2015—2016年度护理实习生书写病例分析模板 Microsoft Word 文档(1) - 副本

病例分析作业

1、病例分析

说明：每轮（4周）每位学生都要写一份病人的病例分析，实习的第三周完成病例分析讲评（病例分析模板附后）

每份病例分析成绩占理论成绩的50%，与理论考试成绩平均后一并计入理

论成绩

病例分析格式（模板）

2015~2016年度

病例分析

学校：

实习科室：

实习时间：年月日—年月日

患者，某某某，女(男)，岁，年月日以“”为主诉急诊（平诊）平车（步行、轮椅等）入院。患者年（天、小时）前出现，现在入院查体：T：℃P：次/分R:次/分BP：mmHg，面色、精神、饮食、皮肤等阳性体征。既往病史年

辅助检查阳性结果：

1．该患者最可能的诊断是什么？答：

2．主要的护理问题有哪些？答：

3．可采取哪些护理措施？答：

4．如何进行健康指导？答：

5．该患者使用药有哪些护理？答：

6．该患者出现危险情况如何处理？答：

7．如何进行饮食、心理指导？答：

8．特殊检查、护理操作注意事项？答：

9．针对该患者的观察要点？答：

注：案例必须理论联系实际，培养他们观察、思考能力，体现自身价值。以上模板仅供参考，针对疾病其他问题也可以，每个病例分析提3-4个问题即可，针对问题写出答案。每位学生一个病区写一份病例分析题，电子版组长收齐交总带教发至公共邮箱，纸质版打分后与理论试卷放在一起，护士长和总带教可将学生的病例分析题保存，作为病区题库，供病区考试参考

2015.05

病人日常护理记录范文一般护理记录单书写样本

病人日常护理记录范文一般护理记录单书写样本护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下，供同行们参考。 1 护理记录书写的意义 护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料，具有极强的法律效力。护理记录加强了医护患关系的沟通，提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力，增强了责任心，提高了护理质量。 2 护理记录书写的内容 2.1 入院评估表患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收

集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。（2）入院诊断，收集资料时间。（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。 2.2 护理记录单（PIO） PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。P-problem（问题），I-intervention（措施），O-oute（结果）。此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患者的情

个案护理书写模板

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个案护理书写模板 关于专科护生毕业论文的有关规定；专科护生撰写毕业论文是高等教育教学过程中重要的实；一、体裁类别毕业论文要求撰写原著类的个案护理报告； 二、篇幅格式论文全文要求3000字以上，使用标准；1．前置部分5项；2．正文部分4项；3．后置部分1项；三、亲护病例个案护理报告要求撰写1例亲自参与护理；四、经验体会认真总结自己护理成功的经验或失败的教；五、严禁抄袭独立完成个案 关于专科护生毕业论文的有关规定 专科护生撰写毕业论文是高等教育教学过程中重要的实践教学环节，也是专科护生获取毕业证书的必要条件之一。为了加强毕业生论文工作，根据我系教学的实际情况，特制定本规定。 一、体裁类别毕业论文要求撰写原著类的个案护理报告。 二、篇幅格式论文全文要求3000字以上，使用标准标题序号。个案护理报告的格式需符合以下规范，不符合规范要求者按不及格论处。 1．前置部分5项。①文题；②作者；③摘要（100字左右）；④关键词； ⑤英文摘要（暂不作要求）。 2．正文部分4项。①前言（<300字）；②病例介绍（500字左右）；③护理（1500字左右）；④讨论（体会或小结500字以上）。 3．后置部分1项。参考文献。 三、亲护病例个案护理报告要求撰写1例亲自参与护理的病例，不要使用他人护理的病历资料。 四、经验体会认真总结自己护理成功的经验或失败的教训，以及能给读者留下的深刻启迪。

（1）复杂病例的护理临床少见，患者病情复杂多变，治疗与护理的难度大，但通过精心的治疗与护理，成为成功治愈的案例。如“1例手足口病并发多器官功能衰竭患儿的护理”，“1例髋关节离断术后切口及半骨盆严重感染患者的护 理”等。 （2）危重病例的监护如“1例心肌梗死患者的护理”。（3）罕见病例的护理。 （4）常见病不常见表现病例的护理。（5）药物少见不良反应病例的护理。 （6）应用新技术、新疗法、新措施病例的护理。（7）误诊误治病例的护理。 （8）首发病例的护理首次发现的病例，由于缺乏理论指导和实践经验，没有现成的常规护理措施，故探讨其护理方法有着重要的实践意义。如2002年11月16日我国广东省佛山市发生的世界首例SARS患者（我国简称“非典”）的护理，2003年发生的首例禽流感患者的护理，2009年发生的首例甲型H1N1流感患者的护理，2008年我国安徽阜阳市发生的首例手足口病者的护理等。 2．亲护病例个案护理报告的病例应来自护士自己亲自参与护理的病例。由于亲自护理，亲自记录护理病历，对病例十分熟悉，写作才会得心应手。 3．资料完整选择的病例不仅要有特色，而且要求护理资料记录完整。从入院评估到每日评估，以及每天的护理措施和护理结果均有完整记录。因为写作不仅需要使用医生记录的诊疗资料，更需要使用护士记录的护理资料。 4．格式熟悉要熟悉个案写作的格式与要求，阅读权威杂志的个案报告，可作为自己模仿写作的范文。 5．彰显独特个案护理报告应该用“怎么做”的语气介绍自己独特的作法，而不仅仅是局限于常规护理方法的介绍。因为病例特殊，所以需用一些特殊的护理措施，仅用常规护理往往解决不了问题。对特殊病例的独特护理，是一种创新尝试，介绍独特的新护理方法，可以彰显文章的特色。

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关于专科护生毕业论文的有关规定专科护生撰写毕业论文是高等教育教学过程中重要的实践教学环节，也是专科护生获取毕业证书的必要条件之一。为了加强毕业生论文工作，根据我系教学的实际情况，特制定本规定。 一、体裁类别毕业论文要求撰写原著类的个案护理报告。 二、篇幅格式论文全文要求3000字以上，使用标准标题序号。个案护理报告的格式需符合以下规范，不符合规范要求者按不及格论处。 1．前置部分5项。①文题；②作者；③摘要（100字左右）；④关键词； ⑤英文摘要（暂不作要求）。 2．正文部分4项。①前言（<300字）；②病例介绍（500字左右）；③护理（1500字左右）；④讨论（体会或小结500字以上）。 3．后置部分1项。参考文献。 三、亲护病例个案护理报告要求撰写1例亲自参与护理的病例，不要使用他人护理的病历资料。 四、经验体会认真总结自己护理成功的经验或失败的教训，以及能给读者留下的深刻启迪。 五、严禁抄袭独立完成个案护理报告的写作，不得抄袭、套用期刊杂志上的论文，或从网上下载他人的文章；不得弄虚作假，同学之间不得撰写同一病例的论文。发现抄袭者按不及格论处。 六、论文审阅护生进入医院开始临床实习后即应着手个案护理报告的选题、资料搜集和论文写作。论文完稿后需请具有中级以上职称的带教老师提出修改意见，定稿后请指导老师审阅并写出评语和建议成绩（等级成绩）。实习结束

后按时上交班主任。 七、成绩评定上交的论文由护理系组织专业教师进行评审，并写出评审意见和给出评定的等级成绩（优秀、良好、及格、不及格）。论文评分标准：综合评价4个方面。①真实准确；②新颖先进；③符合规范；④文笔流畅。 八、论文重写论文评审不及格者，允许在规定期限内重写。重写后成绩仍不及格者，不发毕业证书，只发肄业证书。 九、打印规范论文采用A4纸（大16开纸，29.7cm×21cm）打印，页脚居中打印页码，左侧装订，正文1.5倍行距。字体、字号要求如下：1．论文前置部分 （1）文题3号黑体字。 （2）作者姓名：5号楷体字；单位：5号宋体字。 （3）摘要标题：5号黑体字；内容：6号楷体字。 （4）关键词标题：5号黑体字；内容：6号楷体字。 （5）英文摘要参考上述中文4项，内容用5号英文正体字。 2．论文正文部分 （1）一级标题（大标题）4号黑体字。 （2）二级标题（小标题）5号黑体字。 （3）正文内容5号宋体字。 3．论文后置部分 参考文献标准：5号黑体字；内容：6号楷体字。 十、装订顺序 1．封面下载护理系规定的统一样式打印。

一般护理记录单书写样本

一般护理记录单书写样本 护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的 反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下，供同行们参考。 1 护理记录书写的意义护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料，具有极强的法律效力。护理记录加强了医护患关系的沟通，提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力，增强了责任心，提高了护理质量。 2 护理记录书写的内容 2.1 入院评估表患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。（2）入院诊断，收集资料时间。（3）护理查体：如体温、

脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。 2.2 护理记录单（PIO） PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。P-problem（问题），I-intervention（措施），O-outcome（结果）。此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反 应认真如实地记录。（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患者的情况，操作者签名。（3）临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等。（4）强调生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家

个案护理模板

个案护理报告 题目一例关于胃癌患者的个案护理姓名袁天悦 专业湖北中医药大学本科护理 指导教师姓名陈晓芳老师

一例关于胃癌患者的个案护理 袁天悦 （武汉市协和医院胃肠外科，湖北武汉 430030） 【摘要】对一例胃癌患者的病例进行回顾性分析。根据患者的护理问题我们采取了心理护理，营养支持，病情观察等护理措施后，患者逐渐恢复健康。 【关键词】胃癌；手术；护理 胃癌系源于上皮的恶性肿瘤，即胃腺癌。它是我国最常见的恶性肿瘤之一，居消化道肿瘤死亡原因的首位。胃癌是全球性疾病，在不同人种中，不同地区间和同一地区不同时期发病率都有较大差异。男性居多，男女比约为2:1。发病以中老年居多，55~70岁为高发年龄段[1]。我科于2014年10月28日收治一例胃癌患者，经全体医护人员精心的治疗和护理，患者逐渐恢复健康。现将护理体会报告如下。 1 临床资料 患者，男性，51岁，于2014年10月28日入院，患者主诉2月余前无明显诱因出现上腹部隐痛不适，疼痛呈阵发性，最长可持续约一小时，进食后加重，无伴腹胀等症状，自服胃药后症状无明显改善，遂来我院就诊，门诊电子胃镜显示：胃体cancer? ；活检病理示：胃体（印戒细胞癌）；超声胃镜示：胃体浸润病变（T2N0)[2]。入院查体：T:36.8℃，P:84次∕分，R:19次∕分，神志清楚。腹部外形

正常，上腹部压痛（+），反跳痛可疑阳性，余腹未及明显异常肿块[4]。患者10月28日超声心电图检查提示：心脏形态结构及瓣膜活动大致正常。患者X线检查报告所见：胸廓对称，气管居中，双肺野清晰，双肺门阴影不大，心影大小，形态未见异常，双膈面光滑，双肋膈角锐利，心肺膈未见明显异常。患者10月29日大便常规检查：隐血显示为阳性。患者实验室检查显示：红细胞、血红蛋白、红细胞压积、MCHC都呈下降趋势。患者10月30日CT检查报告显示：1、胃腔充盈不佳，胃体近端可疑胃壁稍增厚，胃周脂肪间隙清晰。2、肝内胆管结石。11月4日患者在全麻下行全胃切除术，术后患者回病房，持续心电监护，给予吸氧，告知家属患者术后暂禁饮食，保持各管道通畅。术后给予患者营养支持、提高免疫力、抗感染，护胃，止痛等治疗，患者病情逐渐稳定。 2 护理 2.1 术前护理 2.1 .1护理诊断：焦虑与患者对癌症的恐惧、担心手术治疗效果有关。 护理目标：使患者的焦虑情绪得到改善。 护理措施：1、主动与患者交谈，解释胃癌手术治疗的必要性和重要性，鼓励患者表达自身感受并掌握自我放松的方法，增强患者对手术治疗的信心。 2、列举一些治疗效果明显的患者的例子，帮患者树立战胜疾病的信心。

护理记录单书写范例

护理记录单书写范例 一、转入护理记录 1、样例1： 1-11 13:15 于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。 2、样例2： 1-11 14：00 病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留臵尿管、留臵胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg 二、转出护理记录 内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。 1、样例1 9-20 14:10 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。 2、样例2 1-11 13:30 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留臵尿管通畅，留臵胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束。 三、输血护理记录 记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。 1、样例： 患者血常规回报：RBC 2.5 Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。

个案护理书写模板

个案护理书写模板 关于专科护生毕业论文的有关规定；专科护生撰写毕业论文是高等教育教学过程中重要的实；一、体裁类别毕业论文要求撰写原著类的个案护理报告；二、篇幅格式论文全文要求3000字以上，使用标准；1．前置部分5项；2．正文部分4项；3．后置部分1项；三、亲护病例个案护理报告要求撰写1例亲自参与护理；四、经验体会认真总结自己护理成功的经验或失败的教；五、严禁抄袭独立完成个案 关于专科护生毕业论文的有关规定 专科护生撰写毕业论文是高等教育教学过程中重要的实践教学环节，也是专科护生获取毕业证书的必要条件之一。为了加强毕业生论文工作，根据我系教学的实际情况，特制定本规定。 一、体裁类别毕业论文要求撰写原著类的个案护理报告。 二、篇幅格式论文全文要求3000字以上，使用标准标题序号。个案护理报告的格式需符合以下规X，不符合规X要求者按不及格论处。 1．前置部分5项。①文题；②作者；③摘要（100字左右）；④关键词； ⑤英文摘要（暂不作要求）。 2．正文部分4项。①前言（<300字）；②病例介绍（500字左右）；③护理（1500字左右）；④讨论（体会或小结500字以上）。 3．后置部分1项。参考文献。 三、亲护病例个案护理报告要求撰写1例亲自参与护理的病例，不要使用他人护理的病历资料。 四、经验体会认真总结自己护理成功的经验或失败的教训，以及能给读者留下的深刻启迪。

五、严禁抄袭独立完成个案护理报告的写作，不得抄袭、套用期刊杂志上的论文，或从网上下载他人的文章；不得弄虚作假，同学之间不得撰写同一病例的论文。发现抄袭者按不及格论处。 六、论文审阅护生进入医院开始临床实习后即应着手个案护理报告的选题、资料搜集和论文写作。论文完稿后需请具有中级以上职称的带教老师提出修改意见，定稿后请指导老师审阅并写出评语和建议成绩（等级成绩）。实习结束后按时上交班主任。 七、成绩评定上交的论文由护理系组织专业教师进行评审，并写出评审意见和给出评定的等级成绩（优秀、良好、及格、不及格）。论文评分标准：综合评价4个方面。①真实准确；②新颖先进；③符合规X；④文笔流畅。 八、论文重写论文评审不及格者，允许在规定期限内重写。重写后成绩仍不及格者，不发毕业证书，只发肄业证书。 九、打印规X 论文采用A4纸（大16开纸，29.7cm×21cm）打印，页脚居中打印页码，左侧装订，正文1.5倍行距。字体、字号要求如下： 1．论文前置部分（1）文题3号黑体字。 （2）作者XX：5号楷体字；单位：5号宋体字。（3）摘要标题：5号黑体字；内容：6号楷体字。（4）关键词标题：5号黑体字；内容：6号楷体字。（5）英文摘要参考上述中文4项，内容用5号英文正体字。2．论文正文部分 （1）一级标题（大标题）4号黑体字。（2）二级标题（小标题）5号黑体字。（3）正文内容5号宋体字。3．论文后置部分 参考文献标准：5号黑体字；内容：6号楷体字。十、装订顺序 1．封面下载护理系规定的统一样式打印。2．毕业论文个案护理报告。 3．成绩评定表下载护理系规定的统一样式打印。附件 1．个案护理报告的写作格式与要求2．毕业论文——个案护理报告例文

护理记录单的书写

护理记录单的书写 书写要求 护理文书是病历资料的组成部分，是对患儿住院期间病情观察和护理过程的客观记录，护理人员必须按一下要求书写。 1、书写容应当与其他病历资料有 机结合相互统一。避免重复和矛 盾。 2、护理文书书写应当客观、真实、 准确、及时、规 3、护理文书书写应使用蓝黑墨水、 碳素墨水。 4、护理文书书写应使用中文，通用 ..

的外文缩写和无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称等可以 使用外文。 5、文书书写应规使用医学术语，文 字工整，字迹清晰，表述准确， 语句通顺，标点正确。 6、护理文书书写过程中出现错字 时，应当用双线划在错字上，保 留原纪录清楚可辨，并注明修改 时间，修改人签名。不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去除原来的 字迹。 7、按照规定的容书写，需签名的记 录必须签全名。 ..

8、实习、进修及使用期护理人员书 写的护理记录，应当持有合法执 业证书的带教护士审阅、修改并 签名。 9、护士长有审查修改本科护士书 写护理记录的责任。修改时应当 在原纪录划双横线，并在其上方 注明修改容、日期，修改人员签 名，要保持原纪录清楚、可辨，10、因抢救急危患者未能及时书写 护理记录的，有关护理人员应当 在抢救结束后6小时据实补记。 11、护理文书书写一律使用阿拉伯 数字书写日期和时间，采用24 ..

小时制记录。 12、电子版的护理文书，按系统打印 出的格式应用，有电子签名的记 录需手写签名后方可生效。 护理记录单 适用围：所有患儿入院后填写 记录容与填写要求： 1，护理等级：根据医嘱分为特护、一级、二级、三级。 2，瞳孔、意识：根据患儿实际意识状态选择相应符号填写（详见护 理记录单备注栏），意识丧失、 使用镇定药物的患者“意识”栏 不做标识，在“病情观察及措施” ..

护理文件记录单书写规范及要求(2014新修订)

护理文件书写规范及要求 （2014年修订） 前言： 一、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发〔2010〕125号 1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 2.护理文书均可以采用表格式。 3. 二○一○年七月二十三日起执行。 二、卫生部印发的《2010年优质护理示范过程》的通知卫办医政发〔2010〕13号文件精神 1.取消不必要的护理文件书写，简化护理文书。 2.鼓励医院结合实际，采用表格式的护理文书 3.临床护士每天书写护理文件的时间原则上不超过半小时。 三、卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号 1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 2.住院病历内容包括（护理部分）体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 3.自2010年7月1日起执行。 四、《中医医院中医护理工作指南（试行》护理质量评价内容

1.涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。 2.护理工作核心制度的落实。 3.中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面护理实施情况。 4.中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。 5.护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 新规范指导思想：护士全面减负---把时间还给护士、把护士还给病人 一、护理文件书写的基本要求 护理记录单是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严肃对待，认真保管。根据卫生部《病历书写基本规范》和《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》及06版《中医护理常规、技术操作规程》的要求，结合《陕西省护理质量标准》要求，为切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，现将有关要求和格式规范如下： 1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格 式护理病历书写。 2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士

护理记录单模板最新版

常用护理记录模板 一、脑梗塞 1、入院护理记录： 患者，女，70岁。因（主诉）突发言语不清，左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力0 级。病人大便秘结，无褥疮。测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分、血压160／100mmHg，入院后给予Ⅰ级护理，低流量持续吸氧，指导低盐低脂流质饮食，嘱其保持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导；遵医嘱 用药，留置尿管通畅。 2、日常护理记录： 患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级，病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净，并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心，促进康复！ 附、肌力分级标准 0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。 1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。 2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。 3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。 4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。 5级：正常肌力。 二、冠心病 1、入院护理记录单： 患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴 大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌 酶谱，并以“冠心病”收住。医嘱给予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管 等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。患者自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。入院测测体温36.9℃、脉搏76次／分、呼 吸22次／分、血压120／70mmHg，；患者神志清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，双 下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。目前患者情绪不平稳，表情痛苦；已给对疾病健康 的指导表示对治疗很有信心，并能积极配合治疗。给一级护理，低盐低脂饮食，吸氧、心电监护；按医嘱药物治疗：给予支持对症和抗凝、调脂、扩张血管、营养心肌、护 胃治疗等。 2、日常护理记录单： 患者入院第三天，神志清，精神一般，情绪平稳，卧床休息，未诉不适。每15-30分钟巡视病房，生命体征正常，嘱患者卧床休息。给予吸氧2L/分，给予饮食指导，避免进食过饱。遵医嘱给予扩冠、抗凝、等药物治疗，并监测其效果及副作用。嘱期适量活动并解释合理活动的重要性。告知病人避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担以及引起的危害等。 三、慢性支气管炎： 1、入院护理记录： 患者女，74岁，因“反复咳嗽、咳痰10年，加重半月”，于今日来我院就诊，门诊 以“慢性喘息性支气管炎急性发作”收入院。患者时精神差，口唇轻微发绀，阵发性

护理记录单书写范例(完整资料).doc

【最新整理，下载后即可编辑】 护理记录单书写范例 一、转入护理记录 1、样例1： 1-11 13:15 于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。 2、样例2： 1-11 14：00 病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖 11.1mmol/L，T37.7 ℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg 二、转出护理记录 内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。 1、样例1 9-20 14:10 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。 2、样例2 1-11 13:30 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束。 三、输血护理记录

《护理记录单》样式及填写说明

护理记录单 第页 本表为参考表，医院应当根据本院各专科特点设定记录项目。

护理记录单填写说明 一、适用范围 （一）病重、病危患者。 （二）病情发生变化、需要监护的患者。 二、眉栏部分 楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。 三、填写内容 （一）意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。 （二）体温。单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （三）脉搏。单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （四）呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （五）血压。单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （六）血氧饱和度。根据实际填写数值。 （七）吸氧。单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。

（八）出入量。 1.入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 2.出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。 （九）皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。 （十）管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。 （十一）病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。 四、书写护理记录相关的注意事项 （1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。 （2）护理病程记录中，要避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。要多体现护理手段，而不

护理个案范本

护理个案 学生姓名 班级 学号 实习医院 科室 个案名称腮腺肿瘤 指导老师 口腔系

Ⅰ护理评估单 一、一般资料 姓名性别年龄科室病室床号住院号 民族籍贯宗教婚姻职业文化程度 入院日期时间通知医生时间入院诊断记录腮腺多形性腺瘤时间 入院方式步行从何处入院门诊 二、护理病史 病史简述 【主诉】 发现右侧耳垂肿物4年余，近1月增大 【现病史】 4年前发现右耳垂前1.0cm直径包快，无痛，渐长，未作特殊处理，2012年11月以来包快生长迅速，局部皮肤红肿，即到我院就诊，抗炎治疗，皮肤红肿消退，肿物仍存，CT提示：右腮腺占位，即收入院治疗。 【既往史】 平素健康状态：一般 曾患疾病：胆囊炎 传染病史：否认 疫水接触：否认 手术外伤史：子宫全切 重要药物应用史：否认 过敏史：否认 输血史：否认 【个人史】 出生地：上海 曾居住于/长期居住生活在：上海 从事何种工作：无业 嗜烟：无 嗜酒：无 冶游史：无 【婚育史】 已婚：结婚年龄：24岁配偶：体键患有疾病：无

生育史：妊娠：3次顺产：1胎早产：0胎死产：0胎流产：2胎难产急病情：无【月经史】 已闭经 【家族史】 父：已故母：健在 家族同样疾病史：无遗传病史：无 子女及其他：育有1子，体健 三、护理评估 生活情况及自理程度 饮食营养： 牙齿：正常 口腔黏膜：完整 营养状况：良好 嗜好：无 排泄情况： 大便：正常 小便：正常 肢体：正常 活动方式：卧床 自理：全部 活动：正常 体位：自主 睡眠/舒适：正常 个人/家庭：对疾病的认识：部分认识 态度：重视 心理社会：焦虑 就业状态：无业 住院顾虑：无 四、护理体检 生命体征：T：36.℃P ：72次/分R：20次/分BP：132/87mmHg 意识：清醒 定向力：准确 语言表达：正常 视力：正常 听力：正常 呼吸：正常 皮肤：完整性：完整 颜色：正常 其他：无 脱水：无

个案护理书写模板

关于专科护生毕业论文的有关规定 专科护生撰写毕业论文是高等教育教学过程中重要的实践教学环节，也是专科护生获取毕业证书的必要条件之一。为了加强毕业生论文工作，根据我系教学的实际情况，特制定本规定。 一、体裁类别毕业论文要求撰写原着类的个案护理报告。 二、篇幅格式论文全文要求3000字以上，使用标准标题序号。个案护理报告的格式需符合以下规范，不符合规范要求者按不及格论处。 1．前置部分5项。①文题；②作者；③摘要（100字左右）；④关键词； ⑤英文摘要（暂不作要求）。 2．正文部分4项。①前言（<300字）；②病例介绍（500字左右）；③护理（1500字左右）；④讨论（体会或小结500字以上）。 3．后置部分1项。参考文献。 三、亲护病例个案护理报告要求撰写1例亲自参与护理的病例，不要使用他人护理的病历资料。 四、经验体会认真总结自己护理成功的经验或失败的教训，以及能给读者留下的深刻启迪。 五、严禁抄袭独立完成个案护理报告的写作，不得抄袭、套用期刊杂志上的论文，或从网上下载他人的文章；不得弄虚作假，同学之间不得撰写同一病例的论文。发现抄袭者按不及格论处。 六、论文审阅护生进入医院开始临床实习后即应着手个案护理报告的选题、资料搜集和论文写作。论文完稿后需请具有中级以上职称的带教老师提出修改意见，定稿后请指导老师审阅并写出评语和建议成绩（等级成绩）。实习结束后按时上交班主任。 七、成绩评定上交的论文由护理系组织专业教师进行评审，并写出评审意见和给出评定的等级成绩（优秀、良好、及格、不及格）。论文评分标准：综合评价4个方面。①真实准确；②新颖先进；③符合规范；④文笔流畅。

八、论文重写论文评审不及格者，允许在规定期限内重写。重写后成绩仍不及格者，不发毕业证书，只发肄业证书。 九、打印规范论文采用A4纸（大16开纸，29.7cm×21cm）打印，页脚居中打印页码，左侧装订，正文1.5倍行距。字体、字号要求如下： 1．论文前置部分 （1）文题3号黑体字。 （2）作者姓名：5号楷体字；单位：5号宋体字。 （3）摘要标题：5号黑体字；内容：6号楷体字。 （4）关键词标题：5号黑体字；内容：6号楷体字。 （5）英文摘要参考上述中文4项，内容用5号英文正体字。 2．论文正文部分 （1）一级标题（大标题）4号黑体字。 （2）二级标题（小标题）5号黑体字。 （3）正文内容5号宋体字。 3．论文后置部分 参考文献标准：5号黑体字；内容：6号楷体字。 十、装订顺序 1．封面下载护理系规定的统一样式打印。 2．毕业论文个案护理报告。 3．成绩评定表下载护理系规定的统一样式打印。 附件 1．个案护理报告的写作格式与要求 2．毕业论文——个案护理报告例文 常德职业技术学院护理系 2010年11月25日

一般护理专业资料记录单书写标准规范

1一般护理记录单书写规范 1.1记录方法明确责任人，制定病室责任护士，除总务护士，办公护士外均要分管病人，完成一般护理记录单。由当班护士在入院时间首次记录，并在入院当天20：00和次晨书写病情小结，病情变化随时记录。 1.2记录时间新入院患者每班都要求记录一般护理记录单，一级护理病情不稳定，病重患者每班要有病情小结，病情稳定的患者至少应在2天内记录一次，病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次，病情发生变化随时记录。二级护理稳定患者至少每三天有病情小结一次，对病情稳定的慢性病患者至少每5天记录一次，病情发生变化随时记录。护理患者至少每5天记录一次，患者待手术期间，自入院之日起至术前一日至少记录2次，病情变化随时记录。产科、儿科除按本专业特点记录外，其记录原则应按上述内容执行。 1.3记录内容记录内容包括姓名、科室、病例号、床号、页码、记录日期和时间、液体出入量、生命体征等病情观察、护理措施和护理效果、护士签名等。新入院病人应记录入院的主要原因和时间、简要发病经过、主要症状体征、生命体征的测量、护理措施、执行医嘱情况及非凡交代等。出院患者应记录患者转归方式、康复指导、出院用药宣教等。

1.4非凡交代内容如患者拒绝输液、抽血、私自离开病区等都要在一般护理记录单上体现，特护患者要与非凡记录单做好紧密衔接，避免遗漏或脱节。手术前一日记录生命体征，术前预备情况，如备皮，过敏实验，各种宣教、解释等。对于手术当日、病情较重、病情处于变化阶段、体温 超过38.5摄氏度、非凡检查等患者，记录扼要病情与观察结果、生命体征、患者主诉、液体出入量、去手术室时和回病房后的生命体征、清醒时间，伤口引流及各种管的情况、非凡检查名称及注重事项。 1.5记录单要求应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法等原则，使用医学术语、简单扼要，体现专科护理及专科疾病的特点。 1.6书写格式首行空两格，每行行末空两格，每次书写小结要求在同一时间，生命体征记录在第1行，顶格写T36，打4个空格键后记录P72，依次类推，第2行空2格在写正文，在正文末尾签全名，每小结有一次签名即可。 1.7留存时间患者出院时一般护理记录单和其他护理文书装订留存，与其他医疗病历一样保留3-5年。 2记录中存在的问题 2.1被动护理，缺乏思考，受功能制护理模式的

护理报告的书写格式

护理报告的书写格式 报告反映工作中的基本情况、工作中取得的经验教训、存在的问题以及今后工作设想等，以取得上级领导部门的指导。相关内容，一起来看看！ 一、概述 个案护理报告属于资料分析的范畴，是病例报告的一种类型，也是学术论文的一种形式。个案护理报告是对单个或几个（小样本，1例或几例，最多不超过5例）特殊病例的护理工作进行总结后作出的报告。由于个案护理报告是对单个病例的护理进行深入剖析，因而可以探讨护理实践的个性特点，总结个体化整体护理的经验和问题，并可为研究某种疾病护理的共性规律积累病例资料。像护理病例分析一样，个案护理报告也能给读者获得新的知识和新的启迪，对促进护理科学的发展有一定的实践意义。个案护理报告与护理病例分析的主要区别在于样本的大小，护理病例分析的样本一般需在100例以上。 二、写作格式 个案护理报告其前置与后置部分同规范标准的实验报告的写作格式，正文部分采用的是非标准格式，常写作4项或5项内容。 （一）前置部分 ①文题；②作者；③摘要（概述性摘要，100字左右）；④关键词；⑤英文摘要。 （二）正文部分 1．前言（<300字）

（1）病例选择的依据叙述所选病例是否为少见特殊的病例，其特殊性在何处。 （2）个案写作的目的与意义 2．病例介绍或临床资料（<500字） 病例重点介绍与护理有关的内容，不要过多介绍医生的诊断治疗措施。病例简介包括：①患者一般情况；②病史；③医护过程及效果；④转归等。 3．护理（2000字左右） 此部分是个案护理写作的重点内容，应按护理类别详细介绍护理方法、护理措施及具体作法，特别是根据个体情况采取的一些创新尝试和独特作法，要详细具体介绍，以体现文章的特色。护理类别大致可归纳为以下几类： （1）治疗护理①医嘱护理（执行医嘱）：如用药护理、输液护理、给氧护理、导管护理等；②对症护理：如高热护理、疼痛护理、咳嗽护理、腹泻护理等。 （2）观察护理①病情观察与处理；②重症监护与抢救；③功能监护与指导；④伤口观察与护理；⑤并发症观察与护理；⑥感染的预防与控制等。 （3）生活护理①饮食护理；②排泄护理；③皮肤护理等。 （4）康复护理功能训练等。 （5）消毒隔离①随时消毒，终末消毒；②传染病隔离，保护性隔离。

骨科个案护理,模版 - 副本

个 案 护 理 所属专科：中医骨科 题目：一例右股骨颈陈旧性骨折患者围手术期的护理科室：骨外科 姓名：王静 提交日期：2014-1-13 字数：4036 带教老师姓名：张珊花

目录 一、学习目的 (3) 二、股骨颈骨折的病因病理及诊断治疗 (3) 三、病例介绍 (4) 四、病例分析及中医辨证 (4) 五、术前护理评估及措施 (4) 六、手术治疗过程 (5) 七、术后护理 (5) 八、出院健康指导 (6) 九、总结与评价 (6) 十、参考文献 (6)

一例左胫骨平台骨折患者围手术期的护理 一、学习目的 1、查阅股骨颈骨折相关文献，了解股骨颈骨折的病因病理、临床诊断。 2、进一步了解股骨颈骨折治疗方法(主要手术治疗)。 3、制定并实施护理方案，加强对股骨颈骨折术前与术后的护理，评价护理效果。 4、最大程度地恢复病人的自理能力，提高病人的生活品质和满意度。 二、股骨颈骨折的病因病理及诊断治疗 股骨颈骨折(Tibial Plateu Fracture)各种年龄段均可发生，多发生于老年人，以女性为多。由于常在骨质疏松症的基础上发生，外伤暴力可以较轻。而中青年股骨颈骨折常由较大暴力引起。股骨颈骨折的致死率和致残率均较高，已成为导致老年人生活质量下降或死亡的威胁之一。 1、股骨颈骨折的病因与分类： （1）病因：老年人，由于骨质疏松是股骨颈脆弱，加之髋周肌群退变，在平地滑到、床上跌下、下肢突然扭转甚至无明显外伤的情况下就可发生骨折。青壮年股骨颈骨折一般由于严重损伤，如车祸或高处坠落所致。 （2）分类： 按骨折线部位分类：①头下骨折②经颈骨折③基底骨折 按骨折线角度（X线片表现）分类：①内收骨折：远端骨折线与两髂嵴连线的延长线所形成的角度（Pauwels角）大于50°，属于不稳定骨折②外展骨折：Pauwels角小于30°，属于稳定骨折 按骨折移位程度分类：①不完全骨折：骨的完整性仅部分中断，股骨颈的一部分出现裂纹②完全骨折：骨折线贯穿股骨颈，骨结构完全破坏。完全骨折又可分成：①无移位的完全骨折②部分移位的完全骨折③完全移位的完全骨折。 2、股骨颈骨折的临床表现和诊断： 老年人跌倒后髋部疼痛，移动患肢时疼痛更加明显，不敢站立或行走；患肢有短缩，呈45°~60°外旋畸形；髋部有压痛，叩击足跟部或大粗隆部时髋部疼痛，大转子明显突出。嵌插骨折的病人，有时扔能行走或骑自行车，易造成漏诊，使无移位的稳定骨折变成移位对的不稳定骨折。 3、股骨颈骨折的治疗原则： （1）非手术治疗：适用于无明显移位的骨折无移位骨折、外展型或嵌插型等稳定性骨折。此外，亦适用于年龄过大、全身情况较差或有其它脏器合并症者。 1）牵引复位：可采用穿防旋鞋、持续皮牵引（如Buck牵引）、骨牵引或石膏固定方法达到复位和固定作用，卧硬板床6~8周。 2）手法复位：先做皮牵引或骨牵引，并尽早在X线透视下手法复位。 （2）手术治疗：适用于内收型骨折或有移位的骨折、难以牵引复位或手法复位者。在骨折复位后经皮或切开行加压螺纹钉固定术、髋关节置换术。 1）闭合复位内固定：在X线透视下手法复位成功后，在股骨外侧作内作内固定或130°角钢板固定。 2）切开复位内固定：用于手法复位失败、固定不可靠或陈旧骨折病人。 3）人工股骨头或全髋关节置换术：适用于全身情况良好、有明显移位或旋转，且股骨头缺血坏死的高龄股骨头下骨折病人或已合并骨关节炎者。 三、病例介绍 1、现病史：患者男59岁，2014年6月18日因”跌倒致左髋部肿痛，活动受限5