疾病的作业治疗教案

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脑卒中的康复

第一节概述

一、脑卒中的解剖与生理

二、脑卒中的病因

三、临床常见的脑卒中类型

1．脑出血 2．腔隙性脑梗死 3．蛛网膜下腔出血 4．动脉硬化性脑梗死

四、临床诊断要点

第二节功能障碍特点

一、运动功能障碍

二、感觉障碍

三、交流障碍

四、视觉和知觉障碍

五、认知障碍

六、日常生活能力降低

七、心理和社会影响

第三节功能评定

一、日常生活能力评定

二、上肢功能评定

三、感知觉的评定

四、认知功能的评定

五、运动功能评定

六、其他评定

七、预后的预测

(一)影响预后的因素

(二)症状与预后的关系

(三)肢体功能预后预测

1偏瘫后手功能恢复的预测

2．下肢功能预后的预测

第四节作业治疗

一、治疗目的

二、治疗方法

(一)卧床期的治疗措施

1．体位的变换 2．保持良好的卧位姿势和肢体位置

体位摆放时的注意事项

1)床应放平，床头不得抬高。

2)手中不应放置任何东西，而且不能让手处于抗重力的体位。

3)最好是让患者卧床时使其身体与床边平行，而不是向通常那样斜卧。

4)枕头的大小和硬度应合适，应为患者准备一些大小和形状不同的枕头，以支持身体的不同部位。

5)不应在足底放置任何东西，试图以此避免跖屈畸形是不可取的，反而易引起或增加不必要的伸肌模式的反射活动。

6)为防止足下垂，治疗师可利用木制或金属框架置于床尾患者足部上方，被服搭在框架上而避免直接压迫患者足部。踝关节最好保持在中立位。

3．保持正常的关节活动度应每天对患侧肢体进行各关节全范围的被动活动，以改善肢体的血液循环，并预防关节的僵硬和挛缩。同时，治疗小组中的所有成员包括家属和护理人员，都应鼓励和指导患者用正确的方法，进行自主辅助性练习。

4．预防和纠正单侧忽略或／和视野缺损鼓励患者转动头部，用眼扫视环境；将床头柜放置于患者患侧的床旁，患者用健手越过患侧取物；医务人员、治疗师在患侧接触和治疗患者等。以此预防和改善这一症状。

5．保持坐位姿势为避免长期卧床造成的心肺功能下降，并为将来的功能恢复创造条件，在生命体征平稳，病情不再进一步发展48小时之后，只要患者意识清楚，就可以在日间患者能够耐受的时间内，采取坐位姿势，并尽可能在坐位下进食。

(1)床上长坐位 (2)其他坐位

(二)离床后的治疗

1．关节活动度的维持和改善 (1)作业活动 (2)制作并佩戴分指板和腕关节背屈、拇指外展的矫形器

2．保持正确的坐姿轮椅板的主要功效是：

(1) 患侧上肢置于板上，能够处于患者自身的视野之内，避免患者忽视。(2)能够有效地防止肩部的后坠，并保持肩、肘、腕关节的正常位置，抑制屈肌的痉挛。(3)宽大的轮椅板既能保护患侧上肢不至于滑落，而且还能在轮椅板上进食以及做些简单的作业活动等。椅坐位时，正确的坐姿应是：左右两侧肩和躯干需对称，躯干伸展、骨盆直立、髋膝躁三关节保持90°位，避免髋关节的外展、外旋，小腿垂直下垂、双足底着地。3．功能性运动训练 (1)抑制痉挛 (2)针对协同运动的训练

进行分离运动训练应注意以下几点：1)避免选择过于复杂的动作和活动。2)按照从近端封远端关节的顺序分别训练。 3)双手协调动作训练张 4)训练手指抓握及精细操作的活动： 5)利手交换训练： 6)文字书写能力训练：，

4感觉障碍的恢复训练 1)感觉训练的原则：2)感觉训练的方法：3)多做健侧手带动患侧手及上肢的自助性活动。4)避免过度使用健侧手，过度使用健侧手或健侧过分用力的时候，会加重患侧肢体的痉挛程度，影响患侧的恢复。5)还可采用其他一些活动来改善其症状，具体方法参见。(6)日常生活动作训练日常生活的自理是作业治疗师所追求的脑卒中患者的最终康复

1)起居动作的分类：

2)起居动作训练：

(三)常见并发症的处理

1．肩关节半脱位

2．肩—手综合征

三、其他治疗措施 (一)药物治疗 (二)高压氧治疗 (三)手术治疗

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脊髓损伤的作业治疗

第一节概述

SCI （spinal cord injury）

脊髓损伤的最早描述见于古埃及的医生记录中。

在WORLD WAR Ⅱ中，80%的脊髓损伤患者于伤后两周内死亡。

由于磺胺类抗菌药及抗生素应用于临床，使SCI患者的并发症得到控制，平均存活时间延长。

一、SCI概述（spinal cord injury）

1.SCI是由于各种不同伤病因素（外伤、炎症、肿瘤等）引起的脊髓结构或者功能损害，造成损伤平面及以下运动、感觉、自主功能的改变。

SCI多发生于年轻人，80%为40岁以下的男性。

好发于颈椎下部，其次为胸腰段脊柱部。

2.SCI的分类

1）根据病理变化----原发SCI/继发SCI

原发SCI（脊髓休克、脊髓挫伤、脊髓断裂）

①脊髓休克：

②脊髓挫伤：

③脊髓断裂：

继发SCI

（脊髓水肿、脊髓受压、椎管内出血）

①脊髓水肿：

②脊髓受压：

③椎管内出血：

2）.按脊髓损伤的程度

完全性：

不完全性SCI：

3）.按脊柱骨折部位

1.上颈段脊柱骨折（颈1~4）--脊髓相同节段

2.下颈段脊柱骨折（颈5-7）--颈5~8节段

3.胸段脊柱骨折（胸1-10）--胸1~腰1

4.胸腰段脊柱骨折（胸11~腰2）--腰2~骶1

5.腰骶段脊柱骨折（腰3~骶骨）--马尾神经下

二、临床表现及诊断

脊髓中央综合症(中央索综合症)：前脊髓损伤综合症：半横断（脊髓半侧损害综合征）：圆锥损伤综合症：。

早期应经常检查瘫痪平面的变化，明确受损部位、性质和程度，正确判断SCI是完全性的还是不完全性的。

脊髓损伤部位与截瘫部位的关系

脊髓各节段完全横断的鉴别诊断

脊髓损伤后,首先出现休克期,表现为无张力性膀胱,自主神经活动抑制,逼尿肌不能收缩,而使排尿反射消失,导致尿潴留。休克期后：⑴若损伤部位在排尿中枢(S2-S4)及其下方,出现自律性膀胱,可有微弱的逼尿肌收缩但无排尿反射。⑵若损伤部位在S2-S4以上,损

伤平面以下与高级中枢分离，但未受损的脊髓逐渐恢复功能,随后逼尿肌也逐渐出现反射活动,收缩逐渐增强,引起反射性排尿,但由于尿道括约肌不能协同松弛,出现逼尿肌与括约肌间歇性或持续性协同失调,使膀胱排空不全,称自动性膀胱或反射性膀胱。

晚期脊髓完全损伤与不完全损伤的鉴别诊断

第二节、SCI功能障碍的特点（P-247）

1.运动障碍

2.感觉障碍

3.呼吸功能障碍

4.排尿障碍

5.性功能障碍

6.自主神经功能紊乱

7.体温调节障碍

8.心理障碍

第三节、功能评定

评定是一个持续的过程，从入院开始，持续到出院以后，并可做门诊随诊的基础。

在开始评定的时候就要为患者将来出院的计划做准备（欠缺），因为患者的这会和职业史，以及过去和将来预期的生活情况，对于制订一个能满足患者持续需求的治疗计划是必要的。

一、损伤水平的确定

二、完全与不完全损伤的确定

三、损伤完全程度的分类

四、ADL评定

第四节、作业治疗

1.治疗目的

目的：将各种障碍抑制在最低限度，努力避免并发症的发生,并最大限度地发挥残存的机能，从而获得高质量的生活。

2.治疗方法

1.有效肌肉组织生理性恢复

2.学会独立生活的技巧

3.正确评估短期和长期器材的需求

4.教育、工和休闲活动

5.社会心理的调整

康复是一个终生的过程，需要生活的每个方面都要重新调整。

根据损伤的不同，一般情况下，完全损伤的患者由于其损伤是不可逆的。

对于完全损伤作业疗法是以强化残存功能、预防继发病变以及对生活环境、生活用具进行调整和改造为主。

不完全损伤的患者，在受伤后的6个月以内，都具有功能改善的可能性。但通常开始恢复的时间越长，恢复的可能性越小。

所以作业治疗的重点早期放在：促进功能的恢复，同时针对残存功能进行开发、强化、应用方面的训练上。

为达到目标在针对SCI制订作业计划时，要注意以下几方面的问题。

①通过主动和被动的ROM训练、夹板固定和良姿位摆放，维持和扩大关节的活动度，预防关节挛缩和变形。

②通过应用可完成的、有目的的活动，增强所有神经支配和部分神经支配肌肉的肌力。

③通过功能性活动增强心理的承受力。

④在自我护理、移动以及家政和尽父母职责等技能的所有方面，最大程度的独立完成。

⑤探索休闲兴趣和就职的潜能。

⑥帮助心理上适应残疾状态。

⑦在持久的医疗和适当的器械使用和护理中评定、建议和训练患者。

⑧通过家庭改造建议，保证安全和独立的家庭生活。

⑨传授患者社会技巧，培训陪护者安全的知识。

将SCI作业治疗大致分三个阶段：

第一阶段：

以医疗管理为主的卧床阶段

（床边训练为主）

第二阶段：

以恢复功能、获得各种能力为主要内容的功能恢复阶段。

第三阶段：

以应用所掌握的能力，学习如何适应家庭、适应社会，过有意义的生活，是回归家庭，回归社会的基础训练。

第一阶段--预防手部浮肿--肌力维持、强化训练--自助具的制作--心理支持

第二阶段

获得各种机能阶段的作业疗法的主要内容

这一时期的患者能够坐在轮椅上开始形成直立的承受力，为此，这个时期最重要的是确定减轻坐位压力以达到预防坐骨、股骨粗隆和骶骨骨性突起部位的褥疮的方法，并在此基础上安全的开展相适应的各种机能训练。

第二阶段--从卧床到坐位的适应性训练--功能性训练—矫形器的选用

第二阶段

下面以颈部脊髓损伤患者的作业治疗为例，介绍其具体的实施内容和方法。

第二阶段-- C4损伤

C4损伤的患者仅残存颜面部、颈部的运动机能以及上举肩胛骨的能力。坐位平衡能力丧失，上肢的操作能力丧失。作业疗法的重心放在以下几个方面：

①强化颈部周围肌群的肌力。

②设计、改制能够保持平衡坐位的轮椅并提高坐位耐久能力。

③尝试使用利用下颌控制的电动轮椅.

④环境控制系统（environmental control unite，ECU）的利用。\利用口棒或者头棒，进行电脑键盘操作、调控电视遥控器、阅读翻页等。所谓“口棒”就是制作一只15-20cm 的小木棒，指导患者将其含在口中，对各种物品进行操作。“头棒”就是将小木棒固定在

一个头圈上，利用头颈部的运动进行操作。在木棒的顶端固定一个橡皮头，可以具有防滑的作用。

第二阶段-- C5损伤

基本不能生活自理

仍然具有肩关节外展、伸展、屈曲、内外旋，肘关节屈曲、前臂旋后的功能。

①强化残存的机能。

A．肌力强化。（以三头肌、肱二头肌等的训练为主）

B．提高坐位耐久力。

②利用残存的机能。

A．用双手夹住塑料球或其他物体，并将其移动到另外的位置。

B．大部分患者能独立地完成臀部的减压动作。可指导患者学会使用系于轮椅靠背柱子上的套索进性前倾式臀部减压。

C.学习利用滑板做各种转移动作：利用滑板做床到轮椅的转移情况。

D.在轮椅的手轮表面缠绕胶皮带，同时患者戴上胶皮防滑手套，进行驱动轮椅的训练。E．C5损伤的患者通常利用前臂平衡矫形器（balanced forearm orthosis，BFO）和arm sling等上肢悬吊装置，帮助患者对上肢和前臂的控制，使得手向口和头方向的移动变得容易，从而有可能完成进食、个人卫生、上衣穿脱动作。

F．学习使用有齿轮结构的腕手矫形器（ratchet wrist hand orthosis，RWHO），训练时先捡拾物品，以后可练习拾取更小的花生、钥匙等，最后训练患者持笔写字练习.

第二阶段-- C6损伤

C6损伤的患者能部分生活自理。

肩胛骨的固定能力有明显改善，肩关节出现内收功能，腕关节出现背伸功能。

这个水平损伤的患者，可开展进行性的抗阻训练和抗阻活动于有神经支配和部分有神经

支配的肌肉。

要强调的是背阔肌、三角肌和肩部袖带剩余肌肉和肩胛骨肌肉的训练，以提高上肢近端肌肉的稳定性，以及在轮椅上的转移和变换重心时的能力。

肘关节的挛缩是绝对应避免的。

肘关节完全伸展状态下。患者可以利用肘关节“锁”的功能，在前臂旋后的状态下做双臂的支撑动作，这个动作对于皮肤保护、特别是转移动作的获得具有重要意义。

注意加强伸腕肌的力量，使自然的肌腱固定功能最大化，由此使手的功能性抓握和伸展得以充分发挥。

腕关节的背伸动作也可以在即使手指无屈曲功能的状态下，利用肌腱固定术来完成对物体的抓握动作。

由于上述功能的出现，经过合理有效地强化训练，并配合一些辅助具加以充分利用，日常生活动作的独立性将会极大的提高。

①练习单侧交替地给臀部减压

②坐位平衡训练

长坐位轮椅坐位椅子坐位

双手支撑单手支撑无需用手支撑

采取坐位的过程中，可以通过旋转躯干，做一些手部的操作等活动，来增加平衡的难度，使患者不断提高坐位平衡的能力。

第二阶段-- C6损伤

③移动动作训练

通过训练，患者能够利用上肢的支撑做床上的移动以及床与轮椅间的移动，床和轮椅间的移动可用或不用滑板进行同一平面上的独立转移，很多患者还可以进行轻度不同水平面的转移。

④轮椅驱动练习

C6的患者利用胶皮缠绕轮椅手轮或者佩带防滑手套中的任何一项，就能够独立完成驱动轮椅的动作。

作业治疗者应鼓励患者尽早开始进行驱动轮椅的练习，并积极应用于日常生活中。

⑤日常生活动作训练

可以完成基本的日常生活和自我护理动作：洗脸、洗手、刷牙、梳头、刮胡子、剪指甲、穿脱衣服、吃饭、自我导尿或运用外用集尿器。

完成这些动作所必须的动作能力包括：移动能力、坐位或者立位平衡、上肢运动功能等。但总的来说，除吃饭和喝水外都需要一些适当的辅助设备。如坐位平衡能力有所改善后，可开始进行更衣动作训练。

⑥辅助具：

虽然利用tenodesis action（肌腱固定术）能够获得初步的抓握，但是为了获得更加具有实用性的抓握机能，需要制作辅助具，最常用的是wrist-driven flexor hinge splint(腕驱动的抓握矫形器)。也有患者利用万能袖带、书写辅助具等，就可以独立完成进食、刷牙、书写等动作。

C6、C7损伤患者适用的书写自助具、键盘操作自助具和剃须自助具。

第二阶段-- C7、C8损伤

基本能达到生活自理。

肩部、上肢的运动能力和支持功能都比较充分，平衡能力也明显高于C6损伤的患者，其肌力训练的重点应放在三角肌、胸大肌、肱三头肌，特别是有重要意义的背阔肌上。C7损伤的患者腕关节的伸展能力进一步加强，手指出现伸展机能，只要充分维持良好的手指各个关节的屈曲运动范围，进行简单的抓握还是有可能的。

而C8损伤的患者，手指的屈肌出现收缩，可以积极地进行抓握功能训练。

由于肱三头肌有部分神经支配，有可能完成伸肘功能，故可作撑起动作，为此给坐骨结节减压。

C7、C8损伤的日常生活的独立性大幅度提高，外出参加社会活动的机会也随之增加，轮椅的操作能力就显得十分重要，因此，需要指导患者在各种环境和条件下进行轮椅操作训练，必要时到院外进行实地训练。

第二阶段-- C7、C8损伤

例如：

崎岖不平的路面、坡道、人员密集的街道、狭窄的路段等。甚至练习上下台阶。为此也起到了丰富患者生活，培养兴趣和爱好的作用，也是作业治疗的重要内容之一。综上所述，经过合理的训练以及对生活环境的改造，C7、C8损伤的患者可以实现利用轮椅的条件下自立。

患者在床上能自己翻身、坐起和在床上移动；能自己进食、检查容易产生压疮部位的皮肤；能独立穿衣和进行个人卫生动作（但不能自换导尿管）；能独立进行各种转移；能顺利用上肢给下肢做ROM活动。

第二阶段

颈髓SCI作业治疗注意事项

1.疼痛、出汗、烦躁、面色苍白、失神等症状，是过度劳累的表现。所以要注意患者的疲劳程度，不要使其陷入过度疲劳状态。

2.要避免瘫痪部位受压及摩擦，预防压疮产生。

3.不适的体位难于做动作，且易疲劳，故在作业活动时应保持正常、舒适体位。

4.有导尿管的患者应避免作业活动时影响或阻塞尿管。

5.有呼吸功能障碍的患者为防止发生呼吸系统并发症，要避免和有呼吸道感染的患者接触，同时避开刺激性气体和尘埃。

日本学者米仓提出的颈髓损伤不同时期的作业治疗方案

患者经过治疗和训练，终究有一天会离开医院，回归家庭或者重返工作岗位。因此，在医院的治疗期间，必须针对每一个患者的机能水平、恢复情况和其他特点，进行综合评价，有的放矢地进行针对性训练。

对于回归家庭的患者，为了保证他们能够尽可能多的独立完成日常生活活动，治疗者必须根据患者的功能水平、动作特点等，设法对患者的生活环境加以改造，或者对患者家属提出建议，为患者提供最大的便利。

一般情况下，针对SCI患者的生活环境，需要做以下几方面的调整：

A、洗手池的下方需要足以容纳坐在轮椅上的双下肢的空间，便于患者的身体更加接近洗手池。

B、水龙头需要进行相应的调整和更换。如：触摸式、感应式，以及各种形状的开关把手

C、剪指甲以及梳头等动作，一般需要使自助具。

第三阶段--心理、社会支持

作业治疗师的工作绝不仅限于功能训练，还要强调患者在心理社会方面的适应

应该认识到脊髓损伤后的社会适应并不仅限于患者本人，患者的家庭成员也面临着很重要的适应问题。

治疗师在一开始时就应该将患者和其家属吸收为治疗小组中的一员，通过患者和家属积极参与分析问题，寻找解决问题的方法，并对结果进行评定。

第三阶段--职业准备

如果一位患者出院后将重新就职，需要每天到单位上班，那么，作业治疗者必须从患者的角度出发，针对患者24小时的生活和工作进行全方位的分析，预测患者在哪些环节容易出现问题，必要时进行实地检测，力争在问题出现之前预先准备好对策。

患者重新就职，不仅仅限于身体方面的机能，还包括精神持久力、精力集中的程度、时间观念、心理状态、与他人交往合作的能力等等多方面的因素，这些问题需要整个康复

小组进行全面综合的调整

以乘坐轮椅出勤为例，作业治疗者需要确认患者以下几方面的能力：

1.日常生活完全自立

包括更衣动作、床和轮椅间的转移、洗漱动作（女性包括适当的化妆）、入厕动作、洗衣、吃饭、收拾、整理房间。

第三阶段--职业准备

2.家与单位之间的移动

可能有许多中形式，距离近的可以直接驱动轮椅出勤，然后需要进行实地训练，学习如何处理实际情况下的人流、交通指示灯、台阶等问题。

第三阶段--职业准备

而距离远的需要驾驶汽车者，就必须经过驾驶培训获得有效资格。

目前我国还没有明确的残疾人驾驶汽车的法规，相信随着残疾人参与社会的逐步普及，残疾人用车的配套工程的出现和完善，残疾人驾车上路将成为事实。

在这种情况下，在作业治疗部门需要做的工作是，指导患者学习轮椅和汽车座位之间的转移动作以及如何将轮椅折叠并送入车中。

职业准备

3.基本的职业能力

包括与他人交流、计算、书写、打字、电脑操作等能力。

4.单位内公共设施利用能力

单位的公共设施指单位的水房、厕所、食堂等设施，患者必须能够运用自如。

治疗者应前去观察了解，注意有无台阶，取餐柜台的高度、厕所的坐便器的样式等，是否会成为患者的障碍，必要时需要与单位的有关部门联系，进行安装扶手、改台阶为坡道等改造。

四、并发症处理

皮肤破损或压疮：肺活量降低直立低血压自主反射障碍、异位骨化、痉挛、废用性骨质疏松、深静脉血栓

四、并发症处理

1.皮肤破损或压疮、

2.肺活量降低、

3.直立低血压、

4.自主反射障碍、

5.异位骨化

6.痉挛、

7.废用性骨质疏松症、

8.深静脉血栓

作业活动项目：

木工作业

排球活动

纸工艺

瓷艺

购物

室内游戏

其他治疗（277）

药物

电刺激

手术：减压固定、功能重建

文艺活动

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第一节目的

1.促进运动发育

2.改善感知觉及认知功能

3.提高日常生活活动能力

4.促进情绪、社会性的发育

第二节评估内容

一、运动方面

1.手功能发育

2、评估方法

（1）手粗大抓握功能评估(5项)

（2）手精细动作评估

（3）转移物品功能评价(4项)

（4）双手协调性的评价

（5）手眼协调性的评价(4项)

二、感知方面

三、认知方面

四、日常生活活动能力评定

五、周边环境:房舍、学校等

六、辅助器具使用情况

第三节基本的作业治疗方法

一、促进运动发育

1、保持正常姿势

（1）俯卧位正常姿势的保持

（2）仰卧位正常姿势的保持

（3）坐位正常姿势的保持

（4）立位正常姿势的保持

2、促进上肢功能发育

（1）上肢粗大运动功能

（2）促进手的精细运动功能

二、日常生活活动训练

1、进食训练

2、更衣训练

3、如厕训练

4、沐浴训练

5、学习与交流

三、促进感知觉认知功能的发育

1、认识身体部位

2、认识空间位置、方向、距离等

3、视、听、触、嗅觉等刺激

4、其他提高智力水平的作业

四、促进独立生活的作业

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第五章手功能的康复

第一节概述一、正常功能

（一）正常手运动功能特点

1.力性抓握（power grip）

2.精确抓握（precision grasp）

（二）正常手感觉功能特点

二、手部损伤

（一）损伤原因

1．手外伤

2．疾病后手损伤

3．先天性发育不良

（二）损伤部位

1．皮肤（skin）

2．肌腱（tendon）

3．韧带（ligament）

4．神经（nerve）

5．骨骼

6．复合性损伤和断肢（指）

（三）手损伤后的功能障碍

1．运动功能障碍

2．感觉功能障碍

3．植物神经功能障碍