医务科等级评审标准目标责任
医务科等级评审标准目标责任实施细则
1.1.
2.1
1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处理能力。
2.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。
3.预防、保健、康复独立设置。
4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。
5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。
需准备的材料：
1.急危重症的分类定义、设施设备项目、技术梯队人员名单、培训、考核。
2.辖区转入制度。
3.《临床操作规范》、《临床诊疗指南》。
4.急危重症抢救制度及疑难疾病诊疗制度、流程。
5.急危重症患者处理应急预案。
6.急诊病人专科诊治细则。
7.急诊工作流程。
8.急诊会诊制度。
9.急诊送住院交接流程。
10.制定医学影像部门24小时急诊制度。
13.预防、保健人员资料及工作制度。
1.2.2.1
1.按照卫生行政部门规定，落实住院医师规范化培训工作。
1）有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。
2）严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。
需准备的材料：
1.新职工岗前培训制度及培训记录。
2.重点学科带头人选拔制度。
3.省卫生厅委托的医师定期考核机构名单。
4.医师定期考核方案。
5.医师定期考核档案。
6.继续教育工作计划。
7.继续教育项目列表。
8.临床各科室进修人员列表。
9.各类学术讲座。
10.住院医师规范化培训计划。
11.近3年人才培养情况。
1.2.3.1
将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1.根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。
2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。
3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。
需准备的材料：
1.临床路径管理委员会。
2.临床路径实施方案。
3.临床路径管理工作制度。
4.单病种临床路径管理制度和实施方案。
5.临床各科常见病多发病诊疗规范。
6.医疗技术分级管理制度。
7.医师资质及技术准入管理规定。
8.患者进入路径知情同意书。
1.3.1.1
将对口支援基层医疗机构（以下简称基层医院）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
1. 有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。
2. 针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。
需准备的材料：
1.有工作目的、组织机构、职责分工、工作范围及对象、工作任务、工作安排、工作要求。
2.制订重点扶持计划并组织实施。
1.3.
2.1
根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。
2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。
3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。
4.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。
5.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。
6.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。
7.按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。
需准备的材料：
1.传染病预防报告制度。
2.传染病防治管理制度。
3.传染病疫情管理领导小组。
4.传染病疫情报告流程。
5.传染病疫情信息网络直报制度。
6.传染病疫情网络直报员工作职责。
7.传染病疫情自查制度。
8.传染病预检、分诊制度。
9.对患有特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。
1.3.3.1
开展健康教育与健康促进、健康咨询、健康保健等多种形式的公益性社会活动。
1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询、健康保健等公益性活动。
2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。
需准备的材料：
1.健康教育工作制度。
2.健康教育工作职责。
3.医院岗位人员健康教育工作责任制度。
4.健康教育培训考核制度。
5.医学健康咨询制度。
1.3.4.1
根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。
1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。
2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。
需准备的材料：
一.病案统计规章制度档案
1.医院统计工作管理制度。
2.统计人员工作职责。
二．病案统计指导性文件
1.上级卫生部门发布的各项文件
2.领导批办的其他部门或单位文件通知函。
三.病案统计系列报表
1.国家法定医院报表。
2.医院内部管理报表。
3.网络直报资料。
四．病案统计分析资料
1.定期医疗业务情况分析。
2.其他各种不定期分析汇报资料。
1.5.1.1
师资、设施符合承担基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养要求。
1.医院具有能够承担基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养的师资。
2.有保证培训实施的设备设施。
需准备的材料：
1.基层医疗机构人才培养制度。
2.参加下乡人员的资料。
3.设备设施资料。
1.5.
2.1
承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养。
1.承担中等及以上卫生类专业教育临床教学任务。
2.承担对乡镇卫生院及村卫生室的人员培训任务。
3.组织本院卫生技术人员参加继续医学教育活动。
需准备的材料：
1.临床教学工作管理制度。
2.对乡、镇卫生院及村卫生室开展业务指导工作计划。
3.在岗职工继续教育培训管理办法。
1.5.3.1
开展继续医学教育工作。
1.有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。
2.有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督。
3.每年承担本县域的继续医学教育项目五个以上，有可追溯的记录。
需准备的材料：
1.继续医学教育管理委员会
2.继续医学教育管理制度
3．继续医学教育规划、实施方案。
4.近3年的继续医学教育项目。
1.5.4.1
有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究的，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。
1.有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究。
2.具有与医院医疗技术水平相适应的科研课题选题、立项、设计及研究能力。
3.参与各级各类外来科研课题组研究任务。
4.提供适当的经费、条件与设施。
需准备的材料：
1.医院关于开展本区域常见病、多发病调查研究工作制度。
2.与医院医疗技术水平相适应的科研课题、立项、设计及研究能力。
3. 参与外来科研课题组研究任务的相关资料。
4.医院对科研课题的经费、条件与设施的相关规定。
1.6.1.1
承担本县域内公立医疗卫生中心的功能和任务。
1.为完成本地政府确定“医改”目标与任务，有实施方案与措施
2.开展健康教育、健康咨询、义诊等社会公益性活动。
3.承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，加强与专业公共卫生机构的联系与合作，解决影响群众生产生活的重大疾病医疗与预防工作。
需准备的材料：
1.拜城县人民医院“医改”实施方案与措施。
2.医院开展健康咨询、义诊活动方案、相关图片。
3.常见病、多发病诊疗规范。
4.加强疾病预防控制工作，促进我区人与社会和谐发展。
5.患者健康教育制度。
1.6.
2.1
承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。
1.根据卫生部门指令，在职能部门组织下，初步建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农
村三级医疗卫生服务网络，有组织图示。
2.医院有相关的工作制度与程序予以保障。
需准备的材料：
1. 农村三级医疗卫生服务网络建设实施方案。
2. 三级医疗卫生服务网络工作制度及程序。
1.6.4.1
政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★）
1.受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。
2.有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。
3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。
需准备的材料：
1.
2.
2.1.4.1
与上级医院及基层医疗机构建立预约转诊服务
（1）与上级医疗机构合作开展预约双向转诊服务协议、有规范，有流程。（2）有基层医疗机构预约转诊实例登记（3）与基层医疗机构合作开展预约双向转诊服务协议、有规范，有流程。需准备的材料：
1.与上级医疗机构双向转诊协议、转诊流程。
2.转诊患者病情资料记录集转诊单。
3.科室有基层医疗机构预约转诊实例登记本。
4. 与基层医疗机构合作开展预约双向转诊服务协议、规范、流程。
2.3.1.1
合理配置急诊人力资源，保证抢救能力.
(1) 通讯、呼叫系统通畅（2）主管部门熟悉急诊科建设基本要求
需准备的材料：
通讯、呼叫系统通畅，现场查看。
2.3.1.2
急诊科配备足够数量，专业训练，掌握急诊医学的基本理论、知识、操作技能技能，独立上岗。
(1) 急诊科医生、护士固定，梯队结构合理.
(2) 急诊科主任、护士长由符合资质人员担任。
(3) 职能部门熟知急诊科人员配备要求.
需准备的材料：
1.急诊科人员设置及梯队建设。
2.急诊科主任、护士长档案资料。
3.急诊科人员配备要求。
2.3.1.3
急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”。（1）急诊医护人员必须达到“急诊医师、护士技术和技能要求”
（2）若设急诊监护室，要均有ICU专业培训的医师和护士，技能考核合格；
（3）有年度的培训计划并组织落实。
需准备的材料：
1.急诊科医务人员培训计划、实施方式、考核内容及改进措施。
2.年度的培训计划及落实情况。
3.危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案。
2.3.1.4
急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力.
（1）有统一的急诊服务流程。
(2)有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。
（3）急诊抢救工作由主治医生及以上人员主持与负责。
（4）连贯不间断的急诊服务。
需准备的材料：
1.急诊服务流程。
2. 急诊抢救工作制度。
3.急诊工作管理制度。
2.3.2.1
落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。
1.有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。
2.急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。
3.有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护士个人的技能评价。
4.有急诊与基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。
5.转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。
需准备的材料：
1.首诊负责制度。
2. 提供急诊患者、留观患者、抢救患者完整的符合规范的急诊病历。
3. 急诊病历质量评价的记录。
4. 急诊与基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。
5. 急危重症患者有完善的病情与资料交接记录本。
2.3.2.2.
医院管理部门对急诊实施管理与协调。
1.重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调。
2.有关职能部门职责明确，负责协调急诊科日常管理。
3.有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。
4.相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
需准备的材料：
1.重大突发事件处置预案。
2.重大突发事件报告制度。
3. 重大突发事件处理流程。
2.3.3.1
加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。
1.有急诊检诊、分诊制度并落实。
2.根据病人病情评估结果进行分级，共分为四级：
（1）1 级/A 级：濒危病人。
（2）2 级/B 级：危重病人。
（3）3 级/C 级：急症病人。
（4）4 级/D 级：非急症病人。
3.检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。
需准备的材料：
1.急诊检诊、分诊制度。
2.对检诊、分诊人员的培训记录。
2.3.3.2
有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过72小时
1.有急诊留观患者的管理制度与流程。
2.有对急诊留观时间原则上不超过72小时的要求。
需准备的材料：
1. 急诊留观患者管理制度与流程。
2.提供运行病历及归档病历。
2.3.4.1
实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确。
1.有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊→医技检查→住院→手术→介入）与规范。
2.明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。
3.从功能结构上至少应分为救治急危重症患者与诊疗非急危重症患者“两区”。
需准备的材料：
1. 急诊分区救治、与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范。
2. （急诊→医技检查→住院→手术→介入）各科室职责。
3.急诊科分区（急危重症患者与诊疗非急危重症患者“两区”）。
2.3.4.2
对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。
1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。
2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。
3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。
需准备的材料：
1. 重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定。
2.各相关部门工作运行情况及持续改进工作方案。
3. 相关责任部门人员知晓急诊服务流程。
2.3.4.3
有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。
1.医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定。
2.有病历可证实，需急诊会诊患者70%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历证实，下同）。
3.相关科室与人员均能知晓与遵循。
需准备的材料：
1. 急诊抢救和会诊制度。
2.提供病历，证实需急诊会诊患者70%以上可在30分钟内获得专科会诊。
3.制度掌握情况。
2.3.5.1
仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。
1.仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。
2.保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要。
需准备的材料：
急诊科药物和设备在应急备用状态。
2.3.5.2
医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能。
1.有各种抢救设备操作常规随设备存放，方便查询。
2.有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度，并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。
3.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70%（一年内，下同）。
4.经培训后，医护人员具备心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能，正确使用急诊科内的各种抢救设备。
需准备的材料：
1.现场考核医护人员各种抢救设备的使用、抢救技能，包括心肺复苏技能基础理论、基本知识和操作技能。
2. 急诊人员设备操作与技能考核记录。
2.3.6.1
由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作小组，并有开展工作的记录有能够显示，医院与科室能定期评价，持续改进效果的记录。
1.由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全管理，并有工作记录。
2.有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，保证医疗服务质量。
3.急诊科所有员工熟悉并遵守规章制度，履行岗位职责。
需准备的材料：
1. 医疗质量与安全工作小组名单。
2. 医疗质量与安全工作记录。
3. 医院与科室定期评价，持续改进效果的记录。
4.急诊科所有员工熟悉并遵守规章制度，履行岗位职责。
2.4.1
完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。
1.执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。
2.有部门间协调机制，并有专人负责。
3.能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施
4.有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。
需准备的材料：
1.留观、入院、出院、转科、转院制度及相应的服务流程。
2. 部门间协调机制。
3.各种便民措施。
4. 科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程。
2.4.2.1
有为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应先抢救并及时办理入院手续.
1.有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。
2.制度与流程规定危重患者应先行抢救。
3.相关人员均知晓，并能履职。
需准备的材料：
1.急诊患者入院制度与流程。
2.危重患者先行抢救制度与流程。
2.4.2.2
为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。
办理入院、出院、转院手续便捷，可分时段或床边办理出院手续，提供24小时服务。
需准备的材料：
1.办理入院、出院手续工作制度及流程。
2.提供病历查看记录。
2.4.3
在国家基本医疗保障制度框架内，在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度。
1.在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度与流程。
2.相关人员知晓其制度与流程。
需准备的材料：
1.双向转诊制度与流程。
2.随访、预约制度及登记资料。
3.相关人员知晓其制度与流程。
2.5.3
保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情同意。
1.维护参保人员的权益，提供基本医疗保障相关信息。
2.对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应事先征得参保患者的知情同意。
需准备的材料：
1.基本医疗保障制度。
2.医院医保管理制度。
3.基本医疗保障管理工作制度。
4.提供病历与收费清单核对。
2.6.1
患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）
1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同
时，能提供不同的诊疗方案。
3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。
需准备的材料：
1.患者知情同意制度。
2.患者知情同意管理规定。
3.患者知情同意权。
4.患者知情同意书。
5.患者知情同意操作规程。
6.医务科每月抽查各科各2份病历，有检查记录。
2.6.2
向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应
有记录。
医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的家属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。
需准备的材料：
1.谈话告知制度。
2.患者知情同意书。
3. 患者知情同意操作规程。
4.医务科定期培训记录、会议记录及改进措施。
2.6.3
开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。
1.有开展实验性临床医疗管理的相关制度。
2.有开展实验性临床医疗的审核程序。
3.实验性临床医疗实行个案全程管理。
4. 参与实验性临床医疗的患者均能签署知情同意书。
需准备的材料：
1.实验性临床医疗管理制度。
2.实验性临床医疗的审核程序。
3.开展实验性临床医疗的研究方案及处置预案。
4.患者病情评估制度。
5.患者知情同意书。
2.6.4
保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。
1.有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。
2.有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。
3.医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。
4.医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。
需准备的材料：
1.保护患者隐私权的制度和措施。
2.尊重患者民族习惯和宗教信仰的规定。
3. 尊重患者民族习惯和宗教信仰具体措施。
4. 培训记录及改进措施。
2.6.5
医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。
1.对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。
2.医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通。
3.对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意手续。
需准备的材料：
1. 维护患者合法权益、医患沟通培训记录。
2. 查病历（患者知情同意书）。
2.7.1.1
贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、
处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）
1.设立院领导接待室并执行院长接待日制度、意见箱、投诉电话等。
2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。
3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。
4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。
5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。
需准备的材料：
1. 医院投诉管理办法。
1．医院投诉处理管理制度。
2. 医院投诉管理处理流程。
3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。
4.投诉处理记录。
2.7.1.2
妥善处理医疗纠纷。
1.有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷
2.有法律顾问、律师提供相关法律支持。
3.相关人员熟悉流程并履行相应职责。
需准备的材料：
1.医疗纠纷处置工作领导小组。
2.医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程。
3. 有法律顾问、律师提供相关法律支持。
2.7.2
公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案。
1.通过各种形式，在显要地点公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，同时公布上级部门投诉电话。
2.有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。
3.规范投诉处理程序。
需准备的材料：
1.公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话。
2.投诉记录及处理过程。
3.院周会等通报记录。
4.会议记录及有针对性的整改措施。
2.7.3
根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。
1. 建立患者及员工投诉渠道；
2. 有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。
3. 根据投诉情况改进医疗服务质量，提高管理水平。
需准备的材料：
1.投诉登记，体现投诉处理的全过程。
2. 根据投诉情况，医疗服务质量改进措施。
2.7.4.1
对员工进行专门培训，有记录
对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有完整相关资料（每年至少一次）需准备的材料：
对员工进行纠纷防范及处理的专门培训记录。
医务科绩效考核指标
医务科绩效考核实施方案 医务科绩效考核指标 一、考核元素：本科室工作计划及总结制订及时性：按照医院整体要求，按规定时间完成工作总结及工作计 划的编写、上交。 考核办法：主管领导考核及相关记录，少完成一项扣1分。 二、考核元素：各医疗委员会召集次数：召集医疗质量控制委员会、病案管理委员会、医疗事故鉴定委员会 的次数。 考核办法：会议召集记录。按规定定期召集，每少一次扣1分。 三、考核元素：及时组织重大手术及危重病人的会诊讨论、治疗、抢救，无延误现象。 考核办法：工作记录。保证零延误，出现一次扣1分。 四、考核元素：定期查房，查看医疗文件书写和技术操作规范流程。 考核办法：查房记录及相关科室记录。定时查房，无故缺少一次扣1分。 五、考核元素：医疗质量控制体系正常运转，及时检查全面质量管理及医疗质量控制环节。 考核办法：检查记录，未定期检查且无正当理由扣1分。 六、考核元素：医疗纠纷、差错处理及时性：及时处理发生的医疗纠纷、差错等事件，无拖延现象 考核办法：工作记录，无故拖延一次扣1分。 七、考核元素：科研及论文及时统计及报销工作，无拖延现象。 考核办法：工作记录，无故拖延一次扣1分。 八、考核元素：按时开展执业医师报名、注册、变更、考核工作，无拖延现象。 考核办法：工作记录，无故拖延一次扣1分。 九、考核元素：定期安排医师下乡支援工作，无拖延现象。 考核办法：工作记录，无故拖延一次扣1分。 十、考核元素：及时完成医疗统计，应在每月末5个工作日内完成。 考核办法：查看相关报表，无故拖延一次扣1分。 十一、考核元素：及时完成卫生局各项相关报表及临时性任务。 考核办法：工作记录及上报信息，未完成一项扣1分。 页脚内容1
二甲医院评审资料之医务科工作
二甲医院评审资料之医务 科工作 Prepared on 22 November 2020
目录 医院功能定位 1、有相关功能任务开展的科室、人员与管理体系 （1）科室 （2）人员 （3）管理体系 2、能够24小时提供危急重症诊疗服务，必设急诊内、外科 （1）24小时提供急症服务 （2）必须设有内、外科 1、临床一、二级诊疗科目设置与医技科室设置达到二级标准 （1）检查临床一、二级诊疗科目设置 （2）医技科室设置必须达到二级标准 2、人员梯队配置与诊疗技术能力达到二级标准 （1）人员梯队配置必须达到二级水平 （2）临床科室人员诊疗技术能力必须达到二级标准 1、将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，有专人负责 （1）纳入院长目标计划 （2）相关实施方案 （3）专人负责 2、对政府安排的人才培训等指令性任务，有相关制度、培训方案和具体保障措施（1）相关制度 （2）培训方案 （3）保障措施 3、至少与1家社区卫生服务中心或乡镇卫生院建立长期稳定的协作机制，形成分级医疗 4、接受三甲医院对口支援工作，利用受援进一步提高管理与服务能力，制定长期受援计划并组织落实 1、有双向转诊制度 （1）需要医务科制定相关制度 2、有明确的双向转诊流程并开展转诊服务 （1）需要医务科制定相关转诊流程，由需要转诊科室根据相关规定开展转诊工作 临床医学教育与科研
1、有专门教学管理部门，有教学工作规章制度和工作规划，有专职管理人员 （1）教学管理部门 （2）教学工作规章制度和工作规划 （3）专职管理人员 1、有承担医学院校教学实习条件和能力 （1）条件 （2）能力 1、有系统、规范的住院医师培训规划、实施方案、培训条件和资金支持 （1）培训规划 （2）实施方案 （3）培训条件 （4）资金支持 2、有专职人员负责方案组织落实和质量监督评估 （1）方案组织落实 （2）质量监督评估 1、积极参与“万名医师支援农村卫生工程”、“城市社区和农村卫生人员培训项目”等支援工作，并有计划选派医务人员 （1）参与农村医疗支援工作 （2）有计划选派医务人员 2、有相应的培训规划、实施方案、培训条件，接受下级医疗机构卫生专业技术人员进修，不少于10人/年 （1）培训规划 （2）实施方案 （3）培训条件 （4）下级医疗机构进修人员≥10人/年 1、有制度、经费支持开展本区域常见病、多发病的调研，并取得成果 （1）制度、经费 （2）开展本区域常见病、多发病的调研 （3）取得成果 二、医院服务 优化诊疗服务 1、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性诊疗服务流程合理、便捷 （1）入院与出院 （2）诊断与治疗
三级综合医院评审标准2013版(释义归纳)
三级综合医院评审标准实施细则（2013 年版）释义总结 三级医院设置标准:依据《医疗机构基本标准（试行）》原卫生部2004 颁布。 卫生技术人员:《卫生技术人员职务试行条例》中卫生技术人员指卫生事业机构支付工资的全部职工中现任职务为卫生技术工作的专业人员，包括中医师、西医师、中西医结合高级医师、护师、中药师、西药师、检验师、其他技师、中医士、西医士、护士、助产士、中药剂士、西药剂士、检验士、其他技士、护理员、中药剂员、西药剂员、检验员和其他初级卫生技术人员。 卫生技术职务分为医、药、护、技四类: 1. 医疗、预防、保健人员:主任医师、副主任医师、主治（主管）医师、医师、医士 2. 中药、西药人员:主任药师、副主任药师、主管药师、药师、药士 3. 护理人员:主任护师、副主任护师、主管护师、护师、护士 4. 其他卫生技术人员:主任技师、副主任技师、主管技师、技师、技士 开放床位:指医院目前实际开放的床位。 病房护士:指普通病房护士总数，不包括重症监护、手术室、门诊等。 在岗护士:全院在护理岗位的护理人员。 工程技术人员:在医院从事医疗设备维修、保养，计算机软件、硬件、网络、信息系统维护，医院基础设施建设管理，医院水电气管道维修的工程专业技术人员。 卫生区域规划:区域卫生规划，是在一个特定的区域范围内，根据起经济发展、人口结构、地理环境、卫生与疾病状况、不同人群需求等多方面因素，来确定区域卫生发展方向、发展模式与发展目标，合理配置和培植卫生资源，合理布局不同层次、不同功能、不同规模的卫生机构，使卫生总供给与总需求基本平衡，形成区域卫生的整体发展。 急诊科独立设置:依据:《急诊科建设与管理指南（试行）》卫医政发[2009]50 号。 重症医学科:依据:《重症医学科建设与管理指南（试行）》卫力医政发[2009]23 号重症医学床位:是按照《重症医学科建设与管理指南（试行）》中的规定，独立设置，床位向全院开放， 以综合性重症患者救治为重点，提供及时、全面、系统、持续、严密的监护和救治的床位。 医院总床位:是指开放床位。 重症收治标准:根据《重症医学科建设与管理指南（试行）》第十六条重症医学科一收治标准，第十七条转出重症医学科标准。根据《三级综合医院评审标准与评审细则》中重症医学科管理与持续改进:重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分” 。 正高职称:指取得卫生系列正高级专业技术职务的人员，职称包括主任医师、主任技师、主任药师、主任护师、教授等。包括本院具有专业技术人员低职高聘制度、已按规定进行定期能力考核并合格、医院下达低职高聘文件及兑现待遇的专业技术职务人员。 公立医院改革:依据:《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009 ]6 号），《国务院 医药卫生体制改革近期重点实施方案 2 009-2011 年的通知》（国发[2009]12 号），《卫生部等五部委关于公立 医院改革试点的指导意见》（医卫管发[2010]20 号）。
2013医务科医疗质量管理与持续改进记录考核内容
2013医务科医疗质量管理与持续改进记录考核内容
每月医疗质量和安全工作计划和重点一月份：患者病情评估及告知制度 二月份：病历书写 三月份：三级医师负责制度 四月份：抗菌药物临床应用指导原则 五月份：危重病人抢救流程 六月份：手术诊疗管理 七月份：病种质量监控管理 八月份：病种质量监控管理 九月份：麻醉工作程序 十月份：运行病历的监控与管理 十一月份：三级医师负责制度 十二月份：抗菌药物分级管理实施细则
科室医疗质量与安全管理小组工作记录 一、科室自查情况总结 二、专项质控评价 （一）科室病历书写质量评价 （二）合理用药评价 （三）科室合理用血评价（采血、取血、输血流程执行情况；输血适应症、合理用血评价；输血病历质量检查） （四）核心制度执行情况 （五）住院超过30天患者管理与评价 （六）医疗不良事件及纠纷 （七）非计划二次手术分析 （八）科室诊疗组诊疗质量分析（三个月） （九）科室医疗技术管理（二、三类医疗技术、科室新技术等技术评价和人员技能评价、审核等（三个月） （十）手术科室手术质量评价（三个月） （十一）“三基”培训和掌握情况（三个月） （十二）科室质量与安全指标变化趋势分析（三个月） 三、主管部门检查反馈整改措施及效果评价 四、科室质量安全控制重点议题（包括根据医院工作重点制定下一阶段科室质控计划等）。
检查日期2013、1、3 检查人员庞文英、王媛、银兴贵主要检查内容患者病情评估及告知制度 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任 人等）实行患者病情评估制度不全面，未遵循诊疗规范制定诊疗计划并进行定期评估，未根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案，中医治疗参与率 不合格。 改进措施全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历中须有记录，制定鼓励措施，加强中医治疗的参与及中成药、中医治疗技术的使用。 效果评价质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。 质控员签字年月日科主任签字年月日
医院等级评审标准解读(4)
医院等级评审标准解读(4)
医院等级评审标准解读（4） ——组织和策划湛江中心人民医院创建三甲医院实践 血液净化 1、专业设置和人员、设备配备： （1）血透室，至少有1名主治医师负责日常工作。 （2）血透室护士配备合理，每名护士负责操作及观察的患者数量不得超过5个。 （3）医师、护士接受 6 月上岗前培训。 （4）血透室分区与布局合理，“三区”划分清楚。设备设施完善，具备双路电力供应。 （5）急救设备和急救药品配置合理，药品无过期。 2、质量管理制度： （1）有质量管理制度与岗位职责，工作人员知晓。 （2）有规范的透析诊疗流程，医师每日查房，护士正确执行透析治疗医嘱，实施透析治疗护理常规，严格查对程序。 （3）建立血液透析患者登记及病历管理。
无包装破损并在使用期限。 5、透析液配制： （1）建立透析液和透析用水质量监测程序，有记录。 （2）透析用水参照美国医疗器械协会（AAMI）对血液透析用水的要求管理。定期进行残余氯、硬度及电导率监测，内毒素和反渗水化学污染物检测合格。 （3）透析液和透析粉，符合国家药品监督管理局、卫生部公布的III 类医疗器械（透析液和透析粉，编号6845-07）的标准。 （4）透析液配制有操作常规,透析液配制符合要求 6、透析器复用管理: 不复用。 第四部分护理质量管理与持续改进 第五部分医院管理 员工培训 1、建立医院教育（或培训）委员会，负责进行培训中长期规划，每年至少两次会议讨论培训工
作。由院部领导担任主任，有专职人员，委员由各职能、临床、医技科室的主任担任，有分工及岗位职责。 2、建立员工培训管理体系,分院部层面、职能科室层面、业务科室层面,科室建立教育培训小组。有院部与科室的年度培训计划与培训项目、课程表，有培训材料。 3、建立稳定的师资培训队伍，建立各类院内(专科)培训基地。 4、开展形式多样的培训方式，包括理论大课、小课堂、技能课，分必修、选修项目。培训内容包括法律法规、制度职责、管理知识、质量、安全、医疗纠纷、应急、消防、岗前教育、传染病、医院感染、专业技能、诊疗规范以及外出进修等。 5、有定期评估制度，有明确的考核方案，评估内容纳入考核。 6、院部与科室有各自的培训重点。院部层面侧重于法律法规、制度职责、管理知识、质量、安全、医疗纠纷、应急、消防、岗前教育、传染病、医院感染、外出进修等。科室培训重点在于专业知识、专业技能、岗位职责、诊疗规范等。 7、高层管理者定期向临床科主任和护士长，传
医务科重点工作管理梳理：三级医院评审最终版.docx
医务科重点工作管理梳理 医疗质量安全管理与持续改进 质量与安全管理组织 必备委员会红头文、本院管理架构图 ㈠医疗质量与安全管理委员会： ㈡学术管理委员会： ㈢病案管理委员会 ㈣输血管理委员会 ㈤伦理管理委员会：医学伦理审核的回避程序、 上述委员会工作职责、工作制度、工作流程、会议记录、落实记录 ㈥各科室质量与安全管理小组：职责、要求、人员组成、工作记录（举例即可）㈦重点部门、关键环节和薄弱环节: 重点部门: 麻醉科、手术室、重症医学科、急诊科、影像介入科、血液净化、新生儿监护室、发热门诊。 关键环节(14个)： 1.急诊绿色通道的管理: 2.急危重症的管理: 3.麻、精药品管理：门诊麻醉卡 4.检验标本的采集及临床危急值报告登记管理； 5.影像检查中患者和隐私的防护管理； 6.医疗核心制度落实； 7.患者安全目标的管理； 8.围手术期管理； 9.入、出院（转科）管理； 10.抗菌药物应用管理； 11.多重耐药菌管理； 12.输血与药物不良反应管理； 13.有创诊疗操作管理； 14.新开展的业务技术管理； 薄弱环节(3个) 1.节假日及夜间值班的质量与安全管理：医院总值班制度 2.低年资工作人员的质量与安全管理：培训、会诊机制、听班制度 3.特殊情况下(紧急抢救、突发公共卫生事件等）的质量与安全管理：组织、应急预案 ㈧多部门质量管理协调机制: 1.多部门联席会议制度及相关规定 2.定期部门会议工作记录：案例 职能部门间：协调会议
院--科间：每月质控员会议 临床--护理：如重点病人分层管理培训 临床--医技：检验科等与临床沟通会议 医疗质量管理与持续改进 ㈠医疗质量与安全管理和持续改进实施方案 1.内儿科系统质量检测指标100分 2.外科系统质量检测指标100分 3.麻醉科月质量考核细则100分 4.急诊科月质量考核细则100分 5.ICU月质量考核细则100分 6.科室质量与安全管理小组考核细则10分 7.核心制度检查评分细则12分 8.病历质量管理办法 9.临床路径实施考核办法 ㈡医疗质量管理考核体系及管理流程 ㈢医疗风险管理： 1.医疗风险防范、控制制度及工作流程 2.医院医疗风险管理方案 3.医院关于对重点病人加强管理的规定 4.医疗风险防范、控制和追溯机制 4.质控通讯有关重点病人分层管理内容 5.医疗、护理培训课件 ㈣医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施 ㈤各种制度汇编：医院制度汇编（各分册）、医疗制度汇编（药物、输血、手术...）㈥各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南（国家+本院） ㈦三基培训 1.各专业、各岗位“三基”培训及考核制度 2.“三基”培训内容、要求、重点和培训计划：按层级及专业分类 ㈧患者安全目标？另册 1、确立查对制度，识别患者身份 2、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序步骤 3、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 4、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 5、特殊药物的管理，提高用药安全 6、临床危急值报告制度 7、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 8、防范与减少患者压疮发生 9、妥善处理医疗安全不良事件 10、患者参与医疗安全 ㈨案例：运用PDCA循环提高急危重症救治及时率（院内+院外CCRRT） ㈩医疗质量控制、安全管理信息数据库:至少含： 1.合理使用抗生素和其他药品 2.合理使用血液和血制品 3.围手术期管理与手术分级管理
医院等级评审标准解读
(2011-11-09 19:16:46) ——组织和策划湛江中心人民医院创建三甲医院实践 第一部分医院服务 预约管理 1、实行多种形式的预约诊疗服务：包括诊室、现场、电话、网络四种形式。 2、预约实行时间段形式。 3、提前预约时间不受限制，门诊和出院病人复诊可采取中长期预约。 4、预约挂号采取实名制，抵制“号贩”。 5、有预约诊疗工作流程，有医院领导层分工负责，医疗事务部负责实施。 6、特殊情况需变动出诊时间，至少提前一周公告。对已预约病人短信告知。 7、有对医务人员，重点是专家门诊、专病门诊等的管理制度。 8、专家门诊、专病门诊全部实行预约，并有限号措施，以保证质量。普通门诊预约不超过20%。 9、在门诊便民服务中心、预约处以及门诊候诊区域有主动提示初诊患者可通过预约挂号复诊的指示或其他告知形式。 10、普通门诊应有一月内医师排班的告知信息。 11、建立有与社区卫生服务机构和基层医院的预约转诊服务。 门诊流程管理 1、门诊布局遵循以疾病群相对集中、疾病群检查相对集中的原则设置。 2、有门诊病人就诊流程。门诊大厅显著位置有病人就诊、检查、住院的流程图。 3、每个候诊区域有检查预约中心、医技检查区域、住院预约中心的图示。 4、各个部门有本部门服务的流程图、时间段。 5、医技部门有预约、检查、取报告的流程及时间表；有检查注意事项告示。 6、有医技检查预约中心，中心有预约流程图。
7、有住院预约中心，有住院服务告知。 8、门办负责门诊就诊流程优化，每季召开专题会议，研究流程优化。 9、开展自助挂号等多种形式，对象为复诊病人及医保、农保病人，缩短挂号时间，缩短就诊流程。 10、医技部门有有效措施为危重病人优化检查、取报告流程。 便民措施 1、门诊挂号区域公开医生出诊信息。 2、缩短候诊时间：挂号排队不超过20分钟，取药不超过15分钟。 3、候诊、侯检有提示，重点科室有二次信息叫号措施。 4、开展夜间门诊、节假日门诊和节假日专家门诊。 5、提供简易的便民物品：如轮椅、雨伞、开水等。 6、开展重点专科简易门诊，包括心内科、神经内科、内分泌科。 7、开展导医服务，提供咨询服务。 8、开展形式多样的志愿者活动。至少节假日有志愿者在门急诊、病区开展活动。 9、对70岁以上老人及外地病员住院，优先安排。 10、每周有医护人员下社区卫生服务中心指导业务工作。每月有医护人员下社区开展健康宣教活动，并有记录。 11、病区：提供费用、价格查询服务；提供出院叫车服务；提供出院预约服务、提供家属生活指南等。查房期间家属等候区提供座椅设施。 12、候诊、侯检区域有通过排队叫号的队列提示。 13、门诊候诊区域提供座椅设施。 14、出院结算全年无休。 医保政策及价格公示 1、相关医疗保险政策、法规及时公示，有明确的渠道，在一周内告知医务人员，并有医务人员接获信息的记录。 2、告知医保病人及家属相关医保（含农保等）信息与自负费用的诊疗项目：
医务科工作考核标准
医务科工作考核标准 考核项目考核内容及细则考核标准得分 组织管理（10分）1、拟定全院医疗业务工作计划并组织实施，起草医疗工作总结； 2、建立完善的院内医疗规章制度，定期督促检查考核，按时总结汇报； 每项5份； 业务管理（35分）1、深入科室，定期查房，了解和掌握业务运转情况，督查各种医疗制度的执行，发现医疗缺陷， 制定防范及改进措施； 未做到扣5分； 2、负责医疗差错事故的受理，妥善协调医疗纠纷。不参与扣10分； 3、定期检查医疗质量：医疗文书包括住院病历、门急诊病历、门诊处方等的书写质量，用药及治 疗方案的合理性；督促落实医院质量控制方案，做好医疗活动环节的规范操作及各种诊疗方案的 实施；每月底做好医疗质量全面考核； 未做到扣10分； 4、定期汇报全院质量管理运行情况、存在的主要问题，并提出整改意见。未做到扣5分； 5、定期向全院公布医疗质量检查情况，向科室提出持续改进医疗质量的整改建议，督促整改意见 的落实情况。 未做到扣5分； 学习培训（10分）1、制定全面的业务学习计划； 2、负责新上岗人员的业务培训和考核。 每项5分； 协调职能（10分）1、组织协调全院各科室间的工作协作； 2、组织院内会诊、病历讨论、危重病人抢救； 每项5分； 病案管理（35分）1、按照有关《病案书写规范》，按时按质做好病案质量初检和登记工作，严格执行病案管理的各 项规定，做好病历回收、归档、借阅、复印工作。 未做到扣15分； 2、负责各项数据统计处理工作，保证各项数据准确，为质量管理考评提供各项数据。未做到扣10分；
3、做好诊断证明、病历复印公章的管理工作，做好死亡证明管理工作；未做到5分； 4、及时为服务对象提供病案服务，无差错事故的发生。未做到扣5分；
医院等级评审必备材料.doc
关于我院医院等级评审准备资料 按照卫生部等级评审标准细则，结合我院实际情况： 一、科室 （一）临床科室十大项资料 1、科室花名册：毕业证、资格证原件。医护人员：床位=1.15：1 护士：床位=0.4：1 （建议：虽然我院医护人员比例不能达标，要结合我院实际调配人员保证一线重点科室医护人员比例。具体院方协调组织。）科室花名册要与院内花名册一致。（建议：具体由人事科李虹主任电话：主任与科室协调编册定岗）(初稿予2012-10-20上交我院等级评审小组研究。） 2、※岗位说明书：（附件1）1.主要是外科系统，建立完整的手术分级制度（备注：详细到那一位医师可以承担具体手术或医院授权的高年资医师所承担的手术，授权要有授权文件），科室亚专业分组及主攻方向人员名单，保证科室人员有专业方向。（建议：具体有医务科冯国栋副主任电话与科室制定）(初稿予2012-10-20上交我院等级评审小组研究。） 3、※※各种制度：2010年我院已制定成册，根据此次评审要修订及补充（附件2）（建议：具体有行政办李玉梅主任电话与医务科冯国栋副主任制定）(初稿予2012-10-20上交我院等级评审小组研究。） 4、※※※体现我院制度在临床工作中的切实落实：（印制吉木萨尔县
人民医院医生工作手册），具体内容（1.十四项核心制度，2.医院应急小组人员组织构架图及电话3.医疗各项应急预案诊疗程序、发热及传染病就诊及诊疗上报制度与程序4.所管病人回访随访登记表）。工作手册要求医务人员人人掌握应用于临床工作中。（具体有行政办李玉梅主任电话与医务科冯国栋副主任制定）(初稿予2012-11-01上交我院等级评审小组研究。) 5、※※定期全院病例回顾性分析：1）.科室重大手术及疑难病人的评估及随访记录；2）.谢宗萍电话协助各科室统计近3年的常见病，危重病，疑难病，有争议及医疗纠纷病例及死亡病例。做每年的常见病回顾性分析，危重病，疑难病，死亡病例，有争议及医疗纠纷病例的分析及诊治经验及教训并有整改方案。（要与各科室疑难危重记录本一致）（科室及医教处各一份备案）。(初稿予2012-11-01上交我院等级评审小组研究。）; 6、工作计划：单项性计划年度、半年、季度计划，提供最近3年来的工作计划，还要有2013年的工作计划（各科室主任具体落实2012-11-01上交我院等级评审小组，由评审小组考核监督执行）。 7、工作总结：科室要结合上述制度及病例分析做实际总结。 8、实施情况：科室主任要有分析不足的整改方案，隐患的防止预案及对应的培训计划，总结以及整改后结果。 9、人才培养计划：科主任轮训，科室年轻医师按专业倾向到上级医院做专业培训，科内有分组；每人有专业特长；疆内知名专家定期规范化教学查房及病案分析等。
医院等级评审标准解读(1)
医技部门有预约、检查、取报告的流程及时间表；有检查注意事项告示。 门办负责门诊就诊流程优化，每季召开专题会议，研究流程优化。 (2011-11-09 19:16:46) ――组织和策划湛江中心人民医院创建三甲医院实践 第一部分医院服务 预约管理 1、实行多种形式的预约诊疗服务：包括诊室、现场、电话、网络四种形式。 2、预约实行时间段形式。 3、提前预约时间不受限制，门诊和出院病人复诊可采取中长期预约。 4、预约挂号采取实名制，抵制“号贩”。 5、有预约诊疗工作流程，有医院领导层分工负责，医疗事务部负责实施。 6特殊情况需变动出诊时间，至少提前一周公告。对已预约病人短信告知。 7、有对医务人员，重点是专家门诊、专病门诊等的管理制度。 8、专家门诊、专病门诊全部实行预约，并有限号措施，以保证质量。普通 门诊预约不超过20%。 9、在门诊便民服务中心、预约处以及门诊候诊区域有主动提示初诊患者可 通过预约挂号复诊的指示或其他告知形式。 10、普通门诊应有一月内医师排班的告知信息。 11、建立有与社区卫生服务机构和基层医院的预约转诊服务。 门诊流程管理 1、 门诊布局遵循以疾病群相对集中、疾病群检查相对集中的原则设置。 2、 有门诊病人就诊流程。门诊大厅显著位置有病人就诊、检查、住院的流 程图。 3、 每个候诊区域有检查预约中心、医技检查区域、住院预约中心的图示。 4、 各个部门有本部门服务的流程图、时间段。 5、 6、 有医技检查预约中心，中心有预约流程图。 7、 有住院预约中心，有住院服务告知。 8、
9、开展自助挂号等多种形式，对象为复诊病人及医保、农保病人，缩短挂 号时间，缩短就诊流程。 10、医技部门有有效措施为危重病人优化检查、取报告流程。 便民措施 缩短候诊时间：挂号排队不超过 20分钟，取药不超过15分钟。 开展重点专科简易门诊，包括心内科、神经内科、内分泌科。 开展形式多样的志愿者活动。至少节假日有志愿者在门急诊、病区开展 活动。 10、每周有医护人员下社区卫生服务中心指导业务工作。每月有医护人员下 社区开展健康宣教活动，并有记录。 11、病区：提供费用、价格查询服务；提供出院叫车服务；提供出院预约服 务、提供家属生活指南等。查房期间家属等候区提供座椅设施。 12、候诊、侯检区域有通过排队叫号的队列提示。 13、门诊候诊区域提供座椅设施。 14、出院结算全年无休。 医保政策及价格公示 1、相关医疗保险政策、法规及时公示，有明确的渠道，在一周内告知医务 人员，并有医务人员接获信息的记录。 2、告知医保病人及家属相关医保（含农保等）信息与自负费用的诊疗项目: 门诊途径：医生、便民服务中心、显示屏幕、书面告知； 住院：书面告知，含各类检查、治疗（各种药品、各类耗材、植入性器材） 3、有专（兼）职人员负责实施医保管理。 4、公示服务价格，向社会公开收费项目编码、收费项目和标准，地点：门 诊（查询电脑，1、 门诊挂号区域公开医生出诊信息。 2、 3、 候诊、侯检有提示，重点科室有二次信息叫号措施。 4、 开展夜间门诊、节假日门诊和节假日专家门诊。 5、 提供简易的便民物品：如轮椅、雨伞、开水等。 6、 7、 开展导医服务，提供咨询服务。 8、 9、 对70岁以上老人及外地病员住院，优先安排。
《三级医院评审标准(2020年版)》解读
《三级医院评审标准（2020年版）》解读 一、为什么要修订医院评审标准？ 医院评审是政府实施行业监管，推动医院不断加强内涵建设，完善和落实医院管理制度，促进医院高质量发展的重要抓手，也是国际上医院管理的通行做法。1994年发布的《医疗机构管理条例》明确规定“国家实行医疗机构评审制度”，在法规层面将医院评审工作制度固定下来。1995年，原卫生部发布《医疗机构评审办法》，确定了医疗机构评审的基本原则、方法和程序，开展医疗机构评审工作。为提高医院评审工作的科学性、时代性、精准性，按照《医疗机构管理条例》和《医疗机构评审办法》规定，我委于2011年制定发布《医院评审暂行办法》和《三级综合医院评审标准（2011年版）》。该标准颁布实施9年以来，在指导各地加强评审标准管理、规范评审行为、强化医院主体责任和保障医疗质量安全等方面发挥了重要作用。随着医药卫生体制改革的深入，该标准已不能满足医疗服务管理需要，迫切需要进行修订，主要体现在以下几个方面：一是2011年以后颁布了一系列新的法律、法规、规章以及医院管理的制度、规范，分级诊疗体系建设、现代医院管理制度对医院也提出了明确要求，原评审标准未能体现。二是我委于2017年按照国务院“放管服”改革要求取消了“三级医院评审结果复核与评价”行政审批事项，需要制定新的标准以发挥医院评审工作在推动医
院落实深化医药卫生体制改革，提高管理水平中的作用。三是利用信息化手段开展医疗质量管理工作取得明显成效，能够推动医院评审更加科学、客观、精细、量化，应当纳入医院评审工作中。四是各地在评审工作中积累了很多先进的经验和做法，需要在评审标准中予以吸纳。为此，我们组织修订了《三级医院评审标准（2020年版）》（以下简称《标准》）。 二、修订的原则和思路是什么？ 新标准的修订围绕“医疗质量安全”这条主线，秉承“继承、发展、创新，兼顾普遍适用与专科特点”的原则，精简合并条款，推动医院评审由以现场检查、主观定性、集中检查为主的评审形式转向以日常监测、客观指标、现场检查、定量与定性评价相结合的工作思路和工作方向，符合当前医院管理工作需要，对于进一步促进医院践行“三个转变、三个提高”，努力实现公立医院高质量发展具有重要意义。 三、修订的主要内容是什么？ 《标准》共3个部分101节，设置448条标准和监测指标。修订内容主要体现以下几个方面：一是充分融入新颁政策和医改要求，体现时代性。《标准》在保持2011年版标准延续性的基础上，融入《基本医疗卫生与健康促进法》《医疗纠纷预防与处理条例》《医疗质量管理办法》《医疗技术临床应用管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》等近年来颁布实施的法律、条例、规章相关内容，以及分级诊疗体
等级医院评审实施方案
XXXXX医院等级医院评审实施方案为全面深化医药卫生体制改革，促进医院加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，提高医院整体服务水平和服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，卫生部于2011年4月开始了新一轮医院评审的有关工作，按照卫计委《医院评审暂行方法》（卫医管发〔2011〕75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》及《XX省医院评审工作实施办法》（XX卫生计生通〔2014〕XXX号）要求，根据XXX省卫计委新一轮医院评审工作部署，为扎实、有效、有序、有力地推进三甲医院评审准备工作，确保我院顺利通过上级卫生行政管理部门的评审，结合我院实际，制定本实施方案。 一、指导思想推进医药卫生体制改革和公立医院改革，坚持医院公益性，坚持以病人为中心，以安全和质量建设为核心，以三甲医院评审为动力，不断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量。通过迎评与达标过程，促进医院持续发展，满足人民群众多层次的医疗服务需求。 二、目标任务 （一）以三甲医院评审作为医院当前工作的抓手和主线，全院上下进行广泛动员和培训，把PDCA循环等先进管理工具贯穿于日常工作始终。通过完善和执行医院管理规章制度及工作流程，抓好医院软件、硬件建设，实现对医疗质量、服务质量和管理水平的持续改进，确保
我院各项指标达到三甲医院标准，并以优异成绩通过上级卫生行政管理部门的评审。 （二）通过三甲医院评审，进一步完善我院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院全面、协调、可持续发展。 三、组织机构 成立三级甲等医院评审领导小组 组长：XXX XXX 副组长：XXX XXX 领导小组下设执行小组： 组长：XXX 副组长：XXX 成员：XXX XXX 办公室设在评审办，办公室主任XXX，办公室副主任XXX 医疗药学组、院感护理组、综合管理组三个工作实施小组名单 科室主任、及每科室至少有一名内审员（在主任领导下负责本科室的评审工作） 四、工作职责 （一）三级甲等医院评审领导小组
医务科工作考核方案
医务科工作考核方案 考核项目考核内容及细则考核标准得分 组织管理（分）1、拟定全院医疗业务工作计划并组织实施。每项分 2、建立完善的院内医疗规章制度，定期督促检查考核。每项分 业务管理（分）1、深入临床科室，参与临床科室交接班及大查房，了解和掌握我院业务运转情况。每项分 2、对各科室申报的新业务、新技术按国家规定进行严格审查、核准。每项分 3、每月督查我院临床科室18项医疗核心制度的执行情况，并将检查情况汇总至每月《质控通报》。每项分 4、定期检查医疗质量：医疗文书包括临床科室运行病历、归档病历的书写质量；督促落实医院质量 控制方案，做好医疗活动环节的规范操作及各种诊疗方案的实施；每月底做好医疗质量全面考核，并 将检查情况汇总至每月《质控通报》。 每项分 5、负责医疗差错事故的受理，妥善协调医疗纠纷，并将当月发生纠纷事件及处理完毕纠纷情况汇总 至每月《质控通报》。 每项分 6、按照有关《病案书写规范》，对病案室工作人员进行考核管理；按时按质做好病案质量初检和登记 工作，严格执行病案管理的各项规定，做好病历回收、归档、借阅、复印工作。 每项分 7、医务科工作人员每日(节假日、周末无休）统计当日全院病危患者人数并电话咨询各科病危病人病 情变化，编辑短信汇报至院领导班子成员。 每项分 学习培训（分）1、审核各科开展全院范围内的业务学习内容，并组织、协助其学习的开展。每项分 2、做好各科室每月业务学习检查，并将检查情况汇总至每月《质控通报》。每项分 3、负责新上岗人员的业务培训和考核。每项分 4、对我院医师外出进修、学习、规培等进行统一管理及安排。每项分
5、对来我院实习、进修医师进行统一管理并安排各科学习计划。每项分 协调职能（分）1、组织协调全院各科室间的工作协作。每项分 2、组织院内会诊、病历讨论、危重病人抢救。每项分 3、组织大型义诊活动及政府指令性任务。每项分 4、组织、协助我院临床科室申报我省重点专科项目。每项分 5、做好上级医院对口支援专家来我院后对接工作及日常生活安排。每项分 业务办理（分）1、为我县公检法体系提供嫌疑人体检办理及登记工作。每项分 2、做好我院诊断证明公章的管理工作，做好死亡证明管理工作。每项分 3、为我县城乡癌症晚期患者提供麻卡办理审核工作，确保管制药品的合规使用。每项分 劳动纪律（分）1、正常工作日科室人员按时上下班。每项分 2、节假日科室人员按规定按时值班。每项分
医院等级评审理解
关于医院等级评审的初步理解在原卫生部医管司制定的《三级综合医院评审标准细则（2011版）》编制说明中明确提到：此次医院评审总的指导思想是“三个转变三个提高”，具体是指：在发展方式上，从规模扩张型向质量效益型转变，提高医疗质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；在管理模式上，从粗放的行政式管理向精细的信息化管理转变，提高服务效率；在投资方向上，从硬件投入向改善医护人员福利转变，通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性。 以上“三个转变和三个提高”也就体现了此次医院等级评审的主题： 质量安全服务管理绩效 通览《二级综合医院评审标准》（2012版）可以发现： 1、第三章“患者安全”+ 第四章“医疗质量安全管理与持续改进”+第五章“护 理管理与质量持续改进”就是前面评审主题中要求的“质量与安全”，也就是三 个转变和提高中的第一个。 2、第一章“医院功能任务”+第二章“医院服务”+第六章“医院管理”也就是 前面评审主题中要求的“服务与管理”，也就是三个转变和提高中的第二个。 3、第七章“日常统计学评价”，包含两大块：“运行指标”+“质量与安全指标”，这 一章也就是前面评审主题中的最后一个“绩效”，这一章牵涉到三个转变和提高 中的第二个和第三个。这是咱们医院的难点，也是医院等级评审的重点。需要院 长熟知的大部分内容在这里（还包括第六章中的人力资源配置等）。这一章的数
据是医疗机构科学评审的基础；是促进医疗质量与安全持续改进的重要手段；是院长进行医院管理做出各项决策的有力依据。 以上文字说明有些笼统：简单来说，几乎每个医院都在讲“一切为了病人，为了病人的一切”，咱们外科楼前也有这句话，这里包含两个方面：服务与安全，以前都理解为患者提供安全优质的服务，但根据医院等级评审要求可以看出：服务与安全的对象不仅仅是患者，还包括我们的每一个职工。医院的建筑、布局、病房、仓库、操作台、器械等等都要实用、利于操作，减少医护人员行动距离、步骤，减少对医护人员的伤害。行政职能医技科室要为临床一线服务，服务的过程也就是管理的过程。也就变“我要你这样那样做”为“你应该这样做，而且这样做更符合工作要求”。举例：科室办公室、值班室位置要适宜，便于患者呼叫、为抢救病人节省行走距离、时间。仓库布局要合理，做到常用物品的储存满足日常需要，物品的放置与取拿要方便，避免坠落磕碰工作人员等。购置的医疗器械及其使用流程要避免对医护人员造成伤害，也就是感染科经常提的减少“职业暴露”，这也就是保证职工“安全”。 对于“管理”这个词，是需要持续学习和改进的。但总不能理解为“我不管你，你不理我”。管理的过程更多的是督导各项规章制度、诊疗规范，特别是核心制度、科室常见病的诊疗规范的落实，医疗设备是否运行正常等等，是要走出办公室，站到现场去看、去听的。督导的过程也就监管了，也肯定能发现问题了，下一步就是监督各相关科室完成，牵涉到多科室的要做好协调工作，整个过程要有记录、分析、评价，为持续改进做准备。这也就是质量管理工具中的PDCA的运用。 “质量”，无处不在，主要包括医院运行指标和医疗质量与安全监测指标。其中医院运行指标包括：1.资源配置：开放床位、人力资源配置；2.工作质量：年门诊人次、
医务科工作制度及流程(全套)
医务科工作制度 1.在院长、副院长领导下，对全院医疗工作和医疗行政工作实施组织管理。负责组织全院各专业科室正常地进行医疗业务工作，保证各科室间工作紧密联系、密切配合，对病人实施完善的医疗服务，办理日常的医疗事务。 2.经常与上级卫生机关有关部门取得联系，及时做好上呈下达的工作。 3.负责各协作医院及友好医院的合作事务。处理医疗业务方面的来电来信，对外协作。组织实施对基层医院的技术指导工作和临时性院外医疗任务。 4.制订、修改院内与医疗相关的制度、指标和文件。负责发布医院医疗业务的有关通告、通知、会议纪要和有关文件。配合有关部门修改和制定业务技术指标和考核评定方案。 5.制定医院医疗工作总体计划，经批准后组织实施、督促检查、并总结汇报。 6.深入科室、了解情况。经常督促、检查医疗工作制度、医疗技术操作规程和医疗、医技人员工作职责的贯彻执行情况。 7.组织重大抢救和公共卫生突发事件及院内外会诊。收集全院医疗方面的情况及检查各项工作进度和完成状况，提出解决办法。 8.组织和协调医疗投诉、医疗纠纷的处理，重大事故、纠纷应及时采取有效措施，并上报医院和卫生行政主管部门。 9.抓好临床科室的医疗管理和统筹各专业学科建设。
工作制度流程 一、日常医疗事务督查内容 了解全院病人总数、危重病人分布及病情、急诊收治病人处理结 果、有无突发事件。 总结一月内参加的病例讨论数量、内容、发现的问题及整改结果； 总结日常查房中发现的问题、处理意见及整改结果； 总结三级医师查房过程中发现的问题，提出整改意见。 晨会交接班 跟踪查房 每月总结 每日信息反馈 参加科室的疑难、危重、死亡病例讨论，发现病历、流程、诊治、专业设置、医疗制度等方面的缺陷。 病例讨论 日常检查内容：交接班记录本记录是否完善、科室值班表排班是否合理（坚决杜绝无照医师值班）、病例书写及时性、各种知情同意书的签署、疑难病例是否需要协助组织会诊及讨论等。 有危重病人：了解危重病人姓名、性别、年龄、单位、病因、生命体征、检查结果、治疗措施、病历书写情况、与家属沟通情况、有待解决的主要问题及是否需要协助组织会诊等。 查 房 按照各科室上报的科主任查房日期，安排查房时间；依据三级医师查房制度的要求检查主任查房的时间、程序、内容。 每日将检查了解的缺陷及时反馈科主任，提出整改意见；对临床科室提出的问题，及时讨论后尽快给予答复。
医院等级评审制度大全
全国医院工作制度与人员岗位职责 行政管理目录 度 度 度 度 度 度 度 度 度十、入、出院工作制度十一、住院处工作制度十二、探视、陪伴制度
十三、挂号工作制度十四、医院职工培训制度十五、社会监督制度十六、医德教育和医德考核制度 度 度 度 案 度 度 度 度 度二十六、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度二十七、医院依法维护病人权利的制度二十八、患者知情同意告知制度
二十九、医师外出会诊管理制度三十、医院院务公开制度 行政管理方面制度—30项 度 究 。 。 。 房2.1 医院领导至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、科技、教学、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取病员和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。 2.2 行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，作好准备。
每次查房要确定主题，围绕主题展开。 2.3 行政查房所涉及的内容，需要形成书面简报，相关科室必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。3领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作 要 。 。 度 。 每二周一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。 3. 科主任会：由正、副院长主持，科（室）主任或负责人参加，汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。 4. 科周会：由科室正、副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。每
周一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。 5. 科务会：由科室正、副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。 6. 护士长例会：由护理部正、副主任或正、副总护士长主持，各科室、病区护士长参加。每二周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。 。 。 。 科（室）主任或负责人参加，汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协调的意见与措施三、请示报告制度凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告：
医院等级评审标准解读
医院等级评审标准解读（4） ——组织和策划湛江中心人民医院创建三甲医院实践 血液净化 1、专业设置和人员、设备配备： （1）血透室，至少有1名主治医师负责日常工作。 （2）血透室护士配备合理，每名护士负责操作及观察的患者数量不得超过5个。 （3）医师、护士接受6 月上岗前培训。 （4）血透室分区与布局合理，“三区”划分清楚。设备设施完善，具备双路电力供应。（5）急救设备和急救药品配置合理，药品无过期。 2、质量管理制度： （1）有质量管理制度与岗位职责，工作人员知晓。 （2）有规范的透析诊疗流程，医师每日查房，护士正确执行透析治疗医嘱，实施透析治疗护理常规，严格查对程序。 （3）建立血液透析患者登记及病历管理。 （4）建立与完善运行数据库，实时记录，定期评价诊疗质量，有持续改进措施。 （5）发生紧急意外情况的应急预案与处理流程，每个工作人员均知晓能遵循。 （6）血液透析常用质量指标达到市质控中心标准。 3、医院感染管理和监测： （1）严格执行医院感染管理制度与程序，有监测记录。消毒、无菌物品标明有效期限并定期更换。 （2）对乙肝、丙肝病人应隔离透析，病人进入血液净化室前作乙肝、丙肝检查，并定期复查。 （3）有医院感染紧急情况的处理预案。 （4）医疗废弃物管理按规定进行分类处理。 （5）定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，检测消毒剂残留量。 4、血液透析机与水处理设备： （1）每台透析机建档，内容包括透析机出厂信息、操作运转和维修记录等。 （2）建立水处理设备档案，内容包括水处理设备出厂信息、消毒和冲洗记录和定期维修记录。 （3）各种透析器材应在符合条件的库房内存放，无包装破损并在使用期限。 5、透析液配制： （1）建立透析液和透析用水质量监测程序，有记录。 （2）透析用水参照美国医疗器械协会（AAMI）对血液透析用水的要求管理。定期进行残余氯、硬度及电导率监测，内毒素和反渗水化学污染物检测合格。 （3）透析液和透析粉，符合国家药品监督管理局、卫生部公布的III 类医疗器械（透析液和透析粉，编号6845-07）的标准。 （4）透析液配制有操作常规,透析液配制符合要求 6、透析器复用管理: 不复用。 第四部分护理质量管理与持续改进