原发性肝癌与乙型肝炎病毒感染关系的病例对照研究

原发性肝癌

原发性肝癌 授课老师：胡团敏 授课时间：2011-10-16 一、定义 原发性肝癌（primarycarcinomaoftheliver，以下简称肝癌）是我国常见的恶性肿瘤之一。据上个世纪90年代统计，我国肝癌的年死亡率为20.37/10万，在恶性肿瘤死亡顺位中占第2位，在城市中仅次于肺癌；农村中仅次于胃癌。由于血清甲胎蛋白（AFP）的临床应用和各种影像学技术的进步，特别是AFP和超声显像用于肝癌高危人群的监测，使肝癌能够在无症状和体征的亚临床期作出诊断，加之外科手术技术的成熟，以及各种局部治疗等非手术治疗方法的发展，使肝癌的预后较过去有了明显提高。 二、临床表现 （一）亚临床肝癌或小肝癌 肝癌起病常隐匿，不少肝癌是在体检或普查中发现，这些肝癌病人既无症状也无体征，只表现为甲胎蛋白升高和影像学上的肿块，称之为亚临床肝癌。在这些亚临床肝癌中，相当一部分肝癌体积小于5cm，称之为“小肝癌”。故多数小肝癌为亚临床肝癌，有时肝癌体积虽小，但位于肝包膜下可有明显的疼痛，或位于肝门部引起阻塞性黄疸，因此小肝癌也可有症状和体征。也有不少肿瘤直径大于5cm，但没有症状和体征，故亚临床肝癌也包括了一部分直径大于5cm的肝癌。 （二）肝癌的症状 肝痛、乏力、纳差、消瘦是最具有特征的临床症状。一旦出现症状而来就诊者则大多已处于中晚期。不同阶段的肝癌，其临床表现有明显的差别。 1.肝区疼痛最常见，间歇或持续性，钝痛或胀痛，由癌肿迅速生长使包膜绷紧所致。肿瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩或右背。向右后下方生长的肿瘤可致右腰疼痛。突然发生的剧烈的肝区疼痛或腹痛提示有癌结节的破裂出血，如有腹水、腹膜刺激征和休克的体征则提示向腹腔破溃。 2.消化道症状胃纳减退、蝮腔、恶心、呕吐，因缺乏特异性而易被忽视。腹水或门静脉癌栓可导致腹胀、腹泻等症状。 3.乏力、消瘦、全身衰弱晚期少数病人可呈恶病质状态。 4.发热一般为低热，偶达39℃以上，呈持续性或午后低热或弛张型高热。发热与癌肿坏死产物吸收有关。有时癌肿压迫或侵犯胆管可并发胆道感染而引起发热。 临床工作中易将肝癌引起的右肩放射性疼痛误诊为肩关节炎，右上腹疼痛误诊为胆囊炎发作，左叶肝癌所致的上腹疼痛误诊为溃疡病、胃炎等，腹泻误诊为慢性肠炎，或因发热而以“发热待查”而延误诊治。故对有肝病背景的患者出现上述表现应警惕肝癌的可能。 5.转移灶症状肿瘤转移之处可有相应的症状，有时成为肝癌的首发症状。如转移至肺可引起咳嗽咯血，胸膜转移可引起胸痛和血性胸水。癌栓栓塞肺动脉及其分支可引起肺栓塞，可突然发生严重的呼吸困难、低氧血症和胸痛。癌栓阻塞下腔静脉，可出现下肢严重水肿，甚至血压下降；阻塞肝静脉可出现Budd-Chiari综合征，亦可出现下肢水肿。转移至骨可引起局部疼痛，或病理性骨折。转移至脊往或压迫脊髓神经可引起局部疼痛和截瘫。颅内转移可出现相应的症状和体征，颅内高压亦可导致脑疝而突然死亡。 6.其他全身症状癌肿本身代谢异常或癌组织对机体发生各种影响引起的内分泌或代谢方面的综合征称之为伴癌综合征，有时可先于肝癌本身的症状，提示肝癌的诊断，应予重视。常见的有： （1）自发性低血糖：10%～30%的患者可出现此症，系因肝癌细胞的异位分泌胰岛素或

乙型肝炎和原发性肝癌的关系

慢性乙型病毒性肝炎与原发性肝癌的关系 原发性肝癌为肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌肿,为我国常见的恶性肿瘤之一。病因有黄曲霉菌,酒精性、病毒性肝炎等,其中最常见为病毒性肝炎,尤为乙型病毒(HBV)感染与肝癌的关系密切，HBV感染是原发性肝癌的首要病因。国外资料表明,原发性肝癌的发生与HBV 在染色体上的整合及整合后染色体的重排有关[1]。HBV在染色体上的整合是随机的,整合于染色体上的HBV - DNA是不完整的,病毒基因组多有一定程度的缺失。HBV - DNA整合后引起肝癌的机制目前尚无定论。HBV - DNA整合后通过激活癌基因或导致抑癌基因失活而引起细胞癌变,通过整合基因片段研究封闭HBV X或Pre - s基因对阻断HBV后肝癌发生尤为重要[2]。 1 ItBV感染与HCC发生的流行病学研究 几项流行病学研究表明，在全球范围内，除了极少例外。慢性HBV感染区与HCC发生区有极大的相似之处[1I ，在低HBV感染的区域HCC的发病率也比较低[3]。还有另外一个证据支持HBV感染与HCC发生之间有密切的关系。那就是80％HCC患者都伴有HBV 的感染，无论这些患者是否生活在高HBV感染的地区，在他们的血液中检测到了HBsAg 和抗一HBc阳性。此现象说明HBV感染与HCC发生之间存在密切的关系[4]。病毒性肝炎是一种世界性的传染性疾病。我国是乙型肝炎病毒(HBV)感染高发区．大约有60％左右的人群感染过HBV．其中10％的人群为HBV表面抗原(HBsAg)携带者(达1．2亿)，l 200万为慢性肝炎患者。每年有80～100万人患急性肝炎；更为重要的是我国每年有30万人死于与乙肝有关的肝癌及肝硬化[5]。我国肝细胞癌患者的HBV感染指标阳性率很高．近年来呈上升趋势，在我国有70％～90％的PHC病人HBsAg（+），其中约1／3可以PCR白血清中检出HBV—DNA，提示仍有低水平病毒复制。乙型肝炎病毒与原发性肝癌的相关性可表现在如下几个方面：①原发性肝癌与HBsAg携带者的发生率相平衡；②原发性肝癌患者血液中常有HBV感染抗原抗体之一种和数种，其中以HBsAg与抗一HBc双阳性最为常见．近年发现抗一Hbe阳性亦多见；③原发性肝癌的家族聚集现象亦见于HBV感染聚集的家庭；④HBsAg阳性的原发性肝癌，其癌旁组织的细胞内亦可检出HBsAg；⑤组织培养的人肝癌细胞可分泌HBsAg和AFP；⑥肝癌患者的癌细胞内有HBV—DNA整合。目前，诊断乙型肝炎最常用的指标是HBV血清标志物(俗称“两对半”)，其组合模式多种多样，各项指标不同阳性与HBV复制及疾病不同阶段有关[6]。本文研究资料显示原发性肝癌患者的乙肝病毒标志物阳性率高达98．6％，表明本地区原发性肝癌患者的发生与乙肝病毒感染密切相关，与近期文献报道相似，近年有研究证明感染乙肝病毒的危险度是对照组的1 1．61倍，这说明乙肝病毒感染是肝癌发生的主要危险因素，HBV是部分双链的DNA病毒，含有S、c、P、x。肝细胞癌患者AFP升高与HBV感染关系密切[7]。肝细胞癌标本进行免疫组化测定,结果显示肝癌细胞中,存在HBsAg、AFP,两者都主要存在于细胞浆中,提示AFP产生与HBV感染直接相关。提示AFP产生与HBV复制无直接关系,可能与HBV - DNA整合有关[8] , HBV - DNA与肝细胞DNA的整合可引起肝细胞遗传特性异常,推测肝细胞遗传特性的改变可能会引起AFP调控基因的改变,在其他因素如肝细胞炎症、坏死等影响下,带有AFP调控基因改变的肝细胞再生,AFP合成再次活跃,从而合成大量AFP。慢性乙型肝炎发生HBeAg 自发血清学转换的确切机制目前仍不清楚, 乙型肝炎病毒前 C 区变异可发生在HBeAg 自发血清学转换之前、之中或之后, 但前C 区的变异不是HBeAg 自发血清学转换的必须条件[2]。在乙型肝炎病毒慢性感染的自然病程中, 3岁以前较少出现HBeAg 自发血清学转换, 每年仅有2% ; 3 岁以后, 这种自发转换率逐渐增加到每年5%[9]。虽然HBeAg 阳性是病毒复制

生化病例讨论

临床病例讨论 病例1：某男，72岁，15年前无诱因出现多饮多尿，伴体重减轻， 未予治疗。4年前发现高血压，最高180/100mmHg 1年前双下肢间断浮肿。6年前出现双眼视力减退，视物模糊。无发热发冷，无尿急、尿频尿痛，大便正常。 请你根据以上病史列出有关生化检验项目，并推测预期结果，解释有关指标变化。 生化实验室检查： 尿GLu(+2)，尿Pro 定量403. 2m"24h (正常＜150) 血Rt WBC 5 . 54*109/L, Hb ll7g /L, PTL 56*10 9/L 糖尿病监测：果糖胺Fruc 290. 9 ^ mol/L,糖化血红蛋白 HbAlc5 . 0%(2.4 —4.6)，血糖定量8. 58mmoJ/L。 肝功正常，肾功：Urea 8. 41mmofL, Cre 92 mol/L, Ua 297mol/L。血脂：Chol 3 . 64mmofL, TG 1. 12mmo/L, HDL-Ch 0 . 94mmoJZL, LDL-Ch2. 06mmo)/L。

讨论题：1.解释生化结果。

病例1: 印象：糖尿病(多饮多尿，伴体重减轻)； 诊断标准：1.糖尿病的典型症状(如多尿、多饮和无原因体重 减轻等)，同时随机血糖浓度A 200mg/dL(11.1mmol/L)。2.空腹血浆葡萄糖浓度(FPG > 7.0mmol/L (126mg/dl)。 3. 口腹葡萄糖耐量(OGTT实验中2小时血浆葡萄糖浓度(2h-PG) > 11.1mmol/L (200mg/dL)。 分型：特点：1型：①任何年龄均可发病，但典型病例常见于青少年。 ②起病较急。 ③血浆胰岛素及C-肽含量低，糖耐量曲线呈低平状态。 ④(3细胞的白身免疫性损伤是重要的发病机制，多可检出白身抗体。 ⑤治疗依赖胰岛素为主。 ⑥易发生酮症酸中毒。 ⑦遗传因素在发病中起重要作用，特别与HLA某些基因型有很强关联. 2型糖尿病特点： (1) 典型病例常见40岁以上肥胖的中老年成人，偶见于幼儿。 (2) 起病较慢。

首 次 病 程 记 录(原发性肝癌)

年月日时分首次病程记录 病例特点： 1、既往慢性病毒性（HBV HCV）肝硬化、酗酒、口服避孕药、寄生虫、黄曲霉素毒素食物污染。 2、临床经过：肝区疼痛、纳差、消瘦、乏力以及不明原因的发热、腹胀、腹泻、黄疸。 3、体征：肝病面容，巩膜黄染，肝掌，蜘蛛痣，锁骨上淋巴肿大，胸廓不对称，叩诊实音，腹围增宽，肝大右肋缘下cm，剑突下cm，边界不清，质硬，肝区闻及摩擦音。移动性浊音（+）。 4、辅助检查：AF P≥400μg/L；超声： 初步诊断：原发性肝癌。 诊断依据： 1、易患因素：酗酒、病毒肝炎、感染、饮食习惯、寄生虫感染、黄曲霉素食物感染等。 2、消化道症状：肝区痛伴纳差、腹胀、黄疸。 3、超声提示：AFP≥400μg/L持续时间 鉴别诊断： 1、继发性肝癌原发于胃肠道、呼吸道、泌尿生殖道、乳房等处的癌灶常转移至肝。病情发展较缓慢，症状较轻，AFP一般为阴性，少数继发性肝癌很难与原发者鉴别，确诊的关键在于病理检查和找到肝外原发癌的证据。 2、原发性肝癌多发生在肝硬化的基础上，二者的鉴别常有困难。若肝硬化病例有明显的肝大、质硬的大结节，或肝萎缩变形而影像检查又发现占位性病变，则肝癌的可能性很大，反复检测AFP 或AFP异质体，密切随访病情，最终能作出正确诊断。 3、活动性肝病(急性肝炎、慢性肝炎) 肝病活动时血清AFP往往呈短期升高，提示肝癌的可能性，定期多次随访测定血清AFP和ALT或者联合检查AFP异质体及其他肝癌标志物并进行分析，如:①ALT持续增高至正常的数倍，AFP和ALT动态曲线平行或同步升高则活动性肝病的可能性大;

②二者曲线分离，AFP升高而ALT正常或由高降低，则应多考虑原发性肝癌。 4、肝脓肿一般有明显炎症的临床表现，如发热。肿大的肝表面平滑无结节，触痛明显。邻近脓肿的胸膜壁常有水肿，右上腹肌紧张。白细胞计数升高。超声检查可探得肝内液性暗区。未形成液性暗区时，诊断颇为困难，应反复做超声检查，必要时在超声引导下作诊断性穿刺，亦可用抗感染药物行试验性治疗。 5、邻近肝区的肝外肿瘤腹膜后的软组织肿瘤，来自肾、肾上腺、胰腺、结肠等处的肿瘤也可在上腹部呈现腹块，造成混淆。超声检查有助于区别肿块的部位和性质，AFP检测应为阴性，鉴别困难时，需剖腹探查方能确诊。 6、肝非癌性占位性病变肝血管瘤、多囊肝、包虫病等局灶性结节增生，炎性假瘤等肝良性占位性病变等可用CT 、MRI和彩色多普勒超声检查帮助诊断，有时需剖腹探查才能确定。 7、胆管细胞癌与肝细胞肝癌不同，胆管细胞癌常常发生于正常肝脏，没有乙肝、丙肝及肝硬化的病史。临床可以黄疸、肝脏肿物以及肝内胆管扩张为主。肿瘤标志物检查方面，甲胎蛋白（AFP）常处于正常范围，而CA19.9等常常升高。诊断性影像检查，以超声、CT、MRI为主要手段，而该病的PET-CT的病期评估价值高于肝细胞肝癌。该病的治疗，早期以手术切除为主。对于失去根治性手术机会的患者，保肝、减黄对症治疗。 诊疗计划: 1、完善相关检查，目前已对症治疗：镇痛，营养支持等。 2、介绍介入治疗方案，手术切除治疗、术中肝动脉化疗栓塞治疗 住院医师：孙拥军/贾璐2012月23日8时30分孙拥军主治医师、科主任查房记录 2

护理疑难病例讨论

护理疑难病例讨论 姓名：郭婵英性别：女，年龄：67岁住院号：199663 时间：2013年3月10日5PM 地点：内科办公室 讨论目的：提高护理质量 参加人员： 主讲人：罗兰 责任护士黄月华进行病情介绍：患者郭婵英，女，67岁，因左下腹痛，呕吐，腹泻半天，收住消化内科。彩超示胆囊炎，胆囊多发结石，脂肪肝；查血糖为25.8毫摩尔每升，尿糖（3+），尿酮体（3+），肾功能示TCO2下降，由我科医师会诊后，以糖尿病酮症酸中毒转入我科。转入时患者神志清楚，查体T36.5，P80次/分，R20，Bp160/90mmHg。现根据患者病情进行讨论： 蒲恒发言：患者因腹痛，要嘱患者绝对卧床休息，避免受凉劳累，要告之患者缓解疼痛的方法如：按摩腹部，听音乐以及分散注意力等，严密观察腹痛的时间，部位，性质，程度行镇静处理。 向冬冬发言：患者因多次呕吐、腹泻，体液不足的症状很明显，我们要严密观察腹泻及呕吐物的颜色、性质和量，并留取标本及时送检，治疗上行止泻、止吐处理，保证水电解质的平衡，呕吐后要漱口并及

时清理并更换被服，保持病室空气新鲜，定时开窗通风，患者发生腹泻时要注意保持肛周的清洁

敬菊珍发言：患者缺乏糖尿病相关识的知识，因此我们要告知患者进低糖、低脂、纤维素丰富、易消化的食物，并向其讲解其饮食治疗的重要性，要向患者讲述低血糖的症状及防治措施，建议患者穿宽松的棉内衣、内裤，最好要穿棉鞋，大小要合脚，还要定期修剪指甲，避免受伤，要耐心向患者讲述胰岛素注射的部位、时间及方法，并且要告诉患者晚餐后散步，保持心情愉快。 胡慧敏护士发言：患者因血糖高引起酮症酸中毒，要建立双通道，快速补液，匀速降糖，嘱其多饮水，并要定时监测血糖的变化，发现异常及时通知医生处理，我们要根据医嘱使用降糖药物，胰岛素的用量要准确，注意滴数速，避免发生低血糖，要随时保持床铺清洁干燥，无皱折，做好皮肤及口腔护理，避免感染，随时监测尿糖，尿酮体的变化。 贾亮护士发言；患者双下肢活动受限，生活自理能力下降，入院时要嘱其留陪一人，协助其生活护理，平时我们要加强巡视，了解其所需，我们要将患者平时使用的物品放在易取之地，方便患者取用，我们要多关心病人，并且及时解决病人所提出的疑问。 罗兰护士长总结发言：该病例在我们科较为常见，患者心理负担重，病种比较多，大家一定要有高度责任心和警惕心，针对大家的讨论我们对该病人要完善如下护理工作： 1酮症酸中毒急性发作期，要建立双通道，快速补液，匀速降糖，定时监测血糖的变化，配合医生做好抢救； 2护士巡视病房要时，发现异常情况要及时通知医生并处

T细胞亚群在乙肝病毒相关性肝癌患者中的变化及其临床意义

作者简介:廖钰霖,女,主管技师,主要从事临床检验二免疫方向研究.本文引用格式:廖钰霖,何淑娅,宋晓玉．T 细胞亚群在乙肝病毒相关性肝癌患者中的变化及其临床意义[J ]．国际检验医学杂志,２０１９,４０(３):３３８Ｇ３４１．论著 临床研究 T 细胞亚群在乙肝病毒相关性肝癌患者中的变化及其临床意义 廖钰霖,何淑娅,宋晓玉 (四川省肿瘤医院检验科,四川成都６１００４１ )一一摘一要:目的一探讨T 细胞亚群在乙肝病毒相关性原发性肝癌(H B V ＧP L C ) 患者中的表达变化及其对临床结局的影响程度.方法一原发性肝癌患者１３６例,依据是否存在H B V 感染分为H B V ＧP L C 组(７８例)和非H B V ＧP L C 组(５８例),采用流式细胞仪检测患者血清中C D ４＋T 细胞二C D ８＋T 细胞和T r e g 细胞百分比,随访患者６个月,依据生存和死亡情况将H B V ＧP L C 患者分为死亡组和存活组,采用二分类多因素L o g i s t i c 回归分析模型探讨影响H B V ＧP L C 患者临床结局的因子及其大小.结果一同非H B V ＧP L C 患者相比,H B V ＧP L C 患者T 细胞亚群出现了显著失调,H B V ＧP L C 患者C D ４＋T 细胞和T r e g 细胞百分比明显增高( P ＜０．０５),而C D ８＋T 细胞百分比明显降低(P ＜０．０５).死亡组患者C D ４＋T 细胞和T r e g 细胞百分比明显高于存活组(P ＜０．０５),而C D ８＋T 细胞百分比明显低于存活组(P ＜０．０５).T 细胞亚群(C D ４＋T 和T r e g 细胞) 均是H B V ＧP L C 患者不良临床结局的强风险因素,其O R 值分别为３．７６５和２．２３８(P ＜０．０５),而C D ８＋T 细胞可能是一个保护性因子, 其O R 值为Ｇ３．５３７(P ＜０．０５).结论一H B V ＧP L C 患者中存在显著的T 细胞免疫功能失调,T 细胞亚群可能成 为H B V ＧP L C 患者临床不良结局的预测因子. 关键词:乙型肝炎病毒;一原发性肝癌;一细胞免疫;一T 细胞;一预测分析D O I :１０．３９６９/j ．i s s n ．１６７３Ｇ４１３０．２０１９．０３．０２０中图法分类号:R ４４６．６;R ７３５．７ 文章编号:１６７３Ｇ４１３０(２０１９)０３Ｇ０３３８Ｇ０４文献标识码:A C h a n g e a n d i t s c l i n i c a l s i g n i f i c a n c e o f T Ｇl y m p h o c y t e s u b s e t i n p a t i e n t sw i t h h e p a t i t i sBv i r u s Ｇa s s o c i a t e d l i v e r c a n c e r L I A OY u l i n ,H ES h u y a ,S O N GX i a o y u (D e p a r t m e n t o f C l i n i c a lL a b o r a t o r y ,S i c h u a nC a n c e rH o s p i t a l ,C h e n g d u ,S i c h u a n ６１００４１,C h i n a )A b s t r a c t :O b j e c t i v e 一T o a s s e s s t h e e x p r e s s i o n o fTc e l l s u b s e t i n p a t i e n t sw i t hh e p a t i t i s Bv i r u s Ｇa s s o c i a t e d p r i m a r y l i v e r c a n c e r (H B V ＧP L C )a n d i t s i n f l u e n c e o n t h e c l i n i c a l o u t c o m e ．M e t h o d s 一１３６c a s e sw i t hP L Cw e r e s e l e c t e d ,a n dd i v i d e d i n t oH B V ＧP L C g r o u p (７８c a s e s )a n dn o n ＧH B V ＧP L C g r o u p (５８c a s e s )a c c o r d i n g t oH B V i n f e c t i o n ．T h e p e r c e n t a g e o f C D ４＋Tc e l l s ,C D ８＋Tc e l l s a n dT r e g c e l l s i n s e r u m w a s t e s t e db y f l o wc y t o m e t r y ．A f t e r ６m o n t h s o f f o l l o w Ｇu p ,H B V ＧP L C p a t i e n t sw e r e d i v i d e d i n t od e a t h g r o u p a n d s u r v i v a l g r o u p ．B i n a r y l o Ｇg i s t i c r e g r e s s i o na n a l y s i sw a s p e r f o r m e d t oe x p l o r e t h e f a c t o r a n dd e g r e ea f f e c t i n g c l i n i c a l o u t c o m eo fH B V ＧP L C p a t i e n t s ．R e s u l t s 一A s c o m p a r e dw i t hn o n ＧH B V ＧP L C g r o u p ,d y s r e g u a l t e dTc e l l s u b s e tw a so b s e r v e d i n t h eH B V ＧP L C g r o u p ,p e r c e n t a g e o f C D ４＋Tc e l l s a n dT r e g c e l l s i nH B V ＧP L C p a t i e n t sw a s h i g h e r (P ＜０．０５),w h i l eC D ８＋Tc e l l p e r c e n t a g ew a sd e c r e a s e d (P ＜０．０５)．T h e p e r c e n t a g eo fC D ４＋Tc e l l s a n dT r e g c e l l sw a s h i g h e r i nd e a t h g r o u p t h a n s u r v i v a l g r o u p (P ＜０．０５),b u tC D ８＋Tc e l l p e r c e n t a g ew a s l o w e r t h a n t h a t o f s u r Ｇv i v a l g r o u p (P ＜０．０５)．T Ｇl y m p h o c y t e s u b s e t (C D ４＋Tc e l l s a n dT r e g c e l l s )w a s as t r o n g r i s kf a c t o r f o r a d Ｇv e r s e c l i n i c a l o u t c o m e o fH B V ＧP L C (O Rv a l u e sw e r e ３．７６５a n d ２．２３８,r e s p e c t i v e l y ,P ＜０．０５),b u t C D ８＋Tc e l l w a s a p r o t e c t i v e f a c t o r (O Rv a l u ew a s Ｇ３．５３７,P ＜０．０５)．C o n c l u s i o n 一O b v i o u sd y s f u n c t i o no fTc e l l u l a r i m Ｇm u n e f u n c t i o n e x i s t s i nH B V ＧP L C p a t i e n t s ,a n dTc e l l s u b s e tm a y b e a p r e d i c t i v e f a c t o r f o r c l i n i c a l o u t c o m e o f H B V ＧP L C p a t i e n t s ．K e y w o r d s :h e p a t i t i sBv i r u s ;一p r i m a r y l i v e r c a n c e r ;一c e l l u l a r i m m u n i t y ;一Tc e l l ;一p r e d i c t i v e a n a l y s i s 一一原发性肝癌(P L C )是全世界最常见第５位癌症,慢性乙型肝炎病毒(H B V )是肝硬化和肝细胞癌的最常见危险因素,在国内所引起的P L C 病例占８０％, 此外,国内有７％的人群感染了H B V [１Ｇ２].H B V 相关的P L C (H B V ＧP L C )被认为是一种炎症性癌症.在H B V 感染的情况下, 病毒特异性的T ８３３ 国际检验医学杂志２０１９年２月第４０卷第３期一I n t J L a bM e d ,F e b r u a r y ２ ０１８,V o l ．４０,N o ．３

肝硬化的病例分析报告

肝硬化的病例分析报告

4. 腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。进一月发现腹壁静脉扩张、迂曲静脉团较前增多，并向胸壁扩展。 5.血常规示：血小板230×10∧9/L，肝功能示：AST134u/l，DBIL24.8u/l，TBIL53.6umol/l，r-GT188u/l。 入院前诊疗经过：患者在院外行护肝治疗，一直服用拉米夫定、普耐洛尔以求护肝及防治出血并发症。现患者腹壁静脉曲张程度有加重，迂曲静脉扩张到胸壁，迂曲的静脉团增多，遂入我科以求进一步治疗。 入院后完善相关辅助检查： 血常规示：红细胞4.02×10∧12/L，白细胞5.08×10∧12/L，血红蛋白124g/L，中性粒细胞百分比73.0%，淋巴细胞百分比16.5%，血小板210×10∧9/L，单核细胞百分比8.7%。 尿常规示：胆红素2+,潜血1+，蛋白质2+，上皮细胞57.0ul，管型11.80ul。大便常规未见明显异常。 凝示血功能：凝血酶原时间19.3秒，血浆凝血酶原比值1.56，PT国际标准化比值1.64，纤维蛋白原含量4.78g/L。 生化示：AST135u/l，ALT115u/l，TP53.0g/l，ALB25.4g/l，A/G0.92,TBIL20.1umol/l,DBIL15.1umol/l，IBIL5.0umol/l,ALP197.5u/l，GGT32.2u/l，BUN7.388mmol/l,CREA54.2umol/l,BUN/Crea136,尿酸716umol/l,K+3.3mmol/l,Na+132.2mmol/l,CL-101.6。心肌酶谱未见明显异常。 乙肝两对半示：HBsAAg(-)，HBV-DNA复制水平无。 血清肿瘤标志物： CEA、CA199、AFP及CA153均在正常范围。 心电图：未见明显异常。胸片示：心影稍增大，右膈及肋膈角显示不清。 腹部CT：见少量腹水，肝右叶见多个钙化影。 食道钡餐X线：检查见食道中下段静脉曲张。 B超：探查肝上界第5肋间，肋下及剑突下未探及肝脏，脾厚85mm，肋下80mm ×50mm，门静脉宽18mm、距体表5mm深处腹壁可探及多条弯弯曲曲宽窄不一的血管，盘曲重叠成团，内径7——18mm，肝前见夜行暗带9mm。 进一步诊断： 肝硬化，门静脉高压，脾功能亢进，食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张。 诊断依据： 1.男性患者，38岁。 2. 有肝炎病史，七月前于我科住院，胆红素高，凝血功能异常。 3.腹壁静脉迂曲、扩张10余年，进行性加重。 4. 腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。进一月发现腹壁静脉扩张、迂曲静脉团较前增多，并向胸壁扩展。 5. 血常规示：血小板210×10∧9/L。尿常规示：胆红素2+,潜血1+，蛋白质2+，上皮细胞57.0ul，管型11.80ul。凝血功能示：凝血酶原时间19.3秒；血生化示：AST135u/l，ALT115u/l，K+3.3mmol/l,Na+132.2mmol/l。 6.腹部CT见：少量腹水，肝右叶见多个钙化影。食道钡餐X线检查见食道中下段静脉曲张。B超探查肝上界第5肋间，肋下及剑突下未探及肝脏，脾厚85mm，肋下80mm×50mm，门静脉宽18mm、距体表5mm深处腹壁可探及多条弯弯曲曲宽

乙型肝炎相关性原发性肝癌的预后因素分析

乙型肝炎相关性原发性肝癌的预后因素分析 目的探讨乙型肝炎相关性原发性肝癌的预后因素。方法回顾性分析2013年3月～2016年3月我院收治的100例乙型肝炎相关性原发性肝癌患者的临床资料，均接受手术切除及抗病毒治疗。结合患者术后的无瘤生存时间将100例患者分为对照组（n=50，生存时间>3年）与研究组（n=50，生存时间≤3年），分析其预后因素。结果两组的性别、腹水、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬酸氨基转移酶（AST）、血清白蛋白（Alb）、凝血酶原时间（PT）、肿瘤大小、血管侵犯、包膜及TNM分期、辅助治疗情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。研究组的60岁患者所占比例、中性粒细胞和淋巴细胞比值（NLR）0.05）. The proportion of 60 year old patients，the proportion of NLR3年）与研究组（n=50，生存时间≤3年）。对照组中，男29例（58.00%），女21例（42.00%）；年龄28～89岁，平均（63.55±7.45）岁。研究组中，男27例（54.00%），女23例（46.00%）；年龄28～89岁，平均（63.35±7.60）岁。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究均已征得医院医学伦理委员会批准同意。纳入标准：患者均经临床手术病理检查，且临床相关检查确诊为原发性肝癌；患者治疗依从性及护理配合度均好，临床相关材料均齐全；患者实施前均无相关抗肿瘤治疗，无转移情况发生。排除标准：术后失访者，随访所需资料丢失者，术后死亡者，伴有其他器官肿瘤疾病者。1.2方法 100例乙型肝炎相关性原发性肝癌患者均接受手术切除及抗病毒治疗，抗病毒治疗具体操作如下。患者收治入院后，均给予完成相关常规性检查，相关影像学检查等；经过初期治疗（1个月）后，给予患者CT检查，已确定其有无存活肿瘤，并结合CT检查结果作为是否实施根治性治疗方案的参考依据（即结合其存活肿瘤有无存在，以制定个体化治疗方案，切勿一概而论）。结合患者的肿瘤特点以及其相关功能特点，制定综合性、个性化临床治疗措施。若患者伴有病毒变异，则应给予拉米夫定联合阿德福韦治疗[5-6]。 1.3观察指标 观察比较两组乙型肝炎相关性原发性肝癌患者的相关资料、肿瘤情况、手术情况及原发性单发肝癌手术切除后的预后影响因素。 1.4统计学方法 采用SPSS 28.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验和方差分析，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归性分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。 2结果 2.1两组乙型肝炎相关性原发性肝癌患者相关资料的比较

·临床病例讨论(肝癌破裂

临床病例讨论 一、病例 患者，女性，68岁，上海市人。 主诉：右上腹疼痛3个月，加重伴恶心、呕吐1天。 现病史：患者于入院前3个月无明显诱因出现右上腹疼痛，呈隐痛，不向肩背部放射，无恶心、呕吐，疼痛与饮食无明显关系。因数年前体检时B超发现“胆囊炎、胆结石”，故自行服用“胆宁片”及“消炎药”，疼痛有所缓解。1天前，患者上楼梯时自感右上腹疼痛加剧，呈持续性，难以忍受，伴有心悸、冷汗，同时出现恶心、呕吐。呕吐物为胃内容物及黄白色液体。急来我院就诊，急诊以“慢性胆囊炎急性发作、胆结石”收入院。患者自发病以来，无高热、寒战，无黄疸。无腹胀、腹泻，无便秘、脓血便。无咳嗽、咯痰。食欲下降，大、小便正常，体重无明显减轻。 既往史：数年前发现“胆囊炎、胆结石”，曾有数次“急性发作”，每于保守治疗痊愈。无高血压、冠心病、糖尿病史。否认肝炎、结核及其它传染病史。 个人史、家族史：无特殊。 体格检查 T 38.10C P 108次/分 R 24次/分 BP 110/65mmHg 发育正常，体质稍胖，急性病容，神志清楚，自动体位，检查合作。皮肤无黄染，周身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，五官端正。结膜苍白，巩膜轻度黄染，双侧瞳孔正大等圆，光反应灵敏。耳、鼻检查无异常。咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。心、肺检查无异常。腹部检查见本科情况。四肢无畸形，活动自如，双侧膝反射、跟腱反射存在，巴式征未引出。会阴部正常，肛指检查无异常。 本科情况 腹部微隆，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。右上腹饱满，明显压痛，无反跳痛、肌紧张，未触及肿大胆囊，墨菲式征阴性。肝脏触诊不满意，脾未触及。叩鼓音，无移动性浊音，肺肝浊音界在右锁骨中线第五肋间。肠鸣音正常。 实验室检查 血常规：Hgb 91g/L, WBC 12.1×109（急诊），H gb 80g/L, WBC 13.2×109(病房)尿常规：尿糖（-），尿胆元17，尿胆素17，红细胞（+），白细胞（-） 血、尿淀粉酶正常 其它检查 胸片：（-），心电图（-），腹平片：小肠少量积气，无气液平。 腹部B超：肝脏大小正常，肝内胆管无扩张。胆囊8×6cm大小，壁厚，毛糙，囊内多发性回声，后方有声影。胆总管显示不清。右上腹约10×8cm混合性占位。诊断：1. 胆囊炎，胆囊多发性结石；2. 右上腹占位，胃癌可能。 二、讨论内容 1．此病例诊断是什么，诊断依据。 2．应与哪些疾病鉴别，还需要做哪些检查。 3．如何治疗（详细内容）。

肝癌住院病历模板

住院病历 姓名：职业： 性别：工作单位： 年龄：住址： 婚姻：供史者(注明与患者关系)： 出生地：入院日期： 民族：记录日期： 主诉：上腹部不适伴纳差、反酸、腹胀2个月余 现病史：患者于2006年11月无明显诱因开始出现上腹部不适，伴纳差、反酸、腹胀，食欲减退，厌油腻，进食后有中下腹部不适，间断胀痛感，无伴腰背部疼痛。无畏寒发热、恶心呕吐、无腹泻，无黄疸，无头昏头痛，无下肢浮肿。右上腹不适及厌油腻症状时断时续但未予特殊处理。今日来我院门诊求诊，查肝功能示：谷丙转氨酶100u/l ，谷草转氨酶98u/l；乙肝五项(-)；AFP 203.47ng/ml；腹部B超提示：肝内低回声；CT示：肝实质性占位，考虑原发性肝癌。门诊诊断为原发性肝癌Ⅱ期收入我科，患者自起病以来食欲不振，精神睡眠欠佳，大小便无明显改变，体重较前减轻10斤 既往史：患者自诉有“慢性胆囊炎”病史近30年，曾长期口服药物，具体不详，但控制效果不佳，既往有高血压病史两年余，曾间断口服药物，具体不详。最近两个月自行停用降压药，未规律监测。否认“糖尿病、冠心病、肾病”等慢性病病史，否认“肝炎、结核”等传染病史。否认重大外伤及手术史，无输血史，否认药物食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生及长于原籍，否认有疫水、疫区接触史，无吸烟、喝酒史，否认冶游史及性病史。 月经婚育史：14岁初潮，3-5/28，42岁绝经。已婚，育有两子三女，家庭成员体健，家庭关系和睦。 家族史：否认家族病史及遗传病史。 体格检查 T:36.7℃P: 85次/分R：20次/分BP：107/76mmHg 发育正常，营养中等，神志清，自主体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，未见出血点、蜘蛛痣、肝掌。全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅外观无畸形，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏。睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染。耳、鼻无异常分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇粘膜无苍白及发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张。气管居中双侧度一致，双侧触觉语颤相同。双肺叩呈清音，呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音及胸膜磨擦音。心前区无隆起，心界不大，心率85次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹部详见专科检查。肛门外生殖器无异常。脊柱中下胸椎棘突有叩痛，四肢查体无明显异常。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。 外科情况 腹部平，未见肠型及蠕动波、腹壁静脉曲张等。腹软，剑突下及中下腹部、右季肋区明显压痛，肝脏边界在右锁骨中线下约4cm，剑突下约6cm处，明显压痛。墨菲氏征阳性，移动性浊音阴性。双肾区无叩痛，肠鸣音4-6次/分。 辅助检查 X年x月本院腹部CT检查示：肝实质性占位，考虑原发性肝癌 初步诊断：肝部占位性病变：

实验诊断学病例分析

病例1：血液一般检查 某患，女，25岁 主诉：近一个月乏力、心悸、头晕、食欲不振 查体：面色苍白，睑结膜苍白，心率100/分钟 化验： RBC 3.1×1012/L RC 0.05 HGB 7.5g/L Hct 0.25% MCV 76fl MCHC 300g/L 思考题 1. 初步考虑为何种疾病？为什么？ 2. 还应该做那些实验室检查？可能会有什么病理变化？ 3. 分析其病因可能是什么？ 4. 应该与那些疾病进行鉴别诊断？ 病例1讨论 1.根据其血常规检查结果，初步考虑该患为小细胞低色性贫血 2. 还应该做以下检查： （1）RBC形态检查 （2）血清铁等缺铁性贫血的实验室检查 （3）必要时可做骨髓检查

3. 小细胞低色素性贫血最常见的是缺铁性贫血；该患可能是缺铁造成的缺铁性贫血。 4. 应注意与其他贫血及其他血液病进行鉴别 本例的最后诊断是：缺铁性贫血 病例2：血液一般检查2 某男患，30岁，工人。 主诉：3天前开始周身不适，不发烧，无咳嗽、咳痰；昨日开始咽痛，自觉发热，今日加重。 既往史：健康 查体： 体温39.5oC，呼吸30次/分，脉搏132次/分，BP120/80mmHg。呼吸急促，声音嘶哑。颌下淋巴结肿大，双侧扁桃体Ⅲ度大，充血、水肿，有米粒大-黄豆粒大脓点3个。心、肺、肝脾无异常。 实验室检查： RBC 4.80 ×1012／L，HGB 140g/L； MCV 96fl，MCH 30pg/L，MCHC 320g/L； WBC 12.0 ×109／L；Sg 0.72，St 0.08；L 0.19，E 0.01；PLT 320 ×109／L 中性粒细胞见少量中毒性颗粒 思考题 1. 应考虑该患为何种疾病？根据是什么？ 2. 请分析实验室检查结果。 3. 结合临床病史、体格检查及实验室检查结果，你认为最后诊断是什么？ 病例分析 1. 该患应考虑为急性感染

原发性肝癌诊断及鉴别诊断

原发性肝癌 诊断 早期一般无任何症状，一旦出现上述临床表现，疾病大多属于中晚期，诊断也比较容易。要做到早期发现，早期诊断，必须借助以下辅助检查。 1.血液学检查 （1）血清AFP检测：是当前诊断肝癌常用而又重要的方法。诊断标准：AFP≥400ng/mL，排除慢性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚 胎性肿瘤以及怀孕等。约30%的肝癌病人AFP正常，检测甲 胎蛋白异质体，有助于提高诊断率。 （2）血清酶学检查：肝癌病人血清碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶、乳酸脱氢酶的某些同工异构酶可增高，但缺乏特异性，早期病 人阳性率极低。 2.影像学检查 （1）B超：可显示肿瘤的大小、形态、部位以及肝静脉或门静脉有无癌栓等，诊断符合率可达90%左右，是目前首选的肝癌诊断 方法。超声造影可进一步提高肝癌诊断率，并可发现小于1.0cm 的微小肝癌。 （2）C T：能明确显示肿瘤的位置、数目、大小及与周围脏器和重要血管的关系，并可测定无肿瘤侧的肝体积，对判断肿瘤能否切 除以及手术的安全性很有价值。 （3）M RI：对良、恶性肝肿瘤，尤其是血管瘤的鉴别可能优于CT；

MRI可做门静脉、下腔静脉、肝静脉及胆道重建成像，有利于 发现这些管道内有无癌栓。 （4）肝动脉造影：此方法诊断肝癌的准确率最高，但病人要接受大量X线照射，并具有创伤和价格昂贵等缺点，仅在上述各项检 查均不能确诊时才考虑采用。 （5）X线检查：肝右叶的肿瘤可发现右膈肌抬高、运动受限或局部隆起。肝左外叶或右肝下部巨大肝癌在行胃肠钡餐检查可见胃 或结肠肝曲被推压现象。此外，还可显示有无食管静脉曲张和 肺、骨等转移灶。 （6）肝穿刺活组织检查：B超引导下肝穿刺活检，有助于获得病理诊断。如不能排除肝血管瘤，应禁止采用。 （7）腹腔镜检查：对位于肝表面的肿瘤有诊断价值。 目前将B超检查和AFP定量测定作为肝癌的一线诊断方法。 鉴别诊断原发性肝癌在诊断过程中，应与下列疾病相鉴别 （1）转移性肝癌：转移性肝癌病情发展一般较慢，AFP检测大多为阴性，多无肝炎病史或肝硬化表现；多数病人有其他脏器原发 癌的相应症状或手术史。病人血中癌胚抗原（CEA）升高，有 助于鉴别诊断。 （2）肝硬化：大的肝硬化结节，影像学检查可显示为肝占位性病变，特别是AFP阳性或低度升高时，很难与肝癌进行鉴别，应予以 注意。 （3）肝良性肿瘤：病人全身情况好，病情发展慢，病程长，往往不

病例讨论-肝癌腹水

一月份病例讨论 护士长：肝癌是各种慢性肝病发展的晚期阶段，给患者带来极大的痛苦，同时也造成沉重的社会经济负担。做好肝腹水患者的护理，可以有效缓解患者的症状、减少痛苦，缩短住院时间，减少并发症的发生，提高患者的生活质量。今天组织大家一起讨论一下肿瘤晚期患者伴腹水的护理。下面请王越来汇报一下病例。 简要病史：27床，沈希增，患者，男，39 岁，因“原发性肝癌介入术后两月余”予10 月16 日收住入院。入院诊断是1.原发性肝癌，2.肝硬化失代偿期。患者自诉有乙肝病史10 余年，无家族史，无过敏史。实验室阳性指标：RBC：2.76*10 ?12/L，HGB：84g/L，凝血酶原时间：21.3 秒，抗凝血酶Ⅲ：51 秒，D-二聚体：6.63ug/ml,AFP：〉1210ng/ml。患者去年11 月因上腹部不适于当地医院就诊发现肝占位，行CT 考虑原发性肝癌，AFP〉700ng/ml，诊断为原发性肝癌。今年 1 月、2 月于苏州明基医院行TACE 术两次，术后反应轻。今年 3 月于上海查MR 复查示肝右叶肝癌，门静脉右支受侵，无外科手术指征，于我科2014-03-25、05-04 行TACE 术2 次，6 月复查MRI 肝右后叶及右前叶较大病灶内部坏死，周围区有活性肿瘤组织。考虑介入治疗有效，于2014-06-09，07-09、08-06 行TACE 术三次，术后恢复可，一月前患者出现右侧胸壁、右侧锁骨疼痛，至我院行全身骨扫描提示多发性骨转移，MRI 提示肝内病灶仍有增多，考虑患者肿瘤晚期，予行天晴依泰抑制骨转移。现患者仍感全身疼痛，为行进一步治疗，门诊拟“原发性

肝癌”收入我科。患者目前给予二级护理，软食，速尿片，螺内酯，补达秀补钾利尿，苏灵，卡络磺钠，维生素K1，田力，脂溶性维生素，安平止血营养支持治疗。患者有输液港予妥善固定在位通畅的，于10-22 日臵入腹腔引流管一根，予妥善固定，引流出淡血性液体，伤口敷料是干燥的。患者精神差，神志淡漠，小便较少，大便无，食纳差，臀部、右肩部、锁骨下区域疼痛，NRS 评分 2 分，予心理安慰，无发热、无咳嗽咳痰，无胸闷气急，无明显腹痛腹胀，双下肢轻度水肿，予抬高床尾。 刘玲：对于老年肝癌伴腹水时我们需要随时观察患者生命体征的变化。少量腹水的患者取平卧位，以增加肝肾血流量；大量腹水的患者取半卧位，以减轻呼吸困难；向患者解释休息对疾病治疗的意义。肝硬化腹水患者卧床休息可以增加水、钠排泄，有利于利尿作用，减轻肝脏负担，大量腹水患者应严格卧床休息。休息时由坐位变为平卧位时，膈肌升高，大量腹水压迫膈肌使心肺受压造成呼吸循环功能不全，迷走神经过度兴奋致窦房结和其它室上性起搏点抑制传导系统功能障碍而出现心动过缓、传导阻滞、心律失常，心脏功能全部受到抑制而停搏。护理时，及时发现呼吸困难、心电图异常的患者，及时处理，延长患者的生存时间，提高生存质量。 付珂：关于腹水患者做腹腔穿刺放腹水的一些护理。术前应测量腹围、体重，向患者及家属讲解腹穿的目的、过程及要求，以利于患者积极配合。当患者因腹水导致胸闷、气急、腹胀难忍时，可穿刺放腹水以减少患者不适，也可腹腔内注射药物促进腹水消退。穿刺前嘱