入院记录

姓名:韩玉霞，女，40岁科室:内科床号: 1 床住院号:2015109

礼县沙金乡卫生院

病历首页

姓名：韩玉霞性别：女年龄：40岁住院号：2015109

入院志

姓名：韩玉霞性别：男

年龄：40岁婚否：已婚

民族：汉籍贯：甘肃礼县

职业：农民工作单位：礼县沙金乡红砖

家庭住址：礼县沙金乡红砖发病日期：2015-10-23

病史陈述者：患者本人及家属入院日期：2015-10-28 8am

可靠程度：基本可靠病史采集时间：2015-10-24 10am

发病节气：秋季

主诉：腰背部断性疼痛伴腹胀、恶心、呕吐半天。

现病史：患者于入院前半天、无明显诱因出现腰背部疼痛，并伴有恶性及呕吐，患者自述曾有“肾结石”在礼县人民医院碎石治疗，术后好转出院，无头痛，无眩晕，大小便正常，当时未行任何治疗，为求进一步明确诊断故来我院就诊，我院门诊以“输尿管结石”收住入院。入院查体：T：37℃P：80次/min,R：20次/min ,BP：130/80mmHg

既往史：既往体健，否认外伤、手术史，否认结核、肝炎病史，否认药物及其他传染病史。预防接种史不详。

个人史：甘肃礼县，本地长大。无外地长期居住史，无疫区、疫水接触史。无烟酒嗜好。

家族史：父母健在，否认家族性疾病史、传染病史、遗传病史.

体格检查

姓名:韩玉霞，女，40岁科室:内科床号: 1 床住院号:2015109

一般情况：体温37℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg，发育良好,营养中等,神志清楚,精神尚可。查体合作. 回答切题,全身皮肤、粘膜无明显黄染、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正无畸形，头皮无疮、疖、瘢痕及压痛，无脱发。双眼睑无浮肿，眼球运动自如。结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，约3mm大小，对光反应灵敏。双侧耳廓无畸形，外耳无溢脓，乳突无压痛。鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻窦无压痛。口唇无发绀，无疱疹。牙龈无肿胀、出血。扁桃体无肿大，无脓性分泌物，悬雍垂居中。颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，胸壁无静脉曲张，无压痛。双侧呼吸动度一致，语颤无增减，无胸膜摩擦感。叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未闻胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左腋前线第4肋间，搏动范围不弥散。无心包摩擦感。心浊音界不扩大，心率80次/min，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。无心包摩擦音。腹平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型、蠕动波及异常搏动。右上腹压痛明显、无反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及肿大。腹部叩诊呈鼓音，肝区有叩击痛。移动性浊音阴性。肠鸣音正常，3～5/min，未闻气过水声。肛门无肛裂及外痔，尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。脊柱呈生理性弯曲，四肢无畸形，关节无红肿，运动自如。双下肢无静脉曲张及水肿。肱二头肌腱反射、膝腱反射正常存在，病理征未引出。

初步诊断：输尿管结石

医师签名：

姓名:韩玉霞，女，40岁科室:内科床号: 1 床住院号:2015109

首次病程记录

2015.10 .25 8Am

韩玉霞，女，40岁，礼县沙金乡红砖村人，因“腰背部断性疼痛伴腹胀、恶心、呕吐半天”入院。

患者于本次入院前半天，突然出现腰背部疼痛，伴腹胀、恶心、呕吐。恶心、呕吐、突出物为胃内容物。自觉乏力、精神差，无心悸、胸闷、气短等症状。食欲减退，休息差。。今来我院。病程中未出现呕血、黑便。无高热、寒战，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无肛门停止排气排便。我科以“输尿管结石”收住入院。

入院查体：体温37℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，发育良好,营养中等,神志清楚,精神尚可。查体合作. 回答切题,全身皮肤、粘膜无明显黄染、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正无畸形，头皮无疮、疖、瘢痕及压痛，无脱发。双眼睑无浮肿，眼球运动自如。结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，约3mm大小，对光反应灵敏。双侧耳廓无畸形，外耳无溢脓，乳突无压痛。鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻窦无压痛。口唇无发绀，无疱疹。牙龈无肿胀、出血。扁桃体无肿大，无脓性分泌物，悬雍垂居中。颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，胸壁无静脉曲张，无压痛。双侧呼吸动度一致，语颤无增减，无胸膜摩擦感。叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未闻胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左腋前线第4肋间，搏动范围不弥散。无心包摩擦感。心浊音界不扩大，心率80次/min，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。无心包摩擦音。腹平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型、蠕动波及异常搏动。右上腹压痛明显、无反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及肿大。腹部叩诊呈鼓音，肝区无叩击痛。移动性浊音阴性。肠鸣音正常，3～5/min，未闻气过水声。肛门无

姓名:韩玉霞，女，40岁科室:内科床号: 1 床住院号:2015109

肛裂及外痔，尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。脊柱呈生理性弯曲，四肢无畸形，关节无红肿，运动自如。双下肢无静脉曲张及水肿。肱二头肌腱反射、膝腱反射正常存在，病理征未引出。

初步诊断：输尿管结石

诊断依据

1. 韩玉霞，女，40岁，主因“间断性腰背部疼痛伴恶心、呕吐一天”入院。

2. 体温体温37.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg，腰背部压痛明显，无反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及肿大。

鉴别诊断

1.急性胰腺炎：患者多有暴饮暴食诱因，出现全腹疼痛，但是以左上腹为主，伴有低热、腹胀、恶心、呕吐等。查血尿淀粉酶均明显升高。

2.恶性溃疡：病程较短，进展快，表现为无规律性的腹痛，查胃镜见溃疡不规则，边缘隆起，胃镜活检可见癌细胞。

诊疗计划

1．积极完善相关检查，明确诊断。

2．给予解经止痛、支持、对症治疗。

医师签名：

2015.10.26. 8Am

今晨仔细检查病人并详细询问病情，综合分析后指出：患者中年男性，因腰背部

压痛明显伴恶心、呕吐半天入院，体查腰背部压痛明显。诊断多考虑：输尿管结石，

目前需要进一步完善相关的检查，以明确诊断。先给予解经止痛、支持、对症治疗。

要与胆道蛔虫，急性胰腺炎，急性胃炎，肠梗阻等相互鉴别。以上医嘱已执行。

姓名:韩玉霞，女，40岁科室:内科床号: 1 床住院号:2015109

医师签名：

2015.10. 27 8Am 孙智慧主治医师查房记录

今日查房，见患者神清，精神尚可。自述腹胀、腰背部疼痛症状明显好转，食欲增加，休息好。查体见生命体征平稳，心肺未查及异常，腹平坦，输尿管区无明显压痛，无反跳痛。肝脾肋缘下未触及,治疗不变，继观。孙智慧主治医师查看病人同意治疗方案。

医师签名：

2015.10.28 2Am

今日查房，见患者神清，精神尚可。自述无明显腹胀、腹痛、恶心、呕吐等症状，食欲增加，休息好。查体见生命体征平稳，心肺未查及异常，腹平坦，输尿管区无压痛。肝脾肋缘下未触及。

医师签名：

2015.9. 29 9Am

今日查房，见患者神清，精神尚可。自述腹胀、腹痛、恶心、呕吐等症状明显好转，食欲增加，休息好。查体见生命体征平稳，心肺未查及异常，腹平坦，右上腹仍有轻微压痛，无反跳痛。患者及家属要求出院，报出院。

住院病历(范文)

入院记录 姓名：方××性别：男年龄：52 婚姻：已婚民族：汉籍贯：广西合浦出生地：广西合浦户籍所在地：广西北海市合浦县职业：个体 单位：无电话：身份证号码： 住址：广西北海市合浦县 入院日期：2015年6月17日病史陈述者：患者本人 主诉：反复便血10年余。 现病史：2005年无明显诱因下开始出现便后滴血，每次便后滴血量约2ml，进食煎炸食物后，便血加重。每次便血持续2-5天不等，期间无发热、头晕、乏力，无泛酸、嗳气，无腹痛、腹胀，无胸闷、气短，无心慌、心悸，此后便血停止，停止间歇期长短不规律。无论有无便血，一般都是餐后有便意，每日解便3次，每次约300g，成型，颜色正常。2014年12月底到灵山中医院体检，查出内痔（诊断过程不详），未接受医院治疗，自行用痔疮膏（具体药名不详），便血症状消失。2015年6月3日因再次便血到灵山中医院就诊，行肠镜检查见乙状结肠距肛门约22cm处有一菜花样生长肿物，大小约2.0×2.0cm，可见自发性出血，边境欠清，钳取肿物组织6块送灵山县人民医院做病理活检，灵山县人民医院病理诊断为“（乙状结肠）符合腺瘤改变，疑癌”，未接受灵山县中医院治疗。于2015年6月17日到我院就诊，门诊拟“反复便血10年余”收住我科病房进一步诊治。近半年来出汗多，精神可，食欲可，睡眠稍差，小便正常，体重减轻6kg。 既往史：平素健康状况良好。偶有头痛，症状轻，未予治疗，休息后即自行消失。 91年曾得过肺结核，服用利福平及其他两种药物（具体不详），半年治愈，至今无复发。无外伤、手术、输血及药物过敏史。

系统回顾： 呼吸系统：91年患过肺结核，已治愈。无慢性咳嗽、咯血、胸痛及呼吸困难史。 循环系统：无反复水肿、晕厥、心前区疼痛、心慌、心悸、气促及高血压病史。 消化系统：无反酸、嗳气、腹胀及与饮食有无关的腹部规律疼痛史，也无黄疸、呕血史。10年前无便血史。 泌尿生殖系统：无多尿、血尿、水肿、尿频、尿急、尿痛及外生殖器溃疡史。 造血系统：无苍白、鼻及牙龈出血、皮肤紫癜病史。 内分泌系统及代谢：无视力障碍、性格改变、食欲异常、体重异常改变、烦渴、多饮等病史。 神经精神系统：记忆力可，偶有头痛，无意识障碍、抽搐及瘫痪病史。 肌肉骨骼系统；无关节疼痛、骨折、脱位、肌肉萎缩及运动障碍等病史。 个人史：出生于合浦，初中毕业后在五金工厂做工人，下岗后改卖皮带皮鞋等皮具营生至今有7年。家庭经济尚可，居住条件一般，未到过流行病疫区，有食用过鱼生一两次，日常吸烟、饮酒少量，好食荤腥，少食青菜。否认冶游及性病史。 婚姻史：25岁结婚，配偶健康，夫妻关系和睦。 生育史：育有一子。 家族史：父于1976年因肌肉萎缩病逝，母健在。有两个姐姐均故，一个因心肌梗死病逝，另一个原因不明。育有一子，身体健康。家族中否认有类似本病患者，也无传染病及遗传病史。 体格检查

肺部感染入院记录 2

姓名: 周金秀性别: 女性 年龄: 85岁婚姻: 已婚 民族: 苗族职业: 农民 籍贯: 泸溪县八什坪住址: 八什坪乡花园坪村一组 入院日期： 2013年08月07日 12:20 记录日期：2013年08月07日 12:50 病史叙述者: 本人可靠程度:可靠 主诉：“咳嗽、咳痰5天，伴胸痛”。 现病史： 患者5+天前因外感风寒出现咳嗽、咳痰，呈陈发性单声咳嗽，痰多（稀薄），无明显脓痰；无咯血、气喘、发热及畏寒等表现。于加重自行服药治疗（具体用药情况不详），症状无明显缓解，后上述症状加重，伴胸痛，周身肌肉关节疼痛，鼻塞、流涕，乏力、纳差，遂今来我院就诊，门诊查体后拟“肺部感染”收治入院。病程中精神、饮食、睡眠欠佳,大、小便正常，体重无明显改变。 既往史： 既往体检，否认“高血压”、“糖尿病”病史，无“肝炎、结核及伤寒”等传染病史，无“手术、外伤及输血”史，无“药物及食物过敏”史。 个人生活史： 出生于原籍，无外地长期久居史，家庭居住环境可，无毒物及疫水接触史，平时生活习惯规律，无抽烟、饮酒等不良嗜好；预防接种史不详。 婚育史： 适龄结婚，子女及配偶均体健。 月经史： 月经规则，量中等，14岁岁,无血块，无异常分泌物；白带无异味及异常分泌物。 家族史： 家族中其他家庭成员均体健，否认家族中特殊遗传性疾病史。 体格检查 T:36.8℃ P:85次/分 R:21次/分 BP:120/80mmHg 发育正常，营养良好。神志清，精神一般，自主体位，查体合作。急性病容，全身皮肤巩膜无黄染。皮肤未见出血点、瘀斑及皮疹，浅表淋巴结无肿大。头颅外形正

常，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，调节对光反射灵敏。双耳粗测听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，双侧颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称无畸形，肋间隙正常，无静脉曲张。双侧呼吸动度正常，胸骨及胸壁无明显压痛。双肺叩清音，双肺呼吸音增粗，可闻及少许湿性啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，触无震颤，心界不大，心率85次/分，律齐，无杂音，心音可。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及无反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及。麦氏点无压痛。腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区无叩痛。肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查。双下肢无水肿，病理征（—）。 辅助检查：暂缺 初步诊断: 肺部感染 医师签名:

-入院记录书写要求知识讲解

入院记录书写要求及格式 一、入院记录书写要求 1．入院记录是入院病历的浓缩。书写要求原则上同入院病历，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。 2．入院记录由住院医师亲自书写，不得由实习医师代笔。要求每份住院病案中均要有“入院记录” 3．入院记录应在病人入院后24小时内完成。 4.电子病历相应时限内完成书写、打印及手写签名。 二、入院记录内容要求 （一）患者一般情况 包括姓名、性别、年龄（实足年龄）、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间（急危重症患者应记录到分钟）、记录时间、发病节气、病史陈述者。 （二）主诉 1．是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 2．主诉就是疾病描述，简明精练，一般不超过20个字，能导出第一诊断。 3．主诉一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。但在一些特殊情况下，如疾病已明确诊断，住院的目的是为进行某项特殊治疗（如化疗、放疗）者，可以使用病名，如白血病1

年，入院第4次化疗。一些无症状（或体征）的临床实验室、医学影像学检查异常结果也可作为主诉，如查体发现心脏杂音3天；发现血糖升高3个月。 4．主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，一般不超过3个。例如“发烧4天，咳嗽1天”。在描述时间时，要尽量明确，避免用“数天”这种含糊不清的概念。急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以小时、分钟计算。 （三）现病史 是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1．发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2．主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3．伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4．发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断

中医入院记录模版

安徽省庐江县中医院 入院记录 姓名：住院号： 性别：职业： 年龄：入院时间：年月日时民族：记录时间：年月日时婚姻状况：发病节气： 出生地：病史陈述者： 主诉： 现病史： 既往史：一般情况：良好、一般、差。 药物过敏史：无；有 输血史：无；有，血型：A、B、AB、O，Rh（） 外伤手术史：无；有 传染病史： 预防接种史： 其他： 个人史：是否到过传染病流行区：否；是 饮酒史：无；有（平均ml/天，时间年，戒酒年） 吸烟史：无；有（量支/天，时间年，戒烟年） 其他不良嗜好：无；有 月经史： 婚育史： 家族史：恶性肿瘤：无；有（名称，与患者关系）其他 中医望、闻、切诊： 神色形态：神识（清楚、萎靡、不振、淡漠、恍惚、昏、烦躁），表情（自然、痛苦、淡漠，烦躁），面色（荣润、青、萎黄、赤、晄白、黑），形体（中等、消瘦、肥胖），体态自如（但坐不得卧、四肢抽搐、软弱无力、四肢不用、麻木不仁、拘挛、痿软）声息气味：语声（清晰、重浊、洪亮、低微、嘶哑、狂言、癫语、独语、错语、谵语、郑声），气息（平稳、哮、喘、上气、短气、气微、气粗），异常气味（无；有）舌象、脉象： 体格检查

一般情况：T0C；P次/分；R次/分；BP/ mmHg 神志：；发育（正常、不良）；营养（良好、中等、不良）；体位； 体重kg；精神：；言语：；对答（切题、不切题）； 查体（合作、不合作）。 皮肤：弹性（正常、差），水肿（无；有），黄疸（无；有），肝掌（无、有），蜘蛛痣（无；有），皮疹，瘀点 其他 粘膜：黄染，瘀点 其他 浅表淋巴结肿大：无、有 头部及其器官：五官（端正；不端正）；眼睑浮肿（无、轻、中、重）； 巩膜黄染（无、轻、中、重）；瞳孔直径（左mm,右mm），双瞳孔等圆（是、否），对光反射；外耳道异常分泌物（无；有）； 鼻腔异常分泌物（无；有）；口唇发绀（无；有）；口角歪斜（无； 有）；伸舌居中（是；否）。 其他： 颈部：颈部抵抗（无、有）；颈静脉怒张（无；有）；气管（居中、向左偏移、向右偏移） 甲状腺：正常；异常 其他： 胸部：胸廓（对称；异常）；乳房（正常；异常）呼吸运动； 肺：两肺呼吸音，啰音（未闻及；有）心脏：心浊音界（正常；其他）；心率：次/分； 心律（齐、不齐）；病理性杂音（无；有）其他： 腹部：外形（正常、膨隆、蛙状、舟状）；腹式呼吸（存在、消失）； 胃（肠）型（无；有）；蠕动波（无；有）； 腹壁静脉（无显露、显露、曲张，方向）； 手术斑痕（无；有）； 腹肌紧张度（软、紧张、板样），压痛（无；有）反跳痛（无；有） 肝脏：肝浊音界（正常、缩小、消失），肝上界右锁骨中线第肋间，肝（未触及； 肋下mm,表面质地，压痛），肝区叩击痛（无；有）胆囊；Murphy’征（）脾脏（未触及；肋下mm,质地，压痛），脾区叩击痛（无；有） 腹内（壁）肿块（无；有，位置，大小 cm×cm,质地； 活动度，压痛，搏动。 肾区叩击痛（无；有）；移动性浊音（无；有）肠鸣音（次/分，正常、亢进、减弱、消失），气过水声（无；有）血管杂音（无；有）其他

入院记录的部分内容书写要求

入院记录的部分内容书写要求 主诉的概念：是指病客就诊的主要症状（或体征）及持续时间。要求重点突出，要有高度概括性，文字要简明扼要，一般不超过20个字，不能用诊断或检查结果来代替主诉。起病短者，应以小时记述；主诉多于一项者，应按发生的先后次序分别写出，如：上腹痛10年，便血1年，呕吐4小时。 现病史的内容：是指病客本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。要求内容具体、精确，对具有鉴别诊断意义的阴性症状亦应列入。症状出现的时间，如系急性病，常以住院日期前推算，如住院前第×日（或×小时）。如症状已多年，记述应为×年×月×日如何发病。 ①起病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状及可能的病因或诱因。 ②主要症状、特点及演变情况：要准确、具体地描述每一个症状的发生、发展及其变化。发病后的主要症状是持续进行，还是间断发病？是时轻时重，还是反复发作逐渐加重？ ③伴随症状：有助于判断疾病发生的部位和性质。如：发热3天，伴咳嗽、胸痛，应考虑为胸部疾病。 ④发病后诊疗经过及结果：如入院前经过治疗，要按时间顺序将所知道的检查结果及所接受过的主要药物治疗的药名、用量、用法及效果注明（如认为病客所述的诊断及药名不够确切，需用引号标出）。院外治疗情况，力求重点简要叙述；要写清医院名称。 ⑤发病以来精神状态、食欲食量、排便、体重变化及睡眠情况。 ⑥与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其它疾病情况，可在现病史后另起一段予以记述。 10、再次或多次入院记录是指病客因同一种疾病再次或多次住入同一医院时书写的记录。写成“第2次入院记录”等。其特点是，主诉要求记录病客本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史书写要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再写本次入院现病史。 11、24小时内入出院记录。（详见卫生部文件《病历书写基本规范》要求） 12、24小时内死亡记录。（同上） 13、对书写“入院记录”总的要求： 由于卫生部新下发的文件中规定，住院病历中住院志的形式仅有“入院记录”，而没有“入院病历”。因此，我院要求在写入院记录中需注意下列几点： （1）主诉、现病史内容不得有任何简化。 （2）既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史等大项目的名称必须列出，其具体内容，可适当简化；但既往史是各科病历书写的一项重要内容，必须逐条询问，重点记录。妇产科病历对婚姻史、月经及生育史等应详细记录。与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须书写清楚。在询问病情时不可从略不问。 （3）体格检查的要求：应按照系统循序进行书写，内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，胸部（胸廓、肺部、心脏、气管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。体检时应认真仔细。书写时与本病无关的资料可适当简化，但与分析诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性体征必须写明。主要脏器及神经系统的检查记录不能像同时写有入院病历（大病历）时写的入院记录（小病历）那样过于简单，即繁简程度要求介于二者之间。绝不能发生因纠纷而进行医疗鉴定或法院庭审时，由于病历书写过于简单而无法举证的情况。 外科、妇科应写专科情况，要重点、详尽、真实、系统地描述该专科有关体征，入院记录中不得简化。 附：入院记录的格式及重点内容记录要求 一、一般项目 二、问诊 （一）主诉（内容不得简化） （二）现病史（内容不得简化） （三）既往史：过去曾患而已痊愈或无表现的伤病可从简，如目前仍有某些症状体征则应从实记明；如系较重的伤病，则宜改在现病史中记述。

入院记录模板.pdf

入院记录 姓名：籍贯： 性别：现住址： 年龄：工作单位： 民族：入院日期： 婚姻：记录日期： 职业：病史陈述者：与患者关系： 主诉： 现病史： 既往史：平素健康状况良好。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认高血压、 糖尿病、高血脂病史，否认外伤、中毒、手术史，无输血史及血制品输注史，否 认药物、食物过敏史，预防接种史不详/规律。 个人史：生于原籍，职业_，未到过牧区及疫区，无冶游、吸毒史，无吸烟、饮 酒史，____。 婚育史：初潮14岁，（5-7/30-60）XXXX-9-28，月经周期及经期正常，经量中 等，色暗红，无痛经史。25岁结婚，配偶体健，无离异、再婚、丧偶史。育有1 子，孕1产1，均为顺产。 家族史：父母均体健，兄弟姐妹体健，无家族史及遗传病史。 体格检查 生命体征： T ℃ P 次/分 R 次/分 Bp / mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，正常面容，自如表情，自动体位，正常步态， 神志清楚，语态清晰，查体合作。

皮肤粘膜：色泽未见异常，未见皮疹、黄染、出血点及瘀斑，未见脱屑、紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿、肝掌、蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部：头颅大小正常，未及压痛、包块、凹陷。眼睑正常，结膜无水肿，无充血，巩膜无黄染，眼球正常，角膜正常，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。未见外耳廓畸形，双侧外耳道无分泌物，无乳突牙痛，听力粗侧未及异常。鼻外形正常，副鼻窦区无压痛。口唇红润，粘膜未见异常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，伸舌居中，无震颤，牙龈正常，牙列齐，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。 颈部：无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺不大，无震颤及血管杂音。 胸部：胸廓：胸廓对称，无畸形，胸骨无压痛，胸壁无隆起或凹陷。 肺部：视诊：双侧呼吸动度一致，肋间隙正常。 触诊：双侧语颤均等，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。 叩诊：呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第5肋间 肺下界肩胛下角线：右第10肋间，左第10肋间；移动度： 右6cm，左6cm。 听诊：呼吸规律清晰，未闻及干湿性罗音，语音传导对称，无胸 膜摩擦音。 心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动未见异常，其他部位未见异常搏动触诊：心尖搏动最强点位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处， 未及震颤，危及胸膜摩擦感。 叩诊：心界相对浊音界正常，如右表：

精神科入院记录示例

精神科病历示例 第1次入院记录 姓名：李** 性别：女出生年月： 职业：工人民族：汉族家庭住址： 婚姻：已婚宗教信仰：病史陈述者：姜**（配偶）出生地：**省**市文化程度：联系人：姜**（配偶） 入院日期：2011-04-21,10:00 联系电话： 记录时间：2011-04-21,12:20 联系地址： 主诉：耳闻人语、被迫害3年，加重25天。 现病史：患者3年前无明显诱因开始怀疑邻居说她坏话，且每次见到邻居都感觉到其不怀好意，逐渐发展到怀疑邻居要迫害她，往其饭菜里投毒，进而发展到怀疑邻居一家及单位同事都想害她，伴烦躁不安，怀疑别人说她作风有问题，到处恶意中伤她，而且当面能听到。与邻居、同事关系紧张，因恐惧被别人投毒害死，遂于2年前主动要求病退在家。25天前病人感觉被人迫害增强，怀疑邻居在自己家安装了窃听器，随时监控自己的行为，而且时刻听到邻居把自己的隐私向大众传播，造谣中伤，挑拨自己与丈夫的感情，且邻居把监控到自己的行为扩大化向公安汇报，公安局要来抓她，患者处于惊恐状态，怀疑公安局要找医生在她脑子里植入一套设备改变其思想行为。家属发现患者行为语言有异常而送来本院就诊。患者病前无发热、抽搐，病来未经治疗，饮食、大小便无异常，身高、体重无变化，生活自理可，工

作能力丧失，睡眠少，无自杀、毁物和伤人行为。 既往史：既往身体健康，否认“高血压病”、“糖尿病”、“心脏病”等重大躯体疾病，否认“肝炎”、“结核”、“细菌性痢疾”等传染性疾病，否认有重大外伤、手术、骨折史，否认输血史，否认有药物及食物过敏史、中毒史，预防接种史随当地。无惊厥、昏迷、抽搐史。 个人史：出生原籍，第1胎，母孕期身体健康，未受到感染、放射线照射，未服用任何药物，分娩期正常，足月平产，患者生后母乳喂养，幼年生长发育正常；适龄人学，学习成绩中等偏上。18岁中专毕业后分配来青岛，无外地久居史，一直在单位从事会计工作，工作能胜任。病前性格内向，交际一般。否认有烟酒等不良嗜好，否认地方病接触史及不洁性生活史，否认毒物接触史及精神活性物质使用史。 4-32011、4、15，月经量及经色正常，月经婚育史：月经史：15 30 - 32 无痛经史，白带无殊，27岁结婚，夫妻关系和睦，育有1子；生育史：1—0—0—1。 家族史：父亲于10年前因“心肌梗死”病故，母亲健在，家庭成员间相处和睦。否认有家族性遗传病史及精神疾病史。（家谱图略）

入院记录(模板)

入院记录 姓名：出生地：福建省福州市 性别：男、女性职业：居民 年龄：岁入院日期：2006-02-15 11：00 婚姻：未、已婚病史记录时间：2006-02-16 11：40 民族：汉族病史陈述者：患者本人（可靠） 主诉：反复右上腹痛1月余。促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。高度概括，简明扼要，不超过20个字。个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。 现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）。 缘于2003年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性，无咖啡样液体。无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。就诊于福州市第一医院，诊断为“胆囊炎”，查血常规、B超未见明显异常，给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理（具体用量不详）后，症状缓解。1周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详）后病情无明显改善，3天前行B超检查提示：1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。今为进一步诊治，就诊于我院，门诊查血常规示：WBC18.20×109/L，N73%，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。 既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。

入院记录_肿瘤科_膀胱癌范文

入院记录 赵大强，男62岁，已婚，上海人，汉族，上海面粉厂工人，现住上海市唐山路59弄26号。因间歇性无痛性眼观血尿半月，于1992年3月6日拟诊膀胱肿瘤收治，次日记录，本人口述。 患者于今年2月19日上午无明显诱因突然发生血尿，呈粉红色，含血凝块，无明显尿频、尿急、尿痛、排尿困难及发冷、发热。以往有夜尿增多，排尿费力、尿滴沥3年，但无血尿史。当日下午到××区中心医院就诊，肌注安络血不见好转，次日来我院求治。尿常规：蛋白+，约细胞30～50/HP，白细胞1～2/HP。经用安络血10mg、维生素K38mg肌注，每日二次，二天后血尿消失，但此后血尿时有时无。于3月4日来我院行膀胱镜检查，发现左侧输尿管口上方有大约2.5×2.5×2.5cm的肿瘤。故收入院。 平素身体健康。8岁患“麻疹并发肺炎”6周治愈。1991年患前列腺肥大，正在治疗中。否认有慢性传染病史。生于上海，未曾去过外地。嗜烟，每日20支。不饮酒。28岁结婚，育2子1女，均健康，妻58岁，身体健康。父因肺癌于1969年去世。母因高血压脑病于1974年病故，无兄弟姐妹。 体格检查体温36.8℃，脉搏84/min，呼吸18/min，血压17.9/10.7kPa(134/80mmHg)，发育正常，营养良好，神志清楚，检查合作。全身皮肤色泽正常，无黄染、水肿及紫癜。全身浅表淋巴结除左颌下可扪及3个淋巴结大约0.8×0.7×0.8cm外，他处均未扪及。头颅形态正常，五官器无特殊。颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大，无肿块及压痛。双肺呼吸音正常。心律齐，心脏各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹式呼吸存在，未见肠型及蠕动波，腹无压痛，未触及肿块，肝、脾不肿大，无移动性浊音，肠鸣音稍活跃，未闻及血管杂音。脊柱及四肢无畸形，四肢关节无红肿及功能限制。腹壁反射、提睾反射、膝腱反射存在，病理反射未引出。 泌尿外科情况双侧肋脊角对称，局部无压痛及叩击痛，双侧肾脏均未扪及。沿双侧输尿管走向无压痛，未扪及肿块。耻骨上膀胱区不充盈，无压痛。阴毛呈男性分布，阴茎发育正常，无包茎，沿阴茎向尿道口方向挤压，无分泌物溢出，尿道口无红肿。双侧精索无静脉曲张，输精管光滑。阴囊正常，睾丸在阴囊内，不肿大，质地适中，无触痛。左侧附睾正常，右侧附睾尾部可扪及大约1.5×1.2×1.5cm硬结，表面不光滑，不活动，与附睾尾部粘连，界限不清，有轻度触痛。肛门直肠指诊：前列腺大约5×5.5cm，中央沟消失，表面光滑，压痛不明显。 检验尿常规：蛋白+，红细胞30～50/HP，白细胞2～5/HP。膀胱镜检查：膀胱粘膜无充血，血管纹理清楚，距左侧输尿管口上方3cm处，有2.5×2.5×2.5cm大小新生物1个，呈菜花样，蒂部甚短，其余皆正常。 最后诊断（1992-3-20）初步诊断 1.膀胱乳头状癌，Ⅰ级 1.膀胱肿瘤 2.前列腺肥大，Ⅱo 2.前列腺肥大，Ⅱo 3．附睾结核，右侧？3.附睾结核，右侧？

内科病历范文入院记录

入院记录 姓名：XXXXXX 职业：农民 性别：男住址：XXXXXXXXXXXXX 年龄：59岁病史供述者：本人 婚姻：已婚可靠程度：可靠 民族：汉族入院时间：2012年09月12日12时00分 籍贯：XXXX 记录时间：2012年09月12日14时20分 主诉：咳嗽、咳痰、咯血痰10+年伴胸痛1+周。 现病史：患者10+年前不明诱因出现咳嗽、咳痰，咯脓痰，无白色泡沫痰、铁锈色痰，痰中带少量血丝，无发热，在当地医院以“支气管扩张”治疗（用药不详）可好转，迁延不愈，反反复复发作，现改变体位时咳嗽、咳痰加剧，痰量明显增多，呈黄绿色脓性，带臭味，有少量血丝；1周前出现胸痛，未经治疗，今日来我院门诊就诊，门诊以支气管扩张伴感染、肋软骨炎收住院。 患病以来精神、胃纳佳，大小便正常。 既往史：“支气管扩张”病史，无内分泌、传染病、血液病、药物、花粉及食物过敏史、手术、外伤史，无输血史。 个人史：出生于当地，无疫水接触史、无烟、酒不良嗜好、无职业病史。 家族史：无家族性疾病、传染，遗传病史。 体格检查 T 36.1℃P 68次/分R 22次/分BP 110/84mmHg 发育正常，营养中等，步入病房，神志清楚，自动体位，查体合作，回答切题。头颅五官无畸形，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及，口唇无发绀，口腔粘膜无糜烂，无溃疡，咽部、双侧扁桃腺无充血；颈软、无阻力，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称无畸形，左胸第二肋锁骨中线处压痛，无红肿，肋间隙无增宽，呼吸动度一致，无语颤增强减弱，双肺闻及固定而持久的局限性粗湿啰音，未闻及胸膜摩擦音；心尖搏动在左锁骨中线内第4、5肋间隙，心界无扩大，心率68次/分，心律齐，各心瓣区未闻及病理性杂音；肝浊音界存在，肝脾肋缘下未扪及，Murphy（-）；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、肌卫、反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，双侧腹股沟部未扪及包块，双肾区无叩击痛；肛门会阴及外生殖器未查，脊柱生理弯曲存在，无畸形，杵状指（趾），余（-）；神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：：X射线CR片示：双肺纹理增多，两肺未见明显实质性病变，隔面光滑，肋隔角锐利。心影形态、大小在正常范围。 入院诊断：

(完整版)入院记录范文

入 院 记 录 姓名：xxx 职业：农民 性别：女 住址：xx 县xx 镇琵琶沟村 年龄：72岁 病史叙述者：患者本人及家属 民族：汉族 现病史确认：(确认者签字和手印) 婚姻：已婚 入院时间：2013-5-4 10：24 籍贯：四川 仁寿 记录时间: 2013-5-4 10:03 发病节气：小寒后1天 主诉：反复头昏6年余，伴左侧肢体活动不便6月。 现病史：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于当地卫生院，测量血压180mmHg ，诊断为高血压病，给予开具降压药口服（具体药物患者叙述不详），后患者头昏症状缓解。于入院前6月患者头昏症状再次出现，伴左侧肢体活动不便。患者求治于仁寿县人民医院行头颅CT 平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。好转。今为求康复治疗故特求治于我院，于门诊测量血压为：“140／80mmHg ”，以“脑梗塞后遗症期”收入我科。 入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，无恶心、呕吐，左侧肢体活动不便。纳眠一般，二便调。 既往史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认手术外伤史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生于原籍未到外地久居，无近期疫区涉足史，平素生活规律，无烟酒不良嗜好，无其他特殊不良嗜好。 婚姻史：适龄非近亲结婚，配偶及子女均体健。 月经史：13岁天 －天－29275349岁（无明显阴道流血）。 家族史：否认家族中类似疾病及遗传病病史。 中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白，脉弦。 体 格 检 查 T ：36.2℃， P ：84次／分， R ：21次／分， Bp ：140／80mmHg 发育正常，营养中等，体型适中，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染及苍白，无皮疹瘀点及瘀斑，全身各浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，无包块及压痛，结膜无苍白，巩膜无黄染双侧瞳孔等大等圆d ≈3mm 对光反射灵敏，耳廓无畸形外耳道无分泌物溢出，双侧乳突区无压痛，鼻无畸形，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔

入院记录详解

入院记录（20分） 一、入院记录/再入院记录/24小时内入院出院记录/24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写形式符合要求。病史内容，需要有患方审核确认并签字。单项否决：未在24小时内完成或非执业医师书写。 二、一般项目：填写齐全、准确。 三、主诉：20个字左右，能导出第一诊断。症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替，特殊情况下疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗（手术、化疗）者可用病名。 四、现病史：1、与主诉相符。 2、发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因和诱因。 3、主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位，性质，持续时间，程度，缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 4、伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 5、发病后诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果，对患者提供的药名，诊断和手术名称需加引号。 6、发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重等情况。 7、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 五、既往史：记录一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 六、个人史、月经史：1、记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、有无冶游史。 2、婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量，痛经及生育等情况。 3、儿童患者记录婴幼儿出生史，喂养史，生长发育史和预防接种史。 七、家族史：父母、兄弟姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 八、体格检查：1、项目齐全，填写完整。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛；一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 2、与主诉、现病史相关的查体项目有重点描述，与鉴别诊断有关的体检项目记录要充分。 3、专科检查情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 九、辅助检查：记录入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果，按检查时间顺序（精确到日期）记录检查结果，写明检查日期，外院检查注明检查医疗机构名称及检查号。十、初步诊断：诊断合理，疾病名称规范，主次分明。不可在一行内连续写多个病名。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 十一、确定诊断：应在上级医师首次查房确诊后（72小时内）及时填写。修订诊断、补充诊断应及时填写。 十二、医师签名：书写医师、确诊医师、修订医师和补充医师应及时签名。

入院记录(模板)

姓名病区(科)肝胆内科床号ID号住院号 入院记录 姓名：出生地：福建省福州市 性别：男、女性职业：居民 年龄：岁入院日期：2006-02-15 11：00 婚姻：未、已婚病史记录时间：2006-02-16 11：40 民族：汉族病史陈述者：患者本人（可靠） 主诉：反复右上腹痛1月余。促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。高度概括，简明扼要，不超过20个字。个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。 现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）。 缘于2003年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性，无咖啡样液体。无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。就诊于福州市第一医院，诊断为“胆囊炎”，查血常规、B超未见明显异常，给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理（具体用量不详）后，症状缓解。1周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详）后病情无明显改善，3天前行B超检查提示：1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。今为进一步诊治，就诊于我院，门诊查血常规示：WBC18.20×109/L，N73%，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。 既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。 平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。 系统回顾： 呼吸系统：无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。 循环系统：无心悸、胸闷、活动后气促、紫绀、下肢水肿、心前区痛、晕厥史。 消化系统：无腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史。

妇科病历入院记录书写及示例

妇科病历入院记录书写及示例 一、妇科病历书写内容及要求 （一）病史 1. 现病史详细叙述主要症状的发生、发展，起病后检查和治疗变化的全部过程。 （1）主诉阴道流血或月经异常者，须详记初潮年龄，以往月经周期，出血量及出血时间，有无血块，痛经程度、出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。 （2）主诉白带增多者，注意发病时间，白带症状、量、色、臭味，有无伴随症状（如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与月经、孕产关系等。 （3）主诉腹部包块者，应记发病时间，原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。 （4）主诉腹痛者，详细询问发作时间、性质、程度、发作诱因或其他症状（如闭经、早孕反应等），腹痛发作部位，有无转移、伴发症状（如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。 （5）病人如有其他转科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。 （6）过去有无“肺结核、阑尾炎、甲状腺肿”，有无胃、肠、心、肾及血液系统疾病及接触者有害物质史。如曾行手术，须了解其手术名称、效果及对麻醉药品的反应。 2.个人史 （1）月经史：初潮年龄，持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。 （2）婚姻史：结婚年龄或再婚年龄，丈夫健康情况。不孕症者，须了解性生活情况。（3）孕产史：初孕年龄，孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月，曾否采用避孕措施，方法、效果如何，有无副作用或并发症。 3. 家族史有无遗传性或传染性疾病，如畸形、血友病、白化病、高血压、癌肿、结核等。（二）体格检查 1.按体检顺序进行，特别注意营养、发育、毛发分布及疏密，甲状腺是否肿大，乳腺发育是否良好，有无硬块。 2.常规妇科检查，包括下腹部、外阴及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。 （三）检验及其他检查 1.血、尿、粪常规及其他有关检查。 2.白带多或手术前病人，检查阴道滴虫、真菌及清洁度。 岁以上已婚妇女，常规做宫颈细胞刮片检查。 4.按需要进行心电图、超声波、X线、CT等检查。

入院记录模板

第2入院记录 姓名：xxx 出生地：河北省廊坊市 性别：男民族：汉族 *****具体时间**：** 年龄：6岁入院时 间： 病史记录时间：2018-12-13，11: 陈述者：****，可靠 12 ****，无电话：*********** 家长姓名及工作 单位： 主诉：确诊急性B淋巴细胞白血病4年8月，异基因造血干细胞移植术后1年2月，髓外复发3月余。 现病史：患者患儿予2014年4月份以“咳嗽、发热”起病。就诊当地医院。查体：枕后可触及直径1×0.5cm大小淋巴结，双侧颈部可触及0.5×0.5cm肿大的淋巴结，肝脏肋下2cm，脾脏不大。血常规：白细胞：25.47×10^9/L，血红蛋白106g/L，血小板84×10^9/L。骨髓细胞形态学：幼稚淋巴细胞占有核细胞的83%，考虑AL L-L2；流式细胞术：考虑异常原始B淋巴细胞；染色体核型分析： 59<3n>，XXY Y,-1，-2，-3，-5，-7，del（9）（q22），-12，-13，-15，-16，-19，-20，+ 21，-22[4]/46，XY[16]；融合基因筛查：未见异常。确诊为急性B淋巴细胞白血病。给予VDLP方案化疗，骨髓完全缓解，后规律化疗，期间监测骨髓形态持续完全缓解，偶有流式MRD转阳（具体不详）。2017年5月骨髓细胞形态学：可见原幼淋细胞占有核细胞11.5%；流式细胞术：异常B淋巴细胞5.81%，考虑白血病全面复发。给予COAP方案化疗。2017年7月7日复查骨髓细胞形态学：原始淋巴细胞6 7.5%。为行进一步治疗遂于2017年7月13日就诊北京大学人民医院，行骨穿，骨髓细胞形态学：骨髓增生Ⅱ-Ⅲ级，幼淋占有核细胞54%；免疫分型：B-ALL细胞占有核细胞38.76%，细胞表型为CD19+CD34st+CD10+CD20-CD123+CD58+CD38dimC D22+。患儿拟行造血干细胞移植治疗，2017年7月14日起给予氯法拉宾45mg×5d 化疗降低肿瘤负荷。2017年7月31日复查骨髓穿刺，骨髓细胞形态学：幼淋22%；免疫残留（MRD）：CD19+细胞在有核细胞中占16.46%，表型为CD19+CD34st+CD1 0+CD20dimCD123+CD56+CD38dim+为表型异常幼稚B细胞。骨髓穿刺提示骨髓未缓解，2017年8月1日继续给予HDAra-C 1.5g×3d；NVT 4mg×2d方案化疗。2017年8月9日查骨穿，骨髓细胞形态学：原幼淋64%。MRD：B-ALL细胞4.78%，表型为CD 19+CD34st+CD10+CD20-CD123+CD58+CD38dim+。2017年8月10日及8月16日前后两次给予CD19-CART治疗。2017年8月24日复查骨穿，骨髓细胞形态学：幼淋4.5%；MRD转阴。于2017年10月份改良Bu-Cy预处理：阿糖胞苷4g/m2×2 d-10，-9,；白舒菲0.8mg/Kg q6h d-8，-7，-6；环磷酰胺1.8g/m2 qd d-5，-4,；司莫斯丁25 0mg/m2；ATG2.5mg/Kg qd d-5,-4,-3，-2，于2017年10月11-12日行（姐供弟，H LA 10/10相合，A供A）同胞全相合造血干细胞移植，具体数值MNC 8.65×108/k g，CD34+4.05×106/kg。2018年2月低，骨髓MRD：14.7%B-ALL细胞，表达CD19，CD34，CD58，CD123，CD38，部分表达CD10，不表达CD20，CD45。2018年3月给予HDMTX 3.7g；VDS3mg方案化疗。2018年3月25日-26日给予CD19-CART治疗。2周后复查骨髓MRD后再次转阴，2018年6月7日行供者干细胞输注。2018年8月初左环指

入院记录模板_共10篇.doc

★入院记录模板_共10篇 范文一：入院记录(模板)姓名病区(科)肝胆内科床号 ID号住院号入院记录 姓名： 性别： 年龄： 婚姻： 民族：男、女性岁未、已婚汉族出生地：职业：入院日期：病史记录时间：病史陈述者： 主诉：反复右上腹痛1月余。促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。高度概括，简明扼要，不超过20个字。个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。 现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）。 缘于2003年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性，无咖啡样液体。无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。就诊于福州市第一医院，诊断为“胆囊炎”，查血常规、B超未见明显异常，给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理（具体用量不详）后，症状缓解。1周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详）后病情无明显改善，3天前行B超检查提示：1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。今为进一步诊治，就诊于我院，门诊查血常规示：WBC18.20×109L，N73%，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。

既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。 平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。 系统回顾： 呼吸系统：无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。循环系统：无心悸、胸闷、活动后气促、紫绀、下肢水肿、心前区痛、晕厥史。 消化系统：无腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史。 福建省福州市居民2006-02-1511：002006-02-1611：40患者本人（可靠） 姓名病区(科)肝胆内科床号 ID号住院号泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、面部水肿史。 造血系统：无乏力、头昏、眼花、牙龈出、鼻衄、血皮下出血、骨痛史。 代谢及内分泌系统：无食欲亢进或食欲减退、多汗、畏寒、多饮、多尿、双手震颤、性格改变、显著肥胖、明显消瘦、毛发脱落、色素沉着、肝掌及蜘蛛痣。 个人史：包括出生地及经历地，重点了解疫源地和地方病流行区；生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度；过去及目前职业及其工作情况，有无粉尘、毒物、放射性物质、传染病患者接触史；月经史16，3-430-32，48；婚姻状况及生育情况；冶游史。与本次疾病有关的问题询问要到位，如肺癌病人个人史要描述吸烟情况。 出生并生长于原籍。否认疫区旅居史及疫水接触史，从事职业，否认放射线及特殊毒物接触史。无烟酒等嗜好(若有烟酒史应写明多长时间，每日用量，是否戒除)。无冶游史。24岁结婚，爱人身体健康，夫妻关系和睦。育有2男2女。（女）月经史：14，（3～4）（20～21），51。 家族史：包括父母、兄弟、姐妹、子女健康状况；家族成员疾病诊治情况；遗传性疾病史。与本次疾病有关的问题询问要到位，如直肠、结肠肿瘤病人家族史要反应家庭成员结肠息肉患病情

24小时出入院记录

24小时入出院记录 【要求】 1．患者入院不足24小时出院者，如病情危重，家属放弃治疗或欺也理由放弃住院者，应书写24小时入出院记录。 2．书写内容包括患者姓名、性别、年龄、职业等一般资料。 3．入院时间和出院时间应写明年、月、日、时。 4．主诉应写明本次患者就诊时的主要症状和/或体征及其持续时间。 5．现病史同“入院记录”。 6．住院经过：内容包括入院情况，入院诊断，诊疗经过（包括经何种检查，主要结论是什么，用过何种药物及治疗手段，应写明药物名称剂量，给药途径及治疗效果），出院情况，应表明患者病情状况，家属反映是否要求出院或放弃治疗等。 7．出院诊断应写明主要诊断，出院医嘱包括出院途中、出院后的建议及主要治疗方法，注意事项及主管医师签名。 【格式】 姓名职业 性别婚姻 年龄籍贯 住址民族 主诉入院日期 现病史出院日期 住院经过 出院诊断

出院医嘱 医师签名：××× 【示例】 姓名：彭某某职业：农民 性别：男婚姻：已婚 年龄：36岁民族：汉族 籍贯：湖南宁远人 住址：湖南省宁远县太平乡太平村6组 入院日期：2003.5.23.10:00 出院日期：2003.5.24.1:00 主诉：间常腹胀、纳差8年，加重3月，呕血、便血2天。 现病史：患者自1995年开始间常出现右上腹胀痛不适，饭后明显，多持续2～3小时后缓解，伴有乏力纳差，体力不支，有时有厌油感，曾在当地县医院检查，乙肝呈“大三阳”，转氨酶升高，诊断为活动性乙型肝炎，曾服“肝太乐”、“肌苷”，注射“干扰素”3个月，症状逐渐缓解，复查肝功能正常，但乙肝指标未阴转。此后因多在劳累后症状出现，服护肝药和休息后症状减轻，故几年来间常治疗。2003年春节后腹胀加剧，食欲明显下降，来本院门诊检查，B超发现肝实质光点增粗，脾脏大。肝功能示转氨酶升高，乙肝指标异常。诊断为慢性乙肝，肝炎后肝硬化，继续门诊护肝治疗，症状时轻时重，近两天患者感恶心、频繁呕呕出食物及胃内容物4～6次。继则呕吐暗红色血块约300ml，并排黑色稀便3次，每次100～300g不等，故来急诊，以上消化道出血查因于2003年5月23日10时收住入院。 住院经过：入院后体查发现患者精神委靡，被动体位，神志尚清，反应迟钝，贫血貌，巩膜可疑黄染，体温36.8℃,P 108次/min, R 24次/min,BP 90/60mmHg,