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综合巡查登记表

综合巡查登记表

综合巡查登记表

公共场所卫生监督协管巡查记录表

公共场所卫生监督协管巡查记录表 被检查人:地址:邮编:法定代表人、负责人:性别:职务:电话: 检查时间:年月日时分检查地点: 卫生监督员出示执法证件、说明来意后,在该单位陪同下,对其进行现场检查发现: □ 1、持有效卫生许可证(有效期至年月日)□ 2、共有从业人员名,其中未出示有效健康证和培训证上岗证的名 3、有健全的卫生管理制度及专(兼)职卫生管理人员□ 4、公共场所使用的消毒产品符合卫生标准和要求□ 5、有专用清洗消毒间 □ 6、有清洗消毒设施□ 7、消毒方法正确□ 8、清洗、消毒程序正确□ 9、有布草间、公共用品用具保洁设施□ 10、公共用品用具数量配备符合要求□ 11、公共用品用具一客一换一消毒,有清洗、消毒、更换登记□ 12、供顾客使用化妆品符合国家卫生标准和要求 □ 以上记录我看过,情况属实 被检查人(陪同人)签名:卫生监督协管员: 监督证件号: 年月日

公共场所卫生监督协管巡查意见书 被监督人法定代表人/负责人地址 针对你单位存在的问题,提出如下整改意见: □1、及时办理有效卫生许可证的申办、变更、延续□ 2、无有效健康证上岗从业的名工作人员必须立即停止从业活动,取得有效健康证明后方可上岗。□ 3、设置健全的卫生管理制度及专(兼)职卫生管理人员□ 4、公共场所使用的消毒产品必须符合卫生标准和要求□ 5、配备专用清洗消毒间□ 6、配置清洗消毒设施 □ 7、消毒方法必须规范正确□ 8、清洗、消毒程序必须正确□ 9、必须设置布草间(柜)、公共用品用具保洁柜□ 10、公共用品用具数量配备要达到顾客容量3倍量□ 11、公共用品用具必须一客一换一消毒,有完整清洗、消毒、更换登记□12、供顾客使用化妆品必须符合国家卫生标准和要求

公共场所卫生监督巡查记录(样)

卫生监督检查文书 卫生监督协管员巡查登记表(公共场所) 单位名称:法定代表负责人: 地址:电话: 一、组织管理: (1)是否取得《卫生许可证》是□否□ (2)是否健全卫生制度和岗位责任制是□否□ (3)从业人员是否持有效健康检查合格证明是□否□ (4)客用化妆品、消毒产品是否索要有效卫生许可证复印件有□无□ 二、卫生设施: (1)是否设置消毒间是□否□ (2)是否设置布草间(仅宾馆)是□否□ (3)是否有卫生间是□否□ (4)是否使用二次供水是□否□ (5)是否张贴禁烟标志是□否□ (6)是否购置头癣顾客专用工具(仅理发店)是□否□ (7)是否配有消毒托盘及消毒液(仅理发店)是□否□ (8)是否张贴禁游标志(仅游泳池)是□否□ (9)是否配有浸脚池(仅游泳池)是□否□ (10)是否配有更衣室(仅游泳池)是□否□ 三、卫生监测: (1)是否持有公共场所监测报告是□否□ 被监督人签名:卫生监督检查员签名:年月日年月日

卫生行政执法文书 卫生监督意见书 单位名称:法定代表负责人: 地址:电话: 监督意见: 针对你单位存在的问题,提出如下整改意见: □1、办理《卫生许可证》。 □2、健全卫生制度和岗位责任制,并上墙。 □3、从业人员需持有效健康检查合格证明。 □4、设置布草间(仅宾馆)、消毒间、卫生间。 □5、加强饮用水管理工作(具体内容见饮用水检查意见书)。 □6、张贴禁游标志(仅游泳池)及禁烟标志。 □7、购置头癣顾客专用工具。 □8、配备消毒托盘及消毒液。 □9、配备更衣室和浸脚池。 □10、按规定办理公共场所监测 □ 以上条整改意见,请你单位及时落实。 被监督人签名:卫生监督协管员签名:年月日年月日 备注:本意见书一式两联,第一联留存执法案卷,第二联交被监督人。

校舍安全检查记录表

校舍安全定期检查记录表学校(盖章) 200 年月日

填表说明: (表一)学校建筑物普查: 指现在使用的校舍的安全状况,通过普查、及时发现需要维修的内容,及时处理,以延长校舍使用寿命,同时便于及时跟踪掌握这些建筑物的使用情况,及时的组织有关人员进行维修,确保住用安全。 此表由后勤部负责,如遇问题,在及时上报教育局的同时,还应申报房管局危房鉴定处对这建筑物进行鉴定。对近几年已经改造修理房屋都要列入跟踪表里复查,及时观察变化及时上报。 (表二)学生宿舍相关物品: 首先要考虑到消防通道必须畅通,与之相应的应急灯、安全疏散标志及灭火器都应配备及悬挂到位。同时要求宿舍管理员加强责任心,每月定期检查相关设备,定期检查灭火器的有效期限。 (表三)学生食堂相关物品: 除了食堂工作人员应具备的个人卫生条件、严格把好进货外,对食堂的设备及用气、用电安全也应分别指定专人负责。并要求做到人人了解并掌握基本的消防工作知识,能及时扑灭因不慎而引起的小火。 (表四)体育器械: 这是学校体育课、活动课使用的重要教学设备,它的安全程度,将关系到学生生命的头等大事。因此,学校要负责检查这些器械的安全,及时检查并认真做好纪录。一旦发现问题,及时上报有关部门,同时将维修结果及时记录在案。 (表五)地上其他附着物: 指学校的围墙、大门、旗杆、自行车车库、临时搭建物、构筑物、树木、花坛等是否安全也属于需要经常检查项目之一,由总务处负责检查,并填写此表;发现问题、及时维修,并将维修时间与结果填写于表内。 (表六)室内悬挂物: 指教室内、办公室、实验室内的悬挂物,如广播喇叭、电视机、电扇等,也应定期检查,发现问题及时维修或更换,并认真做好维修、更换纪录。 (表七)灭火器: 指实验室、计算机房、阶梯教室等专用教室的灭火器材,要求由专人保管,定期检查灭火器的有效期限,并认真做好检查记录,由保管人填写,总务处收存,其他公共场所及校内的灭火器由总务处安排检查和记录、保管。 校舍安全检查每年春秋季开学前各检查一次,未经检查不得开学。并认真填写《校舍安全定期检查记录表》。

学校安全巡查督查记录表

学校安全巡查督查记录表

附件1: 学校安全巡查督查记录表 项目序号巡查督查内容检查办法存在问题 一、学校安全制度建设以及执行情况1-1 学校安全工作责任制的落实情况;是否建立领导机构;学校主 要责任人、分管负责人、安全员的职责是否明确,任务是否落 实;是否层层签订安全管理责任书,相关责任有无到岗、到人。 查看相关资料 1-2 学校安全管理制度的建立、完善、学习和培训情况,日常管理 中各项安全制度落实到位情况,是否定期召开安全专题工作会 议。 看有关资料、查看记 载、核实情况 1-3 学校门卫、巡逻、值班制度(含节假日、敏感时期)的落实情 况。 检查制度、了解执行和 落实情况 1-4 上级有关学校安全工作的文件是否及时传达、下发。查资料 1-5 学校制订和完善安全应急预案情况;结合本校实际,是否做到 一校一预案。 看资料 1-6 安全隐患台帐制度有否建立,安全检查及记录、安全隐患消除、 事故责任追究制度等是否严格执行。 看资料 1-7 突发安全事故信息、学校安全隐患是否按规定及时报送。查看有关记录 1-8 其他制度建设以及执行情况。查阅资料 5

二、交通安全工作2-1 接送车辆和驾驶人员的准入制度执行情况。所有学生接送车是 否牌证齐全,并经过运管、交警部门检测和审批。 检查接送车辆和驾 驶人员档案 2-2 接送车台帐是否完备齐全,记载是否及时、完整、准确(特别 是学生运载记录、与驾驶员交接签字手续等情况)。 资料检查,实地查 看、考证 2-3 学生接送车有无存在“黑车”接送和“超载”现象。实地查看 2-4 学校组织学生安全上车情况和交通安全教育工作情况。实地察看,看资料, 了解教育效果 2-5 无接送车的学校,学生上下学道路交通安全管理情况。实地察看 2-6 学校校门口及周边的斑马线、网格线、减速带和警示性标志等 道路交通安全设施设置情况。 实地察看 2-7 其他交通安全方面情况。查阅资料,实地察看 三、食品卫生及饮用水安全工作3-1 学校食堂是否实施“五常法”管理,责任有无落实到人。查阅资料,实地察看3-2 食堂设施设备是否齐全,是否符合卫生标准和要求。实地察看 3-3 有否建立食堂物资定点采购和索证、登记制度。检查相关证件和记 录情况 3-4 所有采购的食品存放场所是否安全、卫生。实地检查 3-5 食品加工操作是否规范。实地检查 3-6 食品留样是否符合要求。实地检查 3-7 餐具设备有否进行严格消毒,记录是否完整。实地检查、查阅资料3-8 食堂有无卫生许可证,食堂人员健康证是否齐全,是否有良好 的个人卫生习惯。 查阅相关证件 6

办公室日常巡查记录表

山东省临沂市三丰化工有限公司 门卫现场巡查记录表 序号项目检查情况 1传达室现场卫生 2传达室物品放置 3传达室监控显示 4电动门、起落杆使用 5车棚车辆放置及卫生 6厂区路面卫生 7办公楼前地面卫生 8厂区及大门外车辆停放 9厂区绿化带 10洗手间卫生 11洗手间设施、办公楼洗手间感应 12人员车辆出入控制 13物资出入手续办理 14记录真实、及时、清晰 15保卫着装整洁,穿制服 综上 需整改项 整改期限 备注上次巡查整改情况 检查人:检查日期:

山东省临沂市三丰化工有限公司 食堂现场巡查记录表 序号项目检查情况1餐厅桌椅卫生 2餐厅地面、窗台卫生 3消毒柜内筷子、碗、盘等卫生 4餐厅水池周围卫生 5餐厅脚垫卫生 6门窗玻璃卫生 7休息室卫生 8储藏室物品放置整齐归类 9厨房设备设施卫生 10厨房设备设施安全、运行正常 11饭菜卫生、质量、数量、热乎 12水、电、空调节约使用 13刀、案、勺、菜盆、抹布等卫生 14饭菜价格成本公布 15劳保用品穿戴整齐 综上 需整改项 整改期限 备注上次巡查整改情况 检查人:检查日期:

山东省临沂市三丰化工有限公司 宿舍现场巡查记录表 序号项目检查情况1楼道、楼梯、扶手卫生 2宿舍地面、阳台卫生 3洗刷间、便池卫生 4门窗、玻璃、门锁使用情况 5洗衣机、太阳能、电水壶使用 6水管、阀门等设施情况7墙壁整洁无杂物 8床铺被褥、物品整齐 9床底清洁无杂物堆积10水、电、门窗使用安全11水、电节约 12垃圾清理及时 13无闲杂人员进入 14团结和谐,友好相处综上 需整改项 整改期限 备注上次巡查整改情况

山东省临沂市三丰化工有限公司 办公楼现场巡查记录表 序号区域项目检查情况 1大 厅 内 外门窗玻璃光亮无积尘、手印、水印、蜘蛛网 2花盆、瓷瓶清洁无积尘 3地面无杂物、灰尘、水迹 4大厅外楼梯、脚垫无积尘、树叶,清洁 5 洗 刷 间地面、墙面无水迹、脚印、灰尘 6洗手台池无积水、镜面无水迹、池内无杂物 7洗手液瓶干净无污渍 8茶叶筐、手纸篓、垃圾桶固定位置、每天清理9地漏清洁干净无杂物 10拖把、洁厕净、马桶刷、抹布定点放置 11大小便池无污垢、无异味、隔板清洁无污迹 12楼 道 楼 梯 地面清洁畅通、无纸屑、灰尘、杂物,墙面清 13门窗玻璃、台阶无尘、无污迹、无水印14扶手护栏无积尘、无污迹 15走 廊 电 梯地面无灰尘、水迹、杂物 16墙面、电梯内壁面无污迹、手印、脚印、清洁17门窗玻璃、灯、轿厢、消防器材无污迹、无积 18 会 议 室地面墙面无积尘、污迹、水迹、纸屑、无蜘蛛 19桌、椅、茶水柜等无尘土、无污迹 20设备设施、饮水机等清洁无尘、无污迹 21垃圾桶表面清洁、每天清理 22其他各楼层标识清晰无损,娱乐室、接待室、茶室 综上需整改项整改期限 备注上次巡查整改情况

安全检查巡视记录表

安全巡视检查记录表 检查类型定期安全检查编号: 001 工程名称湖西大堤加固工程检查时间2010年4月25日检查单位济宁市水利工程建设监理中心湖西大堤加固工程项目监理部 参加单位 湖西大堤加固工程建设管理局 湖西大堤加固工程一标段项目经理部 检查项目 或部位 用电、防火、防盗、交通、设备等安全项目 参加 检查人员 王龙泉、徐宜勇、崔建堂 检查记录: 2010年4月25日,监理部组织建管局及施工单位对一标段灌浆工程进行安全大检查。施工单位用电设备防控较好,电缆完整,无漏电接头;施工机械设备优良,无安全隐患;施工人员佩带安全帽、橡胶手套、口罩完整。交通和用电等安全警示牌齐全;材料看护人员到位。 问题:无消防灭火器材、无消防池。 检查结论及要求: 施工单位安全措施落实较好,安全设备较齐全。但是缺少消防设备,要求施工单位立即配备灭火器和消防池。 检查负责人:徐宜勇 填表人:殷允春 注:检查类型可填写为:定期安全检查、专项安全检查、突击安全检查、隐患整改复查。

事故隐患整改记录表 施工单位济宁市水利工程施工公司工程名称湖西大堤加固工程前次检查 001 记录表编号 整改内容及相关措施 防火设备:配备灭火器及消防池 措施制定人王龙泉实施负责人崔建堂验收人徐宜勇整改复查意见: 施工单位每个桩机已经配备灭火器和消防池。 复查人员王龙泉、徐宜勇复查日期2010年4月27日

安全巡视检查记录表 检查类型定期安全检查编号: 002 工程名称湖西大堤加固工程检查时间2010年5月20日检查单位济宁市水利工程建设监理中心湖西大堤加固工程项目监理部 参加单位 湖西大堤加固工程建设管理局 湖西大堤加固工程一标段项目经理部 检查项目 或部位 用电、防火、防盗、交通、设备等安全项目 参加 检查人员 王龙泉、徐宜勇、崔建堂 检查记录: 2010年5月20日,监理部组织建管局及施工单位对一标段灌浆工程进行定期安全大检查。施工单位用电设备防控较好,电缆完整,无漏电接头;施工机械设备优良,无安全隐患;施工人员佩带安全帽、橡胶手套、口罩完整。交通和用电等安全警示牌齐全;材料看护人员到位;消防灭火器材、消防池设备齐全。问题:发现部分电缆接头放在地上。 检查结论及要求: 施工单位安全措施落实较好,安全设备齐全。要求施工单位对每个电缆接头处架设起来,防止下雨漏电。 检查负责人:徐宜勇 填表人:殷允春 注:检查类型可填写为:定期安全检查、专项安全检查、突击安全检查、隐患整改复查。

医疗卫生监督巡查记录表

医疗卫生监督巡查记录表 被监督人法定代表人/负责人 地址联系电话 卫生监督员、出示执法证件、说明来意后,在该单位陪同下,对其进行现场检查发现: □1. 未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。 □1.1 无《医疗机构执业许可证》。 □1.2 《医疗机构执业许可证》超过有效期。 □1.3 实际执业地点与许可的执业地点不一致。 □2. 未取得《医师执业证书》《乡村医生执业证书》从事诊疗活动。 □3. 未取得《护士执业证书》从事护理活动。 □4. 超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展诊疗活动。 □5. 未建立健全消毒管理制度,医疗废物管理制度,传染病疫情报告制度。 □6. 使用后的一次性医疗用品未进行分类存放,未毁形、消毒、焚烧。 □7. 未建立消毒产品进货验收制度。 □8. 未设紫外线消毒设施,未按规范进行消毒和记录。 □9. 未建立门诊日志、处方。 未发现以上问题。 当事人签名:卫生监督员签名: 证件号: 年月日年月日

医疗卫生监督巡查意见书 被监督人法定代表人/负责人 地址 针对你单位存在的问题,提出如下整改意见: □1. 立即停止诊疗活动。 □2. 立即停止无证人员的执业活动。 □3. 不得超过核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。 □4. 要建立健全消毒管理制度,医疗废物管理制度,传染病疫情报告制度。□5. 使用后的一次性医疗用品应进行分类存放,并毁形、消毒、焚烧。 □6. 要建立消毒产品进货验收制度。 □7. 处置室、治疗室应设紫外线消毒设施,并按规范要求进行消毒和记录□8. 要建立健全门诊日志、处方。 以上条整改意见,请立即落实。 当事人签收:卫生监督站名称并盖章:年月日年月日

公共场所卫生巡查记录表

黔南卫生计生监督协管 卫生计生监督协管巡查记录表 (公共场所卫生巡查专用) 被巡查单位:联系电话: 地址:邮政编码: 法定代表人(负责人):________________ 职务______________ 记录表编号: 检查时间:年月日时分至时分 检查地点: 公共场所类别:(七类22种) 检查经营状态:□营业□关闭 卫生许可证:□有□无有效期限为:年月曰至年月曰 建立公共场所卫生管理制度:□是□否 从业人数:人取得有效健康证人数:人 安排患有痢疾、伤寒、甲型病毒性肝炎、戊型病毒性肝炎等消化道传染病的人员,以及患有活动性肺结核、化脓性或者渗出性皮肤病等疾病的人员,从事直接为顾客服务的工作:□是□否 设置醒目的禁止吸烟警语和标志:□ 是□否 卫生许可证、卫生检测结果、量化等级公示:口是□否 公共用具用品一客一换一消毒:口是□否 其他情况说明: 陪同检查人阅后签名:协管员签名:年月曰年月曰

黔南卫生计生监督协管 卫生计生监督协管巡查记录表 (公共场所卫生巡查专用) □旅店业旅店内、外环境整洁:□是□否 设置清洗消毒专间、配备专用清洗消毒工具:□是□否□公共浴室浴室具备相应的更衣、淋浴等辅助房间:□是□否地面防滑防渗:□是□否 浴室设置通风换气装置: □是□否 □美容理发具有清洗消毒设施:□是□否 设置通风换气装置:□是□否 配置皮肤病人专用工具: : □是□否 □游泳场馆强制性浸脚消毒池能正常使用:1 □是□ 设置红眼病检查岗;:□是□否 否 游泳场馆池水余氯等指标现场自行检测合格:□是□否 游泳池水浑浊:□是□否 游泳池水有漂浮物:□是□否 □商场超市室内清洁整齐:□是□否 室内空气有异味:□是□否 卫生间有通风排气装置:□是□否 其他情况说明: 陪同检查人阅后签名: 年月日协管员签名:年月日

安全巡查记录

安 全 巡 查 记 录 江西抚州国泰特种化工有限责任公司(年月日至年月日)

公司安全员安全生产责任制 1、协助部长负责公司安全教育培训、安全检查和其他安全工作,贯彻执行《安全生产法》等法律法规。 2、具体负责制定公司有关安全规章制度和规程,经批准后负责督促检查和协调落实。 3、严格按照上级和本公司有关安全生产方面的各项规章制度进行安全监察,发现问题,及时处理,重大问题应报告部长处理。 4、负责新员工的公司级安全教育和考核工作。 5、参加各类事故的抢救、调查分析、处理工作,提出事故整改措施供领导参考,经公司决定后负责督促、检查整改工作。 6、负责全公司劳动保护用品、保健、劳保茶叶的审批和发放工作。 7、完成上级安排的各项安全工作。 车间安全员安全生产责任制 1、协助本单位领导进行安全生产督促检查工作,贯彻落实公司有关安全生产规章制度。 2、经常对本车间职工进行安全宣传教育,负责新调入职工、变动工种工人、实习人员等的车间级安全教育和考核。 3、经常全面地检查本车间的安全生产情况和安全设施情况,发现问题和隐患,及时采取整改措施并报告车间领导及有关部门。 4、参与本车间发生的各类事故的抢救、调查、分析、统计和上报工作。 5、负责劳动保护用品、保健、劳保茶叶的领取和发放工作。6、有权对本车间的安全生产情况提出奖惩意见供车间领导处理。 7、完成上级安排的各项安全工作。

制作要求: 1、封面和责任制为正反面,巡查工作记录为正反面。装订线在左侧。 2、封面和责任制为第1张,采用黄色纸。最后1张纸采用黄色纸(空白)。巡查工作记录印50张,采用白色纸。 3、共印30本。 4、2011-2-21交货。

(完整版)安全巡查记录表.doc

班前会教育 合同号:承包人:共 1 页 / 第1 页 工程名称日期年月日天气情况记录人 施工内容注意事项 班组长或专职安全员签字 参 加 班 前 会 人 员 名 单 上级部门参加人员签字 注: 1.“参加班前会人员名单栏”由参会人员签名(手印)。 2.“上级部门参加人员签字栏”为项目业主、监理单位等有关安全管理人员参加班前会 时签字。

施工单位 : 工程名称巡查日期年月日巡查单位巡查人员 巡查位置 项目巡查内容巡查结果是√否× 不改变交通流或改变交通流双向通行侧:前方 1600m 施工 □,限速 100 □,限速 80 □,限速 60 □,前方施工 800m □,车道数减少□,禁止超车□,警示频闪灯□,车道 封闭□,导向箭头□,路栏□,车道减少□,双向通行 □,解除限速□,解除禁止超车□ 标志标牌摆增加标牌: 放改变交通流道路封闭侧:前方 1600m 施工□,限速 100 □,限速 80 □,限速 60 □,前方施工 800m □,车道数减少□, 改道标志□,禁止超车□,警示频闪灯□,车道封闭□, 导向箭头□,路栏□,车道减少□,双向通行□,解除 限速□,解除禁止超车□ 增加标牌: 锥标摆放线型是否顺畅间距是否符合规范 夜间安全设施的反光性和发光性是否满足要求 作业区设置施工车辆进出口是否按规范设置 施工机械、设备摆放位置是否符合要求 作业区是否预留应急通道 人员管理施工人员是否规范着装 安全巡查人员是否在岗履职 文明施工作业区现场是否干净整洁,无抛洒施工、生活垃圾现象 检查情况: 存在问题处理意见及复查结果: 巡查人: 时间:备注:本表用于分中心、监理单位、施工单位安全巡查时记录之用,如填写不下可附相应附件。

公共场所卫生安全巡查

公共场所卫生安全巡查 1、定期对辖区内公共场所进行巡查(主要按照量化表内容 巡查),协助经营者办理卫生许可证和从业人员健康证,发现无 证经营的公共场所以及发现或怀疑公共场所突发公共卫生事件, 必须做好以下工作:一是应及时以电话和文本方式报告县卫生监 督所监督执法一股;二是填写完整的附件1,其中报告内容必须写明隐患具体地点、范围大小、涉及人员多少、隐患大体因素等;三是保护好现场并协助卫生执法人员调查。 2、开展公共场所卫生监督检查 2.1主要检查内容 2.1.1公共场所单位卫生许可证、从业人员有效健康证明; 2.1.2公共场所单位是否有公共用具专用消毒间和消毒设施 是否符合量化要求? 2.1.3公共场所单位通风、采光情况是否符合量化要求? 2.1.4宾馆、旅店等是否设有合格的布草间是否符合量化要求? 2.1.5公共场所单位卫生间是否符合量化要求? 2.1.6公共场所单位顾客用茶饮具否符合量化要求等? 2.2检查方法 必须及时开展辖区内公共场所(理发店、美容店、旅店、宾馆、公共浴室、足浴店、歌厅等)卫生监督检查,检查程序为: 2.2.1必须携带“现场笔录”、“卫生监督指导意见书”、“公共场所单位摸底一览表”、“工作日志”、“照相机”等;

2.2.2对每户检查时必须有影像材料,检查后必须书写“现 场检查笔录”; 2.2.3对存在问题单位必须发出“卫生监督指导意见书”; 2.2.4对新开业单位必须准确填写该单位“公共场所单位摸 底一览表”中各项内容; 2.2.5回来后及时在该乡镇“公共场所单位摸底一览表”中 增加该单位; 2.2.6每天工作情况,存在问题,如何解决等必须在“工作 日志”中记录; 2.2.7全年必须将辖区内公共场所单位检查覆盖4次。 2.3完善报告: 每月1-3日前,将上月卫生监督协管工作信息填写附件2“卫生监督检查(协管)巡查登记表”,上报县卫生监督所办公室。

卫生监督巡查相关记录表

卫生监督医疗现场巡查记录表 编号: 被监督人法定代表人/负责人地址联系电话 卫生监督员、出示执法证件、说明来意后,在该单位 陪同下,对其进行现场检查发现: □1. 未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。 □1.1 无《医疗机构执业许可证》。 □1.2 《医疗机构执业许可证》超过有效期。 □1.3 实际执业地点与许可的执业地点不一致。 □2. 未取得《医师执业证书》《乡村医生执业证书》从事诊疗活动。 □3. 未取得《护士执业证书》从事护理活动。 □4. 超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展诊疗活动。 □5. 未建立健全消毒管理制度,医疗废物管理制度,传染病疫情报告制度。 □6. 使用后的一次性医疗用品未进行分类存放,未毁形、消毒、焚烧。 □7. 未建立消毒产品进货验收制度。 □8. 未设紫外线消毒设施,未按规范进行消毒和记录。 □9. 未建立门诊日志、处方。 未发现以上问题。 陪同检查人员:卫生监督协管员:年月日年月日

医疗卫生监督巡查意见书 被监督人法定代表人/负责人地址 针对你单位存在的问题,提出如下整改意见: □1. 立即停止诊疗活动。 □ 2. 立即停止无证人员的执业活动。 □3. 不得超过核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。 □4. 要建立健全消毒管理制度,医疗废物管理制度,传染病疫情报告制度。 □5. 使用后的一次性医疗用品应进行分类存放,并毁形、消毒、焚烧。 □6. 要建立消毒产品进货验收制度。 □7. 处置室、治疗室应设紫外线消毒设施,并按规范要求进行消毒和记录 □8. 要建立健全门诊日志、处方。 以上条整改意见,请立即落实。 当事人签收:卫生监督站名称并盖章: 年月日年月日 生活饮用水卫生监督巡查记录表被监督人法定代表人/负责人

卫生监督协管巡查登记表

甘肃省卫生监督协管文书 公共场所巡查记录表 单位名称:法人/负责人: 经营地址:联系电话: 经营项目:卫生许可证号: 1、证照应齐全: 卫生许可证完备有效是□否□ 从业人员健康证齐全(从业人员数:健康证数:)是□否□ 卫生制度、体检档案等卫生资料齐全是□否□ 2、店容、店貌和周围环境应整洁、美观,无果皮垃圾及痰迹是□否□ 3、室内通风换气良好,空气清洁是□否□ 4、旅店业: 应有消毒间及消毒设施,被套、床单、茶具等公用品一客一用一消毒是□否□ 洗漱池、浴盆和抽水马桶应每日清洗、消毒;是□否□ 无卫生间的客房每床位应配备不同标准的脸盆和脚盆各一个并做到一客一用一消毒 是□否□5、浴室业 应设有更衣室、休息室和厕所等房间,地面要防渗、防滑;是□否□ 应有消毒间及其消毒设施和药品;是□否□ 浴室内及其卫生间应及时清扫、消毒、无积水、无异味;是□否□ 应设有禁止性病和皮肤病的顾客就浴的明显标志;是□否□ 茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒。是□否□6、理发美容业 应有消毒设施,理发工具采用臭氧或紫外线消毒,理发用毛巾、围布要清洁,要经常清洗,物品分类存放;是□否□ 应配有皮肤传染病顾客专用的理发工具,有明显标志,并存放在指定的专用箱内; 被检查人签名:卫生监督协管员签名: 年月日年月日 备注:此记录一式两份,一份留存备案,一份报卫生监督所。

甘肃省卫生监督协管文书 职业卫生巡查记录表 一、单位基本情况 1.单位名称法定代表人(负责人)地址联系电话 2.企业存在的职业病危害类别 石棉尘□石英砂□其他粉尘□;有机溶剂□有机毒物□; 噪声□其他物理因素□;放射性物质□;其他有害物质□ 3.企业现有职工人数人,接触职业病危害因素总人数人。 二、职业卫生管理 1.是否设立职业卫生管理机构?是□否□ 2.是否配备职业卫生专业人员?是□否□(专职人/兼职人)3.是否制定相应的职业病防治计划或方案?是□否□ 4.是否给工人配备有效的个人防护用品?是□否□ 三、健康监护 1.职业健康监护档案:有□无□(应建份,实建份) 2.职业健康检查 上岗前:应查人,实查人; 在岗期:应查人,实查人,检出职业禁忌人,调离原岗位人;离岗时:应查人,实查人; 四、职业卫生审查 本年度有无新、改、扩建项目?有□无□ 是否经过卫生行政部门的职业卫生审查?是□否□ 被检查人签名:卫生监督协管员签名: 年月日年月日 备注:此记录一式两份,一份留存备案,一份报卫生监督所。

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