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工伤认定表表格格式

工伤认定表表格格式
工伤认定表表格格式

编号:

工伤认定申请表

申请人:

受伤害职工:

申请人与受伤害职工关系:

填表日期:年月日

填表说明:

1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章。

3、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

4、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述,应写清事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;协议医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的,还应分别提交相应证据:

(一)职工死亡的,提交死亡证明;

(二)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明或者其他相关证明;

(三)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门的证明或者相关部门的证明;

(四)在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明;

(五)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救证明;

(六)属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,提交民政部门或者其他相关部门的证明;

(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7、申请事项栏应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

8、用人单位意见栏,应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,经办人签字并加盖单位公章。

9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏,应填写补正材料或是否受理的意见。

10、此表一式二份,社会保险行政部门、申请人各留存一份。

工伤认定申请表(电子版)

编号: 工伤认定申请表 申请人: 受伤害职工: 申请人与受伤害职工关系: 交表日期:

------------- 言简意赅,远见卓识,望君采纳,谢谢!删除水印可,编辑页眉,选中水印,点击删除。 申请事项: 伤者(或家属)签字: 年月日用人单位意见: 经办人签字: (公章) 年月日社会保险行政部门审查资料和受理意见 注:证人姓名:(一)电话: (二)电话: (三)电话: 受伤害职工或亲属送达地址信息确认。请按以下地址送达: 地址: 邮编:___________ 联系电话:___________________ 签字:年月日 用人单位送达地址信息确认,请按以下地址送达: 地址: 邮编:___________ 联系电话:___________________ 签字:

言简意赅,远见卓识,望君采纳,谢谢!删除水印可,编辑页眉,选中水印,点击删除。 填表说明 1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述,应写明事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害 的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确认结果。 6申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 有下列情形之一的,还应当分别提交相应证据: (一)职工死亡的,提交死亡证明; (二)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明或者其他相关证明; (三)因工作外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门的证明或者相关部门的证明; (四)上下班途 中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明; (五)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救证明; (六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,提交民政部门或者其他相关部门的证明; (七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7、申请事项栏,应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏,应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,经办人签字并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏,应填写补正材料或是否受理的意见。 10、此表一式二份,社会保险行政部门、申请人各留存一份。 注:自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起,用人单位应当在30日内申报,个人或其近亲属、工会组织应当在1年内申报。

2019 深圳工伤认定申请表

工伤认定申请表申请人: 职工: 申请人与职工关系: 申请人地址: 联系电话: 填表日期: 深圳市人力资源和社会保障局制

填表说明 1、用黑色钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。 2、用人单位申请的,《工伤认定申请表》中需要法人代表或者单位经办人签名,加盖单位公章,并且用人单位出具授权委托书(须加盖单位公章)或申请表内填写清楚。 3、职工本人申请的,需提供本人身份证(验原件);职工近亲属提出申请的,需提供职工身份证、近亲属身份证和近亲属关系证明(验原件收复印件)。 4、委托律师申请的,需提供授权委托书(收原件)、律师事务所函(收原件)、律师证(验原件收复印件)。 5、单位工会组织申请的,《工伤认定申请表》中加盖工会组织公章,并且工会组织出具授权委托书(须加盖工会组织公章)或申请表内填写清楚。 6、达到法定退休年龄,但未依法享受城镇职工基本养老保险待遇的单位职工,职工本人或其近亲属手写一份未在深圳市内外享受城镇职工基本养老保险待遇承诺书并签名按指模。 7、建筑施工企业按建设项目参保职工申请工伤认定的,职工本人或其近亲属手写一份未在深圳市内外按用人单位参加工伤保险承诺书并签名按指模。 8、事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工种(或工作岗位)类别。 9、首次诊断时间一栏,受伤或死亡的,按初诊时间填写;职业病按职业病确诊时间填写。 10、职业病名称按照职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书填写。 11、受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。有现场目击证人的,由目击证人出具证言证词,并附上证人的身份证复印件和联系电话;职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。 12、职工/近亲属意见栏应填写“上述情况属实,本人自愿选择本人/委托用人单位办理工伤认定申请手续”。 13、用人单位意见栏,单位应勾选以上所填情况是否属实,是否同意申请工伤认定,法定代表人或经办人签字并加盖单位公章。 14、申请工伤认定时,需提供:劳动、聘用合同文本或者与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)、人事关系的其他证明材料(验原件收复印件);医疗机构出具的受伤后首诊病历及诊断证明书或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)(验原件收复印件);为配合调查需要,还需要提供相关资料(具体要求见附页)。

工伤认定申请表

工伤认定申请表 Document number:BGCG-0857-BTDO-0089-2022

编号: 工伤认定申请表 申请单位: 受伤害职工: 申请人地址: 联系电话: 填表日期: 沈阳市人力资源和社会保障局制 填表说明 1.用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。 2.申请单位,在名称处加盖公章。 3.事业单位职工填写职业类别或工种类别。 4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5.诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。 6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写。 7.受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。 属于下列情况应提供相关的证明材料: (1)因履行工作职责受到暴力伤害的,提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的,提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。 (3)因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的,认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。 (4)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救和死亡证明。 (5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的,按照法律法规规定,提交有效证明。 (6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。 对因特殊情况,无法提供相关证明材料的,应书面说明情况。 8.受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定,以上所填内容是否真实。 9.用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章。 10.人事行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况,是否受理的意见。

工伤认定申请书

宁人社工流水号〔〕号 工伤认定申请表 认定申请人与工伤职工关系□用人单位□本人□近亲属□工会 单位社会保障证号单位性质 用人单位全称 单位地址邮编 单位联系人联系电话手机 受伤人姓名个人社会保障卡号 受伤人联系人联系电话手机 是否参加工伤保险□五险参保□再就业双重参保□农民工单独参保□未参保 学历□博士□硕士□本科□大专□中专□职高□技校□普通中学□初中□小学 首次参加工作时间年月日农民工□是□否 受伤时的职业/工种□单位负责人□专业技术人员□办事人员 □商业服务业人员□农林牧渔水利生产人员□生产运输工人 事故发生(或职业病确诊)时间年月日时分 事故类别□物体打击□提升、车辆伤害□机械伤害□触电□淹溺□灼烫 □火灾□坠落□坍塌□其它爆炸□中毒和窒息□其它伤害 伤害部位(可多选,不超过5个) □颅脑□面颌部□眼部□鼻部□耳部□口腔□ 颈部□胸部 □腹部□腰部□脊柱□上肢□腕及手□下肢□踝及脚□其他

职业病名称□尘肺□放射疾病□职业中毒□物理因素所致□生物因素所致 □职业性皮肤病□眼病□耳鼻喉口腔疾病□肿瘤□其他职业病 南京市人力资源和社会保障局印制 填表说明 一、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。 二、认定申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章。 三、单位与受伤人应分别简述事故发生经过,写明事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。 四、申请人提出工伤认定申请时,应当提交以下材料的原件和复印件: 1、受伤人及代笔人的居民身份证; 2、受伤人事故发生或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明; 3、医疗机构出具的受伤人事故发生时初诊诊断证明书(应加盖医院的医疗专用章或医务部门章)以及相关就诊病历、出院记录、影像检查报告等。职业病患者应提交依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。 4、有下列情形之一的,还应当分别提交相应证据的原件和复印件: ①职工死亡的,提交死亡证明; ②在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明或者其他相关证明; ③因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门的证明或者相关部门的证明; ④上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的责任认定证明、用人单位上下班作息时间证明、用人单位与受伤人居住地的合理路线示意图; ⑤在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救证明; ⑥在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,提交民政部门或者其他相关部门的证明; ⑦职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到

工伤认定申请表(范本)(标准版).docx

LOGO 工伤认定申请表(范本)WORD模板文档中文字均可以自行修改 ××××有限公司

编号:_____________工伤认定申请表(范本) 甲方:___________________________ 乙方:___________________________ 签订日期:_______年______月______日

编号: 工伤认定申请表(范本) 申请人: 受伤害职工: 申请人与受伤害职工关系:申请人地址: 邮政编号: 联系电话: 填表日期: 劳动和社会保障部制

填表说明 1.钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。 2.申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。 3.事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5.诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。 6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7.受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。

属于下列情况应提供相关的证明材料: (1)因履行工作职责受到暴力伤害的,提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。 (2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的,提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。 (3)因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的,认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。 (4)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救和死亡证明。 (5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的,按照法律法规规定,提交有效证明。 (6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。 对因特殊情况,无法提供相关证明材料的,应书面说明情况。

样本-工伤认定申请表

1.钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。 2.申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。 3.事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5.诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。 6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7.受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。 属于下列情况应提供相关的证明材料: (1)因履行工作职责受到暴力伤害的,提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。 (2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的,提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。 (3)因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的,认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。 (4)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救和死亡证明。 (5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的,按照法律法规规定,提交有效证明。 (6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。 对因特殊情况,无法提供相关证明材料的,应书面说明情况。 8.受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定,以上所填内容是否真实。 9.用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章。 10.劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况,是否受 理的意见。

单位工伤认定申请书样本

单位工伤认定申请书样本 篇一:单位工伤认定申请书范文 申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,籍贯,住×××市×××街,身份证号码:×××,是××公司职工。联系电话×××××。 被申请人:××公司,地址:×××××××。 法定代表人:×××任××职务 联系电话:×××××× 请求事项 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。 事实与理由: 申请人是×××公司职工,于××××年××月被进入该公司,在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。 根据《工伤保险条例》第×条的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ××县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字):×× ××××年××月××日 篇二:单位教师工伤认定申请书 申请人:xxx,女,19xx年x月xx日出生,汉,籍贯江苏, 住:xxxx 工作单位:xx市xx小学 请求事项 请求依法认定申请人在XX年x月xx日受伤为工伤,并报销相关费用。 事实及理由: 申请人是xx小学教师,1983年8月进入学校就职,担任教师工作至今。在XX年x月xx日上午x点上班路上,申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立交桥,在下坡时,因路面潮湿,导致申请人摔倒,致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后,在xx乡卫生院治疗,现已治疗近2个月,花费医药费1300多元。 因申请人属于事业单位职工,故列明相关法律规定如下:根据《工伤保险条例》第62条的规定,“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的,由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同

工伤认定申请表 劳社局最新

编号: 工伤认定申请表 申请人: 受伤害职工: 申请人与受伤害职工关系: 填表日期:年月日

填表须知: 1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。 2、申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。 3、事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7、工伤协议医疗机构一栏应填写受伤职工治疗的医疗机构。 8、用人单位未参加工伤保险的,个人电脑号、社保登记证号两栏不填。 9、受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应定清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。10、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受害职工的居民身份证;协议医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动合同或者其他建立劳动关系的证明。有下列情形之一的,还应分别提交相应证据: (一)用人单位未参加工伤保险的,提交用人单位的营业执照或者工商行政管理部门出具的查询证明; (二)职工死亡的,提交死亡证明; (三)工伤时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害或工人时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的,提交事故的相关证据材料;(四)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明或者人民法院的判决或其他证明; (五)因工外出期间,由于工作原因受到伤害的或者发生事故下落不明的,提交公安部门的证明或者相关部门的证明; (六)上下班途中,受到交通事故伤害的,提交公安交通管理部门的相应结论或证明;不属于公安交通管理部门处理的,提交相关部门的证明; (七)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救证明; (八)属于抢险救灾等维护国家利益,公众利益活动中受到伤害的,提交有效民政部门或者其他相关部门的证明; (九)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。 11、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定,以上所填内容是否真实。12、用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章。个人申报的,本栏不填。 13、工会组织代表受伤害职工申请工伤认定的,在备注栏写明所填内容是否真实,并签字、盖章。 14、此表一式四份,劳动保障行政部门、经办机构、劳动能力鉴定委员会、申请人各留存一份。

工伤认定申请表(表样)

工伤认定申请表 并人社审工伤申字()号 申请人: 受伤害职工: 申请人与受伤害职工关系: 填表日期:年月日

填表说明: 1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章。承办人提交本单位介绍信。 3、工作单位栏,填写单位全称。为掌握工作单位责任主体信息,由申请人提交工作单 位登记证照或有关机关出具的登记信息; 4、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 5、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填 写。 6、受伤害经过简述,应写明事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原 因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。 7、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证及复印件(复印件 注明“此件仅供工伤认定使用,他用无效”字样。本人签名);医疗机构出具的职工受伤害 时初诊诊断证明书、病历,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同 或者其他存在劳动、人事关系的证明。 (注:若申请人申请工伤认定时暂时难以提交劳动、人事关系等证明材料,不影响工伤认定申请,先提交本表和其他证明材料,社会保险行政部门审查后向申请人出具补正材料通 知书,申请人补正材料。) 有下列情形之一的,还应当分别提交相应证据: (一)职工死亡的,提交死亡证明; (二)在工作时间和工作场所内因工作原因受到事故伤害的,工作时间前后在工作场所内从事与工作有关的预备性或收尾性工作受到事故伤害的,提交事故的相关证据材料; (三)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安机关的证明或者人民法院的生效判决书; (四)因工外出期间,因工作原因受到伤害的,提交用人单位指派因工外出证明外和公安 机关证明或者其他证明;发生事故下落不明的,提交人民法院的裁定结论。 (五)上下班途中,受到“非本人主要责任” 的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交有关机关出具的交通事故认定法律文书或者人民法院的生效裁决; (六)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在 48小时之内经抢救无效死亡的,提交突发疾病时目击证人的证明材料及医疗机构的抢救证明和死亡证明; (七)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,提交民政部门或者其他相关部门的证明; (八)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人 证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认; (九)近亲属申请的,提交与受伤害职工的关系证明;工会组织申请的,提交该组织 的法人登记证件。 (十)社会保险行政书面审查时,认为需要补正的有关联的材料。 8、申请事项栏,应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 9、用人单位意见栏,应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,经办人签字并 加盖单位公章。 10、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏,以社会保险行政部门工伤认定申请受理 决定书等文书替代; 11、用人单位认为受伤害的职工有《工伤保险条例》第十六条第(二)项情形的,提交 公安机关交通管理部门、医疗机构等有关单位依法出具的检测结论、诊断证明等材料; 12、此表一式二份,社会保险行政部门、申请人各留存一份。

工伤认定申请表

工伤认定申请表 填表说明: 1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述,由申请人填写。应写明事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度,救治经过。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 有下列情形之一的,还应当分别提交相应证据: (一)职工死亡的,提交死亡、火化证明; (二)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明或者其他相关证明; (三)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门的证明或者相关部门的证明; (四)上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明; (五)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救证明;

(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,提交民政部门或者其他相关部门的证明; (七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7、申请事项栏,应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏,应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,经办人、法定代表人签字并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏,应填写补正材料或是否受理的意见。 10、此表一式二份,社会保险行政部门、申请人各留存一份。

工伤认定申请表(范本)

编号:_______________ 本资料为word版本,可以直接编辑和打印,感谢您的下载 工伤认定申请表(范本) 甲方:___________________ 乙方:___________________ 日期:___________________

编号: 工伤认定申请表(范本) 申请人: 受伤害职工: 申请人与受伤害职工关系: 申请人地址: 邮政编号: 联系电话: 填表日期: 劳动和社会保障部制 填表说明 1.钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。 2.申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。 3.事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5.诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。 6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7.受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。 属于下列情况应提供相关的证明材料: (1)因履行工作职责受到暴力伤害的,提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的,提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。 (3)因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的,认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。 (4)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救和死亡证明。 编号: 工伤认定申请表(范本) 申请人: 受伤害职工: 申请人与受伤害职工关系: 申请人地址: 邮政编号: 联系电话: 填表日期: 劳动和社会保障部制 填表说明 1.钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。 2.申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。 3.事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5.诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。 6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

工伤认定申请表

编号: 工伤认定申请表 申请人: 受伤害职工: 申请人与受伤害职工关系: 提交申请时间:年月日经办人签名: xx市人力资源和社会保障局制

填表说明 1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚,如实填写,不得涂改。 2.申请人为用人单位或工会组织的,在首页申请人处加盖单位公章。 3.机关事业单位员工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5.诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。 6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7.受伤害经过简述,应写清事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确认结果。 8.属于下列情况应提供相关的证明材料: (1)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力伤害的,提交人民法院的生效判决文书或公安部门的接出警证明和处理结论。 (2)由于交通事故引起的伤亡事故提出工伤认定的,提交公安交通管理等部门的责任认定书;在上下班途中,受到非本人负主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交有权机构出具的事故责任认定书、结论性意见或者人民法院生效裁决文书以及房产证或租房合同等有效证明、上下班线路图和考勤管理规定。 (3)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门的证明或者人民法院宣告死亡的证明。 (4 )在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救记录和死亡证明。 (5)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,提交相关职能部门的有效证明。 (6)因战、因公负伤致残的转业、复员、退伍军人,旧伤复发的,提交《中华人民共和国残疾军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认结论。 &申请事项栏,应写明提出工伤认定申请并受伤人签字。 9、用人单位意见栏,应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,单位负责人签字并加盖单位公章。 10、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏,应填写补正材料的情况,是否受理的意见。 11、本表规格为A3大小,正反面;申请书大小为A4,正反面,不得更改。

工伤认定申请表格式

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编号: 工伤认定申请表 申请人: 受伤害职工: 申请人与受伤害职工关系: 申请人地址: 邮政编码: 联系电话: 填表日期: 佛山市劳动和社会保障局制

填表说明 1.用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。 2.申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。3.事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5.诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。 6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7.受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。 属于下列情况应提供相关的证明材料: (1)因履行工作职责受到暴力伤害的,提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。 (2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的,提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。

(3)因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的,认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。 (4)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救和死亡证明。 (5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中收到伤害的,按照法律法规规定,提交有效证明。 (6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。 对因特殊情况,无法提供相关证明材料的,应书面说明情况。 8.受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定,以上所填内容是否真实。 9.用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章。 10.劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况,是否受理的意见。

工伤认定申请表(修改版)

填表说明: 一、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。 二、申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章。 三、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 四、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。 五、受伤害经过简述,应写明事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的 原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间, 确诊结果。 六、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时诊断证明书、就诊病历、职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书等医学文件;职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。申请人提交的诊断证明书、就诊病历、职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书应当符合国家规定的格式和要求。 七、申请人提出工伤认定申请,应当按照《条例》第十八条的规定提交材料,并附具下列相关证明: (一)属于《条例》第十四条第(一)、(二)、(五)项情形的,附具伤害证明或者下落不明的事故证明; (二)属于《条例》第十四条第(三)项情形的,附具伤害证明或者司法机关出具的相关法律文书; (三)属于《条例》第十四条第(六)项情形的,附具司法机关、公安机关交通管理、交通运输、 铁道等部门或者法律、行政法规授权组织出具的相关法律文书; (四)属于《条例》第十五条第(一)项情形的,附具医疗机构出具的抢救记录; (五)属于《条例》第十五条第(二)项情形的,附具相关单位出具的证明; (六)属于《条例》第十五条第(三)项情形的,附具革命伤残军人证及医疗机构出具的旧伤复发诊断证明。 职工死亡的,应当同时附具死亡证明。 八、申请事项栏,受伤害职工或者其近亲属、工会组织应写明提出认定或者视同为工伤的申请并签字。用人单位申请的,应注明提出认定或者视同为工伤申请并签章。 九、用人单位意见栏,应签署是否同意申请认定为工伤,所填情况是否属实,经办人签字并加盖单位公章。 十、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏,应填写补正材料或是否受理的意见。 十一、此表一式二份,社会保险行政部门、申请人各留存一份。 编号:工伤认定申请表 申请人: 受伤害职工: 申请人与受伤害职工关系: 申请人地址: 邮政编码: 联系电话: 填表日期:年月日 北京市人力资源和社会保障局

工伤认定申请表(最新)

填表说明: 1.用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。 2.申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章。 3.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 4.诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按 初诊时间填写。 5.受伤害经过简述,应写明事故发生时间、地点,当时所从事的工作,受 伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者就应写明在何单位从事何种有害 作业,起止原因,确诊结果。 6.申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证及近亲属 关系证明;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病 诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤 害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人 事关系的证明及其他事实劳动关系的证明材料;单位或主管部门的事故调查报告。 有下列情形之一的,还应当分别提交相应关的证据: (一)职工死亡的提交死亡证明; (二)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提 交公安部门的证明或人民法院判决书或者其他相关证明; (三)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交 公安部门证明或相关部门的证明。 (四)在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客 运轮渡、火车事故伤害的,提交公安机关交通管理或者其他相关部门的证明; (五)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内以抢救无效 死亡的,提交医疗机构的抢救证明; (六)在抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的,提交民政部 门或者其他相关部门的证明; (七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命 伤残军人证》以及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认; 7、申请事项栏,应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定 申请并签字。 8、用人单位意见栏,应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,经办 人签字并加盖单位公章。 9.受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定,以上所填内容是否真实。 10、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏,应填写补下材料或是否受理 的意见。 11.此表一式二份,社会保险行政部门、申请人各留存一份。 编号: 工伤认定申请表 申请人: 受伤害职工: 申请人与受伤害职工关系: 填表日期:年月日

工伤认定申请表

工伤认定申请表集团档案编码:[YTTR-YTPT28-YTNTL98-UYTYNN08]

编号:工伤认定申请表 申请单位: 受伤害职工: 申请人地址: 联系电话: 填表日期: 沈阳市人力资源和社会保障局制

填表说明 1.用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。 2.申请单位,在名称处加盖公章。 3.事业单位职工填写职业类别或工种类别。 4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5.诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。 6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写。 7.受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。 属于下列情况应提供相关的证明材料: (1)因履行工作职责受到暴力伤害的,提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。 (2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的,提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。

(3)因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的,认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。 (4)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救和死亡证明。 (5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的,按照法律法规规定,提交有效证明。 (6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。 对因特殊情况,无法提供相关证明材料的,应书面说明情况。 8.受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定,以上所填内容是否真实。 9.用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章。 10.人事行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况,是否受理的意见。

工伤认定申请表样表【模板】

样 表 编号: 工 伤 认 定 申 请 表 申请人: XXX 位,受伤害职工、近亲属、工会组织(谁申请写谁) 受伤害职工:谁受伤写谁 申请人与受伤害职工关系: 写出上两项的关系 填表日期: 年 月 日

2.受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 3.诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。 4.受伤害经过简述,应写明事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。 5.申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 6、有下列情形的,还应当分别提交相应证据: (一)职工死亡的,提交死亡证明; (二)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明或者其他相关证明; (三)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门的证明或者相关部门的证明; (四)在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明; (五)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救证明; (六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动受到伤害的,提交民政部门或者其他相关部门的证明; (七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7.申请事项栏,应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8.用人单位意见栏,应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,经办人签字并加盖单位公章。 9.社会保险行政部门审查资料和受理意见栏,应填写补正材料或是否受理的意见。 10.此表一式二份,社会保险行政部门、申请人各留一份。

工伤认定申请表(表格)

填表说明: 1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述,应写明事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 有下列情形之一的,还应当分别提交相应证据: (一)职工死亡的,提交死亡证明; (二)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明或者其他相关证明; (三)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门的证明或者相关部门的证明; (四)上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明; (五)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救证明; (六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,提交民政部门或者其他相关部门的证明; (七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7、申请事项栏,应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏,应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,经办人签字并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏,应填写补正材料或是否受理的意见。 10、此表一式二份,社会保险行政部门、申请人各留存一份。 编号:工伤认定申请表 申请人: 受伤害职工: 申请人与受伤害职工关系: 填表日期:年月日

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