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晋中市开展职工大病医疗互助活动的实施方案

段王煤业集团段王矿

建立职工大病救助基金

实施方案

(试行)

自公司职工全员参加城镇职工基本医疗保险和晋中市职工大病医疗互助以来,职工基本医疗保险工作取得了显著成效,但由于患大病职工医疗费用支付比例仍然较高,致使患病职工因大病致贫的现象仍很突出,看病难、看病贵,要求救助的职工呈上升趋势,广大职工热切渴望工会对此提供帮助。为了弘扬工人阶级团结友爱、互助互济的精神,完善我公司多渠道、多层次的帮扶救助体系,提高全体职工医疗保障水平,缓解职工因大病致贫、因病致困的问题,经工会办公会议研究,决定在全公司范围内开展建立职工大病救助帮扶基金活动。

一、建立职工大病救助基金的主要内容

(一)原则和特征

建立职工大病救助基金是对城镇职工基本医疗保险制度和晋中市职工大病医疗互助的补充,是公司帮扶救助的重要组成部分。此项工作坚持“职工自愿参加,权利与义务相结合,从实际出发,量力而行,不以盈利为目的”的原则。特征是群众性、互助性。

(二)范围和条件

凡本公司在册职工(不含离退休人员),在本人自愿的前提下,由工会统一组织,按规定缴纳互助金。

(三)缴费标准和互助期限

职工大病救助基金每个互助期限为1年,参加职工必须按期缴纳互助

金。缴费标准为普通职工每人20元/月,中层干部每人50元/月,副总工程师以上每人100元/月,首期互助起止时间为2013年3月1日至2014年2月28日,互助金由各单位各部门一次收缴汇总后交公司工会,缴费标准和期限如有调整,按新调整的规定执行。第二个互助期及以后的各个互助期的缴费时间为每季度一次,逾期不缴的视为自动放弃。

(四)大病救助基金来源

职工个人缴纳的互助金;公司行政和工会的补助金;互助金利息及其它收入。

(五)管理和使用

职工大病救助资金建立专门帐户管理、独立核算、专款专用,并接受全体职工监督。当期结余的救助资金,结转下期滚动使用。

(六)补偿标准

互助金补偿标准形式:按互助期内大病住院致贫、致困或慢性病致贫、致困的给予救助。

1.参加大病救助互助的职工,在一个互助期限内,因患病在当地医保部门确定的医疗机构住院治疗,或经医保部门确定的医疗机构批准转院在外地住院治疗,经公司工会会同职工医院、人力资源部等相关部门核实确定因大病致贫、致困的,均可申请大病救助。

2.参加大病救助互助的职工,因患医保部门确定的慢性病,且在医保部门确定的医疗机构门诊治疗,在一个互助期限内花费大额医疗费用,经工会会同职工医院、人力资源部等相关部门核实确定因病致贫、因病致困的,均可申请大病救助。

(七)优先享受大病医疗互助的人员:

1、连续3年以上被评为劳模的;

2、为保护国家集体财产负伤致残的;

3、为公司做出重大贡献的;

(八)除外责任

有下列情形的,不列入大病救助互助范围:

1.未按规定期限缴纳互助金的;

2.非本单位员工的;

3.违反法律、法规的;

4.工伤、职业病、生育、意外伤害费用;

二、救助申请审批程序

由患病职工向工会提出救助申请,并提供相关证明材料,工会会同单位职工医院、人力资源部等部门,对上报的有关证明材料进行审定,审核后经公司工会委员会会议研究给予一定救助。

三、互助活动的保障措施

(一)加强领导

为了扎实、有效的开展好我公司职工大病救助工作,特成立职工大病医疗互助领导组。

组长:赵有平

副组长:杨俊斌

成员:苏俊平闫建明弓保富潘全生孟玉生李海林

陈福栋辛跃平王瑞生冀宏

下设办公室,集团工会办负责办理具体工作。

(二)资金支持

为确保职工大病互助救助工作正常运转,公司应从财务拨出相应的资金补足缺口,并给予一定的启动资金。从明年开始,每年公司应预算20万元,专款用于企业特困职工大病医疗互助基金的补贴。工会也从经费中配套相应资金作为启动和补贴资金。

(三)宣传造势

各基层工会组织要最大限度地把职工组织到大病互助救助活动中来,要深入基层、深入职工群众,通过多种形式进行广泛宣传,弘扬团结友爱、互助互济和“有病,人帮我;无病,我帮人”的精神,真正把这项惠泽职工群众的好事实事办好办实,同时公司宣传部门要大力宣传报道建立职工大病救助基金的目的意义,真正在全公司形成推行互助救助活动的良好舆论氛围。

四、时间和步骤

公司首期职工大病互助救助活动大致分三个阶段进行。

(一)2013年1月1日——2月31日为宣传发动阶段;

(二)2月1日——2月28日为职工大病互助基金收缴阶段;

(三)3月1日为职工大病互助基金救助正式启动阶段。

段王煤业集团工会

二O一二年十一月二十六日

段王煤业集团段王矿

建立职工大病互助基金

实施细则

(试行)

为了进一步保证公司职工大病医疗救助工作正常开展,根据《晋中市职工大病医疗互助暂行办法》的规定,特制定本实施细则。

第一章范围和条件

第一条、凡本市辖区内的机关、企业、事业单位和社会团体的在册职工,以及签定一年以上劳动合同或形成一年以上事实劳动关系的进城务工人员,在本人自愿的前提下,由单位工会统一组织,按规定交纳互助金,均可团体参加大病医疗互助。该项活动不接受个人的大病医疗互助申请。

在册职工是指现在与本单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的职工。

第二条、大病医疗互助对象不包括离退休职工、退职人员,进城务工人员男性年龄在60岁周岁,女性55周岁月以上的。

第三条、凡在册职工50人以下的单位,职工必须全部参加;凡在册职工50人以上的单位,参加人数必须达到本单位在册职工的80%以上。

第四条、首期人数以本单位2008年6月30日人数为准。

第二章缴费标准和办法

第五条、每名职工互助期内须缴纳互助金36.5元。正在享受城市最低生活保障的困难职工可缴纳互助金20元,但需提供低保证件。省级以上困

难劳模,其费用由政府、工会补贴。互助金均以货币形式缴纳。

第六条、所有参加职工大病医疗互助的职工必须在单位工会的统一组织下,按时足额缴纳医疗互助金。首期交费时间截止到2008年9月30日。

第七条、凡参加职工大病医疗互助的单位,应当如实填写《晋中市职工大病医疗互助活动团体申请表》和提供参加大病医疗互助的职工名单、EXCEL格式的电脑盘片。

第八条、参加医疗互助的职工有下列情况之一的,单位应在30日内持职工花名表、医疗机构出具的有关凭证和招聘书、劳动合同、职工调动转移报表等有关手续,到互助中心办理变更手续,其仍可继续享受大病医疗互助,直至互助期满。

(一)职工调出、调入的;

(二)解除劳动关系的;

(三)职工退休、退职及死亡的。

第三章互助责任和补偿标准

第九条、职工大病医疗互助金用于补偿大病住院治疗和慢性病门诊治疗费用。职工大病住院治疗是指一个互助期内一次性住院费用或累计住院费用在20000元以上的;慢性病门诊治疗是指以下病种在互助期内累计门诊医疗费用在5000元以上的:

(一)、脑血管意外后遗症;

(二)、慢性白血病;

(三)、各种恶性肿瘤的门诊放疗、化疗;

(四)、糖尿病合并症(需胰岛素维持);

(五)、慢性肾功能不全失代偿期;

(六)、高血压Ⅲ期合并症;

(七)、肝硬化失代偿期;

(八)、器官移植后抗排异治疗;

(九)、心肌梗塞

(十)、中度以上类风湿性关节炎。

第十条、按国家基本医疗保险诊疗项目范围,以下项目不属于职工大病医疗互助补偿范围:

(一)服务项目类

1.挂号费、院外会诊费、病历工本费等。

2.出诊费、检查治疗加急费、点名手术治疗费、优质优价费、自请特点护士费等特需医疗服务。

(二)非疾病治疗项目类

1.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。

2.各种减肥、增胖、增高的项目。

3.各种健康体检。

4.各种预防、保健性的诊疗项目。

5.各种医疗咨询、医疗鉴定。

(三)诊疗设备及医用材料类

1.应用正电子发射断层扫描袋装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、诊疗项目。

2.义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

3.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器机械。

4.省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

(四)治疗项目类

1.各类器官或组织移植的器官源或组织源。

2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。

3.近视眼矫形术。

4.气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

(五)其他

1.各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目。

2.各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

第十一条、大病住院互助金的起付及补偿标准

序号

互助期内一次性或累

计住院治疗

费用

互助金补偿标准%

备注

三级及

其以

上医疗

机构

三级以

医疗机

1 20000元--50000元

(不含50000元)

15 17

最高

不超过

30000 50000元--70000元20 22

2 (不含70000元)元

3 70000元--90000元

(不含90000元)

25 27

4

90000元以上30 32

第十二条慢性病门诊治疗互助金的起付及补偿标准

序号

互助期内慢性病累

计门诊治疗

费用

互助金补偿标准%

备注

三级及其

上医疗机

三级

以下医疗

机构

1

5000元--9999

20 22

最高

不超过

10000

2

10000元以上25 27

第十三条、同一患病职工在一个互助期内,大病住院互助补偿金和慢性病门诊互助补偿金两项只可享受一项。

第四章补偿金申请和办理

第十四条、为方便职工,市工会职工大病医疗互助中心在榆次总工会、太谷总工会、祁县总工会、平遥总工会、介休总工会、灵石总工会、寿阳

总工会、昔阳总工会、和顺总工会、左权总工会、榆社总工会、晋中经济技术开发区工会工委、汾西矿业集团工会设代办处,代行职工大病医疗互助中心的部分职责,负责本地区职工互助补偿的审核。职工住院总费用在50000元以下、慢性病门诊治疗费用在10000元以下的补偿,代办处可以按实施标准办理。其他市直企事业单位均设立代办员,负责本单位职工互助补偿的初步审核、报送,由市职工大病医疗互助中心统一办理。

第十五条、市职工大病医疗互助中心每月15日、30日集中办理互助补偿的审核、赔付。

第十六条、已参加基本医疗保险并参加职工大病医疗互助的职工申请互助补偿金时应提供当地医保部门出具的费用结算凭证。

第十七条、未参加基本医疗保险的职工申请互助补偿金时应具备下列条件:

(一)职工所在单位及本人按时足额交纳互助金;

(二)职工患慢性病种属于细则规定范围;

(三)医疗费用的明细与治疗方案相一致;

(四)原则上慢性病患者先期应在互助中心申请登记并批准在册;

(五)治疗方案必须由医保定点医院具备主治医师资格以上的医务人员提出,并报互助中心备案。

第十八条、未参加基本医疗保险职工慢性病治疗期间如需变更治疗方案的,应及时报互助中心备案。

第十九条、参加大病医疗互助的职工患病治疗时,必须到当地医保部门指定的医院医治和购药。如确需到外地医院治疗时,须经当地医保部门

指定的最高级别医疗机构批准,报互助中心备案。

第二十条、因公出差、法定假期、探亲期内等在异地急诊住院治疗时,应按照就近就诊的原则到当地医保部门确定的医疗机构进行治疗,同时报互助中心。

第二十一条、参加本市大病医疗互助的单位在外地设立分支机构的,也须参加本市的医疗互助,职工患病时应到当地医保部门确定的医疗机构就诊。

第二十二条、所有符合大病医疗互助条件的职工一个互助期内只补偿一次。参加大病医疗互助的职工住院治疗的,应在一次性治疗结束后60日内,持医保部门或医院出具的结算凭证(原件)或医疗费专用收据(原件)到互助中心备案、核实。

第二十三条、参加大病医疗互助的职工患慢性病需在门诊治疗的,应在互助期满60日内,持指定医疗机构的购药凭证及有关治疗凭证到互助中心申请慢性病医疗互助补偿金,逾期不办理,则丧失此次享受补偿权利。

第二十四条、无论是住院病人还是慢性病门诊病人,凡医疗费用或慢性病门诊累计费用达到规定起付标准的,均可申请互助补偿金。

第二十五条、患病职工是工会会员的,到互助中心结算互助补偿金时,应出具中华全国总工会统一印制的《中华全国总工会会员证》及复印件,可在实际享受互助补偿金的基础上再增加2%。

第二十六条、职工大病医疗互助期正常运转前的住院费用或慢性病门诊治疗费用不计入互助金补偿。

第五章互助金管理

第二十七条、职工大病医疗互助金设专门帐户管理,专款专用,任何组织和个人不得挤占挪用。榆次总工会、太谷总工会、祁县总工会、平遥总工会、介休总工会、灵石总工会、寿阳总工会、昔阳总工会、和顺总工会、左权总工会、榆社总工会、晋中经济技术开发区工会工委、汾西矿业集团工会代办处的补偿金由市职工大病医疗互助中心每半年拨付一次。一个互助期结算一次。

第二十八条、互助中心负责医疗互助金的收缴、管理和支付,并建立相应的管理制度。互助金除提取2%用于工作经费以外,全部用于大病医疗互助补偿。

第二十九条、互助中心要主动接受社会监督,中心成员和职工有权对互助金的收支、管理情况进行监督。

第三十条、职工大病医疗互助的基层工作机构是各级工会。工会应根据其实际情况,确定专兼职工作人员,负责职工大病医疗互助的日常管理工作。

第三十一条、互助中心将各参加职工大病医疗互助单位完成工作任务的情况,纳入市总工会总体工作目标考核奖惩。

第三十二条、互助中心要组织有关部门人员定期或不定期对各代办处和参加职工大病医疗互助的单位的互助活动进行监督、检查、考核和奖惩。

第六章违规处理

第三十三条、参加职工大病医疗互助的单位,有下列行为之一者,除追回已经支付的互助补偿金外,视情节轻重对直接主管的负责人员和直接

责任人按有关规定处罚。

(一)将不属于互助范围的人员列入互助范围,冒名领取互助补偿金的;

(二)不如实填写单位的基本情况、瞒报职工人数的;

(三)不按期交纳互助金的;

(四)违反《暂行办法》有关规定的。

第三十四条、参加大病医疗互助的职工有下列行为之一者,除给予通报批评外,终止其本期互助责任。

(一)开具虚假医药费用收据、处方,冒领互助补偿金的;

(二)私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告单或自行开方取药,违规检查,先诊治后补处方,授意医护人员作假的;

(三)在定点医疗机构购药进行非法倒卖的;

(四)其它违反职工大病医疗互助管理规定的。

第三十五条、参加职工大病医疗互助的职工因打架、斗殴、吸毒、交通事故、医疗事故或其它责任事故引发的医疗费用,不列入互助补偿的范围。

第三十六条、参加职工大病医疗互助的职工因工(公)伤、职业病、生育所发生的医疗费用,不列入互助补偿的范围。

第三十七条、参加职工大病医疗互助的单位、医疗机构和职工有权对违反《暂行规定》的行为向互助中心举报,一经查实,给予举报人100元—1000元奖励。

第三十八条、本细则解释权归晋中市职工大病医疗互助中心。

第三十九条、本细则从2008年10月1日起执行。