能的危险因素包括先天性胰胆管汇合异常、胆囊

腺肌症等。指南同时明确对伴有胆囊癌危险因素的胆囊良性疾病患者，应择期行胆囊切除术。若不手术者，应每 3 个月到大型医院肝胆胰外科或普通外科就诊，行超声和肿瘤标志物等检查，并进行密切随访。对胆囊癌危险因素的论述必须从预防胆囊癌的角度高度重视，因为和其他消化道恶性肿瘤相比，中晚期胆囊癌预后较差，早期胆囊癌诊断率非常低，但胆囊癌的发生有明确的病因，而这些诱发胆囊癌的胆囊良性疾病通过超声就能获得诊断，通过胆囊切除术就能干预，因此，只要医护人员和胆囊良性疾病患者高度重视，胆囊癌的发生率是可以显著下降的。指南引导胆囊良性疾病患者到大型医院的专科进行检查和随访，有利于科学的决策，减少误导。 胆囊癌的临床分期和分型。本次指南继续推荐使用AJCC和UICC联合发布的TNM分期系统，因为该分期提供了胆囊癌临床病理学诊断的统一标准，对胆囊癌的局部浸润深度、邻近器官侵犯程度、门静脉和肝动脉受累情况、淋巴结转移及远处转移等临床病理学因素给予了全面评估，有助于评估胆囊癌的可切除性、选择治疗方法及判断预后，对临床工作有较大的指导意义。新版分期主要变动在于：（1）对T2 期胆囊癌进行细分，将腹腔侧肿瘤分期定义为T2a期，肝脏侧为T2b期。（2）按转移阳性淋巴结数目划分N分期，1～3 枚淋巴结发生转移定义为N1 期，≥ 4 枚淋巴结转移定义为N2 期；为了准确判断N分期，建议最少检出淋巴结数目为6 枚。新的分期更符合临床实际，更能够指导临床诊疗。 中华医学会外科学分会胆道学组在国际上领先提出胆囊癌的临