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神经内科病历模板

神经内科病历模板
神经内科病历模板

;’神经系统检查:

1、精神状态:意识清楚,记忆力,定向力,理解力,判断力,计算力正常,自知力存在,无不完全性运动、感觉性失语。

2、颅神经:

1)嗅神经:嗅觉正常。

2)视神经:

视力:近视力左5.3,右5.3,远视力因卧床未查。

视野:无缺损。

眼底:视乳头边缘清,生理凹陷存在,动脉:静脉=2:3,反光射正常,无动静脉交叉压迹。瞬目反射存在。

3)动眼神经、滑车神经、外展神经:睑裂对称,无上睑下垂,眼球各方向运动正常,无复视及眼球震颤。双瞳孔等大等圆,光反射(直接,间接)正常,聚辏反射正常。

4)三叉神经:无面部痛觉减退,无触觉减退。颞颊部无肌萎缩,颞咬肌肌力好,张口下颌无偏斜,双角膜反射存在,下颌反射正常。

5) 面神经:两侧面部对称,无面肌痉挛。鼻唇沟对称,鼓腮无漏气,双额纹对称,双眼闭合好,舌前2/3味觉正常。

6)前庭蜗神经:双侧Rinne实验均气导>骨导,Weber试验居中。Schwabach试验正常。

7)舌咽神经、迷走神经:声音无嘶哑,饮水无呛咳,双侧软腭上台对称,悬雍垂居中,咽反射正常,舌后1/3味觉正常。

8)副神经:转头及耸肩运动均正常,胸锁乳突肌及斜方肌上部无

萎缩。

9)舌下神经:伸舌居中,舌肌无萎缩及纤颤。

3、运动系统:

肌容积:躯干及四肢肌肉未见萎缩,

不自主运动:无。

肌张力:正常。

肌力:正常。

共济运动:上肢指鼻、快复轮替、对指试验稳准,下肢跟膝胫试验稳准。无躯干性共济失调,无反击征。

步态:足跟、足尖行走和足跟-足尖直线步态均正常。

4、感觉系统:

浅感觉:无偏身针刺痛觉、温度觉、轻触觉障碍。

深感觉:肢体关节位置觉,振动觉无障碍,深部压痛觉正常。

复合感觉:图形觉、实体觉、皮肤定位觉、两点分辨觉正常。Romberg 征阴性。

反射

深反射:肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱、跟腱反射(++),无髌、踝阵挛。

浅反射:腹壁反射正常,肛门反射存在。下颌反射、吸吮反射、掌颌反射、眉间反射未引出。

病理反射:巴宾斯基征(Babinski sign),戈登征(Gordon sign),克尼格征(Kernig sign),奥本海姆征(Oppenheim sign),霍夫曼征

(Hoffmann sign),布鲁斯辛基征(Brudzinski sign)阴性。

5、植物神经功能检查:皮肤色泽好,无汗液分泌障碍,双侧肢体皮温正常,无膀胱括约肌功能障碍,皮肤划痕征阴性。

(学习的目的是增长知识,提高能力,相信一分耕耘一分收获,努力就一定可以获得应有的回报)

呼吸内科完整病历模板

呼吸内科完整病历模板1 姓名医范文工作单位职别上海退休 性别男住址上海市新丰路 年龄68岁入院日期2009-12-7 婚否已病史采集日期2009-12-714:30 籍贯浙江省嵊县病史记录日期2009-12-7 民族汉病史陈述者本人 主诉反复咳嗽、咯痰22年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月。 现病史患者自1969年始,每遇天气转冷,即有咳嗽咯痰,清晨咳嗽较剧,痰量少,白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约7~10天,经服四环素、枸橼酸维静宁(咳必清)等药即可好转。每年发作2~3次,多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1981年以来,咳嗽、咯痰加重,早晚尤剧,有时伴气急。每日痰量约10~20ml,为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约3个月以上,天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感,但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊,诊

断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。1989年冬始,咳嗽、咯痰终年不停,无明显季节性。时有发热(多在38℃左右)。痰量每日50~60ml,仍为白色泡沫样。发热时,痰呈黄色脓性,痰量可增至100ml左右,伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次,诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗,心悸、气急好转,浮肿消退。出院后日常生活不能自理,有时静卧亦觉气急。 今年11月23日受凉后,上述症状又发作。痰为黄色脓性,不易咯出,心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少,口唇、指端发绀,进食少许即觉上腹部饱胀不适,伴恶心,无呕吐。经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。今日下午来我院就诊,血像:白细胞11×109/L(11000/μl),中性80%,胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿,今日下午收容入院。 过去史平素身体较差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”,10岁患“流脑”,1965年患“流感”。近10年未作预防接种。 五官器:无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史,无嗅觉及听力障碍史。牙因龋病拔除。

神经内科病历模板

;’神经系统检查: 1、精神状态:意识清楚,记忆力,定向力,理解力,判断力,计算力正常,自知力存在,无不完全性运动、感觉性失语。 2、颅神经: 1)嗅神经:嗅觉正常。 2)视神经: 视力:近视力左5.3,右5.3,远视力因卧床未查。 视野:无缺损。 眼底:视乳头边缘清,生理凹陷存在,动脉:静脉=2:3,反光射正常,无动静脉交叉压迹。瞬目反射存在。 3)动眼神经、滑车神经、外展神经:睑裂对称,无上睑下垂,眼球各方向运动正常,无复视及眼球震颤。双瞳孔等大等圆,光反射(直接,间接)正常,聚辏反射正常。 4)三叉神经:无面部痛觉减退,无触觉减退。颞颊部无肌萎缩,颞咬肌肌力好,张口下颌无偏斜,双角膜反射存在,下颌反射正常。 5) 面神经:两侧面部对称,无面肌痉挛。鼻唇沟对称,鼓腮无漏气,双额纹对称,双眼闭合好,舌前2/3味觉正常。 6)前庭蜗神经:双侧Rinne实验均气导>骨导,Weber试验居中。Schwabach 试验正常。 7)舌咽神经、迷走神经:声音无嘶哑,饮水无呛咳,双侧软腭上台对称,悬雍垂居中,咽反射正常,舌后1/3味觉正常。 8)副神经:转头及耸肩运动均正常,胸锁乳突肌及斜方肌上部无萎缩。 9)舌下神经:伸舌居中,舌肌无萎缩及纤颤。 3、运动系统: 肌容积:躯干及四肢肌肉未见萎缩, 不自主运动:无。 肌张力:正常。 肌力:正常。 共济运动:上肢指鼻、快复轮替、对指试验稳准,下肢跟膝胫试验稳准。无躯干性共济失调,无反击征。 步态:足跟、足尖行走和足跟-足尖直线步态均正常。 4、感觉系统: 浅感觉:无偏身针刺痛觉、温度觉、轻触觉障碍。 深感觉:肢体关节位置觉,振动觉无障碍,深部压痛觉正常。 复合感觉:图形觉、实体觉、皮肤定位觉、两点分辨觉正常。Romberg征阴性。反射 深反射:肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱、跟腱反射(++),无髌、踝阵挛。浅反射:腹壁反射正常,肛门反射存在。下颌反射、吸吮反射、掌颌反射、眉间反射未引出。 病理反射:巴宾斯基征(Babinski sign),戈登征(Gordon sign),克尼格征(Kernig sign),奥本海姆征(Oppenheim sign),霍夫曼征(Hoffmann sign),布鲁斯辛基征(Brudzinski sign)阴性。

最新神经内科大病历模版

住院病历 姓名籍贯 性别现住址 年龄工作单位 民族入院日期 婚否病史采集日期 职业陈述者 主诉: 现病史: 既往史:平素健康状况:良好一般较差 曾患疾病和传染病史 预防接种史 过敏史无有过敏原:临床表现: 外伤史 手术史 系统回顾: 呼吸系统:反复咽痛慢性咳嗽咯痰咯血呼吸困难胸痛盗汗 循环系统:心悸胸闷活动后气促下肢水肿血压增高心前区痛晕厥

黑便 便血 黄疸 泌尿系统:腰痛 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 血尿 尿量异常 夜尿增多 水肿 造血系统:乏力 头晕 眼花 牙龈出血 鼻出血 皮下出血 骨痛 代谢及内分泌系统:食欲亢进 怕热 多汗 畏寒 多饮 多尿 双手震颤 性格改变 显著显著肥胖 明显消瘦 毛发增多 毛发脱落 色素沉着 性功能改变 闭经 肌肉骨骼系统:游走性关节痛 关节痛 关节红肿 关节变形 肌肉痛 肌肉萎缩 神经系统:头痛 眩晕 晕厥 记忆力减退 视力障碍失眠 意识障碍 颤动 抽搐 瘫痪 感觉异常 个人史 出生地: 从事工作: 地方病地区居住情况: 性生活史: 嗜烟(无 有)约_____年,平均_____支/日。戒烟(未 已)约_____年 嗜酒(无偶有 经常) 约_____年,平均_____两/日 其他: 婚姻史:结婚年龄 配偶情况 月经史:初潮年龄月经周期(天) 行经期(天)末次月经时间(LMP )或绝经年龄 初潮___岁 每次持续____ 天 末次月经日期________ 绝经年龄___岁 周期 _____天 经量(少 一般 多) 痛经(无 有) 经期(规则 不规则) 生育史:(有/无)子 个 女 个 妊娠_____次 顺产____胎 流产____胎 早产____胎 死产____胎 难产及病情: 家族史(注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病)

神经内科病历模板

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神经内科病历模板神经内科病历模板

神经内科病历 1.现病史 (1)首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。 (2)头痛:可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状,头痛加剧或减轻的因素等。 (3)疼痛:部位、性质、规律、扩散,引起发作加剧的原因,对各种治疗的结果。 (4)麻木:性质、分布、传播、发展过程。 (5)抽搐:初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况,间歇期有无其他症状。 (6)瘫痪:起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。(7)视力障碍:有无复视、视力减退等。 2.过去史 有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。 3.个人史(Chaddock)征]。 (6)括约肌功能。 (7)植物神经检查:皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分

泌、皮肤划痕反应等。 (8)脑膜刺激征:颈项强直、克尼格(Kernig)征、布鲁辛斯基(Brudzinski)征。 神经系统检查 1.精神状态意识清晰,情感淡漠,定向力、记忆力。计算力好,理解判断好,自知力存在。 2.颅神经 (1)嗅神经嗅觉正觉。 (2)视神经神力近视力左0.7 右0.8 远视力(因卧床未查) 视野指测无缺损。 眼底视盘边缘清,生理凹陷存在,动脉变细,铜丝状,动脉:静脉=1:3,反光增强,有静脉交叉压迹。 瞬目反射存在 (3)动眼神经、滑车神经、展神经睑裂对称,无上睑下垂,眼球各方向运动正常,无复视及眼球震颤,瞳孔等大,直径2.5mm,等圆,直接、间接光反应均存在,调节反射好。(4)三叉神经右面部痛觉消失,触觉减退;左面部痛、触觉存在,颞颊部无肌萎缩,颞肌、咬肌肌力好,张口下颌无偏斜,角膜反射存在,下颌反射正常。 (5)面神经两侧面部对称,无面肌痉挛,露齿时右侧鼻唇

神经内科大病历

住院病历 姓名性别年龄民族婚况职业张金斗 男 73 汉 已婚 干部病史叙 述者 出生地 现住址 工作单位 入院时间 记录时间 张爱民 河北省唐山市 河北省唐山市德源里 415-3-102 市教委 2014年03月30日14时53 分 2014年03月31日08时30 分 与患者关系儿子 主诉:突发言语不利右侧肢体活动不利7小时。 现病史:患者于入院前7小时在家中无明显诱因突发言语不利,及右侧肢体活动不利,表现为言语欠流利,讲话笨拙,但能理解家人讲话,右上肢不能抬举,右下肢不能承重站立,无头痛、头晕,无恶心、呕吐,无视物模糊及视物成双,无饮水呛咳、及意识障碍,上述症状不缓解,遂急来我院急诊,查头CT示左侧丘脑出血破入脑室,予“甘露醇”125ml、“脑苷肌肽”10ml静点,随后以“脑出血”收入我科。 高血压病史5年,血压最高达200/100mmHg,未系统诊治。 患者自发病以来无发热,无意识障碍、肢体抽搐及尿便障碍。 过去史:患者既往“脑积水”病史20余年,10年前因“头疼”入院,神经外科建议行“脑脊液分流术”,患者拒绝,头疼好转后出院;高

血压病史5年,血压最高达200/100mmHg,未系统诊治;“冠心病”病史1年,平素口服“硝酸甘油等药物(具体剂量不详);“肾盂肾炎”病史1年,曾入院治疗,病情好转后出院;“湿疹”病史1年,遗留双下肢局部色素沉着;否认糖尿病病史;否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病病史;3年前行“痔疮手术”;否认外伤及输血史;否认食物、药物及其他过敏史。 系统回顾: 呼吸系统:未见咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗,否认与肺结合患者密切接触史等。 循环系统:偶有心悸、胸闷,未见气促、咯血、发绀、心前区痛、晕厥、水肿,高血压病史5年,血压最高达200/100mmHg,否认动脉硬化、心脏疾病、风湿热等病史。 消化系统:未见腹痛、腹胀、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸、腹泻、便秘等。 泌尿系统:既往“肾盂肾炎”病史1年,偶有尿频、尿急、尿痛,未见水肿、排尿不畅或淋沥,尿色略黄,否认肾毒性药物应用史,否认铅、汞等化学物接触或中毒史,否认下疳、淋病、梅毒等性疾病传播史。 造血系统:未见头晕、乏力、皮肤粘膜下出血、鼻出血、牙龈出血、骨骼疼痛,否认化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。 内分泌系统及代谢:未见畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格异常、体重异常、皮肤毛发

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姓名籍贯 性别现住址 年龄工作单位 民族入院日期 婚否病史采集日期 职业陈述者 主诉: 现病史: 既往史:平素健康状况:良好一般较差 曾患疾病和传染病史 预防接种史 无有过敏原:临床表现: 过敏史 外伤史 手术史 系统回顾: 呼吸系统:反复咽痛慢性咳嗽咯痰咯血呼吸困难胸痛盗汗 循环系统:心悸胸闷活动后气促下肢水肿血压增高心前区痛晕厥

造血系统:乏力头晕眼花牙龈出血鼻出血皮下出血骨痛 代谢及内分泌系统:食欲亢进怕热多汗畏寒多饮多尿双手震颤性格改变显著显著肥胖明显消瘦毛发增多毛发脱落色素沉着性功能改变闭经 肌肉骨骼系统:游走性关节痛关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩 神经系统:头痛眩晕晕厥记忆力减退视力障碍失眠意识障碍颤动抽搐瘫痪 感觉异常 个人史出生地: 从事工作: 地方病地区居住情况: 性生活史: 嗜烟(无有)约______ 年,平均 ______ 支/日。戒烟(未已)约________ 年 嗜酒(无偶有经常)约_________ 年,平均 ______ 两/日 其他: 婚姻史:结婚年龄 配偶情况 行经期(天) 月经史:初潮年龄末次月经时间(LMP )或绝经年龄 月经周期(天) 初潮—岁每次持续天末次月经日期______________________ 绝经年龄—岁周期 ____ 天 经量(少一般多)痛经(无有)经期(规则不规则) 生育史:(有/无)子个女个 妊娠______ 次顺产_____ 胎流产_____ 胎早产_____ 胎死产_______ 胎难产及病情:家族史(注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病) 父:健在患病已故死因

母:健在患病已故死因

★神经内科大病历

入院病历 姓名李希顺工作单位职别上海市商业二局人事科干部 性别男住址上海市威海路65弄182号 年龄50岁入院日期1991-3-29 11:00 婚否已病史采取日期1991-3-29 籍贯江苏常熟病史记录日期1991-3-29 民族汉病情陈述者患者妻子,可靠 主诉右半身活动失灵,言语表达困难3天;起病缓慢,握拳后松开困难34年。 现病史患者家属于3月26日晨4时发现患者痛苦不安,问话不答,右半身活动不灵,急送浦西医院急诊,当时神清,血压(140/90mmHg),诊断“脑血栓形成”。给予活血化瘀、改善微循环治疗,病情无改善。今日上午来本院门诊,为进一步诊治入院。起病前无明显诱因,病后无头痛、呕吐,无昏迷及抽搐,无发热,大小便功能无障碍。在高血压病史7年,最高(200/120mmHg),服降压药维持在(160/100mmHg)左右;有高脂血症3年。 自15岁起发现一系列启动困难,如起床、出步、起跑、握拳后放松均感困难,上下车时有僵住感,但反复多次动作后却无困难。1986年曾在我院门诊体检及作肌电图检查,诊断为先天性肌强直症,一度用普鲁卡因胺治疗,无明显疗效。 过去史平素体质一般,2岁时患过“麻疹”,否认其他传染病史。否认幼年疫苗接种史,1983年注射“四联菌苗一次”。 系统回顾 五官器:无耳痛、流脓、慢性咽痛、慢性鼻炎病史。 呼吸系:慢性支气管炎史6年,天冷则发作咳嗽、咯痰、气急,经治疗,近年好转。

循环系:无心悸、发绀、水肿,无夜间阵发性呼吸困难及心前区疼痛史。 消化系:无腹痛、腹泻、呕血、黑便史。 血液系:无乏力、鼻出血、牙龈出血、皮下瘀斑及骨骼疼痛史。 泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、排尿困难史。 神经精神系:见现病史。余无特殊。 运动系:类风湿性脊椎炎史8年,经常腰背疼痛。 外伤及手术史:无。 中毒及过敏史:无中毒史,无药物、食物或接触物过敏史。 个人史:出生于江苏常熟,右利者。曾去过安徽、浙江省,否认血吸虫疫水接触史。吸烟每天一包,不饮酒。18岁参军上军政大学,转业后在本市商业二局任人事科干部。妻及两子健在。 家族史:父亲、哥哥和侄女自少年时起上、下车动作缓慢,握拳后松开困难。(家族成员发病情况见下图)。

呼吸内科完整病历doc资料

呼吸内科完整病历 姓名:李xx 性别:男 年龄:61岁婚姻:已婚 民族:汉族职业: 退休人员 出生地:湖南省xx市住址:xxxxxxxxxxxxx 入院日期:2015年07月10日记录日期:2015年07月10日 病史叙述者:患者自述可靠程度:可靠 主诉反复咳嗽、咳痰、气促4年余,再发加重7天。 现病史患者自诉于4年前受凉后出现咳嗽、咳痰、气促不适,咳嗽为阵发性连声咳,不剧 烈,咳少量白色粘液痰,伴气促,活动后加剧,休息可稍缓解,无发热、寒战、痰中带血,无胸 闷、胸痛不适。曾在外院诊断为“支气管炎”,给予抗感染、止咳化痰等对症治疗后症状好转。 此后每遇受凉及秋冬季节交替,咳嗽、咳痰、气促症状反复发作并逐渐加重,每年持续3个月以上,早晚尤剧,每次在外院予以抗感染、止咳化痰等治疗后症状均可缓解。7天前患者受凉后再 次出现咳嗽、咳痰、气促不适,症状性质同前,程度较前加重,稍活动后即感气促,无发热、头 痛,无痰中带血,无胸闷、胸痛,无双下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难,夜间可平卧休息。为求 治疗遂来我院,门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收住我科。患者自起病以来,精神睡眠 一般,食欲一般,小便正常,大便正常,体重无明显下降。 既往史既往体质较差,否认“支气管哮喘”、“高血压”、“心脏病”、“糖尿病”病史,否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“痢疾”等传染病史,无外伤手术史,无输血史,否认药物、食物过 敏史,预防接种史不详。 系统回顾 1. 呼吸系统:除现病史外,无胸闷、胸痛,无咯血。 2.循环系统:无活动后心悸、心前区疼痛、头痛、头晕、晕厥史,无双下肢水肿。 3.消化系统:无食欲减退、嗳气、反酸、腹痛、腹泻、腹胀,无吞咽困难、呕血、便血、 便秘、黄疸。 4.泌尿系统:无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常,无腰痛、颜面部水肿。 5.血液系统:无乏力、头晕、眼花、耳鸣,无鼻出血、牙龈出血、皮下出血史,无黄疸、 发热,淋巴结及肝、脾无肿大,无骨骼疼痛史。 6.代谢及内分泌系统:无食欲异常、畏寒、多汗、多饮、多食、多尿,无肌肉震颤、显著 肥胖、明显消瘦,无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼方面的改变。 7.神经系统:无头痛、头昏、眩晕、晕厥、失眠、意识障碍、记忆力减退,无视力障碍、 抽搐、瘫痪、感觉异常、精神异常等。 8.关节及运动系统:无关节疼痛、红肿、畸形,无局部肌肉萎缩,无活动受限,无外伤骨折、脱臼。 个人史生于本地,无长期外地居住史,否认血吸虫疫水接触史,无毒物接触史,无烟酒嗜好,生活饮食起居规律,无重大精神创伤史。 婚姻史 23岁结婚,配偶体健。 生育史有2子1女,子女均体健。 家族史家族中无类似病史可询,无遗传性疾病及精神病史。 体格检查 ?:95% 体温:36.0 ℃脉搏:120次/分呼吸:22次/分血压:110/70mmHg 身高:167cm 体重:70KG SaO

2020年呼吸内科完整病历

作者:旧在几 作品编号:2254487796631145587263GF24000022 时间:2020.12.13 呼吸内科完整病历 姓名:李xx 性别:男 年龄:61岁婚姻:已婚 民族:汉族职业: 退休人员 出生地:湖南省xx市住址:xxxxxxxxxxxxx 入院日期:2015年07月10日记录日期:2015年07月10 日 病史叙述者:患者自述可靠程度:可靠 主诉反复咳嗽、咳痰、气促4年余,再发加重7天。 现病史患者自诉于4年前受凉后出现咳嗽、咳痰、气促不适,咳嗽为阵发性连声咳, 不剧烈,咳少量白色粘液痰,伴气促,活动后加剧,休息可稍缓解,无发热、寒战、痰中带 血,无胸闷、胸痛不适。曾在外院诊断为“支气管炎”,给予抗感染、止咳化痰等对症治疗 后症状好转。此后每遇受凉及秋冬季节交替,咳嗽、咳痰、气促症状反复发作并逐渐加重, 每年持续3个月以上,早晚尤剧,每次在外院予以抗感染、止咳化痰等治疗后症状均可缓解。 7天前患者受凉后再次出现咳嗽、咳痰、气促不适,症状性质同前,程度较前加重,稍活动 后即感气促,无发热、头痛,无痰中带血,无胸闷、胸痛,无双下肢水肿、夜间阵发性呼吸 困难,夜间可平卧休息。为求治疗遂来我院,门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收住 我科。患者自起病以来,精神睡眠一般,食欲一般,小便正常,大便正常,体重无明显下降。 既往史既往体质较差,否认“支气管哮喘”、“高血压”、“心脏病”、“糖尿病”病史, 否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“痢疾”等传染病史,无外伤手术史,无输血史,否认药物、 食物过敏史,预防接种史不详。 系统回顾 1. 呼吸系统:除现病史外,无胸闷、胸痛,无咯血。 2.循环系统:无活动后心悸、心前区疼痛、头痛、头晕、晕厥史,无双下肢水肿。 3.消化系统:无食欲减退、嗳气、反酸、腹痛、腹泻、腹胀,无吞咽困难、呕血、便 血、便秘、黄疸。 4.泌尿系统:无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常,无腰痛、颜面部水 肿。 5.血液系统:无乏力、头晕、眼花、耳鸣,无鼻出血、牙龈出血、皮下出血史,无黄 疸、发热,淋巴结及肝、脾无肿大,无骨骼疼痛史。 6.代谢及内分泌系统:无食欲异常、畏寒、多汗、多饮、多食、多尿,无肌肉震颤、 显著肥胖、明显消瘦,无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼方面的改变。 7.神经系统:无头痛、头昏、眩晕、晕厥、失眠、意识障碍、记忆力减退,无视力障

神经内科病历..

第十节神经科病历 -----------科病历书写要求(附两个检查) 病史按一般病历的内容与要求书写,但对病史采集应注意以下几点: 1.对主要症状的性质必须明确无误,避免笼统,如患者诉述头痛,应仔细询问究系头胀、发木、重压感、箍紧感,还系真正的疼痛;又如头昏,究系“头重足轻”、“头昏眼花”,还是自身或外界旋转感的眩晕。 2.对主要症状有关的资料,不要遗漏或含混。如昏倒,应询问当时有无意识丧失及其程度发作急缓、发作时体位、前后情况及伴随症状(面色苍白、视力模糊、恶心、出汗等);又如抽搐发作,要弄清抽搐的部位、形式、持续时间,有无跌倒、受伤、小便失禁以及意识状况、发作频率等。这些资料,患者本人往往不能完全提供,要问目睹者或了解者。小儿、昏迷患者及有精神症状者,应由家属或陪伴人员提供可靠的病史资料。 3.必须详细了解起病时情况的轻重缓急,症状出现的先后次序,以及整个病情的演变过程。有的患者难以详细回答,尤其是有某些精神障碍的患者,因此往往须反复询问。 4.记录时,对主诉与现病史,宜尽量保留原来语气,甚至逐字逐句地按患者原话,加以摘录。 5.采取病史时,应注意观察一般状况,如:面容、睑裂、瞬眼、眼球运动、眼球凸出或凹陷,面部对称否、说话语气及音调、唾液吞咽、姿势、不自主动作等。 病史的价值还在于对体格检查起指导作用。根据病史及初步观察,可以合理地安排检查计划,着重检查的内容,如运动、感觉、颅神经或大脑功能等。例如病史提示脊髓圆锥病变,则应详查会阴“马鞍”部位,以确定有无骶部感觉缺失;怀疑脑部病变,应着重查失认症、失语、偏瘫等。病史提示的这些部位,检查时要求特别注意。如起立头晕,应查是否直立低血压;发作性肢体麻刺,黑朦、昏倒或提示癫病,可让患者过度换气3分钟,观察有无症状及体征出现,上楼无力者应观察其登楼情况;吞咽困难者可试给东西吃;过度疲劳尤其影响颅神经支配的肌肉,可嘱患者作100次重复动作和作重症肌无力药物试验。 (二)神经系统检查 1.精神状态①意识:是否清晰,有无模糊、谵妄、嗜睡、昏迷等情况。②言语:是否清楚,有无不清或失语。③情感:有无欣快、激动、淡漠、忧郁、不稳等。④智力:记忆力、计算力、理解力、判断力及一般常识等有否欠缺。 2.一般检查

呼吸内科完整病历汇编

呼吸内科完整病历

呼吸内科完整病历 姓名:李xx 性别:男 年龄:61岁婚姻:已婚 民族:汉族职业: 退休人员 出生地:湖南省xx市住址:xxxxxxxxxxxxx 入院日期:2015年07月10日记录日期:2015年07月10日 病史叙述者:患者自述可靠程度:可靠 主诉反复咳嗽、咳痰、气促4年余,再发加重7天。 现病史患者自诉于4年前受凉后出现咳嗽、咳痰、气促不适,咳嗽为阵发性连声咳,不 剧烈,咳少量白色粘液痰,伴气促,活动后加剧,休息可稍缓解,无发热、寒战、痰中带血, 无胸闷、胸痛不适。曾在外院诊断为“支气管炎”,给予抗感染、止咳化痰等对症治疗后症状 好转。此后每遇受凉及秋冬季节交替,咳嗽、咳痰、气促症状反复发作并逐渐加重,每年持续 3个月以上,早晚尤剧,每次在外院予以抗感染、止咳化痰等治疗后症状均可缓解。7天前患者 受凉后再次出现咳嗽、咳痰、气促不适,症状性质同前,程度较前加重,稍活动后即感气促, 无发热、头痛,无痰中带血,无胸闷、胸痛,无双下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难,夜间可平 卧休息。为求治疗遂来我院,门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收住我科。患者自起病以 来,精神睡眠一般,食欲一般,小便正常,大便正常,体重无明显下降。 既往史既往体质较差,否认“支气管哮喘”、“高血压”、“心脏病”、“糖尿病”病 史,否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“痢疾”等传染病史,无外伤手术史,无输血史, 否认药物、食物过敏史,预防接种史不详。 系统回顾 1. 呼吸系统:除现病史外,无胸闷、胸痛,无咯血。 2.循环系统:无活动后心悸、心前区疼痛、头痛、头晕、晕厥史,无双下肢水肿。 3.消化系统:无食欲减退、嗳气、反酸、腹痛、腹泻、腹胀,无吞咽困难、呕血、便血、 便秘、黄疸。 4.泌尿系统:无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常,无腰痛、颜面部水肿。 5.血液系统:无乏力、头晕、眼花、耳鸣,无鼻出血、牙龈出血、皮下出血史,无黄疸、 发热,淋巴结及肝、脾无肿大,无骨骼疼痛史。 6.代谢及内分泌系统:无食欲异常、畏寒、多汗、多饮、多食、多尿,无肌肉震颤、显著 肥胖、明显消瘦,无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼方面的改变。 7.神经系统:无头痛、头昏、眩晕、晕厥、失眠、意识障碍、记忆力减退,无视力障碍、 抽搐、瘫痪、感觉异常、精神异常等。 8.关节及运动系统:无关节疼痛、红肿、畸形,无局部肌肉萎缩,无活动受限,无外伤骨 折、脱臼。 个人史生于本地,无长期外地居住史,否认血吸虫疫水接触史,无毒物接触史,无烟酒 嗜好,生活饮食起居规律,无重大精神创伤史。 婚姻史 23岁结婚,配偶体健。 生育史有2子1女,子女均体健。 家族史家族中无类似病史可询,无遗传性疾病及精神病史。 体格检查 体温:36.0 ℃脉搏:120次/分呼吸:22次/分血压:110/70mmHg 身高:167cm 体重:70KG SaO?:95%

神经内科大病历模版

精心整理住院病历 姓名籍贯 性别现住址 预防接种史 过敏史无有过敏原:临床表现: 外伤史 手术史 系统回顾:

呼吸系统:反复咽痛慢性咳嗽咯痰咯血呼吸困难胸痛盗汗 循环系统:心悸胸闷活动后气促下肢水肿血压增高心前区痛晕厥 消化系统:食欲减退恶心呕吐返酸嗳气腹胀腹痛腹泻便秘呕血黑便便血黄疸尿系统:腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿尿量异常夜尿增多水肿造血系统:乏力头晕眼花牙龈出血鼻出血皮下出血骨痛 其他: 婚姻史:结婚年龄 配偶情况 行经期(天)末次月经时间(LMP)或绝经年龄月经史:初潮年龄 月经周期(天) 初潮___岁每次持续____天末次月经日期________绝经年龄

___岁周期_____天 经量(少一般多)痛经(无有)经期(规则不规则) 生育史:(有/无)子个女个 妊娠_____次顺产____胎流产____胎早产____胎死产____胎难产及病情: 全身浅表淋巴结:全身浅表淋巴结:无肿大肿大(部位及特征) 头部: 头颅:大小:正常大小畸形:无有(尖颅方颅变形颅) 其他异常:压痛包块凹陷(部位) 眼:眉毛:稀疏(无有)脱落(无有)倒睫(无有) 眼睑:正常水肿下垂挛缩结膜:正常充血水肿出血 角膜:正常异常(左右) 眼球:正常凸出凹陷震颤运动障碍(左右) 巩膜:无黄染有黄染角膜:正常异常(左右) 瞳孔:等圆等大不等左_____mm,右_____mm

对光反射:正常迟钝(左右)消失(左右) 耳:耳廓:正常畸形耳前瘘管其他:(左右) 外耳道分泌物:无有(左右性质) 乳突压痛:无有(左右)听力粗试障碍:无有(左右) 鼻:外形:正常异常()其他异常:无有(鼻翼扇动分泌物) 鼻窦压痛:无有(部位:) 口:口唇:红润发绀苍白疱疹皲裂黏膜:正常异常(苍白出血点) 腮腺导管开口:正常异常(肿胀脓性分泌物) 舌:正常异常(舌苔伸舌震颤伸出居中左偏斜右偏斜) 齿龈:正常肿胀溢脓出血色素沉着铅线 移动度:右______cm,左_____cm 听诊:呼吸规整不规整 呼吸音正常异常(性质、部位描写:) 啰音无有干性:鼾音哨笛音 湿性:粗中细湿啰音捻发音 语音传导正常异常:减弱增强(部位:) 胸膜摩擦音无有(部位:) 心脏:心前区隆起无有 心尖搏动位置正常移位(距左锁骨中线内外cm) 心尖搏动正常未见增强弥散

呼吸内科完整病历 (2)

完整病例(一) 姓名:易金容性别:女 年龄: 74岁籍贯:湖南 职业:务农民族:汉族 婚姻:已婚住址:祁东县河州镇三元村5组 住院号: 388769 科室:呼吸内科 床号: 2床病史陈述者:患者本人,可靠 入院时间:2010 07 01 17 00 记录时间:2010 07 01 22 00 主诉:咳嗽,发热,纳差6天 现病史:患者6天前开始出现咳嗽,咳白色粘液痰,伴有发热,最高体温39.2度,伴畏寒,寒战,以下午及晚间明显,在当地诊所输液(具体不详)后体温可暂时退正常,但次日又复发,纳差明显,不伴恶心,呕吐,无胸痛及气促,腹泻及腹痛,尿频尿急等症状,为求进一步治疗,急送我院住院治疗。患者起病以来食欲差,睡眠、精神一般,小便量少,大便未解,体重稍下降。 既往史:既往有阑尾炎病史,否认“高血压”、“冠心病”“糖尿病”等病史,否认“肝炎”、“结核、伤寒”等传染病史,1976年曾行阑尾炎切除术,否认药物过敏史及输血史,预防接种史不详。 系统查询: 呼吸系统:无胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰、呼吸困难、盗汗及咯血。 循环系统:无心悸、胸前区疼痛、发绀、头昏、头痛、高血压史及晕厥史。 消化系统:有腹痛,有轻度黄疸史。无恶心、呕吐、反酸、嗳气、腹泻、黑便史。 泌尿系统:无苍白、浮肿、尿频、尿急、尿痛、排尿困难及腰痛史。 血液系统:无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结及肝、脾肿大、发热、骨骼疼痛史。 代谢及内分泌系统:无食欲异常、多饮、多尿、多汗、怕热、肌肉震颤史,智力、

完整病例(二) 性格、皮肤及第二性征无明显改变。 神经系统:无头痛、失眠、意识障碍、昏厥、记忆力改变,无视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。 关节及运动系统:脊柱四肢无畸形,活动自如,无关节疼痛、红肿、畸形,无局部 肌肉萎缩、外伤骨折、脱臼史等。 个人史:生于原籍,平日生活起居规律,无疫水及毒物接触史,无放射物质接触史,无烟酒不良嗜好,无重大精神创伤史、冶游性病史。 月经史:17岁(3-4)/30-31)49岁绝经,既往月经基本规律,白带无明显异常。 婚育史:适龄婚育,子女体健。 家族史:否认家族遗传病史及特殊传染病史,家族中无特殊病史可询。 体格检查 T 37 ℃ P 72次/min R 20次/min Bp 110/80mmHg 一般情况:发育正常,营养良好,神志清楚,主动体位,检查合作,急性痛苦面容。 皮肤:轻度黄染,皮温正常,弹性可,无肝掌、蜘蛛痣,无出血点、皮疹、淤点 及皮下节结。 淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。 头部:头颅五官大小形态正常,无压痛、肿块,头发色黑,有光泽,分布均匀。 眼:眉毛无脱落,无倒睫,眼睑无下垂、水肿及内外翻,结合膜无充血、出血及 滤泡。巩膜中度黄染,角膜透明。眼球无突出,运动自如,瞳孔等大等圆,约 3.0mm, 对光反射灵敏。调节反射存在。 耳:外耳道无畸形、无流脓,听力正常,耳廓、乳突无压痛。 鼻:无畸形,无鼻翼煽动,鼻中隔无偏屈,鼻腔通畅,无异常分泌物,鼻旁窦无压痛。 口腔:无特殊气味,唇无发绀,牙齿排列整齐,牙龈无红肿溢脓,咽不充血,扁桃 体无肿大,无异常分泌物,声音无嘶哑,腮腺无肿大。 颈部:颈软,气管居中,甲状腺无肿大、随吞咽运动上下移动,颈静脉无充盈,肝

神经内科病历

第十节神经科病历 科病历书写要求(附两个检查) 病史按一般病历的内容与要求书写,但对病史采集应注意以下几点:八、、? 1.对主要症状的性质必须明确无误,避免笼统,如患者诉述头痛,应仔细询问究系头胀、发木、重压感、箍紧感,还系真正的疼痛;又如头昏,究系“头重足轻” 、“头昏眼花”,还是自身或外界旋转感的眩晕。 2.对主要症状有关的资料,不要遗漏或含混。如昏倒,应询问当时有无意识丧失及其程度发作急缓、发作时体位、前后情况及伴随症状(面色苍白、视力模糊、恶心、出汗等);又如抽搐发作,要弄清抽搐的部位、形式、持续时间,有无跌倒、受伤、小便失禁以及意识状况、发作频率等。这些资料,患者本人往往不能完全提供,要问目睹者或了解者。小儿、昏迷患者及有精神症状者,应由家属或陪伴人员提供可靠的病史资料。 3.必须详细了解起病时情况的轻重缓急,症状出现的先后次序,以及整个病情的演变过程。有的患者难以详细回答,尤其是有某些精神障碍

的患者,因此往往须反复询问。 4.记录时,对主诉与现病史,宜尽量保留原来语气,甚至逐字逐句地按患者原话,加以摘录。 5.采取病史时,应注意观察一般状况,如:面容、睑裂、瞬眼、眼球运动、眼球凸出或凹陷,面部对称否、说话语气及音调、唾液吞咽、姿势、不自主动作等。 病史的价值还在于对体格检查起指导作用。根据病史及初步观察,可以合理地安排检查计划,着重检查的内容,如运动、感觉、颅神经或大脑功能等。例如病史提示脊髓圆锥病变,则应详查会阴“马鞍” 部位,以确定有无骶部感觉缺失;怀疑脑部病变,应着重查失认症、失语、偏瘫等。病史提示的这些部位,检查时要求特别注意。如起立头晕,应查是否直立低血压;发作性肢体麻刺,黑朦、昏倒或提示癫病,可让患者过度换气3 分钟,观察有无症状及体征出现,上楼无力者应观察其登楼情况;吞咽困难者可试给东西吃;过度疲劳尤其影响颅神经支配的肌肉,可嘱患者作100 次重复动作和作重症肌无力药物试验。 二)神经系统检查 1精神状态①意识:是否清晰,有无模糊、谵妄、嗜睡、昏迷等情

神经内科大病历书写规范

主诉:糖尿病症状几天。 现病史:患者缘于起病时间无明显诱因出现糖尿病症状,烦渴,饮水量增多,每日饮水量约几ml 、尿量明显增多,每日尿量约几ml,夜尿几次,无心悸、手抖、出汗、意识障碍,无肢体麻木、疼痛、间歇性跛行,无视力模糊、眼花。无麻木、针刺、灼热、踏棉花感、肌力减弱、感觉减退,无少汗、多汗、无腹胀、腹泻便秘交替,无尿失禁、尿潴留,无持续性心动过速、体位性低血压,无皮肤、外阴瘙痒。曾于就诊医院名称查空腹血糖为0000mmol/l ,0GTT2J、时血糖OOOOmmol/l,尿糖,诊断为2型糖尿病,给与治疗选择治疗,上述症状好转。为进一步检查和治疗而入院。患者自发病以来精神状态精神状态良好,体力情况正常,食欲食欲食量亢进,睡眠正常,、便正常,大便无异常。体重于时间减轻几kg。既往史:否认肝炎、结核、疟疾病史,否认高血压、心脏病史,否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。 系统回顾: 呼吸系统:无咳嗽、咯血、胸痛、发热、盗汗史。循环系统:无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿、高血压史。 消化系统:无食欲不振、反酸、暧气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、黑便史史。 泌尿生殖系统:无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多、颜面浮肿 血液系统:无苍白、乏力、皮下瘀血及出血点、鼻衄、齿龈出血 史。

内分泌及代谢:无发育畸形、性功能改变、第二性征变化、性格的改变,肥 胖的改变,无营养障碍、多饮、多食、视野障碍史,无皮肤色素沉着、毛发分布异常。 运动骨骼系统:无红、肿、热、痛、活动障碍史。 神经系统:无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛、瘫痪史。 个人史:生于新疆乌鲁木齐市,久居本地,曾于时间在地名疫区工作,生活数值年,无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史, 无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史,无吸毒史,无吸烟、饮酒史。 婚育史:未婚。 家族史:否认家族性遗传病史。 体格检查 T: 36。9C, P:92 次/ 分,R: 20 次/ 分,Bp: 137 /73mmHg 一般情况:发育正常,营养良好,体型正常, 正常面容,表情自如,查体合作。 皮肤黏膜:全身皮肤粘膜无黄染,弹性正常,无皮疹,无皮下出血,毛发分布正常,温度正常,湿度正常,无水肿,无皮下结节、瘢痕,无肝掌,无蜘 蛛痣。 浅表淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。 头部:头颅大小正常,无畸形,无压痛、无包块、无凹陷,发黑,分布均匀,有光泽。 眼:眉毛无脱落,无倒睫,无睑内翻、上睑下垂、眼睑闭合障碍、

呼吸内科完整病历模板1

呼吸内科完整病历模板1 带格式的: 右侧: 0.05 厘米呼吸内科完整病历模板 1 带格式的: 3 级段落间距段前: 自动段后: 自动性别男住址上海市新丰路年龄 68 岁入院日期2009-12-7 婚否已病史采集日期 2009-12-7 14:30 籍贯浙江省嵊县病史记录日期 2009-12-7 民族汉病史陈述者本人主诉反复咳嗽、咯痰 22 年,心悸、气急、浮肿 2 年,加重半月。现病史患者自 1969 年始,每遇天气转冷,即有咳嗽咯痰,清晨咳嗽较剧,痰量少,白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约 7,10 天,经服四环素、枸橼酸维静宁(咳必清)等药即可好转。每年发作2,3 次,多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1981 年以来,咳嗽、咯痰加重,早晚尤剧,有时伴气急。每日痰量约 10,20ml,为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约 3 个月以上,天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感,但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊,诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。1989 年冬始,咳嗽、咯痰终年不停,无明显季节性。时有发热(多在 38?左右)。痰量每日 50,60ml,仍为白色泡沫样。发热时,痰呈黄色脓性,痰量可增至 100ml 左右,伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次,诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗,心悸、气急好转,浮肿消退。出院后日常生活不能自理,有时静卧亦觉气急。今年11 月 23 日受凉后,上述症状又发作。痰为黄色脓性,不易咯出,心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少,口唇、指端发绀,进食少许即觉上腹部饱胀不适,伴恶心,无呕吐。经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。今日下午来我院就诊,血像:白细胞11×109/L11000/μl,中性 80,胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿,今日下午收容入院。过去史平素身体较差。幼

神经内科典型病例

1、右侧颞叶出血(轻度)……………………………..陈谊 2、左侧基底节区出血(重度)……………………………..翟宇 3、脑梗塞(右侧内囊)……………………… 许建忠 4、右侧颞顶区大面积脑梗塞…………………………….曹炯 5、脑栓塞(左侧颞顶枕区)………………………… 方晶 6、蛛网膜下腔出血…………………………..万里明 7、带状疱疹病毒脑炎………………………… .周翠娟 8、急性脊髓炎………………………… 陆勤 9、癫痫………………………… 沈仙娣 10、格林-巴利综合症………………………… 严为宏 11、左侧周围性面神经麻痹………………………….. 朱宁 12、重症肌无力…………………………….石楠 13、帕金森氏症……………………………..翟宇 14、多发性硬化……………………………..李威

病例一 病史摘要 患者女,78岁。入院前四小时突然觉得头痛,同时发现左侧肢体乏力,左上肢不能持物,左下肢不能行走,恶心伴呕吐胃内容物数次。无意识丧失,无四肢抽搐,无大小便失禁,即送医院急诊。 体格检查:神清,BP 185/95mmHg,HR 80次/分,律齐,EKG示窦性心律.对答切题,双眼向右凝视,双瞳孔等大等圆,对光反射存在,左鼻唇沟浅,伸舌略偏左。左侧肢体肌张力增高,左侧腱反射略亢进,左侧肌力III0,右侧肢体肌张力正常,肌力V0。左侧巴氏征(+),右侧病理症(-)。颈软,克氏征(-)。 辅助检查:头颅CT示右侧颞叶血肿。 既往史:患者原有高血压史十余年,平时不规则服药,不监测血压。否认有慢性头晕头痛,反复意识障碍,否认长期偏侧肢体麻木乏力症状,否认长期慢性咳嗽、咳痰、咯血、腹痛便血、低热、体重减轻史。发病前无短暂性意识障碍、眩晕、四肢轻瘫及跌倒发作。 分析思考: 1 请做出诊断及依据? 2 可与哪些疾病相鉴别? 3 治疗原则是什么? 参考答案 1 诊断:脑溢血(右侧颞叶)。 诊断依据: (1)患者有十多年高血压史,发病时血压明显升高,故有脑溢血的病理基础。 (2)患者起病较突然,以头痛为先兆,发病时有头痛伴恶心呕吐胃内容物,并出现左侧肢体肌力减退,伸舌左偏等症状均与脑溢血的发病表现相符合。 (3)头颅CT见右侧颞叶血肿亦与患者伸舌左偏,左鼻唇沟浅,双眼向右凝视及左侧肢体偏瘫相吻合。 2可与以下两种疾病相鉴别: (1)脑梗塞:一般为老年人好发,起病亦较急,但不似脑溢血突然,发病前多有TIA(短暂性脑缺血)发作,且起病多于睡眠后或休息时,发病时的血压可无明显的增高,症状常在几小时或较长时间内逐渐加重,意识清晰,而偏瘫失语等局灶性神经功能缺失则较明显,可不伴有头痛呕吐等脑膜刺激症状。急诊头颅CT无高密度出血影。此患者起病突然,起病时血压较高,伴有明显脑膜刺激症状,发病前无TIA发作,头颅CT亦可见出血灶,故可排除此病。 (2)蛛网膜下腔出血,患者多为青、中年人,多有先天性动脉瘤及血管畸形,发病突然,,剧烈头痛伴恶心呕吐,颈项强直,多无失语,偏瘫等局灶性神经功能缺失,可无高血压史,头颅CT蛛网膜下腔可见有高密度影,脑脊液呈血性。该患者为老年女性,有高血压史多年,发病时有明显的左侧肢体偏瘫,无颈项强直,头颅CT亦未见有蛛网膜下腔的出血影,故可排除。 3治疗原则: (1)控制脑水肿,降低颅压:可予降颅压药物(如甘露醇等),急性期内短期应用肾上腺皮质激素有助于减轻脑水肿,但对高血压、动脉粥样硬化、溃疡病有不利作用,故不可长期应用,且用药应审慎。 (2)控制高血压:如有高血压,及时应用降压药物以控制高血压,使逐渐下降至脑出血前原有的水平或20/12kpa左右,降压不可过速、过低。舒张压较低,脉压过大者不宜用降压药。

呼吸内科完整病历

住院病历 姓名:邓水娣性别:女 年龄:74岁籍贯:广东 职业:务农民族:汉族 婚姻:已婚住址:龙川县车田镇官天岭村 住院号:142298 科室:呼吸内科 床号:2床病史陈述者:患者本人,可靠 入院时间:2014.7.22 9:45 记录时间:2014.7.22 10:00 主诉:咳嗽,发热,纳差6天 现病史:患者6天前开始出现咳嗽,咳白色粘液痰,伴有发热,最高体温39.2度,伴畏寒,寒战,以下午及晚间明显,在当地诊所输

液(具体不详)后体温可暂时退正常,但次日又复发,纳差明显,不伴恶心,呕吐,无胸痛及气促,腹泻及腹痛,尿频尿急等症状,为求进一步治疗,急送我院住院治疗。患者起病以来食欲差,睡眠、精神一般,小便量少,大便未解,体重稍下降。 既往史:既往有阑尾炎病史,否认“高血压”、“冠心病”“糖尿病”等病史,否认“肝炎”、“结核、伤寒”等传染病史,1976年曾行阑尾炎切除术,否认药物过敏史及输血史,预防接种史不详。 系统查询: 呼吸系统:无胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰、呼吸困难、盗汗及咯血。 循环系统:无心悸、胸前区疼痛、发绀、头昏、头痛、高血压史及晕厥史。 消化系统:有腹痛,有轻度黄疸史。无恶心、呕吐、反酸、嗳气、腹泻、黑便史。 泌尿系统:无苍白、浮肿、尿频、尿急、尿痛、排尿困难及腰痛

史。 血液系统:无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、 淋巴结 、肝、脾肿大、发热、骨骼疼痛史。 代谢及内分泌系统:无食欲异常、多饮、多尿、多汗、怕热、 肌肉震颤史,智力、性格、皮肤及第二性征无明显改变。 神经系统:无头痛、失眠、意识障碍、昏厥、记忆力改变,无 视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。 关节及运动系统:脊柱四肢无畸形,活动自如,无关节疼痛、 红肿、畸形,无局部肌肉萎缩、外伤骨折、脱臼史等。 个人史:生于原籍,平日生活起居规律,无疫水及毒物接触史,无放射物质接触史,无烟酒不良嗜好,无重大精神创伤史、冶游性病史。 月经史:17岁(3-4)/30-31)49岁绝经,既往月经基本规律,

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