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感统测评表全

感统测评表编号：

儿童姓名：性别：年龄：

老师或家长姓名：

儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，和使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。

请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难和问题：

1. 2.

3. 4.

5. 6.

★P目前情况★B以往曾有过★P+B从小至今继续出现所述情况

●请与指导老师作客观勾选

●儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题

●题中情况若只呈部分现象而非全部，请评勾该部分情况，并划线标出

没很偶常总

有少尔常是（一）前庭平衡和大脑双侧分化：

1.儿童特别爱玩旋转圆凳，玩公园中旋转地球或飞转设施，不觉晕。BP □□□□□

2.儿童看来正常、健康，有正常智慧，但学习阅读或做算术特难。BP □□□□□

3.在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、被子或旁人，方向和距离感差。BP □□□□□

4.手舞足蹈，吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。BP □□□□□

5.表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。BP □□□□□

6.大动作笨拙，容易跌倒，并不会用手支撑保护自己；拉他时显得笨重。BP □□□□□

7.语音不清晰，组合句子或编组故事困难。BP □□□□□

8.看书眼睛会累，却可以长时间看电视。BP □□□□□

9.俯卧地板床上时，无法把头、颈、胸、手脚举高离地（如飞机状）。BP □□□□□

10.喜欢听故事，不喜欢看书，听的容易记住，看的却容易忘记。BP □□□□□

11．走路跑跳常碰撞东西，不善与同伴投球和传球，排队和游戏有困难。BP□□□□□(二)脑神经生理抑制困难：

12.注意力分散，不专心，小动作多，或上课左顾右盼。BP□□□□□

13.偏食或挑食：不吃水果、软皮的事物、肉类、蛋类，只吃白饭、奶等。BP□□□□□

14.害羞，见到陌生人赶紧躲避或紧张捻衣角，皱眉头，口吃说不出话。BP□□□□□

15.看电视电影，很容易激动；高兴时又叫又跳，恐怖片不敢看。BP□□□□□

16.严重怕黑，到暗处要有人陪，晚上拒绝出去，不喜欢到空屋子去。BP□□□□□

17.换床睡不着，换枕头或被子睡不好，出外总是对睡眠空间担心。BP□□□□□

18.别人为他用棉棒清洁鼻子和耳朵时，他往往觉得不舒服。BP□□□□□

19．喜欢往亲人的身上挨靠或搂抱，像被宠坏或被溺爱的孩子。BP□□□□□

20.睡觉时总爱触摸被角，抱棉被，衣物或玩具，否则会出现不安或睡不好。BP□□□□□

（三）触觉防御过多及反应不足：

21.脾气不好，对亲人特别暴躁，常常为琐事无故发脾气，遇事会强词夺理。BP□□□□□

22.到新的场合或人多的地方不久，就要求离开或自己跑掉。BP□□□□□

23.轻微病后多次向人表示不喜欢去幼儿园；没原因或为小事对幼儿园产生恐惧。BP□□□□□

24.常吮舔手指头或咬指甲，不喜欢别人帮剪指甲。BP□□□□□

25.不喜欢脸被别人碰和帮他洗脸。洗头或理发为最痛苦的事。BP□□□□□

26.成人帮他拉袖口和袜子，或协助穿衣服而碰他皮肤时会引起他的反感。BP□□□□□

27.游戏中或玩玩具时，担心别人从后面逼近，为此而引起苦恼。BP□□□□□

28.到处碰、触摸不停，但又避免触碰毛毯和编织玩具的表面。BP□□□□□

29.常常喜欢穿宽松的长袖衣衫，不冷也不常喜欢穿毛线衫或夹克。BP□□□□□

30.爱谈天或做无接触的交往，但很不愿意跟朋友搭肩或做肌肤接触。BP□□□□□

31.对某些布料很敏感，不喜欢那类不料所做的衣服。BP□□□□□

32.对自己的事物很敏感，很容易动情，计划或结果改变时不能容忍。BP□□□□□

33.对无所谓的瘀伤，小肿块，小刀伤等，总觉得很痛而诉怨不止。BP□□□□□

34.顽固偏执不合作，一直坚持依自己的方式办事，对事没有灵活性。BP□□□□□（四）发育期运用障碍：

35.三、四岁尚不会洗手，上厕所不会自行擦屁股。BP□□□□□

36.三、四岁尚不会使用筷子，或一直用汤勺吃饭，不会拿笔。BP□□□□□

37.四、五岁不会玩骑上、爬下或钻进去等的大玩具。BP□□□□□

38.五、六岁不会站起来用脚荡秋千，不会攀绳网或爬竹竿。BP□□□□□

39.穿脱袜子、衣服、扣纽扣、系鞋带等动作，向来非常慢，或做不来。BP□□□□□

40.入学后尚不会自己洗澡；单脚跳，跳绳等都做不好也学不好。BP□□□□□

41.入学后对拿笔写字，剪贴作业，着色等做得不好或非常慢。BP□□□□□

42.饭桌上经常弄得很脏，成人要求他收拾好书桌或玩具很困难。BP□□□□□

43.做手工、做家务事很笨拙，使用工具抓握动作很不顺手。BP□□□□□

44.动作懒散，行动迟缓不积极；做事非常没效率。BP□□□□□

45.常惹事，如弄翻碗盘，弄洒牛奶，从车上跌落等，需家长特别保护。BP□□□□□（五）视觉空间、形态：

46.在年幼时，玩积木总比别人差。BP□□□□□

47.外出或远行时常达不到目的地，很容易迷失，不喜欢到陌生的地方。BP□□□□□

48.蜡笔着色和铅笔写字都不好，比别人慢，常超出轮廓或方格之外。BP□□□□□

49.拼图总比别人差；对模型或图样的异同辨别常有困难。BP□□□□□

50.混淆背景中的特定图形，不易看出或认出。BP□□□□□（六）本体觉（重力不安症）：

51.内向，不喜欢出去玩，朋友少，沉默寡言，喜欢独处或帮家里做事。BP□□□□□

52.上下阶梯或过马路多迟疑；登高会觉得头重脚轻不敢向别处看或走动。BP□□□□□

53.被抱起举高时，很焦虑的要把脚着地，经可信赖人的帮助会安心配合。BP□□□□□

54.避免从高处跳到低处，对高地或有跌落危险时，表现非常害怕。BP□□□□□

55.不喜欢把头脚倒置：如避免翻筋斗，打滚，或参加室内打斗游戏活动。BP□□□□□

56.对游乐设施不感兴趣，不喜欢移动性玩具。BP□□□□□

57.对不寻常移动（如上下车，前座移到后座，走不平地面）动作缓慢。BP□□□□□

58.上下楼梯很慢，紧紧的抓住栏杆；双手可抓紧的简单攀登，都尽量避免。BP□□□□□

59.旋转时，很容易感到失去平衡。车行进中，转弯太快也会吓坏自己。BP□□□□□

60.不喜欢在凸起的地面上走，总会抱怨或心中感到太高。BP□□□□□（七）工作压力情绪反应：

61.成绩暴落，神态恍惚，读书很容易分心，常有情绪行为问题。BP□□□□□

62.脾气暴躁，自制能力差，打架骂人等恶劣行为加剧。BP□□□□□

63.对师长的要求或学习，环境等压力，常承受不了，易产生挫折感。BP□□□□□

64.对自己的形象感觉不良，认为自己很差劲，产生情绪和行为问题。BP□□□□□

感统评量表的使用说明

感觉统合量表用来判断儿童感觉统合能力发展程度及失常的严重程度。

一、儿童发展核对表共64题，分有八个方面。

1. 第1题至11题是前庭平衡和大脑双侧分化部分；

2. 第12题至20题是脑神经生理抑制部分；

3. 第21题至34题是触觉防御部分；（脾气敏感）

4. 第35题至45题是发育期运用障碍部分；（3岁以上）

5. 第46题至50题是视觉空间和形态感觉失常部分；

6. 第51题至60题是重力不安症部分；

7. 第61题至62题是心绪自我形象不良部分；（5岁以上）

8. 第63题至64题是近期头痛或头晕，学习成绩下降部分。（5岁以上）

儿童发展核对表，每一个问题设计简单、明确、容易懂，不受文化程度的限制。

二、如何填写儿童发展核对表

正确填写儿童发展核对表时评定儿童感觉统合情况的关键和客观必要的。具体要求：

填表人应时了解儿童生长情况的父母（综合家庭成员及专业教师的意见）做客观勾选。

参考B/P值作填写填写时，要求不漏选项。

学龄前儿童遇到学龄期问题可不答（61-64不填）。

1-8项目，可单独核计分数，不受总分数影响，专业教师可作交叉分析。

解释B/P含义：B：以往曾发生过；P：是目前的情况；B+P时从小至今继续出现的情况。

三、儿童发展核对表的结果评定有赖于常模的应用

1. 常模适用年龄0-12岁儿童，学前儿童可以参考应用。

2. 记分时按八个部分分别计1—5分。

3. 每一题都分为“没有”计1分；“很少”计2分；“偶尔”计3分；“常常”：计4分；“总是”计5分。将每一题的分数累计起来，总分数为该部分的原始分，再将原始分转换为“T”分。

（1）T分小于30分为重度失常；

（2）T分30—40分为中度失常；

（3）T分40—50分为轻度失常；

（4）T分50+5分正常值。

感觉统合核对结果表，感觉统合训练计划表，感觉统合诊疗追踪表，根据个体情况，因人而已，可详细或简明扼要填写，教师清楚即可。

儿童感觉统合测评结果表

感统量表

儿童感觉统合能力发展评定量表一、感觉统合理论的概述感觉统合术语是由Sherrington C．S．(1906)，Lashley K．S．(1960)提出的，并广泛地应用于行为和脑神经科学的研究。Ayres A．J．根据对脑功能研究、Ayres职业治疗及实验的研究结果，首先系统地提出了感觉统合理论(Sensory Integration Theory，1972)。她认为感觉统合是指将人体器官各部分感觉信息输入组合起来，经大脑整合作用，完成对身体内外知觉，并作出反应。只有经过感觉统合，神经系统的不同部分才能协调整体工作，使个体与环境接触顺利。这一理论涉及了脑功能及发展、学习及学习障碍和治疗这三部分。依据感觉统合的理论，感觉输入的控制是学习活动的主要环节，学习障碍可能是由于对感觉讯息组织不良所致。即：当感觉系统无法正常运转时，就称之为感觉统合失调(Sensor yIntegrative Dysftlnction)。Ayres根据研究结果提出：学习困难儿童存有感觉统合失调的问题。Ayres因子分析的研究分成不同的亚型或综合征(Ayres，1974)。Clark F．A．(19 85)等对Ayres的理论进行了较全面的分析，感觉统合失调主要有以下五个方面： (1)身体运动协调障碍：指身体运动的协调能力，这方面存在问题，会导致运动障碍。儿童早期会表现穿脱衣裤，扣钮扣，拉链，系鞋带动作缓慢及笨拙；运动协调不佳；吃饭时常掉饭粒；由于控制小肌肉及手眼协调的肌肉发育欠佳，影响舌头及唇部肌肉、呼吸和声带的运动，会造成发音及语言表达能力不佳。Ayres等认为：运动协调不良是由感觉统合障碍所致；在学习困难儿童中，较正常儿童更为多见。 (2)结构和空间知觉障碍：可表现为不同形式，主要涉及视知觉问题，一方面可能与躯体感觉过程有关，另一方面与右脑半球的功能有关。这类障碍在儿童可表现为对空间距离知觉不准确，左右分辩不清，易迷失方向。儿童还会还会表现视觉的不平顺。视觉的跳动原本是婴幼儿的自然现象，人的视觉天生是不稳定的，所以婴幼儿最喜欢看车子外的移动物体，如跳动的物体比静止的东西更容易引起他的注意。随着年龄的增长，视觉也逐渐地稳定，便能做左右或上下的移动，这也是阅读的开始。儿童若视觉不稳定，便无法做平顺移动，所以看书会跳字、跳行，严重的无法进行阅读，做功课眼睛也容易疲劳，造成学习能力的不足。 (3)前庭平衡功能障碍：这可能与前庭功能障碍关系密切。Ayres在研究中发现：学习困难儿童可能前庭功能未见下降，但他们往往对前庭刺激的统合存在问题。地心引力对人类的影响最大，人的翻、爬、坐、站、跑的学习与前庭功能关系密切。前庭功能影响了身体和周围环境协调。由于胎位不正、爬行不足及早年活动不足都会引起前庭功能不足。失常的儿童会表现为喜欢旋转或绕圈子跑、手脚笨拙、容易跌倒、常碰撞桌椅；爬上爬下、不安地乱动；组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。 (4)听觉语言障碍：一种观点认为这种障碍与左脑半球功能有关，而与感觉统合过程关；另一种观点却认为它与前庭平衡功能统合障碍有关。人类的听觉神经形成比较早，但成熟却比较晚。由于儿童早年的听觉较弱，故受不了太高或太大的声音。因此，环境嘈杂声音太多、父母经常发脾气或责骂儿童，都会造成儿童在听觉上形成一层自我的保护膜，养成拒绝听别人讲话的习惯。在儿童长大后，就会表现听力不佳，不知如何与人沟通．还会表现语言发展迟缓，语言表达能力不佳。

感统测评表格模板全

感统测评表编号：儿童姓名：性别：年龄：老师或家长姓名：儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，和使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难和问题： 1. 2. 3.4. 5.6. 16.严重怕黑，到暗处要有人陪，晚上拒绝出去，不喜欢到空屋子去。BP□□□□□ 17.换床睡不着，换枕头或被子睡不好，出外总是对睡眠空间担心。BP□□□□□ 18.别人为他用棉棒清洁鼻子和耳朵时，他往往觉得不舒服。BP□□□□□ 19．喜欢往亲人的身上挨靠或搂抱，像被宠坏或被溺爱的孩子。BP□□□□□ 20.睡觉时总爱触摸被角，抱棉被，衣物或玩具，否则会出现不安或睡不好。BP□□□□□ （三）触觉防御过多及反应不足： 21.脾气不好，对亲人特别暴躁，常常为琐事无故发脾气，遇事会强词夺理。BP□□□□□ 22.到新的场合或人多的地方不久，就要求离开或自己跑掉。BP□□□□□ 23.轻微病后多次向人表示不喜欢去幼儿园；没原因或为小事对幼儿园产生恐惧。BP□□□□□ 24.常吮舔手指头或咬指甲，不喜欢别人帮剪指甲。BP□□□□□ 25.不喜欢脸被别人碰和帮他洗脸。洗头或理发为最痛苦的事。BP□□□□□ 26.成人帮他拉袖口和袜子，或协助穿衣服而碰他皮肤时会引起他的反感。BP□□□□□ 27.游戏中或玩玩具时，担心别人从后面逼近，为此而引起苦恼。BP□□□□□ 28.到处碰、触摸不停，但又避免触碰毛毯和编织玩具的表面。BP□□□□□

29.常常喜欢穿宽松的长袖衣衫，不冷也不常喜欢穿毛线衫或夹克。BP□□□□□ 30.爱谈天或做无接触的交往，但很不愿意跟朋友搭肩或做肌肤接触。BP□□□□□ 31.对某些布料很敏感，不喜欢那类不料所做的衣服。BP□□□□□ 32.对自己的事物很敏感，很容易动情，计划或结果改变时不能容忍。BP□□□□□ 33.对无所谓的瘀伤，小肿块，小刀伤等，总觉得很痛而诉怨不止。BP□□□□□ 34.顽固偏执不合作，一直坚持依自己的方式办事，对事没有灵活性。BP□□□□□ （四）发育期运用障碍： 35.三、四岁尚不会洗手，上厕所不会自行擦屁股。BP□□□□□ 36.三、四岁尚不会使用筷子，或一直用汤勺吃饭，不会拿笔。BP□□□□□ 37.四、五岁不会玩骑上、爬下或钻进去等的大玩具。BP□□□□□ 38.五、六岁不会站起来用脚荡秋千，不会攀绳网或爬竹竿。BP□□□□□ 39.穿脱袜子、衣服、扣纽扣、系鞋带等动作，向来非常慢，或做不来。BP□□□□□ 40.入学后尚不会自己洗澡；单脚跳，跳绳等都做不好也学不好。BP□□□□□ 58. 感觉统合量表用来判断儿童感觉统合能力发展程度及失常的严重程度。一、儿童发展核对表共64题，分有八个方面。 1.第1题至11题是前庭平衡和大脑双侧分化部分； 2.第12题至20题是脑神经生理抑制部分； 3.第21题至34题是触觉防御部分；（脾气敏感） 4.第35题至45题是发育期运用障碍部分；（3岁以上） 5.第46题至50题是视觉空间和形态感觉失常部分；

感觉统合能力测评量表

感觉统合能力测评量表填写方法：根据儿童的情况在“总是如此（1）”、“常常（2）”、“有时候（3）”、“很少（4）”、“从不（5）”的五个选项中较符合情况的一项上画上圈，题例举的情况只要是一项符合就算。（一）从不很少有时常常总是这样这样这样这样这样 1.特别爱玩旋转凳椅或游乐设施，而不会头晕。 2.喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累 3.虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙 4.行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边_ 5.手脚笨拙，容易跌倒，扶他时仍显得笨重。 6.俯卧地板床上时全身很软，无法把头、颈、胸无法抬高 7.常不停的爬上爬下和跑进跑出不停,不听劝止。 8.不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，外罚无效。 9.喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。 10.经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。 11.表面左撇子，其实左右手都用，并且无固定使用哪只手。 12.分不清左右，鞋子、衣服常常穿反。 13.对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。 14.组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。（二） 15. 穿脱衣服、扭扭扣、拉拉链、系鞋带等动作缓慢、笨拙。 16.顽固、偏执，不合群，孤僻。 17.吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。 18.语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢。 19.懒惰，行动慢，做事没有效率。 20.不喜欢翻跟头、打滚、爬高。 21.上幼儿园仍不会洗手，擦脸，剪纸及自已擦屁股。 22.上幼儿园大、中班时，仍无法用筷子，不会拿笔，攀爬或荡秋千 23.对小伤特别敏感，依赖他人过度照。 24.不善于玩积木，组合东西，排队，投球 25.怕爬高，拒走平衡木 26.到新的陌生环境很容易迷失方向。（三） 27.对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。 28.害怕到新场合，常常不久便要求离开。 29.偏食，挑食，不吃青菜或软皮。 30.害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩 31.容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。 32.看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。 33.严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪。 34.早上赖床，晚上睡不着，上学前常拒绝到学校，放学后又不想回家。 35.容易生小病，生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学。 36.常常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。 37.换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。

感觉统合测评表(含原始分与实用标准分转换表)

编号：＿＿＿＿＿姓名：＿＿＿＿＿性别：男□女□出生日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日核对日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日监护人姓名：年龄：关系：职业：联系地址：联系电话：主要问题：一、母孕期情况：孕期：服用药物＿＿＿＿＿被动吸烟＿＿＿＿＿营养状况＿＿＿＿＿ □早产□足月□过产期□自然产 □产钳□胎吸□窒息□剖腹产胎位：□头位□臀位□横位出生体重：＿＿＿＿＿千克父母生产时年龄：父＿＿＿岁母＿＿＿岁二、生长发育史： □母乳□人工□混合断乳时间：＿＿＿＿＿ □个月会抬头□个月会翻身□个月会爬□个月会坐□个月会走 □个月会笑□个月会叫妈妈□个月会说话三、疾病史：健康状态：＿＿＿＿＿＿＿□抽风史□脑外伤史其他疾病史：＿＿＿＿＿＿＿四、生活环境：养育者：□父母□祖（外祖）父母□外人□其他养育者文化程度：□博士□硕士□学士□中专□其他养育方法：父：□宽□严□放任□普通□不定母：□宽□严□放任□普通□不定养育者与儿童沟通时间：□长□短□没有密切程度：□很密切□密切□一般□不密切生活空间：□大□中□小被动吸烟：□有□无

编号：＿＿＿＿＿姓名：性别：年龄：学校：老师或家长姓名：电话：地址：儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。 ●儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题 ●题中情况若只呈部分现象而非全部，请评勾该部分情况，并划线标出 ●没有：计1分；很少：计 2分；偶尔：计3分；常常：4分；总是：计5分（一）前庭平衡和大脑双侧分化：没很偶常总有少尔常是1．儿童特别喜欢被抱起来摇晃、旋转。□□□□□2．儿童看来健康、聪明，但看卡片、图画书、阅读时，会排斥、不配合。□□□□□3．在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距离感差。□□□□□4．手舞足蹈，吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。□□□□□5．表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。□□□□□6．大动作笨拙，容易跌倒，并不会用手支撑保护自己，拉他时显得笨重。□□□□□7．语言表达不够清晰，组合句子或编组故事困难。□□□□□8．看卡片、图画书、阅读时眼睛会累，却可以长时间看电视、电脑。□□□□□9．俯卧地板床上时，无法把头、颈、胸、手脚举高离地（如飞机状）。□□□□□10．喜欢听故事，不喜欢看卡片、图画书、阅读，听的容易记住，看的却容易忘记。□□□□□ （二）脑神经生理抑制困难： 11．喜欢独处、沉默寡言、朋友少，不喜欢出去玩，在家里找事做。□□□□□12．注意力分散，不专心，小动作多，学习、上课时喜欢左顾右盼。□□□□□13．偏食或挑食：不吃水果、软皮的食物、肉类、蛋类，只吃白饭、奶等。□□□□□14．害羞，见到陌生人赶紧躲避或紧张捻衣角，皱眉头，口吃说不出话。□□□□□15．看电视、电影时很容易激动，高兴得又叫又跳，不敢看恐怖片。□□□□□16．严重怕黑，到暗处要有人陪，晚上拒绝出去，不喜欢到空屋子去。□□□□□17．换床睡不着，换枕头或被子睡不好，出外总是对睡眠空间担心。□□□□□18．别人为他用棉棒清洁鼻子和耳朵时，他往往觉得不舒服。□□□□□19．喜欢往亲人的身上挨靠或搂抱，象被宠坏或被溺爱的孩子。□□□□□20．睡觉时总爱触摸被角，抱棉被，衣物或玩具，否则会出现不安或睡不好。□□□□□ （三）触觉防御过多及反应不足：

感觉统合测评表(含原始分与标准分转换表)

感觉统合基础资料表编号：＿＿＿＿＿姓名：＿＿＿＿＿性别：男□女□出生日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日核对日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日监护人姓名：年龄：关系：职业：联系地址：联系电话：主要问题：一、母孕期情况：孕期：服用药物＿＿＿＿＿被动吸烟＿＿＿＿＿营养状况＿＿＿＿＿ □早产□足月□过产期□自然产 □产钳□胎吸□窒息□剖腹产胎位：□头位□臀位□横位出生体重：＿＿＿＿＿千克父母生产时年龄：父＿＿＿岁母＿＿＿岁二、生长发育史： □母乳□人工□混合断乳时间：＿＿＿＿＿ □个月会抬头□个月会翻身□个月会爬□个月会坐□个月会走 □个月会笑□个月会叫妈妈□个月会说话三、疾病史：健康状态：＿＿＿＿＿＿＿□抽风史□脑外伤史其他疾病史：＿＿＿＿＿＿＿四、生活环境：养育者：□父母□祖（外祖）父母□外人□其他

养育者文化程度：□博士□硕士□学士□中专□其他养育方法：父：□宽□严□放任□普通□不定母：□宽□严□放任□普通□不定养育者与儿童沟通时间：□长□短□没有密切程度：□很密切□密切□一般□不密切生活空间：□大□中□小被动吸烟：□有□无感觉统合发展核对表编号：＿＿＿＿＿姓名：性别：年龄：学校：老师或家长姓名：电话：地址：儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。 ●儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题 ●题中情况若只呈部分现象而非全部，请评勾该部分情况，并划线标出 ●没有：计1分；很少：计2分；偶尔：计3分；常常：4分；总是：计5分

感统测评表及使用说明 (2)

感统测评表感觉发展核对表感统发展核对表编号儿童姓名：性别：年龄：学校：老师或家长姓名：电话：地址：儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，和使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难和问题： 1. 2. 3. 4. 5. 6. ★P目前情况★B以往曾有过★P + B从小至今继续出现所述情况 ●请与指导教师作客观勾选 ●儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题 ●题中情况若只呈部分现象而非全部，请评勾该部分情况，并划线标出没很偶常总有少尔常是（一）前庭平衡和大脑双侧分化： 1.儿童特别爱玩旋转圆凳,玩公园中旋转地球或飞转设施,不觉晕。B□P□□□□□□ 2.儿童看来正常、健康，有正常智慧，但学习阅读或做算术特难。B□P□□□□□□ 3.在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距离感差。B□P□□□□□□ 4.手舞足蹈，吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。B□P□□□□□□ 5.表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。B□P□□□□□□ 6.大动作笨拙，容易跌倒，并不会用手支撑保护自己；拉他时显得笨重。B□P□□□□□□ 7.语音不清晰，组合句子或编组故事困难。B□P□□□□□□ 8.看书眼睛会累，却可以长时间看电视。B□P□□□□□□ 9.俯卧地板床上时，无法把头、颈、胸、手脚举高离地（如飞机状）。B□P□□□□□□ 10.喜欢听故事，不喜欢看书，听的容易记住，看的却容易忘记。B□P□□□□□□ 11.走路跑跳常碰撞东西，不善与同伴投球和传球，排队和游戏有困难。B□P□□□□□□（二）脑神经生理抑制困难: 12.注意力分散，不专心，小动作多，或上课左顾右盼。B□P□□□□□□ 13.偏食或挑食：不吃水果、软皮的食物、肉类、蛋类，只吃白饭、奶等。B□P□□□□□□ 14.害羞，见到陌生人赶紧躲避或紧张捻衣角，皱眉头，口吃说不出话。B□P□□□□□□ 15.看电视电影，很容易激动；高兴时又叫又跳，恐怖片不敢看。B□P□□□□□□ 16.严重怕黑，到暗处要有人陪，晚上拒绝出去，不喜欢到空屋子去。B□P□□□□□□ 17.换床睡不着，换枕头或被子睡不好，出外总是对睡眠空间担心。B□P□□□□□□ 18.别人为他用棉棒清洁鼻子和耳朵时，他往往觉得不舒服。B□P□□□□□□ 19.喜欢往亲人的身上挨靠或搂抱，象被宠坏或被溺爱的孩子。B□P□□□□□□ 20.睡觉时总爱触摸被角，抱棉被，衣物或玩具，否则会出现不安或睡不好。B□P□□□□□□（三）触觉防御过多、不足:

(完整word版)感统发展核对表

感统发展核对表儿童姓名：性别：年龄：注：儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力和使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难的问题： 1、2、 3、4、 5、6、 ★P目前情况★B以往曾有过★P＋B从小至今继续出现所述情况没很偶常总有少尔常是（一）前庭平衡和大脑双侧分化： 1.儿童特别爱玩旋转圆凳，玩公园中旋转地球或飞转设施，不觉晕。 BP□□□□□ 2.儿童看来正常、健康，有正常智慧，但学习阅读或做算术特难。 BP□□□□□ 3.在眼看得见情况下，屡碰桌椅，方向和距离感差。 BP□□□□□ 4.手舞足蹈，吃饭、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。 BP□□□□□ 5.表面上是左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。 BP□□□□□ 6.动作笨拙，容易跌倒，并不会用手支撑保护自己；拉他时显得笨重。 BP□□□□□ 7.语音不清晰，组合句子或编组故事困难。 BP□□□□□ 8.看书眼睛会累，却可以长时间看电视。 BP□□□□□ 9.俯卧地板床上时，无法把头、颈、胸、手脚举高离地（如飞机状）。 BP□□□□□ 10.喜欢听故事，不喜欢看书，听的容易记住，看的却容易忘记。 BP□□□□□ 11.走路跑跳常碰撞东西，不善与同伴投球和传球，排队和游戏有困难。 BP□□□□□（二）脑神经生理抑制困难：

12.注意力分散，不专心，小动作多，或上课左顾右盼。 BP□□□□□ 13.偏食或挑食，不吃水果，软皮的食物，肉类，蛋类，只吃白饭等。 BP□□□□□ 14.害羞，见到陌生人赶紧躲避或紧张捻衣角，皱眉头，口吃说不出话。 BP□□□□□ 15.看电视电影，很容易激动；高兴时又叫又跳，恐怖片不敢看。 BP□□□□□ 16.严重怕黑，到暗处要有人陪，晚上拒绝出去，不喜欢到空屋去。 BP□□□□□ 17.换床睡不着，换枕头或被子睡不好，出外总是对睡眠空间担心。 BP□□□□□ 18.别人为他用棉棒清洁鼻子和耳朵时，他往往觉得不舒服。 BP□□□□□ 19.喜欢往亲人的身上挨靠或搂抱，像被宠爱或溺爱的孩子。 BP□□□□□ 20.睡觉时总爱触摸被角，抱棉被，衣物或玩具，否则会出现不安或睡不好。 BP□□□□□（三）触觉防御过多及反应不足： 21.脾气不好，对亲人特别暴躁，常常为琐事无故发脾气。 BP□□□□□ 22.到人多的地方不久，就要求离开或自己跑掉。 BP□□□□□ 23.轻微病后多次向人表示不喜欢去幼儿园没原因或为小事对幼儿园产生恐惧。 BP□□□□□ 24.常吮吸手指头或咬指甲，不喜欢别人帮剪指甲。 BP□□□□□ 25.不喜欢脸被别人碰和帮他洗脸。洗头或理发为最痛苦的事。 BP□□□□□ 26.帮他拉袖口和袜子，或协助穿衣服而碰他皮肤时会引起他的反感。 BP□□□□□ 27.游戏中或玩玩具时，担心别人从后面逼近，为此而引起苦恼。 BP□□□□□ 28.到处碰，触摸不停，但又避免碰触毛毯和编织玩具的表面。 BP□□□□□ 29.常常喜欢穿宽松的长袖衣衫，不冷也喜欢穿毛线衫或夹克。 BP□□□□□ 30.爱谈天或做无接触的交往，但很不愿意跟朋友搭肩或做肌肤接触。 BP□□□□□ 31.对某些布料很敏感，不喜欢那类布料所做的衣服。 BP□□□□□ 32.对自己的事物很敏感，很容易动情，计划或结果改变时不能容忍。 BP□□□□□ 33.对无所谓的瘀伤，小肿块，小刀伤等，总觉得很痛而诉怨不止。 BP□□□□□ 34.顽固偏执不合作，一直坚持依自己的方式办事，对事没有灵活性。 BP□□□□□（四）发育期运用障碍： 35.三、四岁尚不会洗手，上厕所不会自行擦屁股。 BP□□□□□ 36.三、四岁尚不会使用筷子，或一直使用汤勺吃饭，不会拿笔。 BP□□□□□

感觉统合测评表含原始分与实用标准分转换表

实用文档感觉统合基础资料表编号：＿＿＿＿＿姓名：＿＿＿＿＿性别：男□女□出生日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日核对日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日监护人姓名：年龄：关系：职业：联系地址：联系电话：主要问题：一、母孕期情况：孕期：服用药物＿＿＿＿＿被动吸烟＿＿＿＿＿营养状况＿＿＿＿＿ □早产□足月□过产期□自然产 □产钳□胎吸□窒息□剖腹产胎位：□头位□臀位□横位出生体重：＿＿＿＿＿千克父母生产时年龄：父＿＿＿岁母＿＿＿岁二、生长发育史： □母乳□人工□混合断乳时间：＿＿＿＿＿ □个月会抬头□个月会翻身□个月会爬□个月会坐□个月会走 □个月会笑□个月会叫妈妈□个月会说话三、疾病史：健康状态：＿＿＿＿＿＿＿□抽风史□脑外伤史其他疾病史：＿＿＿＿＿＿＿四、生活环境：养育者：□父母□祖（外祖）父母□外人□其他养育者文化程度：□博士□硕士□学士□中专□其他养育方法：父：□宽□严□放任□普通□不定母：□宽□严□放任□普通□不定养育者与儿童沟通时间：□长□短□没有密切程度：□很密切□密切□一般□不密切生活空间：□大□中□小被动吸烟：□有□无

标准文案．实用文档感觉统合发展核对表编号：＿＿＿＿＿姓名：性别：年龄：学校：老师或家长姓名：电话：地址：儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。 ●儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题 ●题中情况若只呈部分现象而非全部，请评勾该部分情况，并划线标出 ●没有：计1分；很少：计2分；偶尔：计3分；常常：4分；总是：计5分没很偶常总（一）前庭平衡和大脑双侧分化：有少尔常是 □□□□□1．儿童特别喜欢被抱起来摇晃、旋转。 □□□□□2．儿童看来健康、聪明，但看卡片、图画书、阅读时，会排斥、不配合。□□□□□3．在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距离感差。 □□□□□4．手舞足蹈，吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。 □□□□□5．表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。□□□□□．大动作笨拙，容易跌倒，并不会用手支撑保护自己，拉他时显得笨重。 6 □□□□□7．语言表达不够清晰，组合句子或编组故事困难。 □□□□□8．看卡片、图画书、阅读时眼睛会累，却可以长时间看电视、电脑。 □□□□□。9．俯卧地板床上时，无法把头、颈、胸、手脚举高离地（如飞机状） □□□□□10．喜欢听故事，不喜欢看卡片、图画书、阅读，听的容易记住，看的却容易忘记。（二）脑神经生理抑制困难：11．喜欢独处、沉默寡言、朋友少，不喜欢出去玩，在家里找事做。□□□□□ □□□□□12．注意力分散，不专心，小动作多，学习、上课时喜欢左顾右盼。 □□□□□13．偏食或挑食：不吃水果、软皮的食物、肉类、蛋类，只吃白饭、奶等。

感统量表说明

(5)触觉防御障碍：近来有很多研究都证实它与不安、活动过多有关。当对这类儿童进行触知觉检查时，儿童常表现出过分防御、躯体和情绪反应过度(Ayres，1965)。Ayres的理论基础是根据}lead J．(1920)的研究结果。Head提出：人的触觉反应系统有两种：一种是自卫性或保护性反应，另一种是辨别性反应。Ayres据此提出有触觉防御障碍的儿童，当外界刺激作用于皮肤时，就会做出过分的触觉防御性反应。有些儿童由于早期的不良因素，如：早产、剖腹产及活动限制，这些均会引起儿童的触觉过分防御性反应。日常生活中触觉过分防御可表现为：胆小、害怕陌生环境、害羞、不安、粘妈妈、怕黑；咬指甲、偏食、挑食、独占性强。二、量表的来源及内容： 1．量表的来源：在过去的三十年里，Ayres设计了一系列临床评定测验（1、2）为了对感觉统合进行研究，Ayres对感觉统合失调的每一亚型编制了检核表。由父母填写。由检查者对儿童感觉统合失调的严重程度做评定。台湾的郑信雄(1985)根据中国文化背景，将几种综合症状检核表综合起来，编制成感觉统合检核表（3）北京医科大学精神卫生研究所(1994．)从台湾奇德儿脑力开发联盟引进此表，经在国内10余地区的施测，具有较好的信度和效度（4、5），证明其在大陆具有较好的的可用性和可接受性。 2．量表的内容：此量表适用于6～11岁的学龄儿童的感觉统合能力发展的评定。量表由58个问题组成。按“从不，很少，有时候，常常，总是如此”1～5五级评分。“从不”为最高分，“总是如此”得最低分。量表又分成五项，每一项内容如下： (1)大肌肉及平衡：主要涉及身体的大运动能力。包括“手脚笨拙，容易跌倒”等14题。 (2)触觉过分防御及情绪不稳(触觉过分防御)：主要对情绪的稳定性及过分防御行为进行评定。包括“害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩；看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑”等21题。 (3)本体感不佳，身体协调不良：主要涉及身体的本体感及平衡协调能力。包括“穿脱衣服，系鞋带动作缓慢；不喜欢翻跟头，打滚及爬高”等12题。 (4)学习能力发展不足或协调不良：主要涉及由于感觉统合不良所造成的学习能力不足。包括“阅读常跳字，抄写常漏字或行，写字笔划常颠倒；不专心，坐不住，上课常左右看；对老师的要求及作业无法有效完成，常有严重挫折”等8题。 (5)大年龄的特殊问题：有3题，此项包括对使用工具及做家务的评定，主要评定10岁以上的儿童。三、量表的使用方法此量表由58个问题组成。由儿童的父母或知情人根据儿童最近1个月的情况认真填写。量表的评分按“从不，很少，有时候，常常，总是如此”1～5五级评分。“从不”为最高分，“总是如此，，得最低分。此量表又分为5大项，根据年龄及性别将各项原始分数转换成标准T分数(即：均数为50，标准差为10)。儿童的得分低于40 分为有轻度感觉统合失调，低于30分为有严重的感觉统合失调。感觉统合量表，在中西方文化背景下均已应用。应用结果表明：感觉统合量表有较好的信度和效度。我们引进了感觉统合量表后，首先对北京地区进行了测试，之后又在全国14省市地区进行了测试，得出了常模。此表的评分选用了按年龄转换的标准T分，保证了评定结果的准确性及客观性。此表的评分简便，检查者很容易掌握。加之量表叙述的问题为儿童日常生活出现的现象，父母易于回答，量表的可接受性比较好等特点，这些说明此表应用性好。我们选用感觉统合量表用于儿童感觉统合能力发展和感觉统合失调严重程度的评定，并作为感觉统合治疗前后疗效比较的工具，均已证实此表的客观性及实用性。

感觉统合训练测试量表

儿童感觉统合训练测试量表Ⅳ （儿童感觉统合能力发展评定量表）姓名性别年龄出生日期年月日测试日期年月日 1. 爱玩旋转的登椅或游乐设施而不会晕，或者是特别容易晕。………… 5 4 3 2 1 2. 喜欢旋转或绕圈子跑而不晕不累或乘车时经常晕车。………………… 5 4 3 2 1 3. 虽然看到了，但仍然碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙等。……………… 5 4 3 2 1 4. 行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。………… 5 4 3 2 1 5. 手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。…………………………… 5 4 3 2 1 6. 俯卧地板和床上，头、颈、脚无法抬高。……………………………… 5 4 3 2 1 7. 爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。……………………………………… 5 4 3 2 1 8. 不安多动，东摸西扯，不听劝阻，惩罚无效。………………………… 5 4 3 2 1 9. 喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。……………………………………………… 5 4 3 2 1 10. 经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告词。……………… 5 4 3 2 1 11. 表面左撇子，其实左右手都用，无固定使用哪只手。………………… 5 4 3 2 1 12. 分不清左右方向，鞋子、衣服经常反穿。……………………………… 5 4 3 2 1 13. 对陌生地方的电梯或楼梯，不敢上或动作缓慢。……………………… 5 4 3 2 1 14. 组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。……………… 5 4 3 2 1 15. 对亲人特别暴躁，强词夺理；到陌生环境则害怕，常常不久就要求离开。 5 4 3 2 1 16. 不愿穿毛衣或不喜欢盖被，或无故常搔抓皮肤，衣服商标要剪掉。…… 5 4 3 2 1 17. 偏食、挑食、不吃青菜或软皮肉、鱼类。…………………………………… 5 4 3 2 1 18. 害羞不安，喜欢孤独，不爱和人玩。………………………………………… 5 4 3 2 1 19. 容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。……………… 5 4 3 2 1 20. 看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。………… 5 4 3 2 1 21. 严重怕黑，不喜欢在空房，到处要人陪。…………………………………… 5 4 3 2 1 22. 早上赖床，晚上不睡，上学前常不愿到校，放学后又不想回家。………… 5 4 3 2 1 23. 容易生小病，生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学。……………… 5 4 3 2 1 24. 常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮剪指甲或咬衣物。………………… 5 4 3 2 1 25. 独占性强，不让别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。……………… 5 4 3 2 1 26. 不喜欢同别人谈天或玩碰触游戏，视洗脸、洗澡、洗头或理发为苦事。 5 4 3 2 1 27. 过分保护自己的东西，尤其讨厌别人碰触他或从后面接近他。………… 5 4 3 2 1 28. 怕玩沙土、水，有洁癖倾向，讨厌或特别喜欢毛茸茸的玩具。………… 5 4 3 2 1 29. 谈话时目光闪烁，常逃避别人对他的注视或者用手势来表达其需要。… 5 4 3 2 1 30. 对危险或疼痛反应迟钝或反应过于激烈。………………………………… 5 4 3 2 1 31. 听而不见，表情淡漠又无故嬉笑。………………………………………… 5 4 3 2 1 32. 睡不安宁、磨牙、瞌睡或尿床，过分安静或坚持奇怪玩法。……………… 5 4 3 2 1 33. 睡眠时换床睡不着，不接收换被或睡衣或出外常担心睡眠问题。……… 5 4 3 2 1 34. 喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西。…………………… 5 4 3 2 1 35. 内向、软弱、爱哭，又常会触摸生殖器。…………………………………… 5 4 3 2 1

儿童感统发展评定量表

儿童感觉统合能力发展评定量表儿童姓名：性别：年龄：出生日期：填表人：与患儿关系：从不这样［5］、很少这样［4］、偶有时候［3］、常常如此［2］、总是如此［1］。感觉统合的基本能力是生来具有的。但人的感觉统合功能需要从小就与周围事物接触，互相作用，在大脑和身体与周围环境的变化的顺应与挑战中才能发展和完善。儿童从单纯的各种感觉发展到初级的感觉统合，即身体的双侧协调、手眼协调、注意力的集中、情绪的稳定和从事有目的的活动，进一步发展到高级的感觉统合如自我组织、情绪控制、学习能力、抽象概括和逻辑推理等。2?3岁以前儿童的思维主要是感觉运动型的，开始由触觉、视觉和本体感觉的大量组合，发展起来翻身、爬行和站立等动作。随年龄的增长，在感觉运动良好组合的基础上，由运动、游戏和语言学习所发生的感觉统合逐步为读书、写字和系统思维所发生的各种复杂感觉统合所取代。一般说来，7岁前是感觉统合发展的重要时期。这个时期感觉统合发展好的孩子，7岁以后容易发展各种智能和社会技巧。这种孩子容易适应环境，容易胜任各种任务，遇到各种情况时显得自信并产生很强的满足感。否则，以后在学习和生活方面容易产生一些问题和麻烦。有关医学专家和教育学者认为现代化都市生活不但使父母的生活节奏加快，父母没有时间照顾孩子，与孩子亲近，而且拥挤的楼群和狭小的居住空间很大程度的限制了儿童的自由活动，减少与同龄儿童交往和玩耍的机会，阻碍了儿童感觉和感觉统合功能的正常发展。在学龄前后表现为上述各种各样的行为问题和学习障碍。儿童感觉统合能力发展评定量表由58个问题组成。由儿童的父母或知情人根据儿童最近1个月的情况认真填写。量表的评分按从不，很少，有时候，常常，总是如此” 15五级评分。从不”为最高分，总是如此”得最低分。此量表又分为5大象，根据年龄及性别将各项原始分数转换成标准T分数（即均数为50, 标准差为10）。感觉统合量表，在中西方文化背景下均已应用。应用结果表明：感觉统合量表有较好的信度和效度。实践中作为感觉统合治疗前后疗效比较的工具，均已证实此表的

感统测评表

感统训练会员基础资料表姓名：填表日期：年月日编号：性别：男女出生日期：年月日监护人姓名：年龄：关系：职业：联系地址：联系电话：主要问题：1、 2、 3、 4、 5、一．孕期情况：孕期：服用药物被动吸烟营养状况早产足月过产期自然产产钳胎吸窒息剖腹头位臀部横位出生体重：千克父母生产年龄：父岁母岁二．生长发育史：母乳人工混合断乳时间：几个月会抬头几个月会翻身几个月会爬几个月会坐几个月会走几个月会笑几个月会喊妈妈几个月会说话三．生长健康史：、健康状况抽风史脑外伤其他疾病史四．生活环境：养育者：父母祖（外祖）父母外人其他养育者文化程度：博士硕士学士中专其他养育方法：父：宽严放任普通不定母：宽严放任普通不定五．养育者与儿童之间的情况：沟通时间：长短没有密切程度：很密切密切一般不密切生活空间：大中小被动吸烟：有无

感统测评表感统发展核对表编号：儿童姓名：性别：年龄学校：电话：老师或家长姓名：地址：儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力和使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难的问题： 1. 2. 2. 4. 5. 6. 选项：没有很少偶尔常常总是（一）前庭平衡和大脑双侧分化： 1.儿童特别爱玩旋转圆凳，玩公园中旋转地球或飞转设施，不觉晕。 2.儿童看来正常、健康，有正常智慧，但学习阅读或做算术特难。 3.在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距离感差。 4.手舞足蹈，吃饭，写字，打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。 5.表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。 6.大动作笨拙，容易跌倒，并不会用手支撑保护自己；拉他时显得笨重。 7.语音不清晰，组合句子或编组故事困难。 8.看书眼睛会累，却可以长时间看电视。 9.俯卧地板床上时，无法把头、劲、胸、手脚举高离地（如飞机状）。 10.喜欢听故事，不喜欢看书，听得容易记住，看的却容易忘记。 11.走路跑跳常碰撞东西，不善与同伴投球，排队和游戏有困难。（二）脑神经生理抑制困难： 12．注意力分散，不专心，小动作多，或上课左顾右盼。 13．偏食或挑食，不吃水果，软皮的食物，肉类，蛋类，只吃白饭，奶等。14．害羞，见到陌生人赶紧躲避或紧张捏衣角，邹眉头，口吃说不出话。15．看电视电影，很容易激动；高兴时又叫又跳，恐怖片不敢看。 16．严重怕黑，到暗处要有人陪，晚上拒绝出去，不喜欢到空屋子去。

感觉统合测评表含原始分及标准分转换表

编号：＿＿＿＿＿：＿＿＿＿＿性别：男□女□出生日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日核对日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日监护人：年龄：关系：职业：联系地址：联系：主要问题：一、母孕期情况：孕期：服用药物＿＿＿＿＿被动吸烟＿＿＿＿＿营养状况＿＿＿＿＿ □早产□足月□过产期□自然产 □产钳□胎吸□窒息□剖腹产胎位：□头位□臀位□横位出生体重：＿＿＿＿＿千克父母生产时年龄：父＿＿＿岁母＿＿＿岁二、生长发育史： □母乳□人工□混合断乳时间：＿＿＿＿＿ □个月会抬头□个月会翻身□个月会爬□个月会坐□个月会走 □个月会笑□个月会叫妈妈□个月会说话三、疾病史：健康状态：＿＿＿＿＿＿＿□抽风史□脑外伤史其他疾病史：＿＿＿＿＿＿＿四、生活环境：养育者：□父母□祖（外祖）父母□外人□其他养育者文化程度：□博士□硕士□学士□中专□其他养育方法：父：□宽□严□放任□普通□不定母：□宽□严□放任□普通□不定养育者与儿童沟通时间：□长□短□没有密切程度：□很密切□密切□一般□不密切生活空间：□大□中□小被动吸烟：□有□无

编号：＿＿＿＿＿ XX：性别：年龄：学校：老师或家长：：地址：儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。 ●儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题 ●题中情况若只呈部分现象而非全部，请评勾该部分情况，并划线标出 ●没有：计1分；很少：计2分；偶尔：计3分；常常：4分；总是：计5分（一）前庭平衡和大脑双侧分化：没很偶常总有少尔常是 1．儿童特别喜欢被抱起来摇晃、旋转。□□□□□ 2．儿童看来健康、聪明，但看卡片、图画书、阅读时，会排斥、不配合。□□□□□ 3．在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距离感差。□□□□□4．手舞足蹈，吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。□□□□□5．表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。□□□□□6．大动作笨拙，容易跌倒，并不会用手支撑保护自己，拉他时显得笨重。□□□□□ 7．语言表达不够清晰，组合句子或编组故事困难。□□□□□8．看卡片、图画书、阅读时眼睛会累，却可以长时间看电视、电脑。□□□□□9．俯卧地板床上时，无法把头、颈、胸、手脚举高离地（如飞机状）。□□□□□10．喜欢听故事，不喜欢看卡片、图画书、阅读，听的容易记住，看的却容易忘记。□□□□□ （二）脑神经生理抑制困难： 11．喜欢独处、沉默寡言、朋友少，不喜欢出去玩，在家里找事做。□□□□□12．注意力分散，不专心，小动作多，学习、上课时喜欢左顾右盼。□□□□□13．偏食或挑食：不吃水果、软皮的食物、肉类、蛋类，只吃白饭、奶等。□□□□□