对古今有关证素概念的梳理
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对古今有关证素概念的梳理
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Carding of Related Symptom Factors From Ancient to Now
朱文锋l ，甘慧娟2
（l.湖南中医学院，湖南 长沙 4l0007；2.福建中医学院，福建 福州 350003）
［摘要］ “证素”是辨证的关键，对古今重要论著中有关辨病位、辨病性的内容进行系统梳理，提到病位概念近60项，病
性概念达60余项，总计约l20项。
［关键词］ 辨证；证素；病位；病性
［Abstract ］ The articIe expounded that the symptom factors were the key of defferentiation ，and the author made a systematic car-ding of the content of differentiating diseases'Iocation and character in some important works from ancient to now ，mentioning about 60kinds of concepts in diseases'Iocation and diseases'c haracter as weII ，which amount to l20.
［Key words ］ Differentiation ；Symptom factors ；Diseases'I ocation ；Diseases'c haracter ［中图分类号］R22 ［文献标识码］A ［文章编号］l007-547（2004）ll -00l -03
“辨证”是根据中医学理论，通过对证候（症状、体征等）进行分析，而确定其病位和病性等病理本质—证素，并作出证名诊断的思维认识过程。“证素”，即辨证的基本要素。通过诊法而获得证候，是为了辨别证素，每一证名都是由证素相互组合而成，因此，证素是辨证的关键［l ］
。
各种辨证方法和纲领的核心，是辨识和确定证候的本质，即辨证的基本要素，古今医家提出了各种具体证素概念。对证素内容进行梳理，使之统一规范，是辨证规范、建立辨证统一体系的基础dddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddd ddddddddddddddddddd d d d d d d d d d d d d d d d d d d d d d d d d d d d d d d d d d d d d d d d d d d d d d d d d d d d d d d d d d d d d d d d t
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《湖南中医药导报》
特约编委单位
特约编委
特约编委单位
特约编委
湖南中医学院第一附属医院
谭元生 院长沅陵县中医男性病医院张良圣 院长湖南中医学院第二附属医院蒋文明 院长溆浦县中医医院
唐喜成 院长湖南省中医药研究院附属医院秦裕辉 院长湘潭市中风偏瘫研究所任开益 所长长沙市中医医院阳召军 院长宁乡县中医医院
肖玉坤 院长怀化市中医医院赵而立 院长涟源市田心疑难病专科医院石海澄 院长娄底市中医医院彭逢乐 院长湘潭市仁和医院刘仁波 院长冷水江市中医医院陈锡平 院长邵阳市中医医院谢志初 院长临澧县中医医院吴家清 院长邵东县中医医院申开荣 院长衡东县中医医院许仁楚 院长新晃县中医医院
李永仪 院长宜章县中医医院曾水源 院长怀化市洪江区中医医院陶文正 院长常宁市中医医院
秦成生
院长
慈利县中医医院
朱伯均
院长
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基金项目：国家重点基础研究发展（973）计划项目（2003CB5l7l0l ）
l 古代所提到的证素概念
l.l 《内经》有关证素的创见《内经》对于辨别病位、病性的内容，已提到很多，如《素问?至真要大论》将各种证候分别归属于心、肝、脾、肺、肾、上、下，风、寒、湿、火、热，而为“病机十九条”。《素问?阴阳应象大论》有“风胜则动，热胜则肿，燥胜则干，寒胜则浮，湿胜则濡泄”之论。《素问?脏气法时论》、《素问?宣明五气》、《灵枢?邪气脏腑病形》等篇提出了五脏六腑病位的各自证候，如“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒……”“脾病者，身重，善肌肉痿，足不收……虚则腹满肠鸣，飧泄食不化。”《素问?刺要论》还将形体病位区分为“病有在毫毛腠理者，有在皮肤者，有在肌肉者，有在脉者，有在筋者，有在骨者，有在髓者。”《素问?通评虚实论》确定了“邪气盛则实，精气夺则虚”的病性分类原则。《灵枢?决气》有精脱、气脱、津脱、液脱、血脱之称。《内经》许多篇章还提到了气虚、血虚、阴虚、阳虚、气结、气逆、恶血、水饮等具体病性证素，如《素问?调经论》曰：“阳虚则外寒，阴虚则内热，阳盛则外热，阴盛则内寒。”
l.2 《伤寒杂病论》的辨证内容《伤寒论》归纳提出了太阳病、阳明病……六类证候概念，经林亿整理的《金匮要略》，首篇冠以“脏腑经络先后”之名，因而后人称张仲景为辨证论治的创始人，谓其以六经传变为纲，辨外感“伤寒”，以脏腑病机为纲，辨内伤“杂病”。
《伤寒论》与《金匮要略》并不是对每一病症都进行辨证论治，绝大多数条文都没有明确的证名诊断。书中所提到的证素概念有：表［外］、半里半表、里［内］、腑、脏、上、下、阴部、阳部，心、肺、脾、肝、肾、胃、小肠、大肠、膀胱、血室、子脏［胞门］，头、喉、胸［膈］上、胸（中）、心膈、心［胁］下、膈间、上焦、上脘、膈下、腹中、肠间、下焦、少腹、丹田、肛，经络（经、络）、皮肤、腠理、筋、骨（节）［关节］、骨髓、四肢等病位概念。虚、实，风、中风、寒、伤寒、热、湿、雾、瘀热、风湿、寒湿、水气、寒饮、瘀［畜］血、气实、血寒、脓、燥屎、宿食、气虚［衰］、血虚、阳虚、阴虚［虚热］、阳（气）衰［绝］、卫气虚［衰］、荣虚、亡血、亡阴［阴气竭］、亡阳［阳微］、脱气、戴阳、亡［无］津液、阴盛、阳（气）盛、阳结、阴结等病性概念。
l.3 后世有关证素辨别的重要论述《中藏经》有五脏六腑虚实寒热、生死顺逆脉证诸篇，孙思邈《备急千金要方》载脏腑虚实寒热辨证法，使脏腑辨证初具系统性。
明?楼英《医学纲目》曰：“诊病者，必先分别气、血、表、里、上、下、脏、腑之分野；次察所病虚、实、寒、热之邪以治之。”张三锡《医学六要》称：“大法有八：曰阴曰阳，曰表曰里，曰寒曰热，曰虚曰实，而气、血、痰、火，尽赅于中。”明?张介宾《景岳全书》曰：“阴阳既明，则表与里对，虚与实对，寒与热对，明此六变，明此阴阳，则天下之病固不能出此八者。”“六变者，表里寒热虚实也，是即医中之关键，明此六者，万病皆在诸掌矣。以表言之，则风、寒、暑、湿、火、燥，感于外者是也；以里言之，则七情、劳欲、饮食，伤于内者是也。寒者，阴之类也……寒者多虚；热者，阳之类也……热者多实。”
清?程钟龄《医学心悟》曰：“风、寒、暑、湿、燥、火，外感也；喜、怒、忧、思、悲、恐、惊，与夫阳虚、阴虚、伤食，内伤也。总计之，共一十九字，而千变万化之病，于以出焉，然病即变化，而总不离乎一十九字。”“病有总要，寒、热、虚、实、表、里、阴、阳，八字而已。病情既不外此，则辨证之法，亦不出此。”清?叶香岩创卫气营血辨证，《外感温热篇》云：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包，肺主气属卫，心主血属营。”“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血”。吴瑭创三焦辨证，《温病条辨?中焦篇》云：“肺病逆传则为心包。上焦病不治，则传中焦，胃与脾也。中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦。”
2 近现代所列证素的内容
近代许多中医学家都相继提出了辨证的纲领性内容。如《秦伯未医文集》列“十四纲要辨证”，包括风、寒、暑、湿、燥、火、疫、痰、食、虫、精、神、气、血。贾得道《中国医学史略》所总结的中医辨证纲领为：病变性质辨虚实寒热、六淫、七情、阴阳，病变部位辨表里、脏腑、经络、气血津液、卫气营血、三焦。方药中《辨证论治研究七讲》称第一步为定位，包括脏腑经络病位，第二步为定性，包括阴、阳、气、血、表、里、虚、实、风、火、湿、燥、寒、毒l4项。欧阳!《证治概要》将辨证内容分为3型2l项，第l型为五气（风、湿、燥、寒、火）为病；第2型为脏腑（心、肝、脾、肺、
肾、胃、胆、小肠、大肠、膀胱）主病；第3型为邪留（瘀、水、痰、饮、虫、食）发病。张震“中医辨证规范化”（《云南中医杂志》1985年4期），将辨证内容分为核心证候，包括虚、实、寒、热、气、血、阴、阳；病位证候，包括心、肝、脾、肺、肾等；基础证候，包括阴虚、气虚、血虚、阳虚、气滞、气逆、血瘀、湿热、痰浊等。
笔者（朱文锋）在1978年研制成“中医数字辨证机”［2］，辨病位分为心、心神［包］、肺、脾、肝、肾、胃、胆、小肠、大肠、膀胱、胸膈［上焦］、少腹［下焦］、胞宫、表、半表半里、经络、筋骨、关节等19项；辨病性分为（外）风、寒、暑、湿、燥、火［热］、痰、饮、水停、虫积、食积、气滞、气逆、血瘀、气虚、气陷、气不固、血热、血虚、阴虚、阳虚、阳浮、阳亢、精亏、津液伤、闭、脱［亡］，以及动血、动风，计29项。
赵金铎主编的《中医证候鉴别诊断学》（第1版）［3］载全身证候33个，有气虚、气陷、气脱、气滞、气逆、气闭，血虚、血脱，血瘀、血热、血燥、血寒，阴虚、阳虚，亡阴、亡阳、清阳不升、浊阴不降、津液亏损，水饮内停、水湿泛滥、寒湿、湿热，风痰、寒痰、热痰、燥痰、湿痰，阴阳两虚、气血两虚、气阴两虚，痰气互结、痰瘀互结。姚乃礼主编的《中医证候鉴别诊断学》（第2版）［4］，列基础证候37个，已将风痰、寒痰、热痰、燥痰、湿痰合称为痰证，删除了清阳不升、浊阴不降、水饮内停、水湿泛滥、寒湿、湿热，阴阳两虚、气血两虚、气阴两虚，痰气互结、痰瘀互结，增加了精脱证、失神证、风证、寒证、暑证、湿证、燥证、火热证、邪毒炽盛证，太阳证、阳明证、少阳证、太阴证、厥阴证、少阴证、卫分证、气分证、营分证、血分证。
邓铁涛主编的教学参考丛书《中医诊断学》［5］，列有喜伤心证候、怒伤肝证候、思伤脾证候、悲伤肺证候、恐伤肾证候、惊伤证候、忧伤证候。在新世纪规划教材《中医诊断学》（朱文锋主编）［6］，亦列有喜证、怒证、忧思证、惊恐证。
成肇智于1987年发表文章，归纳病邪为14种［7］：风、热、湿、燥、寒、滞气、淤血、痰、水、积食、燥屎、结石、虫、毒。特殊者为燥屎、结石。
冷方南《中医证候辨治轨范》［8］载308个证；邓铁涛《中医证候规范》［9］载178个证（没有专科证候）；程绍恩、夏洪生《中医证候诊断治疗学》［10］载300个证。这3本书基本是同一时期出版，估计是
据卫生部“证候规范”课题所列条目而各自编写的，因而所列证名及所提及的病位、病性基本相同，涉及证素概念70余项。病位有心、心包、小肠，肺、大肠，脾、胃，肝、胆，肾、膀胱；皮肤［下］、肌肤［肉］、筋骨、络脉；冲任、胞宫，髓海，营血，胸膈，募原；肉轮、血轮、气轮、风轮、水轮；太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴；卫分、气分、营分、血分、阴分；上焦、中焦、下焦，约40项。病性有气虚，气陷，不固，气脱，气滞，气逆，气闭；血虚，血脱，血瘀［败血］，血热，血燥，血寒；津液亏损，津脱，湿，水，饮，痰；阴虚，亡阴，阴盛，浊阴不降；阳虚，亡阳，阳盛，清阳不升；风热、风寒、暑、燥、动风、动血、（热）毒，约34项。
国家标准《中医临床诊疗术语?证候部分》［11］，基本虚证类有：气虚、气陷、气脱、血虚、血脱、阴虚、亡阴、阳虚、亡阳、虚阳浮越、津液亏虚、精亏、髓亏、卫虚、营虚；基本实证类有：外风、寒、血寒、暑、湿、外燥、火热、血热、痰、饮、水停、气滞、气逆、气闭、血瘀、邪毒、食积、虫积、石阻；提及的病位证素有：心、脑［神、心包］、肺、脾、胃、小肠、大肠、魄［肛］门、肝、胆、肾、膀胱、胞宫、冲任、血室、精室、（卫）表、肤、肌肤、头、目、气轮、血轮、肉轮、风轮、水轮、耳（窍）、鼻（窍）、咽喉、齿［龈］、（口）唇、舌、清窍、（经）络、筋骨、腰、胸膈［胁］、三焦、上焦、中焦、下焦［少腹］、少阳、膜原。总计77项。
最近张志斌、王永炎提出29个证候因素［12］，包括：外感六淫-风、寒、暑、湿、燥、火；内生五气—内风、内寒、内火、内湿、内燥；气相关因素—气虚、气滞、气郁、气逆、气脱、气陷；血相关因素—血虚、血瘀、血脱、血燥、出血；阴阳相关因素—阴虚、阳虚、阴盛、阳亢；其他—毒、痰、水。
3 古今论著所提证素总汇
汇集古今重要论著中提到的证素概念，总计约120项。
属于病位概念者近60项，有：表［外］、里［内］、半表半里，脏、腑，上、中、下、阴部、阳部。心、心神［包］、肺、脾、肝、肾、胃、胆、小肠、大肠、膀胱、胸膈［胁］、三焦、上焦、中焦、下焦［少腹］、胞宫［血室］；太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴，卫分、气分、营分、血分、阴分；膜原、腠理、冲任、丹田、髓海；头、清窍、目—肉轮、血轮、气轮、风轮、水（下转第5页）
上气，嗌干及痛。”“三焦手少阳之脉……其之者，从耳后入耳中，出走耳前……是动则病耳聋浑浑淳淳，嗌肿，喉痹。”“足阳明之别……上络头项，合诸经之气，下络喉嗌，其病气逆则喉痹猝瘖。”《灵枢?口问》曰：“黄帝曰：人之耳中鸣者，何气使然？歧伯曰：耳者，宗脉之所聚也，故胃中空则宗脉虚，虚则下溜，脉有所竭者，故耳鸣。”耳为十二经脉所聚之处，若胃气不足，宗脉虚弱，阳气不升，则耳鸣。
3 病因辨证
病因辨证，惯称“辨证求因”，其内容散见于《内经》各篇。
3.1 气血津液辨证《素问?脉解》曰：“所谓耳鸣者，阳气万物盛而上跃，故耳鸣也……所谓浮为聋者，皆在气也。”这里论述了气逆上浮导致耳聋，也是由于阳气亢盛于上的关系。《灵枢?决气》曰：“精脱者耳聋……液脱者……耳数鸣。”论述了阴精不足的耳聋和津液不足的耳鸣。《灵枢?邪气脏腑病形》提到：“（心脉）涩甚为瘖，微涩者为血溢，维厥，耳鸣，颠疾。”讲气血瘀滞之喉痹、耳鸣。
3.2 六淫辨证《素问?至真要大论》曰：“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。”并论述了六淫病症的特点。《素问?阴阳应象大论》曰：“风胜则动，热胜则肿，燥胜则干，寒胜则浮，湿胜则濡泻。”具体到耳鼻咽喉科，《素问?脉解》曰：“所谓（寒）客孙脉则头痛鼻鼽腹肿者，阳明并于上，上者则其孙络太阴也，故头痛鼻鼽腹肿也。”这里是讲寒邪侵犯造成的病变。《素问?至真要大论》曰：“湿淫所胜……民病饮疾，心痛，耳聋浑浑淳淳，嗌肿喉痹。”又是湿邪侵犯的病变。
3.3 七情过用情志失调可导致多种疾病发生。具体到耳鼻咽喉科，《素问?血气形志》曰：“形苦志苦，病生于咽嗌。”过劳及精神抑郁悲伤会导致咽喉疾病。
总之，《内经》是中医耳鼻咽喉科辨证的鼻祖，其辨证思想对于现代中医耳鼻咽喉科的教学及临床工作仍有重要的指导意义。
（收稿日期：2004-09-30 编辑：张金慧）
（上接第3页）轮，耳（窍）、鼻（窍）、咽喉、齿［龈］、（口）唇、舌；肌肤—肌肉、皮肤，筋骨—筋、骨、关节，经脉—经络、脉络；四肢、腰、肛，等。
属于病性概念者达60余项，有：虚、实、气、血、阴、阳。（外）风、寒、暑、湿、（外）燥、火［热］；虫积、食积［宿食、伤食］、毒［疫疬］、脓、结石、燥屎；气虚、气陷、气不固、气脱，气实、气滞［结、郁］、气逆、气闭，血虚、血脱，血瘀、血热、血寒、血燥；痰、饮、水气［停］、津液亏虚；阴虚、亡阴，阳虚、亡阳，阳亢、（虚）阳浮（越）［戴阳］，卫虚、营亏［虚］、精（髓）亏；阴盛、阳盛，阴结、阳结，浊阴不降、清阳不升；怒、喜、忧、思、悲、恐、惊；动［内］风、动［出］血、失神，等。
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（收稿日期：2004-10-29 编辑：朱民）
对古今有关证素概念的梳理
作者：朱文锋， 甘慧娟
作者单位：朱文锋(湖南中医学院,湖南,长沙,410007)， 甘慧娟(福建中医学院,福建,福州,350003)刊名：
湖南中医药导报
英文刊名：HUNAN GUIDING JOURNAL OF TCM
年，卷(期)：2004,10(11)
被引用次数：15次
参考文献(12条)
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引用本文格式：朱文锋.甘慧娟对古今有关证素概念的梳理[期刊论文]-湖南中医药导报 2004(11)