小学生心理健康档案表

学生心理健康档案表

备注：1.学生要客观如实填写个人资料。2.学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理档案一般要在学生离校后封存。3. “关注程度评估”由心理辅导老师填写。

心理健康档案表格

本人情况姓名性别民族出生年月班级政治面貌籍贯 家 庭 情 况 姓名年龄与本人关系工作或学习单位家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉（用“√”选择） 心理健康状况 1、人格完整6、自我评价正确 综 合 评 价 1、健康状态 2、智力正常7、人际关系和谐2、不良状态 3、情绪健康8、心理行为符合中 学生的年龄特征 3、心理障碍 4、意志健全4、心理疾病 5、适应能力强 心理辅导记录 时间 是否参加 团体心理 辅导 是否参加 心理健康 讲座 是否参加 与心理健康有关的活动2014年度 2015年度 2016年度 2017年度 注意:此表填写一定要如实。

本人情况姓名性别民族出生年月班级政治面貌籍贯 家 庭 情 况 姓名年龄与本人关系工作或学习单位家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉（用“√”选择） 心理健康状况 1、人格完整6、自我评价正确 综 合 评 价 1、健康状态 2、智力正常7、人际关系和谐2、不良状态 3、情绪健康8、心理行为符合中 学生的年龄特征 3、心理障碍 4、意志健全4、心理疾病 5、适应能力强 心理辅导记录 时间 是否参加 团体心理 辅导 是否参加 心理健康 讲座 是否参加 与心理健康有关的活动2009年度 2010年度 2011年度 2012年度 注意:此表填写一定要如实。

本人情况姓名性别民族出生年月班级政治面貌籍贯 家 庭 情 况 姓名年龄与本人关系工作或学习单位家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉（用“√”选择） 心理健康状况 1、人格完整6、自我评价正确 综 合 评 价 1、健康状态 2、智力正常7、人际关系和谐2、不良状态 3、情绪健康8、心理行为符合中 学生的年龄特征 3、心理障碍 4、意志健全4、心理疾病 5、适应能力强 心理辅导记录 时间 是否参加 团体心理 辅导 是否参加 心理健康 讲座 是否参加 与心理健康有关的活动2008年度 2009年度 2010年度 2011年度 注意:此表填写一定要如实。

学生心理健康档案(完整版)

高力房镇中心小学 _____ 年____ 班学生心理健康汇总表 注：〔家庭类型：核心/单亲/离异/留守〕。〔关注程度评估：一般关注/重点关注/跟踪关注〕。

学生心理健康档案表 姓名 性别 出生年月 基本 班级 民族 政治面貌 籍贯 现寄住地址 情况 性格 爱好 特长 Emall （或 QC 号） 是否独生子女 个人 血型 健康状况 生理缺陷 既往病史 身体 状况 近期免冠 小2寸照片 身高：CM ,身高偏低/正常 体重：KG ，体重偏瘦/正常/偏胖 家庭 状况 学习 生活 状况 人际 关系 状况 身体发育 家庭人口 宗教信仰 家庭住址 家庭其他成员情况说明 经济状况（家庭年收入） 居住环境 选项下打" 学习成绩 学习态度 考试心理 自控能力 睡眠状况 精神状态 业余活动 班干部锻炼 各项获奖 与父母家人 与老师关系 与同学关系 较好/ 年龄 年龄 职业 职业 文化程度 文化程度 万元 家庭类型 核心/单亲/离异/留守 家庭气氛 较好/ 成长经历 个人成长（学习及生活）中 遇到的困惑与烦恼 关注程度（心理干预）评估 失败经历 般关注/ 重点关注/ 跟踪关注 备注：1.学生要客观、如实填写个人资料。 2.学生心理健康档案要严格保密，不得带岀咨询室，不得复印。 心理辅导老师不得查看本资料。 3. “关注程度（心理干预）评估”一栏由专职心理辅导老师填写。 非专职

《学生心理健康档案表》填表说明（样表）： 难忘、鼓励、自信、进步的一件事难忘、消极、造成阴影的一件事个人成长（学习及生活）中遇到的困惑与烦恼见--3 关注程度（心理干预）评估（班主任整理后在相应处打“V” ）一般关注/ 重点关注/ 跟踪关注 注：1 ?血型：0型/ A型/ B型/ AB型。2.健康状况：根据本人具体情况填写“健康”、“一般”或“较差”；有严重疾病、慢性疾病或身体伤残的，要如实简要填写在“生理缺陷”或“既往病史”一栏中。 3.困惑与烦恼：如口：1、“学 习很努力，成绩不理想” ；2、“父母限制和伙伴交往、游玩” ；3、“人际关系紧张” ；4、“没有知心朋友” ；5、“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停” ；6、“无缘无故被被人取笑欺负” ；7、“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不听还说三道四” ；8、“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂；9、同学不尊重自己，给自己起绰号” ；10、其他…。

最新心理健康档案表格资料

瑶曲中心学校2013级学生心理健康档案 本人情况姓名性别民族出生年月班级政治面貌籍贯 家 庭 情 况 姓名年龄与本人关系工作或学习单位家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉（用“√”选择） 心理健康状况 1、人格完整6、自我评价正确 综 合 评 价 1、健康状态 2、智力正常7、人际关系和谐2、不良状态 3、情绪健康 8、心理行为符合中 学生的年龄特征 3、心理障碍 4、意志健全 4、心理疾病 5、适应能力强 心 理 辅导 记录 时间 是否参加 团体心理 辅导 是否参加 心理健康 讲座 是否参加 与心理健康有关的活动 2013年度 2014年度 2015年度 2016年度

八陡中心学校2009级学生心理健康档案 本人情况姓名性别民族出生年月班级政治面貌籍贯 家 庭 情 况 姓名年龄与本人关系工作或学习单位家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉（用“√”选择） 心理健康状况 1、人格完整6、自我评价正确 综 合 评 价 1、健康状态 2、智力正常7、人际关系和谐2、不良状态 3、情绪健康8、心理行为符合中 学生的年龄特征 3、心理障碍 4、意志健全4、心理疾病 5、适应能力强 心理辅导记录 时间 是否参加 团体心理 辅导 是否参加 心理健康 讲座 是否参加 与心理健康有关的活动2009年度 2010年度 2011年度 2012年度

八陡中心学校2008级学生心理健康档案 本人情况姓名性别民族出生年月班级政治面貌籍贯 家 庭 情 况 姓名年龄与本人关系工作或学习单位家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉（用“√”选择） 心理健康状况 1、人格完整6、自我评价正确 综 合 评 价 1、健康状态 2、智力正常7、人际关系和谐2、不良状态 3、情绪健康8、心理行为符合中 学生的年龄特征 3、心理障碍 4、意志健全4、心理疾病 5、适应能力强 心理辅导记录 时间 是否参加 团体心理 辅导 是否参加 心理健康 讲座 是否参加 与心理健康有关的活动2008年度 2009年度 2010年度 2011年度

学校学生心理健康档案管理规定

学校学生心理健康档案管理规定 为规范学生心理档案的管理与使用，为学生提供科学专业的服务，进一步促进学校学生心理健康教育工作的规范化、科学化和制度化，特制定本规定。 一、学校每年秋季对入校新生进行心理普测，并依据测评结果（包括量表统计分析结果、解释、建议等内容）建立档案。作为学生心理健康教育工作的一个有机组成部分，学生心理档案包括心理健康状况普查材料、咨询记录、跟踪反馈材料等。 二、心理档案应由各系（部）专人管理，专柜保存。 三、管理人员要恪尽职守，严格按要求，保证及时归档、整理和正常使用。 四、档案管理员严禁擅自携带和向无关人员谈论学生心理档案内容。 五、原则上只有学校心理健康教育人员（学校心理健康教育工作负责人、各系（部）心理健康教育指导教师、学校心理咨询师及本班班主任）可以调阅学生心理健康档案，但不得外借出档案管理室，只能在管理室内调阅。 六、学校心理健康教育人员以外的教职工如确因工作需要需查阅学生心理档案，必须由各系（部）出具相关证明，并经学校主管部门领导签字后方能查阅。对所查阅的内容，必须严格保密，如有泄密或由此产生不良后果，必须承担相应责任。 七、查阅使用学生心理档案必须严格登记。 八、除补充学生心理档案内容外，任何情况下均不得在学生心理健康档案上进行文字撰写。 九、学生本人进行心理咨询时，心理健康教育人员有责任、义务对档案内容及档案反映的情况给与科学、准确、如实的解释，不允许夸大其辞，或使用极端性语言。 十、心理健康档案不借出不复制，因特殊情况确需借出或复制的，必须经学校主管部门领导签字。 十一、学生心理档案一般不作诊断证明。 十二、学生心理档案原则上保留至学生毕业，特殊学生心理档案由各系（部）心理健康教育指导教师保管，学生毕业时交由学校心理健康教育负责人封存。 2010.9 1 / 1