肺上皮细胞作为哨兵
肺部上皮细胞作为哨兵和效应系统在病原体识别和信号转导肺炎-分子机制支气管和肺上皮细胞除了作为机械屏障作用外，最近的研究表明肺部上皮细胞作为病原体的重要识别系统，含有跨膜和细胞内病原-传感模式识别受体，上皮细胞检测入侵的病原。复杂的信号结果在上皮细胞中激活，随即激活随后的先天性和适应性免疫应答。在这篇综述中，我们主要介绍病原检测的分子机制，宿主细胞信号转导，随后的上皮细胞激活
TLR4 detects LPS and bacterial factors like pneumococcal pneumolysin （）肺炎球菌溶血素(Ply).
肺上皮细胞除了作为机械屏障作用外，最近的研究表明肺部上皮细胞作为病原体的重要识别系统，启动开始的宿主免疫反应。
假复层和柱状气管支气管上皮细胞由带纤毛的细胞，分泌作用的杯状细胞和微绒毛的细胞构成。在细支气管，立方上皮细胞和具有分泌作用的
通过肺上皮细胞识别入侵的分子
TLR的激活是必须的，此外，最近的研究指向细胞浆内的病原识别受体（PRR），可能作为二次哨所检测部分病原。TLR家族含有亮氨酸丰富的重复序列-LRR (leucine-rich repeats)，可能是病原识别的关键。TLR的分布和亚细胞表达在免疫细胞和上皮细胞中不同。大部分结果是分析不同的细胞系得到的。
在培养的人肺上皮细胞中，mRNA of all 10TLRs has been detected [61,62]. Moreover, TLR1-5 和TLR9 protein was shown to be expressed in tracheal and bronchial epithelial cell lines [61]. Expression of TLR2,TLR4, and TLR5 has been documented in vivo in human
airway epithelial cells [63-65] as well as TLR2 expressionin alveolar epithelial cells [66].
Thus, Wang etal. showed that H. influenza induced TLR4-dependent
TNFα and MIP1α expressio n in lung airway epithelial cells in vivo [67].
TLR4似乎不表达在A549细胞系中。然而在炎症中，RSV感染的A549中，TLR4会易位于细胞膜表面，且增加对LPS的敏感性。
在TLR4缺陷的小鼠中，NF-κB and subsequent TNFα and MIP1α expression was reduced
此外，TLR4和CD14一起，识别RSV融合蛋白，可能有抗病毒宿主反应。
相应地TLR4 突变(Asp299Gly and Thr399IIe) may be associated with
increased risk of severe RSV bronchiolitis（细支气管炎）in human infants, thus implicating a role of TLR4 in this virus infec
TLR9在A549中也有表达。
增加的表达和跨膜移位TLR3和TLR4在RSV感染的气道上皮细胞中。在感染过程中，识别病原体是个动态的过程，受肺上皮细胞不同的TLR表达的影响。在起初的宿主反应中细胞因子的释放和治疗措施（糖皮质激素）的干预也会影响TLR的表达。
许多病毒在细胞浆中大量复制。
IFNβ 和TNFα induced the expression of RIG-I in A549 cells.
一般的，PRRs炎症激活的中心环节是NF-κB-依赖性的基因转录。另一方面是，越来越多的证据显示：干扰素调节因子(IRF)-依赖基因转录导致型I (IFN)的合成和随后的所谓的IFN-stimulated genes (ISGs) 的表达。
TLRs 激活转录因子导致基因转录的能力不同并且依赖于四种TIR (Toll-interleukin-1 receptor)包含受体分子MyD88(differentiation primary response gene 88)的结构域不同的衔接。TIRAP衔接蛋白(toll-IL-1R domain-containing adaptor protein; Mal), TRIF
(Toll/IL-1R domain-containing adaptor inducing IFNβ)and TRAM。Thus, whereas all 除了TLR3，所有的TLRs 通过结合MyD88 来激活NF-κB and AP-1
IFNβ promoter stimulator 1 (IPS-1, also known as MA VS, VISA, Cardif)，激活IRFs对于调节type I (IFNα-subtyps, IFNβ, -ε, -κ, -ω) 表达非常重要, 因为他参与宿主抗病毒和胞内细菌的反应。
IRAK4 (interleukin-1 receptor-associated kinase-4), IRAK1, as well as TRAF6 (tumor necrosis factor receptor-associated factor-6), NIK (NF-κB-inducing kinase), TAB2 (transform-
ing growth factor-β activated kinase binding protein) and
TAK1 (transforming growth factor-β activated kinase)
TLRs 下游经典的NF-κB 通路包括IκB的磷酸化，在非刺激细胞的胞浆与NF-κB分离通过IKK (IκB kinase) 复合物，最后导致f导致蛋白体介导的IκB降解。
除了激活TLRS，NOD1 和NOD2 的激活也会导致NF-κB 的激活。总之，NF-κB激活是中心环节。
另外mitogen-activated protein kinases (MAPK)也有参与信号转导。. Pro-inflammatory sig- nalling induced by several TLRs [59,185] as well as NOD1和NOD2 involves the activation of ERK (extracellular signal-regulated kinase), JNK (c-Jun N-terminal kinase),
and p38 MAPK [126,145,186].
DNA和组蛋白亚基的磷酸化，乙酰化，甲基化，等的关系也参与信号转导。
络氨酸激酶，PKC也有参与
病毒感染和内源性促炎调节因子一起可能改变在肺上皮细胞中PRR的表达
TLR3 [201] and RIG-I [148].因此，协同感染或混合感染会影响病原识别，信号转导，宿主基
因表达，最终会开启一个新的研究领域。
Histone modifications regulate the accessibility of the DNA to transcription factors. (A) In most cases, hyperacetylation (Ac) of histones loosens DNA-histone interaction thereby making gene promoters amenable（有义务的，顺从的）for the binding of tran-scription factors. After stimulation of transmembraneous (e.g. TLRs) or cytosolic (e.g. NODs) PRRs histone acetylases
乙酰基转移酶(HA Ts) may be recruited whereas histone deacetylases 脱乙酰基酶(HDACs) may disappear resulting in increased histone acetylation.
(B) In addition, after binding of the transcription factors to the DNA further modification of the bound tran-scription factor by PRR-mediated MAPK-dependent phos-phorylation may be necessary to induce recruitment of the basal transcription apparatus of the cell and subsequent gene transcription as shown for pneumococci infected pulmonary epithelial cells.[1]
TLRS在调节RSV免疫反应中的作用
RSV感染中，多种TRLS激活先天性免疫反应。TLR4能够影响TLR2的表达，提示多种信号转导通路在诱导保护性免疫中起作用，在人类，多态性研究表明：TLR4信号通路很重要，并且在导致抗病毒细胞因子的产生，TNF- α和IFNs.。病毒因子可能阻断这些通路，导致免疫清除和病毒存活。在RSV感染时，气道会上调TLR4的表达。[2]
细胞因子和RSV感染
Th1-和 Th2-type 细胞因子模式决定对于RSV感染的免疫反应。
IFN-γ, interleukin (IL)-2, and IL-12 (Th1-type cytokines)
和IL-4, IL-5, IL-6, and IL-10 (Th2-type cytokines). Other
cytokine groups include antiviral interferons (IFN-α, IFN-β) 。IFN-α/β通过结合细胞表面细胞因子受体来激活JAK-STAT 信号通路诱导邻近细胞的基因表达并且导致诱导
宿主蛋白和细胞因子来损害病毒的复制。RSV 3-5‘顺序编码的基因产物为NS1, NS2,
N, P, M, SH, G, F, M2-1. M2-2, and L. The 3末端部位的NS1 和 NS2基因，由于启动子邻近区域，允许这些基因产物在RSV感染的细胞中大量表达蛋白。NS1 和NS2基因可能帮助病毒复制通过独立或者协同抗IFN-α/β作用，或者影响新的抗病毒细胞因子IFN-γ1, -2, and -3.G蛋白中进化保守的非糖基化中心区域包含一种 CX3C趋化因子基序，能和其受体
结合CX3CR1, 对抗fractalkine的活性(the only known CX3C chemokine), 和修饰转运
CX3CR1 免疫细胞(18). CX3CR1 细胞毒白细胞有高水平的穿孔素和粒酶B ，对fractalkine 有优先的趋化性. CX3CR1 细胞毒效应细胞和膜结合fractalkine 相互作用促进细胞毒效应细胞向二级CC趋化因子（macrophage inflammatory protein(MIP)）的迁移; thus, fractalkine-CX3CR1 相互作用在募集细胞毒性效应细胞到感染部位是很重要的，无论是何种细胞系或者靶细胞识别。因为RSV G蛋白CX3C 基序能和fractalkine 竞争结合CX3CR1 并且改变fractalkine介导的反应 (18), RSV G 蛋白可能调节CX3CR1 cytotoxic leukocytes的反应.
在人类和老鼠上对于原发性RSV感染的免疫反应，基本上是以Th1/Th2细胞因子的混合作用为特点。与感染野生型的RSV相比，小鼠感染缺少G 和SH 基因的RSV实验证实发生一个主导性的Th1型细胞因子反应。此外，,研究表明：鼠感染重组痘苗病毒显示，RSV F和G蛋
白会有不同的T细胞反应，免疫接种RSV G蛋白能促进Th2 CD4 T 细胞的激活。这些发
现给我们的启示是，RSV F和G蛋白表达可能修饰T细胞对于感染的反应，和之后的Th1/Th2细胞因子平衡。不平衡的Th1/Th2 细胞因子反应已经和RSV感染的肺功能异常相联系。患
严重RSV疾病的住院婴儿在鼻咽分泌物中有IFN-γ水平的降低，并且在外周血单核细胞中也有IFN-γ的表达减少. A Th1/Th2细胞因子不平衡在儿童期早期，可能影响T细胞记忆组成成分的发展，并且T细胞生成也需要不同的细胞因子。
证据显示，在RSV感染时过量释放CC趋化因子会导致严重的炎症，并且在RSV疾病发病机理中同Th2细胞因子有同等重要的作用。两个很有名的CC是MIP-1α/CCL3和RANTES/CCL5. 与经历选择性外科手术的健康儿童及气管插管婴儿相比，在RSV细支气管炎婴儿的鼻咽分泌物和气管抽吸物中发现大量高浓度的CCL3和CCL5，在小鼠中感染野生型的RSV或者缺少G 和SH 基因的突变性RSV来比较趋化因子反应，G 和/或 SH 蛋白表达与减少的CCL2, CCL3, and CCL4 mRNA 表达相关（通过支气管肺泡盥洗细胞）。因为这些CC趋化因子与CCR1 和CCR5相互作用,趋化因子受体优先在Th1细胞中表达, 这些结果显示：G 和/或 SH 蛋白表达可能通过这些趋化因子介导来损害Th1细胞反应。
现在已知，通过RSV感染诱导，许多高度可诱导细胞因子基因在他们邻近的启动子中包含(NF-κB) 的结合位点。并且，NF-κB在RSV诱导的不同功能基因表达中有重要作用。NF-κB 依赖性基因包括重要的干扰素调节因子家族interferon regulatory factor (IRF) family，并且IRF-1已经被证明在Th1免疫反应的发展中是必需的，然而，其缺失会诱导Th2免疫反应。(41). 调节细胞因子表达的中心是抑制细胞因子信号（suppressors of cytokine signaling（S0CS））和细胞内蛋白的细胞因子诱导SH2蛋白(CIS)家族。SOCS蛋白家族包括8个成员(SOCS-1 到 SOCS-7 和CIS)，均共享一个中心SH2结构域，和一个C-末端的SOCS 盒子。(42). 在这个家族中，SOCS-1和SOCS-3好像最有效，并且在JAK-STAT 通路调节细胞因子表达中作为部分负反馈循环，尤其在IFN-诱导的信号瀑布反应中。(43, 44). SOCS 蛋白还有个重要的调节T细胞功能活性的作用，这一特征可能被病毒来激发而改变抗病毒反应. 例如，丙型肝炎病毒（HCV）核心蛋白过度表达抑制IFN信号并且诱导SOCS-3表达，并且SOCS-3和SOCS-1蛋白已经被证明抑制IFN 诱导的JAK-STAT通路的激活和抗病毒蛋白如MxA 的表达 (44, 46).这些资料显示:病毒可能修饰SOCS蛋白表达来调节Th1/Th2细胞因子通路和抗病毒宿主反应。
还没有直接的证据证明RSV影响SOCS蛋白表达，然而，RSV感染的人上皮细胞已经证明抑
制I型 IFN JAK-STAT 通路(15), 并且越来越多的证据推断：几个RSV蛋白可能修饰对于感染的细胞因子和趋化因子反应 (7, 17).在RSV感染中几个研究暗示： IFN-γ信号通路在维持Th1/Th2细胞因子平衡中起重要作用。IFN-γ受体基因敲出小鼠感染RSV后在肺部显示
出增加的IL-4, IL-5, 和 IL-13表达以及嗜酸性粒细胞的出现(47), 并且野生型感染小鼠
IFN-γ衰竭显示出Th2细胞因子驱动的肺嗜酸细胞增多症(48).因为SOCS-1 和SOCS-3负性调节IFN-诱导的信号瀑布反应，而RSV NS1 和NS2蛋白抑制I 型IFN 反应，很可能：RSV NS1, NS2,或其他病毒蛋白可能通过影响SOCS蛋白表达来调节IFN 反应。这种策略可能用来减少对于感染的先天性和获得性的免疫效应，然而，RSV修饰细胞因子和趋化因子反应可能会募集新的靶分子到感染部位，或者提供新的生态位来对付感染。
几个RSV疾病干预策略已经把抑制Th1/Th2细胞因子或趋化因子作为靶向。这些研究基本上显示：抑制或者基因敲除细胞因子或趋化因子有适度的或混合的效应，因为大多数细胞因子展示出过多的活性，可能协同或者拮抗，并且一旦触发，常会瀑布式的表达。(e.g., “cytokine storm”). 因为SOCS蛋白在Th1- 和 Th2-type 细胞中表达不同 (49),并且
在维持Th1/Th2 中有重要作用 (50), 优先应用RNAi(51)等基因沉默技术来沉默SOCS的表达可能对于控制RSV疾病发病过程提供一种新的治疗干预策略[3].
RSV附着和非结构蛋白修饰I 型干扰素反应与SOCS蛋白和IFN 刺激基因IFN-stimulated gene-15 (ISG15)有关。用RSV或者RSV缺少G基因或者NS1和NS2 基因缺陷的突变病毒感染鼠肺上皮细胞(MLE-15)来研究 SOCS-1和 SOCS3 表达和I 型IFN和ISG15反应相关。用MLE-15细胞系来进行研究非常重要，因为这种细胞系是代表鼠的远端细支气管和肺泡上皮
细胞的最常见的动物模型来评估对于RSV感染的宿主细胞反应，并且显示肺泡II型上皮细胞的形态特征，在RSV感染中一种原代细胞类型靶向。结果显示：RSV感染中，SOCS1在调节抗病毒宿主反应的有重要作用，并且RSV G蛋白还具有处理SOCS3和调节ISG15和IFNβmRNA的作用.[4]
人RSV发病机理中病毒和宿主因素
RSV病毒的特点：RSV（副粘病毒科，单分子负链RNA病毒目）是一种有包膜的单股负链有义的RNA病毒，基因组大小约15.2 kb (21). 还有动物的呼吸道合胞病毒包括：牛RSV（BRSV）和小鼠肺炎病毒(PVM)，提示这些病毒在进化的过程中存在物种的突变。然而，对于人RSV
而言，没有动物宿主。,核衣壳通过细胞膜融合次才能进入细胞内，奇怪的是，这些可能是
网格蛋白介导的细胞内吞作用而不是副粘病毒典型的表面融合作用 (85). 病毒基因表达和RNA复制发生在细胞浆，病毒颗粒通过从质粒膜的出芽来获得脂质被膜。病毒颗粒呈多行性，有球状，长脆弱的丝状。由于病毒颗粒的产量低在细胞培育中，并且还有物理不稳定性，阻碍了RSV的研究，有趣的是，这种稳定性可能存在于糖蛋白中 (133). 单分子负链RNA基因组包含：3‘基因外头部，10个病毒基因组线性矩阵排列，5’的尾部。每个基因转录成1个独立的，多(聚)腺苷酸mRNA，编码1个单个病毒蛋白，除了M2 mRNA，他包含两个重叠开放阅读框通过核蛋白体的停止再启动机制表达为两个不同的蛋白: M2-1 和M2-2 (52).
五种RSV蛋白参与核衣壳结构和/或RNA合成(21). 核衣壳的N蛋白紧密地使基因组RNA及有意链复制中间产物（叫做反基因组）壳体化. 这些能够提供保护性的，柔韧的模板，并且可能减少被宿主细胞的TLRs和细胞内的RNA识别解螺旋酶检测到这些病毒的RNAs，而TLRs 和细胞内的RNA识别解螺旋酶能够通过IFN 调节因子和NF-κB来发起先天性的免疫反应 (3, 94). 大的L蛋白是主要的聚合酶亚基并且包含催化区域. P磷蛋白在RNA合成时是必须的
辅助因子 (31)并且被认为与游离的N和L相联系维持他们的溶解状态来组装和相互作用核衣壳。M2-1 和 M2-2蛋白分别是转录和调节转录和RNA复制的平衡中的因素(9).
四种其他的RSV蛋白与脂质双层相联系参与形成病毒的包膜(21).基质M蛋白存在于被膜的内表面，对于病毒颗粒的形态构建十分重要(147).分子量大的糖基化的G，融合蛋白F，小的疏水性的SH蛋白是跨膜表面糖蛋白。G和 F是唯一的病毒中和抗原，并且是两个主要的保护性抗原(21).G糖蛋白在病毒粘附中起重要但不是唯一作用 (148). 它包含几个N联糖
(类)侧链和估计24-25个O连接的侧链。这些明显的增加了多态骨架的分子重量（32,500 -90,000）. 大部分的外功能区被认为有广泛的，开放的，重的糖基化的，粘蛋白样的结够对于RSV来说是唯一的，并且其紧密的关系使得和其他副粘病毒科的球形粘附蛋白有明显的不同.同粘蛋白的近似性的意义未知，但是有人推测，可能改变病毒的理化性质以便有利于病毒的传播和避免粘液捕获。G 通过其N端附近的信号/锚定序列来锚定在细胞膜上，G蛋白也会以作为分泌形式来表达. 这种分泌来源于在开放阅读区第二个甲硫氨酸(密码48)翻译起始部，随后蛋白水解酶修剪为最终的松弛的N-末端65个氨基酸，包含信号/锚定序列的形式(129). G蛋白外功能区包含一个高度保守的含有13个氨基酸的区域，其意义未知(146).这种保守序列和一个二硫键的紧密转角（叫做胱氨酸套索）相叠加，并且包含一个CX3C 基序（将在后面讨论）。
F蛋白通过细胞膜融合直接病毒穿入，并且也会介导感染的细胞同邻近细胞融合来形成合胞体。F作为前体被合成，F 0在弗林蛋白酶-样细胞内宿主蛋白酶的作用下通过卵裂被激活。通常对于病毒侵入蛋白来说，卵裂发生在两个位点(氨基酸 109/110和 136/137) (51). 这样生成，从氨基到羧基到末端的顺序， F 2 (109 氨基酸), p27 (27氨基酸), 和 F 1 (438 氨基酸). F 2和 F 1仍然通过二硫键连接并且代表活性形式。
剩余的两个RSV蛋白NS1和NS2, 是不出现在组装有意义的病毒颗粒中小的种类。如前所说，他们是非必须的附属蛋白参与调解宿主对感染的反应。
RSV的基因表达和RNA复制广泛的遵循单股负链病毒的模型，尽管我们承认我们在理解这些过程中甚至单股负链病毒的原型中还有很大的差距 (25). 聚合酶进入基因组在或者3‘端附近，随后基因转录为独立的mRNAs ，通过连续的开始-停止-再开始合成过程，这一过程由短的的转录信号来指导。由于聚合酶脱落，有大量的mRNA 梯度， RNA复制包括首先转录出互补的正链RNA，形成RNA复制中间型，再以其正链RNA为模板（起mRNA作用），转录出其互补的子代负链RNA，同时翻译出病毒的结构蛋白和酶。
RSV增加一些自己的复杂性在M2-1和M2-2蛋白中,这些只在一些亲缘关系比较近的RSV中发现。对于 RSV,持续的转录依赖于M2-1蛋白，这是病毒的活力所必须的 (42). 如果没有M2-1蛋白，转录会在几百个核苷酸中非特异性的终止，并且导致NS1和NS2独自表达减少(42). 据推断，M2-1水平的减少可能通过下调大多数病毒基因的表达，而维持一些NS1 和NS2宿主防御对抗物的表达，有利于持续感染。M2 基因另外一个产物M2-2蛋白,在感染过程中不是必须的，但是好像能够下调转录支持RNA复制(9). 为什么RSV需要这些额外的蛋白而其他的和RNA合成程序相似的单股负链病毒不需要，这个问题有待于研究。有趣的是人类偏肺病毒human metapneumovirus (HMPV)的M2-1蛋白和RSV共有大量的相似序列，但是不是持续转录或病毒活力所必须 (15).可能M2-1其他的的功能还有待于去发现。
T细胞对于清除RSV感染有重要意义，但是其参与疾病发病机制视情况而定。
嗜酸性粒细胞参与，但有双面性
NS1和NS2 蛋白.在呼吸道的病毒中，RSV是能够有效阻止感染个体I型IFN合成的病毒之一 (58). RSV有两种IFN拮抗剂NS1和NS2,由启动子邻近基因编码来确保高表达. 它们通过阻断IFN调节因子3的激活及通过JAK/STAT信号通路抑制I型IFN诱导信号来抑制
IFN-α/β诱导，JAK/STAT通路有放大IFN反应，上调其刺激基因，建立抗病毒状态的功能 (95, 141). NS蛋白以STAT2 作为蛋白酶体降解，于是阻断来自I型IFN的信号 (34, 95). 用RSV感染STAT1基因敲除的小鼠与野生型的相比，尽管有相似的复制水平，但会导致Th2偏向的反应并且增加肺部病状 (32).这些提示：在自然宿主，通过NS1和 NS2 拮抗IFN 反应可能增加Th2/Th1平衡.
通过去掉NS2基因，在RSV感染中，上皮细胞中NF-κB 激活水平大量的减少 (141). NS2
的表达如何增加这种转录因子的激活现在未知，尽管可能和最近的发现可能有联系：NS1
和/或NS2的表达激活磷酸肌醇3激酶通路(PI3K) (11). 这是一种细胞内信号通路，通过增加胞浆膜内表面的磷脂磷脂酰肌醇的磷酸化，效应之一是来加强细胞存活. 通过短的干扰RNAs，或者通过基因敲除来抑制NS1和/或NS2的表达会导致PI3K 通路的激活抑制，并且导致RSV感染细胞的加速凋亡和病毒量的减少 (11). 通过激活PI3K通路，NS1和NS2 增加感染细胞的存活时间和子代病毒数量。缺少NS1和NS2蛋白的重组BRSV与野生型感染牛相比，有高度减弱的毒力，但是有更多的免疫原性 (152). 提高的免疫原性可能由于增加的IFN 信号制造一种佐剂效应或者更快速的凋亡导致有效的横向启动和抗原呈递.增加的IFN 信号和凋亡也会减弱病毒的复制。
G 蛋白. G蛋白有很多免疫逃脱和减少免疫反应的特征T，并且这些会进一步的阐述。G是一个罕见的病毒中和抗原在于非常少的个体G-特异性单克隆抗体有效的中和传染性，中和需要多克隆抗体 (103).G蛋白的外功能区广泛的有糖侧链来修饰，并且包含许多潜在的O-连接的糖受体结合位点.糖侧链的配置和结构的异质性能够通过制造和特殊的抗体结合效应不同的亚群带来抗原多样性.此外，糖侧链广泛的鞘可能帮助保护多态骨架免于免疫识别。作为另一种免于逃脱机制，G的分泌形式(sG)最近显示作为诱饵能够帮助病毒免于被RSV特异性的抗体中和的屏蔽作用 (A.Bukreyev, L. Yang, J. Fricke, B. R. Murphy, and P. L. Collins,unpublished data). 在细胞培养中，sG 快速分泌并且大量分泌，在感染后24h，它占释放的G蛋白的80% ，与包含在子代病毒中的20%相比 (67). 在这之前，大量的表达表明：在体内，sG 可能会泛滥感染细胞的内环境并且使得RSV特异性抗体饱和。这是第一次描述机制，即RSV可能比其他病毒更有效的逃避中和抗体。
G蛋白外功能区的胱氨酸套索包含一种CX3C基序，这种基序嵌入拥有和CX3C趋化因子fractalkine有亲缘关系的限制性序列的区域 (151). Frac-talkine/CX3CL1以分泌和膜结合的形式产生，其功能作为化学引诱物和细胞粘附分子来介导CX3CR1+白细胞的流入，包括NK细胞，CD4+和 CD8+T细胞。RSV G, 也会以分泌和膜结合物的形式产生，在体外证明有fractalkine-样化学引诱物活性(151). 在体内，有证据显示G有fractalkine 拮抗剂的效应.在小鼠，感染通过单氨基酸替代切除CX3C基序的或者缺少G蛋白的突变RSV，与增加的肺部大量增加的NK细胞，CD4+和 CD8+T细胞相伴随，与感染野生型RSV相比 (63). 此外，当RSV特异性的反应被评估时，G蛋白CX3C基序的切除和大量增加的RSV特异性的肺部CD8+ CTL相伴随，这种细胞在体外作为细胞杀伤细胞而存在。这些数据显示：RSV G 蛋白大量的减少肺部CX3CR1+白细胞，包括RSV特异性的肺部CTL细胞的募集和功能，可能通过竞争性抑制宿主fractalkine的功能.然而，另一项研究发现相反的效应，G蛋白加强在小鼠RSV感染中肺部CD8+ T细胞反应，这种效应依赖于保守的胱氨酸套索(16). 无论如何，从RSV中删除胱氨酸套索和fractalkine区域对于鼠中病毒的复制效率有小的影响，提示：它们定量影响病毒复制的效应不那么大 (146).G蛋白也会影响RSV感染的上皮细胞和和抗原提成细胞的先天性反应。感染没有制造sG突变RSV的人上皮细胞和单核细胞导致增加的NF-κB的激活和增加的炎症介质如：IL-6, IL-8, 和RANTES,的表达，与感染野生型病毒相比 (5). 这些结果显示sG正常地下调这种宿主先天性反应. 第二个研究证实在人单核细胞中G蛋白强力抑制NF-κB介导的对于RSV感染的炎症反应，并且显示这种效应需要胱氨酸套索区域 (119).有趣的是，G被发现抑制对于TLR2, TLR4,和TLR9 的激动剂炎症反应 (119). 于是，G蛋白好像作为一种基本的TLR 拮抗剂来下调炎症反应通过未知的机制。G蛋白糖蛋白影响鼠模型中淋巴细胞细胞因子的表的模式，并且在选择性人中能潜在性的诱导相似的效应. 用重组表达RSV G蛋白痘苗病毒免疫BALB/c 鼠，诱导Th2 CD4+T细胞反应导致肺部肺嗜酸细胞增多症（在RSV感染后）(113). 这是对G蛋白的单个抗原表位(氨基酸185到 198)的Vβ14-限制性克隆反应的结果 (154).有趣的是，用表达sG痘苗病毒免疫会诱导更加剧烈的气道嗜酸粒细胞增多，比起表达野生型G蛋白或者膜锚定G蛋白的疫苗(73). 痘苗病毒表
达sG 直接诱导IL-5和IL-13，产生肺嗜酸细胞增多症，并且加强粘液保护（在攻击后），另一个启示：sG 改变宿主反应 (73). 对于G或者其他独立的RSV蛋白，选择性的人类是否有倾向性反应仍然未知，但是在原发性感染伴随过敏性炎症中却是一个潜在因子。
小鼠肺炎病毒（PVM）的研究中，在鼠有亲缘关系的RSV中，G蛋白在发病机制中有额外的作用 (86).在鼠的呼吸道，野生型的PVM复制有效，导致严重的疾病和死亡.G基因敲除的病毒复制效率低不会导致死亡. 病毒在G蛋白前34个氨基酸 (由完整的胞浆区构成)被删除会和野生型一样复制有效，但是奇怪的是，在合适的剂量却不致病.没有病毒产生sG,并且PVM G不包含CX3C基序，提示这些因子没有包含在其中. 这是首次报道一种在肺病毒中疾病衰竭突变，这一情况不能简单的解释为病毒载量的减低. 可能是胞浆尾部本身在毒力中是重要的因子，可能触发细胞内信号通路，这点仍有待于证实.
F 蛋白. 尽管F蛋白有两个切割位点，激活好像很容易通过细胞内蛋白酶完成。和已知的模型如：新城鸡瘟病毒和鸟类的甲型流感病毒相比，副黏液病毒没有证据显示在RSV组织嗜性或发病机制中，分裂激活是限制因子. 关于BRSV ，通过在两个位点分裂而释放的p27片段被发现在序列和功能上与速激肽有关，一种促进气道高反应和炎症的神经肽家族 (166). 然而，好像人RSV的p27片段和速激肽没有相似性。RSV F蛋白被发现结合到TLR4和附属蛋白CD14上，并且启动信号(90).这一效应可能与前面提到的TLR4拮抗剂G蛋白相矛盾，提示：在RSV感染中存在一种平衡. TLR4/CD14也会结合脂多糖和表面蛋白A，并且在单核细胞和DCs中大量存在。人气道上皮细胞系正常表达极低水平的TLR4，但是在RSVA感染时其表达会增加，这会扩大对于感染的炎症反应 (108).有趣的是，鼠上皮细胞与各种不同的呼吸道病毒或者细菌接触导致快速的Na+通道的抑制，导致顶端水积聚 (89). 这可能是一种稀释和移除刺激物的上皮机制，但是也会导致病毒传播和疾病. 关于 RSV,这种现象好像是F蛋白和TLR4结合所引发. TLR4对于RSV发病机制的所有效应不清楚.在小鼠中感染RSV
或者其鼠副本PVM，TLR4基因沉默对于病毒复制，疾病，或者宿主反应，好像没有辨认出的效应 (33, 37). 在人类，几个研究调查在儿童RSV疾病和TLR4两个编码多态性可能的联系，这种多态性和TLR4的低反应性相伴随并且增加对于细菌感染的敏感性(6, 115, 126, 144). Tal 等发现.这两种多态现象确实和RSV细支气管炎联系密切比起对照组来 (144), 与TLR4保护性作用相一致.然而， Paulus et al.等没有证实这种联系，并且Puthothu et al. 提供一种相反方向的效应的证据，即相同的TLR4多态性可能和减少的而不是增加的RSV疾病相联系（126).有趣的是，在一个最近的研究中，一项大规模早产儿，高危婴儿感染RSV的队列中，被发现有显著的高频两种TLR4多态性 (6). 作者推断，TLR4地反应性可能和对于早产儿（可能由于宫内感染）和RSV疾病增加的敏感性有关.一项针对人RSV感染的抗体反应分析提供证据：F蛋白以两个版本出现在免疫系统来诱导可比较强度的抗体反应，一种是成熟形式，发现在病毒体中，并且是一种是不正确的折叠形式缺少重要的中和抗原决定簇(132). 后者可能代表从溶解了的细胞中不成熟蛋白或者变性成熟蛋白，可能和RSV的物理稳定性相关.对于不正确折叠形式的大量的抗体反应提高它们可能有有趣的效应并且减少构象正确蛋白的免疫识别的可能性. 在呼吸道病毒中，这对于RSV是否唯一仍然不知.
SH 蛋白. SH 蛋白在RSV复制和发病机制中好像没有重要的定量作用，因为从重组的RSV
删除SH对于体外病毒产量影响比较小，并且猩猩的复制中只导致小的降低. 此外，从减毒疫苗中删除SH并没有在血清阴性儿童中给予进一步的衰减效应 (78). 分子模型提示SH蛋白可能是一种离子通道形成病毒的孔蛋白 (84). 病毒的孔蛋白被认为是许多病毒并且在病毒的组装和释放及发病机制和细胞毒性中起重要作用.当在细菌中表达时， SH形成五聚体来改变膜的通透性 (22, 117).最近的研究显示：SH的表达能够抑制凋亡，可能通过抑制肿瘤坏死因子α的信号来实现的 (45).与NS蛋白的抗凋亡作用相联合，通过延长细胞存活时间和通过横向启动来推迟抗原处理过程来增加病毒复制.
巨噬细胞和DCs的作用. 肺泡巨噬细胞代表宿主抵抗呼吸道感染的第一道屏障，并且在吞噬作用，分泌杀微生物剂和炎症细胞因子，抗原提成中被激活. 髓样DCs作为主要的抗原提成细胞，并且类浆细胞DCs作为IFN-α/β一个主要的来源. 髓样和类浆细胞DCs以及所有的循环免疫细胞，在RSV及其他呼吸道病毒感染时被募集到呼吸道粘膜，在体内有证据显示RSV 感染DCs (Fig. 2) (50, 72).在体外，RSV能够分布以50% 和30%效率来感染肺泡巨噬细胞和DCs （来自脐血或者外周血），尽管感染DCs 的效应率常常较低 (7, 56, 104). 基于表面标记表达和趋化因子及细胞因子分泌的改变，感染或者吸收能够诱导DC成熟. 在极大程度上，（多半），这依赖于病毒的传染力.RSV用多种方式干扰巨噬细胞和DCs的功能. 首先，RSV感染的单核细胞来源的髓样DCs生成非常少的IFN-α/β相对于HMPV –感染细胞 (56), 并且RSV阻断类浆细胞DC成熟的诱导和对于TLR7和TLR9激动剂的IFN产生 (134). 其次，与流感病毒和HPIV3相比，RSV诱导脐血巨噬细胞不同的细胞因子产生；尤其是，IL-12水平的减少，和IL-10, IL-11, 和前列腺素E2 的分泌增加，这些可能会抑制T细胞激活并且有利于增加Th2/Th1平衡 (7, 114). 第三，RSV感染Third, 脐血或者单核细胞来源的髓样DCs减少它们激活CD4+T细胞的能力 (7, 29).出人意外的是，这种效应部分被IFN-α和IFN λ所介导 (19). 第四，在疾病消退后8周内，婴儿呼吸道粘膜DCs在数量上持续甚至增加，这一发现也发生在鼠模型中 (10, 50).这些使得在对RSV感染的反应中，可能缺乏把DCs 从肺运输到淋巴组织.这一发现提示：RSV改变DC生物学来减少IFNs的影响，转换Th2/Th1平衡，并且限制这些重要细胞的成熟和移动. 这些效应和新生儿混合，因为抗原提成细胞不成熟.这些效应可能定量和定性改变免疫反应的
讨论
RSV是一种高感染性和流行性的病毒. 比起其他呼吸道病毒来，尽管有母体抗体的存在RSV 感染发生在非常小的年龄，并且在生命中很容易发生再感染而没有明显的抗原变化.这些能力包括许多因素，其中的一些并不是RSV所特有.这些包括高感染力，对呼吸上皮表面的趋向性，低侵袭力，sG的抗体诱饵活性，表达I型IFN拮抗剂，表达fractalkine 和TLR拮抗剂，通过多种病毒蛋白抑制凋亡，G不平常的抗原物质，低水平的抗原变异性，干扰正常巨噬细胞和DC细胞功能，以及额外的保护性免疫反应的缺乏. 于是，RSV感染一种解剖学部位，这些部位上宿主防御(反应)效应降低，并且利用因子使得宿主反应变顿并且提供免疫逃脱。病毒能够逃避母体抗体并且能够有效地感染早期婴儿的特殊能力，在RSV疾病中是个主要因素。小年龄婴儿因为气道面积小而且窄，不能够耐受严重的呼吸道感染。而且RSV
趋向性感染小细支气管导致这一情况加重，尤其是倾向于阻塞。小年龄婴儿因为免疫不成熟以及母体抗体的免疫抑制效应，不能够控制感染。RSV和固有的脆弱的新生儿免疫系统相结合，诱导短期并且不足的免疫反应，尤其是缺少IFN成分，至少在生命早期。我们有理由怀疑新生儿感染特定的个体可能会（依赖于时间和遗传背景），计划长期的病原变化来发展肺部和宿主反应。这种效应可能不是RSV所必须，但是RSV比起其他呼吸道病毒来更容易感染抵抗力低下的新生儿。很可能初次感染的免疫印记归因于RSV再感染的终生的易感性。
在原发感染中，有广泛的RSV疾病的异质性，包括上呼吸道综合症，下呼吸道综合症中不同水平的严重性，有或没有喘鸣，稀有病例的死亡，气道反应性能够持续到整个儿童期，并且可能过敏性的超敏反应。这些没有包括在循环中的RSV病毒株毒力的本质不同，但是宿主因素肯定包含在里面。正如已经知道的，这些包括影响呼吸系统感染的忍耐和控制能力显著的因子，如支气管肺发育不良和免疫缺陷。其他可能的更精细本质的因子包括气道超敏反应的遗传因素，偏向性的不足（减少的TLR4 或表面活性剂功能）或者扩大（增加表达IL-4 或IL-8）免疫反应，显著的狭窄气道 (98).正在进行的鉴定与严重RSV疾病的增加或减少危险因素相关基因多态性说明：许多宿主因素在宿主易感性,和发病机理中起作用. 最终，基因多态性分析可能帮助鉴定严重疾病的危险因素。RSV发病机制中病毒和不同宿主因子之间的
作用大小仍然存在争论。主要提出的特征包括直接的细胞病理学，夸大的CTL反应，不平衡的Th2/Th1反应，夸大的炎症反应，由于年龄小或者病毒因素不足或者改变的反应。不同的研究开始倾向于强调选择性的个体因素。在一些情况下发病机制确实简单：例如,在一些情况下，病毒可能侵犯宿主防御并且快速压倒性的感染婴幼儿，这种情况下病毒的细胞毒性作用是主导地位的 (159).然而在大多数情况下，可能只有单纯的主导因素。相反，在不同宿主因素和病毒的相互作用中有不同的贡献大小，这种相互作用或者贡献大小依赖于病毒复制的速度和量，宿主反应的效应，异常的遗传因素，夸大或者减少的宿主反应方面，成熟状态，以及其他因素。于是，发病机制多因子并且可变。更好的理解RSV疾病的病毒和宿主决定子在设计疫苗和治疗药物中有重要意义。尤其是，在发育和免疫未成熟期定义原发感染的结果可能是揭开RSV发病机制的关键[5]
RSV F蛋白导致P53依赖性的程序性细胞死亡，导致上皮细胞完整性消失和凋亡细胞从单层上皮细胞中脱落。抑制p38 MAPK或者Rho 激酶能够导致P53减少.结果：通过F蛋白特异性抗体抑制RSV诱导的凋亡。RSV F蛋白表达影响上皮细胞完整性。RSV F蛋白促进凋亡。之前的研究显示： RhoA 信号在RSV诱导的合抱体形成中有重要作用， Rho激酶是一个很重要的效应子。在上皮细胞中F 蛋白表达导致肿瘤抑制因子p53在丝氨酸15磷酸化，p53转录活性的激活，前凋亡因子Bax构象激活。[6]
病毒感染典型的诱导Th-1细胞反应，以高水平的IFN-γ产生为特征，而哮喘和过敏性疾病以Th-2细胞产生IL-4和IL-5为特征；这些反应在动物模型中已经证明，但是在人类婴儿没有彻底的阐明。RSV能够上调支气管上皮细胞的TLR4表达，因此促进对细菌内毒素和其他TLR4配体的敏感性；在细支气管炎患儿的外周细胞中TLR4表达也增加，并且TLR4多态性与RSV导致的细支气管炎有联系。Bont和其同事注意到在儿童重症细支气管炎中外周淋巴细胞功能的降低和血浆中CXCL8 (interleukin 8) 浓度的增加相伴随。CXCL8是一种能够促进中性粒细胞趋化性和生长的趋化因子，并且中性粒细胞是儿童重症细支气管炎分泌物中的主导细胞58 来自英国利物浦研究证实，儿童细支气管炎鼻部抽吸物中CXCL8 mRNA 的量与疾病的严重程度相关59 。儿童严重RSV细支气管炎的下呼吸道同样含有大量的CXC 样趋化因子，包括CXCL8和CXCL10 (IP-10)6
CCL5 (RANTES)的产生是为了应对来自IFN-γ，IL-1α, IL-β,和TNF的刺激，而这些细胞因子来自于成纤维细胞，平滑肌细胞，和上皮细胞，在感染的后期，来自于炎症浸润细胞包括γδ T细胞。CCL5能够选择性的募集单核细胞，记忆性T细胞，嗜酸性细胞并且能够高浓度的激活T细胞。在RSV感染的小鼠增加的CCL5浓度和疾病的严重性相关，抗CCL5抗体治疗能够降低气道反应性并且增加IL-12的表达。此外，CCL5的产生好像被IL-13所调节，并且IL-13在RSV诱导的气道高反应性中非常重要，受基因多态性的影响。 CCL5多态性影响疾病严重性。在急性RSV细支气管炎鼻部分泌物中CCL5的浓度能够预测再发喘息的后继发展（尽管与疾病的严重性无相关关系）64
细胞因子IL-9被发现在严重细支气管炎患儿气道中有高的浓度，并且好像由中性粒细胞产生。IL-9能够诱导支气管上皮细胞粘液产生，导致杯状细胞增生，并且诱导通过呼吸道上皮细胞和中性粒细胞的趋化因子分泌，提示在急性细支气管炎气道的炎症性瀑布反应中有重要作用。
RSV蛋白对于宿主的生物学效应
像很多病毒一样，RSV不但是宿主免疫反应的被动目标，而是很好的适应性的控制和利用宿主。RSV G蛋白已经被证实和CX3C，CX3CL1 (fractalkine)趋化因子有结构同源性。RSV G 蛋白结合人类CX3CR1受体并且调节对于CX3CL1反应的细胞的趋化性。这种相互作用能够有利于RSV结合到CX3CR1支持细胞，包括肥大细胞和神经细胞？RSV融合蛋白结合TLR4，并且能够上调TLR4的表达，并且使得气道上皮细胞对于内毒素致敏。
一旦RSV已经感染一个细胞，它能够快速和大量合成非结构蛋白 (NS1和NS2)，这些蛋白能够通过干扰素调节因子（IRF3）导致种属特异性的抵抗I型干扰素.缺少NS1和NS2的重组病毒趋向于诱导减弱的炎症反应并且作为疫苗候选而发展中。
儿童期RSV细支气管炎和随后的喘鸣的关系在临床研究中已经被一致证实，但是并不是所有的感冒和喘鸣相同等的伴随，因为不复杂的普通感冒（没有喘鸣）和其他的儿童期常见病毒感染（疱疹性口腔炎，水痘，疹病）好像对抗喘鸣。7岁儿童哮喘诊断的危险性减少了50%在1岁时有过2次或者更多普通感冒的患儿中。有证据显示RSV相关的喘鸣与成人期肺功能异常相关。
婴儿期细支气管炎与过敏性致敏作用或者特异性疾病关系的研究还没有产生清晰的答案。Sigurs和其同事追踪47例病人的队列研究，他们在婴儿期因为严重的细支气管炎而住院，直到13岁，不但哮喘症状和喘鸣的发生比起对照组来频繁，而且过敏性致敏作用和过敏性—也更常见。
不同的研究结果不同，依赖于RSV疾病的严重性，基因背景，起主导作用的环境过敏原，地理位置。
RSV细支气管炎迟发效应的发病机制
没有明确的证据解释RSV细支气管炎与生命后期再发喘鸣的相关性。相关可能是有原因的（RSV细支气管炎能够导致肺部长期变化），或者细支气管炎作为遗传易感因素或者损害的肺部储备的标记，而这些导致后来表现为变态反应或者再发喘鸣。RSV感染前比正常肺功能低下是发展为细支气管炎的一个危险因子。
基因学相关性已经在RSV细支气管炎与IL-4和其受体编码基因的多态性中被阐述，提示：Th-2细胞可能与RSV疾病相关。IL-10-592C等位基因已经被证实与RSV细支气管炎有明显的相关性。IL-10是条件T细胞的关键免疫调节因子，提示细支气管炎可能部分是宿主免疫调节失败的后果
免疫学和病毒性机制导致后继发生的喘鸣效应。RSV感染后血清中IL-2受体持续的增加已经被报道，并且RSV感染导致鼠肺部和严重RSV感染恢复儿童的鼻样本中树突状细胞数量的持续增加。这提示，在急性病的症状已经恢复后，严重可能继续。从病毒性细支气管炎恢复儿童的连续的鼻部活组织检测显示：总纤毛和上皮异常持续13-17周。然而，从细支气管炎恢复婴儿确诊持续的肺部炎症还没有可能。
SiRNA技术来干扰RSV病毒NS1，P,N,L基因来治疗RSV疾病，在动物模型中显示很好的疗效[7]。
感染RSV后，RSV通过增强IEX-1L, 几个Bcl-2家族成员，磷脂酰肌醇(-3)激酶通路中的蛋白，及抑制肿瘤抑制基因p53和致癌基因Akt来推迟凋亡.
RSV蛋白通过模式识别受体和TLRs来调节宿主细胞反应，F蛋白和TLR4相互作用，G蛋白和TLR2可能有作用
RSV干扰宿主抗病毒细胞因子反应，NS1和NS2是重要的I型IFN拮抗剂。
RSV能够诱导SOCS1和SOCS3负性调节I型IFN
RSV感染调节呼吸道上皮细胞功能，表面蛋白（SP）-A和SP-D减少，基质金属蛋白酶增加G蛋白包含CX3C趋化因子基序能够结合CX3CR1并且妨碍CX3CR1反应和CX3CR1导的白细胞趋化性
RSV感染气道上皮细胞来自于NF-κB介导的信号瀑布反应，导致促炎细胞因子和趋化因子的表达
在鼠急性感染中RSVG蛋白表达与CC和CXC趋化因子mRNA表达和Th1/Th2型细胞因子相关，G蛋白抑制IFN –β和IFN刺激基因15。
细胞内转录因子的调节：RSV感染诱导很多转录因子包括(IRF)3, IRF7, NF-κB, p38 MAPK 和AP-1.
RSV G 蛋白干扰Toll IL-1受体区域-包含适应性分子-1或者 NF-κ B 激活导致促炎细胞因子的减少。
干扰素拮抗剂NS1/NS2 通过抑制STAT2和IRF3激活来介导。
NS1包含elongin-C-和cullin-2-结合序列能够提供泛激素E3连接酶活性到靶蛋白上，尤其是STAT2到蛋白体。
? RSV G 蛋白诱导SOCS1和SOCS3蛋白能够负性调节细胞因子信号瀑布反应，尤其是type I IFNs.
对RSV感染的先天性免疫反应
宿主细胞通过TLR4, TLR3, TLR2 和维甲酸诱导基因-I来识别RSV感染导致促炎细胞因子和趋化因子的表达。
在肺部和淋巴结中常规树突细胞和类浆细胞的平衡对于驱动肺部对于RSV感染的免疫是很重要的。感染RSV的 DCs失去刺激RSV特异性T细胞的能力。
RSV G蛋白通过抑制细胞因子和趋化因子有调节自然杀伤细胞和其他细胞运输到肺部的的能力。
适应性体液和细胞免疫：RSV F和 G表面蛋白诱导中和抗体产生，这是主要的保护性抗原决定簇。 T细胞反应在病毒清除中有重要的作用。 RSV F蛋白可能极化CD4+和CD8+ T-细胞反应向Th1-型反应。 RSV G蛋白可能主要使CD4 + T 细胞向Th2-反应.[8]
RSV导致的感染是不完全免疫并且重复感染
在儿童中RSV感染的负担
方法，在美国三个州进行＜5岁儿童急性呼吸道感染进行前瞻性的，人群为基础的监测。我们注册2000-2004年住院儿童、急诊室就诊患儿和2002-2004儿科诊室We enrolled hospitalized children from 2000 through 2004 and children presenting as outpatients in emergency departments and pediatric offices from 2002 through 2004. RSV was detected by culture and reverse-transcriptase polymerase chain reaction. Clinical information was obtained from parents and medical records. We calculat- ed population-based rates of hospitalization associated with RSV infection and es- timated the rates of RSV-associated outpatient visits.
Results
Among 5067 children enrolled in the study, 919 (18%) had RSV infections. Overall, RSV was associated with 20% of hospitalizations, 18% of emergency department visits, and 15% of office visits for acute respiratory infections from November through April. Average annual hospitalization rates were 17 per 1000 children under 6 months of age and 3 per 1000 children under 5 years of age. Most of the children had no coexisting illnesses. Only prematurity and a young age were independent risk factors for hospitalization. Estimated rates of RSV-associated office visits among children under 5 years of age were three times those in emergency depart- ments. Outpatients had moderately severe RSV-associated illness, but few of the illnesses (3%) were diagnosed as being caused by RSV.
Conclusions
RSV infection is associated with substantial morbidity in U.S. children in both in- patient and outpatient settings. Most children with RSV infection were previously healthy, suggesting that control strategies targeting only high-risk children will
have a limited effect on the total disease burden of RSV infection.
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1957年,Issacs发现病毒感染的细胞产生一种物质，可抵抗病毒的感染，干扰病毒的复制而命名之。
1.分类：①按抗原性分为，IFNα、IFNβ和IFNγ三种.近来发现第四种IFNω
②按受体结合特性可分为，I型(α、β、和ω )和Ⅱ型(γ)
2.来源：(1)IFNα主要由WBC和B细胞产生
(2)IFNβ主要由成纤维细胞产生
+T细胞及Th1和ThO细胞产生
(3)IFNγ由活化的CD
8
3.生物学作用:
(1) I型IFN的作用:以下四方面：主要是抗病毒.抗肿瘤作用
a.抗病毒作用：IFNα、IFNβ其有广谱抗病毒作用，通过诱导宿主细胞产生多种酶来干扰病毒复制的各环节，如病毒吸附、脱壳、核酸转录、蛋白合成、成熟释放等
b.抗肿瘤作用：可直接抑制肿瘤细胞生长，增强抗肿瘤免疫及改变宿主与肿瘤的关系
c.抑制某些细胞生长；如成纤维细胞、上皮细胞、内皮细胞和造血细胞，机制可能为下调
c-myc.c-fos和生长因子受体表达，使细胞停滞在G
O /G
1
期
d.免疫调节作用：诱导主要组织相容性复合物体（MHC）I类分子表达，增强NK和Tc细胞的活性
（2）Ⅱ型IFN的作用：主要为免疫调节作用，抗病毒作用较弱
a.上调MHC的Ⅰ类和Ⅱ类分子表达
b.活化巨噬细胞
c.增强Tc和NK细胞活性，协同IL-2起作用
d.上调血管内皮细胞表达ICAM-1（CD
54
）促进淋巴细胞穿透血管进入炎区
e.促进B和Tc细胞分化，增强活性抑制Th2和IL-4的产生并抑制IL-4活性
f.促进B细胞分泌IgG
2a ,抑制IgG
1
;IgG
2b
;IgG
3
;IgE的产生
肺栓塞的介入治疗(完整版)
肺栓塞的介入治疗（完整版） 肺动脉血栓栓塞症（简称肺栓塞）是指血栓堵塞了肺动脉主干或分支所引起的肺循环障碍。急性肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是我国的常见病，由于PE突发率高、易误诊和漏诊等原因，死亡率极高，在欧美等西方国家处于死因的第三位。其常用的治疗方法主要有抗凝治疗、全身溶栓治疗、经导管介入治疗和外科手术取栓等。其中经导管介入治疗的理论基础在于：远端肺小动脉的总横截面积是中心肺动脉的4倍多，外周肺血管床的容量是中心肺动脉的2倍多。介入治疗可将栓子吸出或变成碎块而使其进入远端肺动脉，从而开放中心肺动脉，迅速降低肺动脉阻力，明显增加总的肺血流，改善心肺的血液动力学状况及右室功能。 虽然自从1971年Greenfield 等报导PE病人导管血栓吸除术至今已有多年，但在临床中应用并不广泛，在国际上的文章多以单中心为主。汇总35项介入治疗的非随机研究资料表明，在纳入的594例患者中，介入治疗的临床成功率为87%。近年来多国关于肺栓塞的诊疗指南也都提到了介入治疗。其中2014年ESC急性肺栓塞诊断治疗指南指出对于有溶栓绝对禁忌症或溶栓治疗失败的高危PE病人来说，经皮导管取栓或碎解大血管的血栓可以替代手术治疗。2015年中国急性肺血栓栓塞症治疗专家共识中提出介入治疗可去除肺动脉及主要分支内的血栓，促进右心室功能恢复，改善症状和存活率。对于有溶栓绝对禁忌症的病人，介入方法可以采
用。2016年美国胸科医师学会(ACCP)公布的第10版血栓栓塞症抗栓治疗指南同样指出：导管介入治疗适应于出现低血压的急性PE病人，并同时出现下列情况之一：①出血风险高；②全身溶栓治疗失败；③在全身溶栓治疗前即可能由于休克导致死亡，并且需要有相关专家在场可行介入治疗。因此目前临床中肺栓塞介入治疗推荐的适应证是：急性（≤2周以内）、血流动力学不稳定，出现低血压和休克（高危以及病情恶化、出现血液动力学变化的中高危病人）；溶栓疗法失败或禁忌证；开胸手术禁忌或术后再发或不愿手术者。由于是有创治疗，因此禁忌症同样也需要重视，目前主要的禁忌症包括：存在活动性内脏或颅内出血；近期(2周内)有手术或内脏穿刺检查病史，特别是神经外科和眼科手术史；近期曾做过有创的心肺复苏；存在严重感染；未能控制的重症高血压；存在血管造影的禁忌证。 PE的介入治疗方法有多种，目前主要有以下5种方法： 1，抽吸导管进行血栓抽吸、血栓旋切：将导管置于肺动脉内的血栓部位，通过连接注射器人工负压抽吸或连接机械予以负压抽吸。日本报告的肺动脉内血栓抽吸术，主要使用8F的右冠状动脉导管置于肺动脉内的血栓部位，用10ml注射器负压抽吸，吸住血栓后取出导管，然后从导管推出血栓，需要反复数十次才能完成吸栓。其特点是使用常规导管，方法简单，易于普及，不足之处是所需时间长。 2，流变液压导管装置进行血栓流变溶解：其利用高速喷射盐水在肺动脉内产生涡流及文丘里效应碎栓和除栓，其典型代表为Hydrolyser导
肺功能基础知识
肺功能检查应用范围 内科：鉴别呼吸困难的原因（肺原性、心原性）； 了解呼吸系统疾病的病情发展； 了解肺功能损害的程度和类型； 观察药物疗效。 小气道病变的早期发现。 呼吸衰竭的诊断和鉴护。 了解体内酸碱紊乱的过程（血气）。 外科：为探索手术的可能性、麻醉种类及手术的安全性 提供重要的科学依据。 工业卫生（职业病）：矽肺、尘肺、石棉肺、职业性哮 喘、过敏性肺泡炎等疾病的诊断、治疗、预防和 劳动力鉴定等方面是重要依据。 高空、高原、潜水等呼吸生理研究是必不可少的项目。 上气道：指隆突以上部位气道：喉、咽、鼻、口； 大气道：肺内支气管，在吸气状态下， 内直径＞2mm者，称为大气道， 包括叶，段支气管。 小气道：内直径＜2mm的细支气管， 称为小气道（14—19级）。 气管的胸内部分与总支气管的肺外部分合称为中央气道。 影响肺通气的因素： 年龄、性别、身高、体重、 体位（立位＞坐位＞卧位）、 生理节奏（上午、下午、晚上）、 妊娠（5个月后，横隔上升、移位，影响肺容量）。 肺容量的组成 ⑴潮气容积VT：平静呼吸时，每次吸入或呼出的气量。正常值500ml±。 意义：VT下降时，呼吸肌麻痹、衰竭；VT上升时，呼碱，胸腔内压力上升回心血量下降。 ⑵补吸气容积IRV：平静吸气后，再用力吸气所吸入的最大气量。 正常值：男2160ml ±，女1500ml±。 意义：IRV下降时，呼吸肌（特别是吸气肌）麻痹、衰竭，肺、胸廓 活动度受限，气流受阻。 ⑶补呼气容积ERV：平静呼气后能继续呼出的最大气量。 正常值：男910ml ±，女560ml±。 ⑷残气容积RV：最大呼气后所残留在肺内的气量。 正常值：男1380±631或2000ml ±。 女1301±486或1500ml±。 意义： RV下降时，为弥漫性限制性肺疾病和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）； RV上升，常见于肺气肿； RV异常增大或减小均可引起低O2血症。
肺功能检查指南
肺功能检查指南(第二部分)––肺量计检查 肺量计检查是肺功能检查中最常用的方法，采用肺量计测量呼吸容积和流量，两者可通过呼吸时间的微分或积分相互转换。肺量计分为两种：容积型肺量计通过密闭系统直接测量呼吸气体的容积，直观易懂，但仪器体积大，易于交叉感染，且呼吸阻力高，测定参数少；流量型肺量计则测量气体流量，呼吸阻力低，操作简单，体积小，清洁和维护方便，已逐渐取代容量型肺量计。
(一)肺量计技术标准 见。
1．测试环境的校准： 由于气体容积受环境温度、压力、湿度等因素的影响而变化，故肺量计检查时需将测试环境校准为生理条件，即正常体温(37 ℃)、标准大气压(760 mmHg，1 mmHg＝kPa)及饱和水蒸气状态(BTPS)。若仪器已内置温度计和压力计，需确认其可靠性。2．肺量计校准： 是对实际测量值与理论值之间的误差进行校准。用于校准肺量计的校准仪，常称为定标筒，须精确到总量程的±%。校准时应确保肺量计与定标筒的连接无漏气、无阻塞。若校准超出范围应及时查找原因，必要时请专业人员检修。关键措施见。
容量计的质量控制：①每天检查是否漏气：封闭容量计的出口，给予≥ cmH2O(1 cmH2O＝kPa)的持续正压，若1 min后容积减少>30 ml则存在漏气。②每天用定标筒检查容积精确度，误差应≤±3%。③每个季度检查容积线性，方法有2种，一种以1 L 容积递增，连续注入肺量计，如0～1、1～2、2～3、……、7～8 L；另一种初始容积以1 L递增，以3 L容积分次注入肺量计，如0～3、1～4、2～5、3～6、4～7和5～8 L。比较相应的累积容积与实测容积的差异，若误差均符合容积精确性要求，则其容积线性可接受。 流量计的质量控制：①校准：每次启动流量计均需经定标筒校准，误差应≤±3%，校准后可获得一个校准系数。流量计检查的结果是以传感器计量的数值乘以校准系数所得的。②校准验证：每天都应用定标筒在～L/s范围内以不同流量进行校准验证，至少操作3次，误差应≤±3%。③线性验证：每周还需以低、中、高3种不同的流量～、～和～L/s)进行流量线性验证，每种流量至少操作3次，每种流量对应的容积误差均应≤±3%。 标准呼吸模拟器校准：某些肺功能实验室和厂家还会采用微机控制的气泵，称为标准呼吸模拟器，产生多种标准波形(如ATS 的24个FVC波形和26个PEF波形)的气流，气流通过肺量计，对比肺量计的测量值与模拟器的标准值之间的差异，即为肺量计的误差。我国的肺功能仪校准规范推荐定期用标准呼吸模拟器对肺功能仪进行质量检测，并可获得权威机构签发的证书。 1．检查前应详细询问受试者的病史，判断肺量计检查的适应证，排除禁忌证，并了解受试者的用药情况。 2．准确测量身高和体重：详见肺功能指南第一部分。 3．体位：取坐位，测试时应挺胸坐直不靠椅背，双脚着地不翘腿，头保持自然水平或稍微上仰，勿低头弯腰俯身。正确的坐姿有助于受试者获得最大的呼吸量。若采用站位或卧位，应在报告中说明。 4．检查动作的练习：检查前应先向受试者介绍及演示检查动作，并指导受试者进行练习。也可播放演示录像，有助于受试者更快地掌握动作要领。 肺量计检查主要包括慢肺活量、用力肺活量及最大自主通气量3部分内容，其中慢肺活量检查将在肺容量检查部分详细介绍，本章主要介绍用力肺活量和最大自主通气量检查。 (一)FVC FVC是指最大吸气至肺总量(TLC)位后，做最大努力、最快速度的呼气，直至残气量(RV)位所呼出的气量。用力呼气时单位时间内所呼出的气量又称为时间肺活量。 1．检查程序分为4个阶段()。 图1 FVC检查的程序 2．测试曲线和指标：容积－时间曲线(V－T曲线)是呼气时间与容积变化的关系曲线()。流量－容积曲线(F－V曲线)是呼吸气体流量随肺容积变化的关系曲线()。曲线形状和指标大小取决于呼气力量、胸肺弹性、肺容积及气道阻力对呼气流量的综合影响。在F－V曲线的起始部分，呼气肌的长度最长，收缩力最大，流量也最大，图形上表现为流量迅速增至峰值，其值与受试者的努力程度有关，故称为用力依赖部分。在曲线的终末部分，呼吸肌长度显着缩短，收缩力显着降低，呼气流量与用力无关，流量的大小与小气道的通畅程度密切相关，故称为非用力依赖部分。T－V曲线和F－V曲线上的常用指标：(1)FVC：指完全吸气至TLC 位后以最大的努力、最快的速度做呼气，直至残气量位的全部肺容积。在正常情况下，VC与FVC相等。但在气流阻塞的情况下，用力呼气可致气道陷闭，VC可略大于FVC。(2)t秒用力呼气容积(FEVt)：指完全吸气至TLC位后在t秒以内的快速用力呼气量。按呼气时间，可分为、、FEV1、FEV3和FEV6等指标，分别表示完全吸气后在、、1、3、6 s的用力呼气量。(3)一秒率(FEV1/FVC )：是FEV1与FVC的比值，常用百分数(%)表示，是判断气流阻塞的主要指标。气流阻塞时，给予充足的呼气时间，受试者可充分呼
肺功能常用指标
肺功能常用指标 FVC（用力肺活量）FEV1 （第一秒用力呼气容积）FEV1/FVC（第一秒用力呼气量占用力肺活量比值）PEF（呼气峰值流速）MMEF75/25（用力呼气中期流速）MEF75 （75%肺活量时的最大呼气流速）MEF50（50%肺活量时的最大呼气流速）MEF25 （25%肺活量时的最大呼气流速）MVV （最大通气量）VCmax （最大肺活量）TLC （肺总量）RV/TLC（残总比）MV （每分钟静息通气量） BR （通气储备功能）DLco SB （肺CO一口气弥散量） Raw eff（气道阻力）sGaw eff （比气道传导） 1、FVC、VC 80—60—40 DLco SB 轻—中—重（FVC、VC为测限制性通气功能障碍指标）2、FEV1、FEV1/FVC 70（轻）—60（中）—40（重） （FEV1、FEV1/FVC为测阻塞性通气功能障碍指标） 3、PEF、MEF75 大气道功能70—55—40 MMEF75/25、MEF50、MEF25 小气道功能轻—中—重 1、MV=VE＞11 提示存在过度通气 2、BR=MVV（实）-MV（实）/MVV（实）93（轻）—87（中）—60（重） 3、RV/TLC 轻—中—重 ＜55岁：35—45—55 注（RV/TLC＞35/45/55且 55~59岁：40—50—60 RV/TLC（实/预）＞125% 提示肺气肿）≧60岁：45—55—65
Raw eff：＞140（增高）—200（明显增高）—300（异常增高）sGaw eff：＜60（降低）—50（明显降低）—40（异常降低） 1、大气道：PEF + MEF75 结果判定 轻+ 正常稍受阻 轻+ 中轻-中度 轻+ 重中度 中+ 中中度 中+ 重中-重度 重+ 重重度 2、小气道：MMEF75/25+ MEF50 + MEF25 结果判定 正常+ 正常+ 轻稍受阻 正常+ 轻+ 轻轻度 轻+ 轻+ 中轻-中度 轻+ 轻+ 重轻-中度 中+ 重+ 中中-重度 重+ 重+ 中中-重度阻塞性通气功能障碍评价（前提：FEV1/FVC﹤70%） 分度标准：FEV1（实/预）—70——60——50——35—— 轻中中-重重极重 如何判断肺功能： 肺功能的判断有四个指标：1、限制性气道受阻；2、阻塞性气道受阻； 3、MVV； 4、DLco 这4个指标，哪个重就选哪个 如果以上指标都正常，就看大小气道的指标，若大小气道有一个指标异常，说明肺功能大致正常；若有两个或两个以上指标异常，则为肺功能稍受损。
肺功能
肺功能检查小常识 肺功能检查有什么临床意义？ 肺功能的诊断与评估是呼吸系统疾病的三大诊断之一。可用于呼吸系统疾病的早期诊断、呼吸困难的病因鉴别、病情严重程度的判断、药物等治疗效果的评估、胸腹部外科手术的危险度评估、劳动和职业性肺病的评估和危重症疾病的监护。 哪些人适宜做肺功能检查？ 慢性阻塞性肺疾病（COPD、慢性支气管炎、肺气肿等呼吸道疾病患者定期 复查——监控病程发展季节性咳喘发作一一看是否患有哮喘 有慢性咳嗽、呼吸困难、气促、喘息、胸闷等表现的病人一一明确原因 反复上呼吸道感染者一一观察肺功能是否有损伤吸烟并长期咳嗽，或长期 大量吸烟者一一看小气道功能是否改变胸片异常一一判断肺功能损害程度 麻醉、外科手术前一一评估手术风险，以及术后恢复的预测呼吸疾病临床 治疗后的疗效评估和疾病进展评估健康体检 肺功能检查前需要注意什么？ 良好的配合对肺功能检查至关重要。为了使您尽快掌握检查方法，正确配合医生的操作，获得可靠的结果，请您按如下要求进行准备： 检查前安静休息15分钟 练习用口深吸气后，再快速用力（爆发力）吹气并持续6秒不中断 的动作（如：吹蜡烛） 需按医嘱要求停用相应支气管扩张剂，如茶碱类、2受体激动剂、 激素类，抗过敏药等，如不明白请向医生咨询 当天可以如常进食早餐 肺功能检查会有不适吗？肺功能检查对我有没有伤害？ 肺功能检查主要了解您的呼吸能力，一般是很安全的。但有些项目偶尔会引起一些不适，如咳嗽、胸闷、气紧、喘鸣、心悸、轻微手颤、声嘶、咽痛、头晕、头痛、面红等，一般可经药物治疗或休息后自行缓解。部分病人检查前需注意排除不适宜检查的情况。请咨询您的医生。 哪些病人不适宜做肺功能检查？ 近周内有大咯血、气胸、巨大肺大泡、心功能不稳定者；支气管扩张剂过 敏者； 喉头或声带水肿、中度或以上通气功能异常者不宜进行支气管激发试验。 您的医生会根据您的具体情况来选择相应的检查方法。 儿童可以做肺功能吗？
肺栓塞评分
1 修正的Geneva量表评分标准 ①年龄> 65(1分); ②以前有DVT/PE(3分); ③1月内手术(全麻)骨折(下肢)(2分); ④恶性肿瘤(实体或血液，目前活动或者1年内治愈)(2分); ⑤单侧下肢疼痛(3分); ⑥咯血(2分); ⑦心率75 ～94(3分); ⑧心率> 95(5分); ⑨下肢深静脉触痛及单侧水肿(4分)。 临床解释：肺栓塞可能性，低度0 ～3分，中度4 ～10分，高度≥11分[12]。较原有的评分标准[13]进行重要修正：危险因素中新增恶性肿瘤;症状体征增加单侧下肢痛、咯血和下肢深静脉触痛和单侧水肿;取消原有的血气分析结果和胸片结果。 2 Wells量表评分标准 ①癌症活动(1分); ②卧床不起或4周内有过大手术(1.5分); ③咯血(1分); ④既往DVT/PE病史(1.5分); ⑤心率> 100次/min(1.5分); ⑥除肺栓塞外其它诊断可能性小(3分); ⑦临床有DVT的症状和体征(3分)。 临床解释：肺栓塞的危险度< 2分为低度;2 ～6分为中度; > 6分为高度[14]。 Geneva评分： (1)年龄：60～79岁(1．0分)、≥80岁(2．0分)； (2)深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)或肺栓塞病史(2．O分)； (3)4周内外科手术史(3．O分)； (4)心率>100次／min(1．0分)； (5)PaC02<35 mm Hg(2．0分，1 ITlm Hg=0．133 kPa)、35～39 mm Hg(1．O分)； (6)Pa02<49 mm Hg(4．0分)、49—59 mm Hg (3．0分)、60—71 mm Hg(2．0分)、72～82 mmHg (1．0分) (7)x线胸片表现：盘状肺不张(1．0分)、单侧膈肌抬高(1．0分)。 临床解释：肺栓塞的危险度< 4分为低度;5 ～8分为中度; > 9分为高度[14]。
问题管理的六步法则
问题管理的六步法则 我们暂且不去探究什么是真正的管理学意义上的“问题管理”，但是，作为企业的管理者，却大有必要来探讨一下在问题管理中的“思维流程”和“管理步骤”。因此，我把它叫做“问题管理的六步法则”。这种叫法是否符合管理学的要求，这不是我所关心的，我所关心的是问题管理的真正效果。 第一步法则：问题意识。任何一个企业管理者，要想有效或高效地实施管理，都必须要有一个强烈的理念，那就是问题意识。问题意识主要包括三个方面：一、企业的管理说到底就是问题的管理，因此，一切管理行为都要围绕问题展开；二、企业的管理者其实就是问题的解决者，他的一切活动都必须以问题为导向，因此，不能解决问题的管理者不是合格的管理者；三、问题本身有各种分类：知识性的、探究性的、现实性的、危害和危机性的、潜在性的、突发性的、可预见性的、不可预见性的、目标和追求性的、理想和愿景性的，当然一定还有战略性的和战术性的等等。所以，有没有问题意识，是衡量一个管理者是否合格的重要尺度。 第二步法则：预测问题。一个优秀的管理者必须具备预测问题的能力，虽然你不能像诸葛亮那样能掐会算，但你也要能做到最基本的问题预测，而这种预测则来自于你对客观事物和管理规律的把握，要做到这一点，你必须尊重客观规律，必须实事求是，必须提升自己的逻辑思维能力。 第三步法则：发现问题。如果你不能很好地预测问题，但你必须以很职业的眼光去发现问题。任何一个企业都有问题，但关键的问题在于你能否发现，试问：一个不能及时发现问题的管理者，他究竟在管理什么？ 第四步法则：思辨问题。问题出现了，你要对问题做出三个方面的思维反映：首先，这是什么性质的问题？然后，是什么原因致使问题发生？最后，怎样解决？然而，在现实中，很少有人这样煞费苦心去思考，更多的做法则是单凭经验和主观意念。 第五步法则：解决问题。这几乎是现今所有管理者的“核心职责”。企业用你就是让你来解决问题的，如果你不能解决问题，那你就完全不合格了。管理者和领导者之间一个核心本质的区别就在于：领导者的使命是带领人们去到一个没有去过的地方；而管理者的使命则是人们在去到没有去到的地方的过程中解决一个个具体的问题。 第六步法则：防范问题。仅仅能够解决问题还算不得一个卓越的管理者，真正卓越的管理者则体现在对问题的防范上。平庸的管理者，没有问题意识；低级的管理者不会预测问题；一般的管理者只会发现问题；优秀的管理者能够解决问题；而卓越的管理者不但能够解决问题而且还能在解决问题之后采取措施防范问题的再度发生。为什么很多管理问题重复发生又重复解决？为什么很多问题屡禁不止、屡屡发生？为什么年年、月月、甚至天天在解决以前出现的问题？这就是不能很好地防范问题所致。 总之，问题管理的六步法则，即是管理者的工作模式，也是衡量管理者能力以及水准的尺度。如果，我们的管理者都能因循这六步法则对问题实施管理，可以断言，企业中的管理问题就会更少些，企业的发展就会更快些、更好些。 系统管理问题的思维
最新肺栓塞抢救流程(建议收藏)
深静脉血栓脱落致肺栓塞应急预案 （一）适用范围： 发生深静脉血栓脱落致肺栓塞患者。对于PTE危险因素（如近期有外伤骨折、手术史及介入手术史、长途旅行史、有深静脉血栓、深静脉炎、长期卧床、慢性心肺疾病史）者，当出现不明原因的呼吸困难、胸闷、胸痛、心动过速、低血压、晕厥等症时，即应高度警惕PTE 存在的可能性。......感谢聆听 （二）目的： 降低深静脉血栓脱落致肺栓塞的病死率和致残率。 （三）抢救步骤： 1.保持呼吸道通畅：采取侧卧位或平卧位, 头偏向一侧，以利于呼吸道分泌物排出, 防止呕吐物误吸引起窒息，舌后坠阻塞呼吸道时应插入气管导管或用舌钳将舌拉出,必要时可行气管切开。......感谢聆听 2.体位：取半卧位，嘱患者绝对卧床休息，患肢抬高制动，并嘱患者勿用力咳嗽或者大便，同时告诉患者家属禁止搬动患者、按摩患肢及冷热敷，以免栓子再次脱落。......感谢聆听 3.迅速建立静脉通道，监测血压，如出现血压下降，立即给予多巴胺80 mg，5％葡萄糖液250 ml静滴，根据血压调整滴速。监测患者的生命体征及血氯饱和度。输液扩容治疗抗休克,注意保暖。必要时使用去甲肾上腺素、肾上腺素，以加强升压治疗及循环支持。......感谢聆听 4.给于呼吸支持治疗，纠正低氧血症。采用面罩持续高流量高浓度吸
氧，必要时气管插管或气管切开，予以呼吸机辅助呼吸治疗，并及时监测血气变化。......感谢聆听 5. 急查急查血常规、血气分析、D—二聚体、超声心电图、螺旋CT 及肺灌注扫描、心电图等，急请呼吸科、心内科、介入科急会诊。 6. 根据相关科室会诊意见决定使用抗凝、溶栓或者介入及外科治疗等。 7. 洛赛克防止应激性溃疡。 8. 抗感染治疗，防止肺部感染。 9. 营养支持治疗，早期给予胃肠道营养或静脉营养。 10. 加强基础护理，密切观察心律、血压、呼吸、血氧饱和度的变化；同时注意观察患者意识状态、口唇有无紫绀，胸闷、胸痛、呼吸困难、烦躁等症状；注意观察患肢肿胀程度、颜色、温度及侧支循环建立情况。对于昏迷病人要注意保暖，定时翻身拍背，清理呼吸道，预防坠积性肺炎。......感谢聆听 11.如病情严重，需转ICU救治。在转送ICU 的过程中，应备好简易呼吸器、气管插管装置、氧气及抢救药物，......感谢聆听 12.实时做好抢救护理记录。 （四）抢救流程 深静脉血栓脱落致肺栓塞抢救流程
肺功能基础知识
肺功能基础知识-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN
肺功能检查应用范围 内科：鉴别呼吸困难的原因（肺原性、心原性）； 了解呼吸系统疾病的病情发展； 了解肺功能损害的程度和类型； 观察药物疗效。 小气道病变的早期发现。 呼吸衰竭的诊断和鉴护。 了解体内酸碱紊乱的过程（血气）。 外科：为探索手术的可能性、麻醉种类及手术的安全性 提供重要的科学依据。 工业卫生（职业病）：矽肺、尘肺、石棉肺、职业性哮 喘、过敏性肺泡炎等疾病的诊断、治疗、预防和 劳动力鉴定等方面是重要依据。 高空、高原、潜水等呼吸生理研究是必不可少的项目。 上气道：指隆突以上部位气道：喉、咽、鼻、口； 大气道：肺内支气管，在吸气状态下， 内直径＞2mm者，称为大气道， 包括叶，段支气管。 小气道：内直径＜2mm的细支气管， 称为小气道（14—19级）。 气管的胸内部分与总支气管的肺外部分合称为中央气道。 影响肺通气的因素： 年龄、性别、身高、体重、 体位（立位＞坐位＞卧位）、 生理节奏（上午、下午、晚上）、 妊娠（5个月后，横隔上升、移位，影响肺容量）。 肺容量的组成 ⑴潮气容积 VT：平静呼吸时，每次吸入或呼出的气量。正常值500ml±。 意义： VT下降时，呼吸肌麻痹、衰竭；VT上升时，呼碱，胸腔内压力上升回心血量下降。 ⑵补吸气容积 IRV：平静吸气后，再用力吸气所吸入的最大气量。 正常值：男2160ml ±，女1500ml±。 意义： IRV下降时，呼吸肌（特别是吸气肌）麻痹、衰竭，肺、胸廓 活动度受限，气流受阻。 ⑶补呼气容积 ERV：平静呼气后能继续呼出的最大气量。 正常值：男910ml ±，女560ml±。 ⑷残气容积 RV：最大呼气后所残留在肺内的气量。 正常值：男1380±631或 2000ml ±。 女1301±486或 1500ml±。 意义： RV下降时，为弥漫性限制性肺疾病和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）； RV上升，常见于肺气肿；
解决问题六步法
解决问题六步法 （1）鉴别与选择问题每一步工作 （2）理解问题与探究根因细化流程收集相关信息分析找出根因 （3）制定解决方案提出各种可能的方案 （4）选择方案（5）执行方案（6）评估与总结 我们需要重点关注的项目和问题： 实物数量 1.有实物无账记录 2.同一款实物多处放,难找到; 3.实物超领/借领没有登账; 4.料号同变更前后实物已分开但账目没分开. 账目系统 1.没有做物卡账单; 2.先发料再集中做账 3.入/出库物料不登账记录. 准确率 账实不符严重，造成急补需求、产线停线 定义与范围 要求从收料实物与入账对应关系,经IQC检验合格后实物与账目对应关系, 仓管入库登账与点数实物对应关系,实物点数与记录物卡账目对应关系,到实物数与出库减账后对应关系，必须以实物对应系统入/出账目记录,要求一一对应、完全相符的账实管理作业流程. 人员参与范围 物料课所有的仓管员、账务员、稽核员全面参与 区域范围: 适应物料仓库所有实数物料的入/出库帐目管理与稽查. 账实不符资料收集 总结X月份内帐实不符发生频次统计(以料号为单位)责任人 团队分工 明确项目里程碑 STEP1:收集急待解决问题点/加以分析整理 STEP2:收集问题点资料/数据/分析产生探究根因 STEP3:设计提案方案/配置相应资源 STEP4:选择最佳处理方案 STEP5:方案执行与落实 STEP6:评估加总结 1.要求合理物流流程的细化 2.规定所有物料入/出库时必须全数点数作业 3.建立制造在线仓，理顺超发物料的管理 4.要求商务提供日收货计划 5.建立变更物料、复检物料、呆滞物料专人管理规定 6.建立帐物卡管理作业 7.整理归纳分类所有物料的标识 8.规定仓库出/入库物料管理、及物料配送要求归类分区定位标识改进---评估与选择 分类分区/位置标识/物料标示
肺栓塞评分
1.3 修正的Geneva量表评分标准 ①年龄> 65(1分);②以前有DVT/PE(3分);③1月内手术(全麻)骨折(下肢)(2分);④恶性肿瘤(实体或血液，目前活动或者1年内治愈)(2分);⑤单侧下肢疼痛(3分);⑥咯血(2分);⑦心率75 ～94(3分);⑧心率> 95(5分);⑨下肢深静脉触痛及单侧水肿(4分)。临床解释：肺栓塞可能性，低度0 ～3分，中度4 ～10分，高度≥11分[12]。较原有的评分标准[13]进行重要修正：危险因素中新增恶性肿瘤;症状体征增加单侧下肢痛、咯血和下肢深静脉触痛和单侧水肿;取消原有的血气分析结果和胸片结果。 1.4 Wells量表评分标准 ①癌症活动(1分);②卧床不起或4周内有过大手术(1.5分);③咯血(1分);④既往 DVT/PE病史(1.5分);⑤心率> 100次/min(1.5分);⑥除肺栓塞外其它诊断可能性小(3分);⑦临床有DVT的症状和体征(3分)。临床解释：肺栓塞的危险度< 2分为低度;2 ～6分为中度; > 6分为高度[14]。 Wells评分< 2分肺栓塞可能性33.3%(8/24)，2 ～6分87.2%(34/39)，6分以上100%(2/2)，评分增加肺栓塞可能性增大(P = 0.000);Geneva评分：0 ～3分肺栓塞可能性22.2%(4/18);4 ～10分82.1%(32/39);≥11分100%(8/8)。肺栓塞可能性与Geneva评分高低有关(P = 0.000)。Wells评分预测肺栓塞的ROC曲线下面积(AUC)0.785 ± 0.060(P = 0.000)，最佳分界值2分，以≥2分预测肺栓塞，其敏感性81.8%，特异性76.2%;Geneva 评分ROC的AUC为0.900 ± 0.038(P = 0.000)，最佳分界值6.5分，以≥6.5分预测的敏感性为72.7%，特异性100%;两条曲线所对应AUC的差异有统计学意义(P < 0.05)。【结论】Wells评分和Geneva评分对肺栓塞的预测均具有较好的临床价值;Geneva评分的敏感性和特异性总体上优于Wells评分。 2.1 Wells量表评分对肺栓塞可能性的影响 65例高度怀疑肺栓塞患者中，分别通过肺动脉造影、CTPA、肺通气灌注扫描或灌注扫描提示高度可能而获得临床诊断，最终排除可疑肺栓塞患者21例，按照Wells评分对肺栓塞危险度的临床界值标准，Wells评分< 2分肺栓塞可能性33.3%(8/24)，2 ～6分 87.2%(34/39)，6分以上100%(2/2)，评分增加肺栓塞可能性增大(P = 0.000;表1)。 2.2 修正的Geneva评分对肺栓塞可能性的影响 根据修正的Geneva评分判断肺栓塞危险度的标准：低危0 ～3分22.2%(4/18);中危4 ～10分82.1%(32/39);高危≥11分100%(8/8)。肺栓塞可能性大小与Geneva评分高低有关(?字2 = 24.512，P = 0.000;表2)。
肺功能操作方法
肺功能测试方法 仪器准备： 1．启动仪器。连通仪器电源线，打开仪器主电源，点亮显示器，启动计算机。 2．运行LAB软件。进入操作系统，（自动）运行LAB软件，预热15－20分钟。自检预热完成后进入主菜单。 3．检查部件连接。在仪器预热的空闲，可装好清洗干燥后的传感器筛网和气体收集管路，并检查各连接部位是否牢固。 4.打开气瓶。选择性打开气瓶（氧，一氧化碳，氦）。 5.进行环境参数校正。在主菜单中点击Ambient Conditions（环境参 数校正）图标进入校正界面。首次试机时当修改海拔高度（单位米）。温度、气压和相对湿度将自动测得，等参数测定稳定后按SAVE键，保存校正结果。 室内温度在20~28℃范围为宜 6.进行容积校正（定标）。 1页 一.潮气呼吸肺功能 ㈠.潮气呼吸肺功能操作流程及注意事项 1.患儿的准备，预先测量身高,体重,记录性别、年龄或月龄等。 2.操作要在进食后15-20分钟进行 3.处于自然或药物睡眠状态
4.药物选用5％水合氯醛1ml/kg，口服该药对肺牵张反射及呼吸功能无影响
5.操作时小儿呈仰卧位，颈部略伸展。 6.体位、肺容量、气体交换和通气效等均与体位有关。对任何一个 做连续测试的患儿必须强调采取同一体位。 7.测试时手法、面罩的位置和密封非常关键，务必保证不能漏气。 8.每个受检者均进行5个测试，每个测试记录20次潮气呼吸，最后 由计算机取5个测试均值。 9.安全起见，测试完毕后，待患儿能够叫醒或进食后才让患儿离开。㈡潮气呼吸肺功能的适应症 1.早产儿的肺功能追踪 2.婴幼儿喘息性疾病 3.各种气道阻塞或狭窄（包括五官科疾病） 4.胸廓发育畸形 5.不能完成气道IOS检测或检测不理想的儿童或成年人 ㈢潮气呼吸肺功能主要测定及观察指标 1.潮气状态下的通气功能（RR、VT、VT/kg、PTEF、MV 2.潮气流速－容量曲线（Ti、Te、Ti/Te、TPTEF、TPTEF/TE、 VPEF、VPEF/VE、ME/MI 3.流速－容量环（TFV）的形态 ㈣潮气呼吸肺功能各参数的临床意义
肺栓塞心电图表现
肺栓塞心电图 一、肺栓塞的定义（pulmonary embolism，PE）:以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的临床综合征的总称.包括肺血栓栓塞（pulmonary thromboembolism ，PTE）、脂肪栓塞，羊水栓塞、空气栓塞等。临床上以PTE最为常见。 二、肺栓塞的临床表现： 缺乏特异性。典型的胸痛、咯血、呼吸困难三联征仅存在于很少数患者中。 1. 呼吸困难和胸痛：发生率达80％以上，与心肌梗塞非常类似。 2. 咯血：见于慢性肺栓塞患者。 3. 晕厥：常常是肺栓塞的征兆。 三、心电图改变的病理生理学基础 由于栓子的大小、堵塞的部位，堵塞的速度不同，所产生的病理生理学、血流动力学改变千变万化。小到无任何改变，大至全肺无血流，无心输出致患者猝死。心电图变化亦随之表现多样化。 病理生理改变与心电图的关系：右室负荷增加肺循环阻力增高，右心室、右心房压力增高、扩张，导致心电图出现右室负荷增加的表现。右心室扩张，使左室相对受压，右心输出量下降，使左心容量负荷下降，使左室心输出量下降，血压下降、休克；冠状动脉灌注压下降，心肌缺血，造成心电图ST-T改变；右室扩张、压力升高，出现下壁、右室缺血性ST-T改变。 四：心电图改变 （一）胸前导联T波倒置：急性肺栓塞后较早出现、且发生频率最高的一种心电图改变。 发生机制：由于快速增加的右室压力负荷使右室膨胀和游离壁伸展及心内膜缺血。据许多临床研究分析，其发生率高于SⅠQⅢTⅢ。 胸前导联T波倒置的特点： 发生的导联：V1-V4最常见，且T V1-T V3倒置深度>T V4常见。 形态：T波呈尖锐对称性倒置，深度可达1.7mV。 时间：多在急性肺栓塞后1～2h内开始出现，24h内最多见，并有动态
肺动脉栓塞
10肺动脉栓塞的阻塞物90%是下肢深静脉脱落的血栓。 【诊断】 1.病史患者常有形成下肢深静脉血栓的病史，诸如长期卧床、腹腔、盆腔手术，下肢静脉输液等。 2. 临床表现有的患者在发生肺栓塞的同时，下肢深静脉血栓的临床表现，如下肢肿胀、肢体紫绀等依然存在。就肺栓塞本身引起的临床表现依据肺栓塞的范围不同差异甚大。严重的大面积肺栓塞，可引起血压下降，甚至心搏骤停。轻度者仅有胸痛、气短、低氧血症等临床表现。 3. 辅助检查胸部x可以发现肺部阴影，肺血管造影很少需要。 【治疗】 1.溶栓治疗大部分病人适宜采取溶栓治疗，特别是在发生肺栓塞6小时以内。 2.介入治疗经静脉用导管采用介入方法摘除栓子，尚在临床实验阶段。 3.手术治疗手术摘除肺动脉栓子 （1）手术适应证：手术治疗的作用目前仍有争论，但严重病例有下列情况，可考虑手术摘除栓子： ①明显的循环呼吸障碍。血压<12. okpa(90mmhg)，尿量<20ml/小时，动脉血氧分压 <9.okpa (60mmhg )，经1小时左右处理未见好转者。 ②有溶栓治疗禁忌的患者，如活动性胃肠道出血、凝血机制障碍等。 ③肺动脉造影显示肺阻塞超过50%者。 ④因肺动脉栓塞引起心跳骤停，应急症手术。。 （2）手术方法：在条件许可和情况允许的情况下，纵劈胸骨建立体外循环，在心脏停跳下，切开肺动脉摘除栓子。特别紧急的病例，先建立股动、静脉的体外循环可能较纵劈胸骨更能争取时间。没有条件或体外循环尚无法建立时，也可采用常温心脏跳动下，阻闭上、下腔静脉，切开肺动脉取除栓子。 （3）手术注意事项 ①根据病情选用手术方式。 ②在用胆总管石钳取栓子时，用力要得当、防止夹碎栓子。 ③已有肺梗死表现的肺区，勿摘除该处栓子，以免再灌注后发生难以控制的肺出血。 肺栓塞（pulmonary embolism）是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。由于肺组织受支气管动脉和肺动脉双重血供，而且肺组织和肺泡间也可直接进行气体交换，所以大多数肺栓塞不一定引起肺梗塞。 【诊断】 约20％～30％患者未及时或未能获诊断和治疗而死亡，若能及时诊断和给予抗凝治疗，病死率可望降至8％，故早期诊断十分重要。应仔细搜集病史。血清ldh升高，动脉血po2下降、pa～ao2增宽。心电图有t波和st段改变（类似心肌梗塞图形）、p波和qrs波形改变（类似急性肺心病图形）。x线显示斑片状浸润、肺不张、膈肌抬高、胸腔积液，尤其是以胸膜为基底凸面朝向肺门的圆形致密阴影（hamptom 驼峰）以及扩张的肺动脉伴远端肺纹稀疏（westermark征）等对肺栓塞的诊断都具有重要价值。核素肺通气/灌注扫描是诊断肺栓塞最敏感的无创性方法，特异性虽低，但有典型的多发性、节段性或楔形灌注缺损而通气正常或增加，结合临床，诊断即可成立。肺动脉造影是诊断肺栓塞最特异的方法，适用于临床和核素扫描可疑以及需要手术治疗的病例。表现为血管腔充盈缺损、动脉截断或“剪枝征”。造影不能显示≤2mm直径小血管，因此多发性小栓塞常易漏诊。磁共振为肺栓塞诊断的有用的无创性技术，较大栓塞时可见明显的肺动脉充塞缺损。 肺栓塞易与肺炎、胸膜炎、气胸、慢阻肺、肺肿瘤、冠心病、急性心肌梗塞、充血性心力衰竭、胆囊炎、胰腺炎等多种疾病相混淆，需仔细鉴别。 【治疗措施】
肺功能各项指标及其意义
肺功能各项指标及其意义
而降低功能残气量和其他肺容量.深吸气量是TLC与FRC的差值.功能残气量由两部分组成：残气量(RV)是指用力呼气肺内残留的气量；补呼气量(ERV),ERV＝FRC-RV.正常情况下,RV约占TLC的25%。RV的改变与FRC改变相平行,除了两种情况：限制性肺胸壁障碍,此时RV降低少于FRC,TLC的降低；小气道病变,呼气时小气道提早关闭导致气体陷闭,从而使得RV升高,但FRC,FEV1 接近正常.COPD和哮喘病人,RV升高比TLC明显,导致VC某种程度上的降低。肥胖病人的异常处是由于FRC的明显下降,但RV相对不变,从而导致ERV的下降.动态肺容量和流量动态肺容量反映了气道的口径和完整性.肺量计记录了FVC测定过程中的时间肺容量.1秒用力呼气容量(FEV1 )是指尽力吸气后,尽力最快将气体呼出时第一秒所呼出的气体容量,正常情况下＞75%的FVC.此指标可用绝对数或占FVC的百分比(FEV1 %FVC)表示.用力呼气肺活量中段的平均用力呼气流量(FEF25%~75%)是指肺量图曲线上FVC25%和75%两点连线的斜率.FEF25%~75%与FEV1 比较,较少用力依赖,是早期气道阻塞的一个更敏感指标.呼气流量的减慢情况因支气管痉挛(哮喘),分泌物阻塞(支气管炎)和肺弹性回缩力降低(肺气肿)而增加.在上呼吸道固定阻塞情况下,流量主要由狭窄段的口径决定,而不是由于动态压迫,结果导致吸气和呼气流量的同等降低。在限制性肺疾病中,组织弹性回缩力的增加维持大气道的管径,使得在可比的肺容量下,流量经常高于正常(但小气道功能试验可能不正常).在病人吸入支气管扩张气雾剂(如沙丁胺醇,异丙阿托品)后,再行肺功能检查,可提示阻塞过程的可逆性(即哮喘的成分).FVC或FEV1 (L)改善大于15%~20%通常认为有意义.在气道阻塞病人,在单次支气管扩张剂接触下无反应,并不排除对维持剂量的有效反应.在支气管激发试验中,吸入乙酰甲胆碱(一种胆碱能药物)后流量明显下降,可能提示为哮喘.最大通气量(MVV)系鼓励病人尽最大努力,在最大潮气量和呼吸频率下呼吸12秒进行测定；呼出气体容量通常以L/min来表示.MVV总体上与FEV1 平行,能用于测验内在一致性和评估病人的合作程度.MVV可从肺量图中,通过FEV1 (L)X40估计.当病人合作但MVV不呈比例下降时,要怀疑神经肌肉疲劳.除了重症神经肌肉疾病,大部分病人能产生相当好的单次呼吸动作(如FVC).因为MVV需较多做功,它能反映呼吸肌力减弱后降低的储备能力.MVV随呼吸肌力的逐渐减弱而进行性下降,伴随最大吸气压和呼
肺栓塞(全)
基本概念 肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。 肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。 静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为VTE. 肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。 肺栓塞后发生肺梗死者不到10％。 肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。 肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。 既往有心肺疾病者易发生肺梗死。 血栓形成的三个基本条件 ?血流淤滞（肥胖、妊娠、卧床、心衰等） ?血液凝固性增高（AT-Ⅲ缺乏、蛋白c 缺乏、蛋白s缺乏、肿瘤、口服避孕药等）?静脉血管内皮损伤（静脉炎、导管、外伤、手术等） ?以上称魏尔啸三联征(Virchow Triad) 危险因素 1、原发危险因素：由遗传变异引起 ?V因子Leiden突变（活性蛋白C抵抗） ?蛋白C缺乏、蛋白S 缺乏 ?抗凝血酶缺乏 ?先天性异常纤维蛋白原血症 ?血栓调节因子异常 ?高同型半胱氨酸血症 ?抗心脂抗体综合征 ?纤溶酶原激活物抑制因子过量 ?凝血酶原20210A基因变异 ?XII因子缺乏 2、继发性高危因素 ?长时间不动：卧床不起、长途旅行 ?创伤/骨折（髋部骨折、脊髓损伤） ?外科手术（疝修补术、腹部手术、冠脉搭桥） ?既往静脉血栓栓塞史 ?妊娠/产褥期 静脉血栓栓塞易患因素 强易患因素（OR＞10） 骨折（髋部或腿） 髋或膝关节置换
肺功能指标82759
常用肺功能指标 （一）、肺通气功能肺通气指肺与外界环境所进行的气体交换。 1．肺容积肺容积指肺在不同呼吸水平所能容纳的气体量。由八部分构成，即潮气量（TV）、补呼气量（ERV）、补吸气量（IRV）、残气量（RV）、深吸气量（IC）、功能残气量（FRC）、肺活量（VC）和肺总量（TLC）。 （1）肺活量（VC）：指最大吸气后所能呼出的最大气量。正常VC％＞80％。反映肺脏的扩张能力。降低见于：肺扩张受限（如间质性肺疾病）、胸廓扩张受限（如脊柱侧突）、呼吸肌疲劳（如重度COPD）和神经肌肉病变（如脊髓灰质炎）等。 （2）残气量（RV）:指最大呼气后剩余在肺内的气量。正常RV％为80%～120%。增加见于阻塞性肺疾病（如COPD），降低见于限制性肺疾病（如间质性肺疾病）。 （3）肺总量（TLC）：指最大吸气后肺内所含的气体量。正常TLC％为80%～120%。增加见于阻塞性肺疾病，降低见于限制性肺疾病。 4．残总比值（RV/TLC）:指残气量与肺总量的比值，正常RV/TLC＜35%。肺气肿时RV/TLC 增加。 2．通气量： （1）用力肺活量(FVC) 、一秒量（FEV1.0）和一秒率（FEV1.0%）：FVC指最大吸气后以最大的努力和最快的速度呼气所得到的呼气肺活量。FEV1.0指做FVC时第一秒内所呼出的气量，实测值与预计值之比>80%为正常。FEV1.0与FVC之比为一秒率（FEV1.0%），FEV1.0%是反映气道是否阻塞的指标，正常〉70%，降低见于气道阻塞和/或肺气肿。（2）最大自主通气量（MVV）：在单位时间内以尽快的速度和尽可能深的幅度重复最大自主努力呼吸所得到的通气量。正常MVV％＞80％。它是反映肺通气功能的综合指标，降低见于：肺扩张受限、胸廓扩张受限、呼吸肌疲劳、神经肌肉病变、气道阻塞和肺气肿等。3．小气道功能 小气道功能的主要测定方法为最大呼气流量-容积曲线。即受试者在最大用力呼气过程中，将其呼出的气体容积和相应的呼气流量描记成的一条曲线。它主要反映在用力呼气过程中，胸内压、肺弹性回缩压、气道阻力对呼气流量的影响。曲线升支的最大呼气流量与受试者的呼气用力有关，降支的最大呼气流量则取决于肺泡弹性回缩力和周围气道阻力，而与用力无关。 根据曲线形态和不同肺容积水平的呼气流速评价小气道功能。正常流速-容量曲线升支陡直，降支斜行下降，最大流量逐渐降低。小气道病变时，曲线降支凹向容量轴，坡度变小。在COPD患者，随慢支→肺气肿→肺心病的发展，最大呼吸流量进行性降低，曲线降支的坡度进行性减小。常用指标为：①.V50：呼出50%肺容积时的最大呼气流量。②.V75：呼出75%肺容积时的最大呼气流量。其实测值与预计值之比>80%为正常。V50和V75降低提示小气道功能减退，见于吸烟、COPD早期、职业病早期和空气污染等。 4．呼吸力学呼吸力学测定呼吸过程中的压力、容积和流量，从而研究呼吸过程中的动力和阻力。 （1）呼吸肌功能呼吸的动力来自呼吸肌。常用最大吸气压（MIP）和最大呼气压（MEP）评价呼吸肌功能。正常男性MIP最低值为7.25kPa，MEP最低值为9.67 kPa；正常女性MIP 最低值为4.84kPa，MEP最低值为7.74kPa。其中，MIP是评价吸气肌功能的指标，当其小于正常预计值的30%时，易于出现呼衰。此外，它也是机械通气撤机的重要指标之一。MEP 可评价咳痰能力。二指标降低提示呼吸肌功能减退或呼吸肌疲劳，常见于COPD。（2）呼吸阻力（R）按物理性质，将呼吸阻力分为粘性、弹性和惯性阻力，三者之和称