住院病历书写要求与格式

住院病历书写要求与格式

一、入院病史的收集要求:

询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点；应实事求是，避免主观臆测和先入为主。当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示。二、住院病历的内容要求

住院病历一般由实习医师或试用期住院医师书写，是对患者病史、体检、诊疗经过、已有的实验室和器械检查等资料综合、归纳、加工而成。目前住院病历已不是正式的医疗文件，仅作为临床教学使用。由于入院记录是住院病历的合理简化，以下是详细说明每一部分的书写的格式和要求。

1.一般项目

患者一般情况包括姓名、性别、年龄（填写实足年龄或出生年、月、日，不可用“儿”或“成”代替，婴幼儿应写月或天）、婚姻状况、出生地（写明省、市、县）、民族，职业（写明具体工作，如钳工、油漆工，而不要笼统地写为干部、工人）、工作单位、住址（农村应记录到村，城镇应记录到街道门牌号码）、入院日期、记录日期（应具体到时、分），病史陈述者（代述者应注明与患者的关系）。

2.主诉

（1）主诉是指患者入院就诊的主要原因，包括引起患者不适的症状（体征）及其性质和持续时间。

（2）主诉既要简明精炼，又要能确切反应患者的发病特点，一般不超过20个字，能导出第一诊断。如阵发性右侧腰腹部绞痛1小时，如反复尿频、尿急、尿痛10年等。

（3）主诉一般应用症状学名词，原则上不用诊断名称或检查结果代替。但在特殊情况下，如疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗（如化疗、放疗）者，可用病名；如确诊急性淋巴细胞性白血病1年，入院行第4个疗程化

疗；无症状（或体征）的实验室检查及影像检查异常结果也可作为主诉，如发现血肌酐、尿素氮升高2月；发现空腹血糖升高1月等。

（4）主诉症状多一项时，应按发生时间先后顺序依次列出，一般不超过3个。例如“发热4天，皮疹1天”。在描述时间时，要尽量明确，避免用“数天”“数小时”等含糊不清的概念。急性起病、短时间内入院时，主诉时限应具体到小时、分钟。

3.现病史

现病史是住院病历或入院记录中最重要的部分，包括患者本次疾病发生、发展、诊疗等方面的详细情况。现病史应围绕主诉的发生时间和特点进行描述。

（1）现病史书写的主要内容：

①起病情况、主要症状或体征出现的时间：包括发病缓急、有无可能的病因和诱因，起病时间与主诉时间要一致。

②主要症状的特点：包括部位、性质、程度、持续时间，有无其他部位牵涉或放射，以及诱发或加重的因素等。程度的描述应采用客观指标，如描述疼痛的严重程度，常用疼痛时是否出汗、是否伴恶心呕吐、是否影响睡眠等。如：患者1年前在平路行走约500米后出现心前区压榨样疼痛，无其他部位放射，疼痛剧烈时伴出冷汗、恶心，停止行走5分钟后自发缓解。

③病情发展和演变过程：在患病过程中，主要症状的变化和新症状的出现，症状是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转、缓解，加重或缓解的因素等。

④伴随症状：出现的时间、特点及其演变过程，与主要症状之间的关系。伴随症状与下文的阴性症状常常是疾病鉴别诊断的依据。

⑤有鉴别诊断意义的阴性症状。

⑥诊疗经过：记录何时、何地就诊，做了何种检查、诊断（或考虑）何种疾病、给予了何种治疗（包括药物名称、剂量、疗程）、疗效如何。特殊用药还要注明开始用药的具体时间和累计剂量，如治疗肾病综合征时肾上腺皮质激素或免

鲜后出现第一趾指关节红肿热痛，持续约1周后自发缓解。以后上述症状反复发作，每年发作2~3次。

⑤凡与本次疾病直接有关的病史，虽年代久远应包括在内。如糖尿病史20年后发现血肌酐、尿素氮升高而考虑为“糖尿病肾病”，现病史则应从发现糖尿病开始叙述。

4.既往史

（1）既往史是指患者过去的疾病和健康状况，内容包括：

①预防接种及传染病史：对儿科患者及怀疑传染性疾病者需要详细记录。

②药物及其他过敏史。对青霉素、头孢菌素等易导致过敏的药物，即使无过敏史，最好能写清楚以前是否有应用该类药物。

③手术史、外伤史及输血史。对手术、外伤名词描述应具体、规范。

④过去健康状况及疾病的系统回顾。

呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰、气喘、低热、盗汗、呼吸困难及与肺结核患者密切接触史等。

循环系统：有无心前区疼痛、心悸、胸闷、气急、发绀、下肢水肿及高血压、心脏病病史等。

消化系统：有无腹痛、腹胀、腹泻、反酸、嗳气、呕血、黑便、黄疸、便秘等。

泌尿系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、腰痛、排尿困难、水肿级下疳、梅毒、淋病等性病史等。

造血系统：有无乏力、头晕、皮肤粘膜瘀点瘀斑、反复鼻衄、牙龈出血、骨骼疼痛等。

内分泌及代谢体统：有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、口干、多饮、多尿、消瘦、视力障碍、肌肉震颤及性格行为、体重、皮肤、毛发和第二性征改变等。

神经系统：有无头痛、晕厥、抽搐、瘫痪、感觉及运动异常、嗜睡、躁狂、昏睡、昏迷、记忆力、注意力、定向力减退及幻视、幻听、性格行为改变等。

肌肉骨骼系统：有无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩及外伤、骨折史等。

（2）书写既往史时应注意：

①与本次疾病无关，且不需治疗的疾病应简要记录在既往史中，如存在需要治疗者，可在现病史后分段记录。如既往疾病与本次疾病或需要鉴别的疾病有一定关系时，则应在既往史中详细记录。如慢性肾衰竭时，则应详细记录同时存在的高血压病或糖尿病的诊治情况。

②对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物徐加引号（“……”）。

③手术外伤史应写明什么时间、因何种疾病、在何处做何手术，手术结果如何等。

④食物或药物过敏史应写明过敏原名称、发生时间、程度等。

5.个人史、婚育史和月经史

（1）出生地、居住地及有无日本血吸虫疫水接触史，有无到过其他地方病或传染病疫区及其接触情况。当诊断考虑地方病或传染病时应详细描述。

（2）生活习惯及嗜好：有无烟、酒、毒品等嗜好，如有，需写明用量和年限。

（3）职业和工作条件：有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。当诊断考虑职业病时，该项应详细描述。

（4）冶游史：有无婚外性行为，是否患过淋病、梅毒、尖锐湿疣、下疳等性传播疾病。

（5）婚姻史：结婚年龄、是否近亲结婚、配偶健康状况、性生活情况等，如配偶死亡、应说明死因、时间。当考虑遗传性疾病时，应描述父母是否近亲结婚。

（6）月经生育史：如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经或闭经日期或绝经年龄等，记录格式如下：

初潮年龄行经期（天）/月经周期（天）末次月经时间（或绝经年龄）

月经量、颜色、有无血块、痛经、白带情况（多少及性状）等。

生育情况：按足月产数-早产数-流产或人流数-存活数的顺序写明，并注明有无死产、手术产、产褥感染及计划生育措施等。

（7）其他专科病历对个人史有特殊要求的，详见《安徽省病历书写规范》6.家族史

（1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，是否患有同样的疾病；如有死亡者，应记录死亡原因及年龄。

（2）对家族成员中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病患者。

（3）如有遗传性疾病，如血友病、成人常染色体显性遗传性多囊肾等需写明两系三代的患病情况，可画家系图谱表示。对糖尿病、高血压病、恶性肿瘤、结蹄组织病等具有复杂遗传背景的多发疾病，特别是与本次发病有关时，应详细描述。如父母均患有高血压病，兄弟姐妹四人中有三人患高血压病，而不是简单写为“有高血压病家族史”

（二）体格检查

体格检查必须认真、仔细，按部位和系统顺序进行，既有所侧重，又不遗漏阳性体征。对病人态度要和蔼、严肃，集中思想，手法轻柔，注意病人反应，冷天要注意保暖。对危急病人可先重点检查，及时进行抢救处理，待病情稳定后再做详细检查；不要过多搬动，以免加重病情。其具体内容如下：

1.生命体征

体温（T）（℃）、脉博（P）（次/min）、呼吸（R）（次/min）、血压（BP）（mmHg）。

（根据需要还可加上身高（m）体重(kg) 体重指数 (kg/m^2) ）

2. 一般情况

发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良、肥胖），神志（清晰、淡漠、嗜睡、昏睡、瞻望、昏迷），体位（自主、被动、强迫或辗转不安），面容与表情（安静、忧郁、恐惧、痛苦，急、慢性面容或特殊病容要具体说明），查体是否合作。

3. 皮肤及粘膜

颜色（正常、潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着等），温度湿度，弹性，有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布情况等；如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。

4.浅表淋巴结

全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、数目、硬度、活动度或与周围组织的粘连情况），相应淋巴结引流区域有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、瘢痕等。

5.头部及五官

（1）头颅：大小，形态，有无肿块、压痛、瘢痕，头发情况（量、色泽、分布、秃发及斑秃）。婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。

（2）眼：视力（必要时检查），眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂），眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充血、出血、苍白、水肿、滤泡），巩膜（黄染），角膜（云翳、白斑、软化、溃疡、瘢痕、反射、色素环），瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应）。

（3）耳：有无畸形、分泌物、乳突有无压痛、听力是否正常。

（4）鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、有无鼻中隔偏曲或穿孔，鼻窦压痛等。

（5）口：口腔气味，有无张口呼吸，唾液分泌，唇（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜、色素沉着），牙（龋齿、缺齿、义齿、残根，注明位置左右，斑釉牙），牙龈（色泽、肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线），颊粘膜（出疹、出血点、溃疡、色素沉着），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、

偏斜），扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜），咽（色泽、分泌物、反射、悬雍垂位置），喉（发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音）等。

6.颈部

是否对称，有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿块，气管位置，甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音、随吞咽上下活动度）是否正常。

7.胸部

（1）胸廓（是否对称、有无畸形、局部隆起或塌陷、压痛），呼吸（频率、节律、深度），乳房（大小，有无红肿、压痛、肿块、乳头内陷等）胸壁有无静脉显露、皮下气肿等。

（2）肺脏：

视诊：呼吸运动是否对称，呼吸类型（胸式呼吸还是腹式呼吸），有无肋间隙增宽或变窄。

触诊：呼吸活动度、语音震颤（两侧是否对称）、有无胸膜摩擦感、皮下捻发感等。

叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音及其部位），肺下界、肺下缘移动度。

听诊：呼吸音（性质、强弱、有无异常呼吸音及其部位），有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音，语音传导（注意对称部位，增强、减弱、消失）等。

（3）心脏：

视诊：有无心前区隆起，心尖搏动或心脏搏动位置、范围和强度

触诊：心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有无震颤（部位、收缩期还是舒张期）和心包摩擦感。

叩诊：心脏相对浊音界用左、右第2-5肋间距前正中线的距离（CM）表示。须注明左锁骨中线距前正中线的距离（CM），见下表。

锁骨中线距前正中线cm

听诊：心率、心律、心音强弱，主动脉瓣第二音（A2）和肺动脉瓣第二音（P2）强度对比，有无心音分裂、额外心音、杂音（部位、性质、出现时期、强度、传导方向及与运动、体位、呼吸的关系）及心包摩擦音。收缩期杂音强度采用6

级分法，如描述3级收缩期杂音，应写为“3/6级收缩期杂音”；舒张期杂音分为轻、中、重三度。

8.血管检查

（1）桡动脉：脉率，节律（规则或不规则、有无脉搏短绌），有无奇脉、交替脉，搏动强度、动脉壁的弹性、紧张度。

（2）周围血管征：有无毛细血管搏动、大动脉（颈动脉、锁骨下动脉、股动脉）枪击音、杂音及Duroziez双重杂音

9.腹部：腹围（腹水或腹部包块等情况下测量）

（1）视疹：外形（平坦、膨隆、凹陷，是否对称），有无皮疹、条纹、疤痕、色素沉着及腹壁静脉显露（记录血流方向），有无胃肠型、蠕动波、疝或局部隆起，体毛分布特征等。

（2）触诊：

腹壁：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块（部位、大小、形态、硬度、压痛、活动度、表面情况、有无搏动）。

肝脏：大小（右叶以右锁骨中线从肋下缘、左叶以前正中线剑突下至肝下缘距离，用cm表示），质地（Ⅰ度-软；Ⅱ度-韧；Ⅲ度-硬），表面光滑度，有无结节、压痛和搏动等。

胆囊：大小，形态，有无压痛，Murphy征。

脾脏：大小，质地，表面，边缘状态，移动度，有无压痛、摩擦感，脾脏明显增大时三线法表示。

1线：左锁骨中线与左肋弓缘交点至脾下缘的距离，即甲乙线。

2线：左锁骨中线与左肋弓缘交点到最远脾尖之间的距离，即甲丙线。

3线：正中线至脾右缘的最大距离，即丁戊线，超过正中线以“+”表示，为超过正中线以“-”表示

肾脏：大小，形状，硬度，移动度，表面有无囊性包块、触痛，肾区及输尿管压痛点有无压痛，

膀胱：有无充盈、压痛。

（3）叩诊：肝上界在第几肋间，肝浊音界（正常、缩小、消失），肝、肾有无叩击痛、有无移动性浊音、高度鼓音等。

（4）听诊：肠鸣音（正常、增强、消失或金属音），有无振水音、血管杂音。

10.肛门及直肠：根据病情决定是否检查。

有无痔疮、肛裂、脱肛、肛瘘。直肠指检时应注意肛门括约肌紧张度、有无狭窄、肿块、触痛、指套染血；前列腺大小、硬度，有无结节及压痛。

11.外生殖器根据病情需要做相应检查。

（1）男性：包皮、阴囊、睾丸，附睾，精索情况，有无发育畸形、阴茎疤痕、尿道分泌物，精索静脉曲张，溃疡、鞘膜积液。

（2）女性：参见妇科检查。必要时请妇科检查。男医师检查必有女医护人员陪同。

12.脊柱及四肢

（1）脊柱：活动度有无畸形（前凸、后凸、侧凸）、叩击痛，椎体和椎旁间隙有无压痛

（2）四肢：有无骨折、畸形、杵状指（趾）、静脉曲张及关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直，有无水肿、肢体瘫痪，有无肌力、肌张力变化及肌肉萎缩等。

13.神经系统

（1）生理反射：浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射），深反射（肱二头肌、肱三头肌及膝腱、跟腱反射）

（2）病理反射：巴彬斯基（Babinski）征，奥本海默征、戈登征、查多克征，霍夫曼征。

（3）脑膜刺激征：颈项强直，布鲁辛斯基（Brudzinski）征，克尼格（Kernig）征。

（4）必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。

14.专科情况

记录专科疾病的特殊情况，如外科情况、耳鼻喉科、眼科情况、妇产科、口腔科、介入放射科、烧伤科和神经、精神科等专科需写专科情况（参见各专科病历书写要点），主要记录与本专业有关的体征，前面体格检查中的相应项目不必重复书写。

（三）实验室及器械检查

记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。如系入院前所做的检查，应注明检查地点及日期（入院24小时以后的检查不包括在内）。根据病情需要，检查日期可以具体到年月、年月日，甚至到时、分。同一检查日期的不同检查结果，习惯上按三大常规、生化检查、特殊化验检查、辅助检查的顺序书写。

（四）病史摘要

将病史、体格检查、实验室检查及器械检查中对诊断、鉴别诊断有重要意义的资料摘要综述，以一定的逻辑顺序简明、扼要提示诊断和鉴别诊断的依据，一半不超过300字。

（五）诊断

（1）诊断名称应确切规范、分清主次。诊断应尽可能包括病因诊断、病理诊断、解剖及功能诊断、疾病分型分期等。主要诊断在前，次要诊断在后，并发疾病以退两格的形式列于引起该并发疾病的主病之后。如一时难以明确诊断，可按可能性大小列出两个或多个疾病；如以症状、体征、临床综合征或实验室检查、器械检查的异常为主题的“待诊”或“待查”，可以退两格的形式列出可能性较大的疾病作为参考。

（2）初步诊断：入院时的诊断一律写初步诊断，写在入院病历末页中线右侧，签署书写者姓名和日期。

（3）入院诊断：患者入院后，主治及以上医师第一次查房所确定的诊断为“入院诊断”，必须在入院48小时内完成，由查房医师在入院记录“初步诊断”的下面中线左侧书写入院诊断并签名，注明日期、时间。

（4）修正诊断（包含入院时遗漏的补充诊断）：凡以症状、体征等待诊的诊断以及初步诊断、入院诊断不完善或不符合的，上级医师应用红笔做出修正诊断，记录于入院诊断第二页“入院诊断”下方，并签署修改者姓名、日期，同时在病程记录中有记录。

（5）诊断名称原则上应用中文全名，无中文正式译名时可使用外文。

手术病历书写规范要求

1.住院病历内容包括： 住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 2.有创诊疗操作记录： 是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。 内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 3.会诊记录（含会诊意见）： 是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。 内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 会诊记录内容包括：会诊意见、会诊医师所在的科别或者医

疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 4.术前小结 是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。 内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。 5.术前讨论记录 是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。 讨论内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。6.麻醉术前访视记录 是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。 内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。 7.麻醉记录

病历书写制度及基本规范

病历书写制度及基本规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门（急）诊病历书写内容及要求 第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚

河南省病历书写基本规范实施细则

河南省病历书写基本规范实施细则 （试行） 第一章病历的定义与基本要求 第一节病历的定义与类型 第一条病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 第二条病历的类型 (一)按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。 (二)按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）。 第二节病历书写的基本要求 第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。 第四条医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。 第五条书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。 第六条病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。 第七条书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第八条病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。 第九条上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。 (一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。 (二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。 第十条病历中所有签名之处应由相应医务人员签名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得模仿或替代他人签名。实习、试用期医务人员书写的病历，须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第十一条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。 (一)日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或在日期的右下角用小圆点隔开，写成2010.7.1。长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日书写为1/7。 (二)病历中所有时间一律采用24小时制，小时与分钟各占2位数，如8点30分书写为08：30。 第十二条入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。

卫生部修订病历书写基本规范(全文)

卫生部修订病历书写基本规范(全文)卫生部修订病历书写基本规范(全文) 2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。 将施行的《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。 以下为全文： 病历书写基本规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖

或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写内容及要求 第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生____年__月__日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

病历书写规范管理制度

病历书写规范及管理制度 病历书写规范（按照2010版要求书写） 病历管理制度 一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院"四级"病历质量控制体系并定期开展工作。 四级病历质量监控体系： 1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。 2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务 人员综合目标考评内容，进行量化管理。 3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。 4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。 二、贯彻执行卫生部及我省《病历书写规范》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。 1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有至少2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。 4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5 天记录一次病程记录。 5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。 精选文档 四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）

病历书写规范：病历的内容及要求——住院病历

一）入院病史的收集 询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点；应实事求是，避免主观臆测和先入为主。当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示。 1.一般项目 姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度）。 填写要求： （1）年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。 （2）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。 （3）地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。 （4）入院时间、记录时间要注明几时几分。

（5）病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系 等 . 2.主诉 （1）主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。 （2）不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。 3.现病史 现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括：（1）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。 （2）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。

（3）伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。 （4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。 （5）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。 （6）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。 （7）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。 4.既往史 既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系的疾病，按时间先后记录。其内容主要包括： （1）既往一般健康状况。 （2）有无患过传染病、地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病，诊断肯

病历书写规范及住院病历考核评分标准

病历书写规范及住院病历考核评分标准 病历书写基本要求 一、病历书写应当使用中文和医学术语、通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文 扣分标准：一处不符合要求扣1分 二、所有内容字迹清晰、无错别字、自造字、严禁涂改，严禁采用刮、粘、贴、擦、涂等方法去除原来的字迹 扣分标准：有一处涂、刮、粘、贴、擦为丙级病历 三、病历应按规定标注页码，各种记录单眉栏填写齐全（如姓名、病案号等）扣分标准： 应标注页码的部分空一项扣0.5分 填写不完整或信息记录有误，一处扣0.5分 四、各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人签名 扣分标准：各种记录医师、护士未签全名或签名不能辩认，一处扣0.5分；记录缺医师、护士的亲笔签名或非本人签名，一处扣5分；有伪造行为，扣26分 五、病历书写应当客观、真实、准确，内容不得互相矛盾 1、医疗记录与护理记录内容相一致 2、医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致 3、病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致 4、病历内容不得前后互相矛盾 扣分标准： 1、医疗记录与护理记录内容不一致，一处扣10分 2、诊疗医嘱与病程记录不一致，一处扣5分 3、病历中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致，一处扣5分 4、病历中记录内容互相矛盾，一处扣10分 丙级病历评分标准 一、有涂、刮、粘、贴、擦的，一处即为丙级病历 二、有以下缺项的：1、首页；2、出院记录（死亡记录）；3、住院志； 4、病程记录：首次病程记录、上级医生查房记录、转科记录、抢救记录、术后首次病程记录、疑难病历讨论记录、死亡病例讨论记录； 5、术前小结或术前讨论记录; 6、输血同意书； 7、手术同意书； 8、麻醉同意书； 9、麻醉记录单；10

病例书写规范及要求

第一章病历书写的规范及要求 第一节基本概念及要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切四诊，以及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关资料，并对其进行归纳、分析、整理，从而形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应严格按照卫生部、国家中医药管理局关于《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的规定执行，遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。住院病历、门（急）诊病历首页中的过敏物名称必须用红色墨水笔书写。 第五条中医病历要体现中医特色，正确运用中医术语。住院病历、入院记录、出院记录、护理记录等，要体现中医辨证施治（护）的理论。要求内容完整，重点突出，条理清晰，表述准确，语句通顺精练，字迹清晰整洁，标点符号正确，无错别字、自造字。书写过程中出现错别字时，应用双线划在错别字上，重新写出正确的文字，每页的错别字若超过3处时，应重新书写，严禁涂改、剪贴、伪造、隐匿和销毁病历。 第六条病历应按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，医师签字 应用正楷全名，各项病历记录需要医师、患者或家属签名时，必须由本人亲笔签署，不得由他人模仿或代替签字。 第二节病历书写人员的资质要求 第一条依据《中华人民共和国执业医师法》的规定，获得执业医师资格者（包括经考核胜任的进修医务人员）可书写病历的任何内容。而首次病程记录必

须由具有执业医师资格的接诊医师书写。 第二条未获得执业医师资格者（如实习、试用期医务人员）书写的病历，应经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 第三节病历书写的时限要求 第一条“首次病程记录”应在患者入院8小时内完成，“入院记录”、“死亡记录”应在24小时内完成。 第二条“门诊病历”、“急诊病历”中的各种记录，以及“住院病历”中的“抢救记录”、“麻醉记录”、“手术记录”、“手术护理记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程记录”等要求即时完成。 第三条“交班记录”、“转出记录”、“出院记录”、“术前小结”、“手术同意书”以及按照有关规定需要取得患者知情同意而签署的同意书等，均要求事先完成。 第四条“死亡病例讨论记录”要求在患者死亡一周内完成。 第五条住院病历要求在患者出院后48小时内完成归档，一周内科主任完成首页签署。 第四节病历阅改的要求 第一条上级医师有责任修改下级医师的病历，但应该注明修改时间，修改人签名并保持原记录清晰可辨。 第二条主治医师负责阅改住院医师书写的入院记录，并负责病历质量。正副主任医师及科室（或病区）主任应经常检查病历质量。 第五节病历书写使用的标准及规范 第一条病历书写应使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文 译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。西医疾病诊断及手术名称依照国家标准《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD—10）》；中药名称的使用依

病历书写规范细则(2016年版)

病历书写规范细则（ 2016 年版） （征求意见稿） 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。 第四条病历书写中几项记录格式要求。 （一）日期记录格式。应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如"2013-2-8"或"2013 年2 月8 日"。 （二）时间记录格式。统一采用24 小时计时制，时间记录到分。如"上午8 点10 分"记为 "8:10"，"晚上8点10分"记为"20: 10"。 （三）度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。如血压 使用"mmHg"，长度单位要写”米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）"等，不能写”公尺、公分、公厘 "等;容量应写”毫升（ml）"、”升（L）"，不能写"公升、立升等。 （四）疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-I0; 手 术、操作分类按ICD-9-CM-3 。 （五）抢救记录补记格式。要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应在需要修改的部

住院病历书写格式与要求

住院病历书写规范与格式及要求 第一节住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》(国中医药发〔2001〕6号)执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前中医诊断按照《中医病证分类与代码》（15657—1995）编码执行，西医诊断按照全国统一的10编码执行。 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生、中医药行业管理部门结合医院级别类别增加具体项目。 二、部分项目填写说明 （一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险； 9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 （三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，

尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 （四）“第N 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 （五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 （六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。 （七）从出生到28天为新 生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。 （八）出生地：指患者出生时所在地点。 （九）籍贯：指患者祖居地或原籍。 （十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。 （十一）职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。 （十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。 （十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址。 15 30

住院病历书写规范范例

住院病历书写规范及范例 2010-11-17 阅 57768 转 567 分享： 一、病历的组成 （一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。 完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。 1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。 2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。 （二）、门诊病历有以下内容组成： 1、门诊病历首页； 2、门（急）诊病历记录。 3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。 （三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）； 1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。 2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。 3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。

4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。 5、化验及其他辅助检查报告单。 6、体温单。 7、医嘱单。 8、护理记录。 9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。 二、病历书写注意事项 （一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。 （二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。要求用中文医学术语书写病历。 （四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。首次病程记录要求住院医师及时完成；术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。 （五）、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书写（实习医师不具备书写资格）；手术记录原则

病历书写规范细则版

病历书写规范细则版公司内部档案编码：[OPPTR-OPPT28-OPPTL98-OPPNN08]

病历书写规范细则（2016年版） （征求意见稿） 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。 第四条病历书写中几项记录格式要求。 (一)日期记录格式。应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如"2013-2-8"或 "2013年2月8日"。 (二)时间记录格式。统一采用24小时计时制，时间记录到分。如"上午8点10分"记为"8:10"，"晚上8点10分"记为"20: 10"。 (三)度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。如血压使用"mmHg"，长度单位要写"米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)"等，不能写"公尺、公分、公厘"等;容量应写"毫升 (ml)"、"升(L)"，不能写"公升、立升等。 (四)疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-I0;手术、操作分类按 ICD-9-CM-3。

(五)抢救记录补记格式。要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签署全名(如果上方无空隙，可以在就近空白处填写)。修改用笔和书写用笔颜色一致。 (一)手写及计算机打印病历中，上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历的要求:每页不超过三处修改，每处修改字数不超过20字，如果修改内容过多，影响病历整洁，或空白处不足以清晰书写修改内容时，应重新书写本页病历。 (二)电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，电子病历的修改应根据卫生部《电子病历基本规范(试行)》中相应条款实

病历书写基本规范

《病历书写基本规范》（部分章节）解读 鄱阳湖医院副主任医师罗水保一、概述 为规范病历书写行为，进一步提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势新特点。国家卫生部对2002年版的《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。新《规范》自对2010年3月1日起施行。此前的试行《规范》同时废止。 二、《病历书写基本规范》的基本要求（共10条） 第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的资料，并对这些资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条：病历书写应当使用兰黑墨水、碳素墨水。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条：病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征和疾病名称可以使用外文。 第六条：病历书写应当使用医学术语。要求文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。 第七条：上级医师有审查、修改下级医师书写的病历的责任。 第八条：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员（毕业后第一年）书写的病历由本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，用24小时制记录。例如：2011年7月11日下午3点8分，可写成：2011-07-11，15:08。 第十条：对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签

住院病历书写基本规范标准

住院病历书写基本规范 住院病历书写内容及要求 住院病历内容包括入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首页等。 入院记录内容及要求 入院记录指患者入院后，由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。 (一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、身份证明号、住址、工作单位、联系电话、入院情况、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与患者关系、联系人电话、住院病历号等。 1、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。 2、年龄在1月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或几个月零几天，7 岁以内者记录至岁或几岁零几个月，7岁以上者记录为岁。 3、入院情况分为一般、急诊、危重。 4、入院时间与病史采集时间应准确到分钟。 (二)入院记录首行，居中书写患者入住的科室及第几次入院。 (三)主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，字数不应超过20 个，能导出第一诊断。主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。特殊情况下，例如疾病已明确诊断，为了进行某项特殊治疗住院时，可用疾病名称作为主诉；另一些无症状、无体征的辅助检查异常者，检查结果也可作为主诉。 （四)现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

病历书写规范细则(2016年版)

邯郸市病历书写规范细则（2016年版） （征求意见稿） 邯郸市卫生计划生育委员会医政处 邯郸市病案质量管理与控制中心 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。 第四条病历书写中几项记录格式要求。 (一)日期记录格式。应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如"2013-2-8"或"2013年2月8日"。 (二)时间记录格式。统一采用24小时计时制，时间记录到分。如"上午8点10分"记为"8:10"，"晚上8点10分"记为"20: 10"。 (三)度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。如血压使用"mmHg"，长度单位要写"米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)"等，不能写"公尺、公分、公厘"等;容量应写"毫升(ml)"、"升(L)"，不能写"公升、立升等。 (四)疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类 ICD-I0;手术、操作分类按ICD-9-CM-3。 (五)抢救记录补记格式。要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的

住院病历书写规范及范例

住院病历书写规范及范例 一、病历的组成 （一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。 完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。 1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。 2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。 （二）、门诊病历有以下内容组成： 1、门诊病历首页； 2、门（急）诊病历记录。 3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。

（三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）； 1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。 2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。 3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。 4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。 5、化验及其他辅助检查报告单。 6、体温单。 7、医嘱单。 8、护理记录。

9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。 二、病历书写注意事项 （一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。 （二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。 （三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。要求用中文医学术语书写病历。 （四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。首次病

病历书写规范

病历书写规范 沛县国泰医院韩大勇 一．门诊病历 按要求所有门诊病人都应先挂号并取门诊病历。特别是外伤、病情较重者、输液病人、需要住院的病人都必须书写门诊病历。要求如下： 门诊病历的一般项目都要填写清楚、完整。 主诉：主要症状（或体征）及持续时间。 病史：要重点突出（包括本次患病的起病时间，主要症状、伴随症状、体征。他院诊治情况及疗效）。并简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史、及家族史。 体检：重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。 实验室检查、器械检查。 初步诊断： 处理措施：处方及治疗方法，进一步检查措施及建议。 医师签名。 二．住院病历 1、基本规则和要求：见病历书写规范。 实习医师、毕业后第一年住院医师书写住院病历。 高年资住院医师及以上医师可书写入院记录。住院病历、入院记录要求患者入院24小时内完成。入院记录内容和要求原则上同住院病历，但应简明扼要，重点突出。

2、诊断：诊断名称应确切，分清主次，排列有序。主要疾病在前，次要疾病在后。并发症排列于有关主病之后，伴发病排在最后。诊断应可能包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。对一时难以肯定的诊断，可在病名后加“”。诊断不清的可暂以其症状待诊或待查。初步诊断：住院医师及以下医师所书写的住院病历写初步诊断，需上级医师签阅。 入院诊断：主治医师及以上医师第一次检查患者所确定的诊断为入院诊断。位置在末页中线右侧。 修正诊断：凡以症状待诊的诊断、或初步诊断、入院诊断不完善、不符合，上级医师需用红笔做出修正诊断。位置在末页中线左侧，并注明日期，修正医师签名。 3、首次病程记录;首次病程记录应在患者入院8小时内完成，并注明书写时间。内容包括 A、病例特点，在对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳、整理后所罗列的本病例的特征。包括阳性发现或具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 B、拟诊讨论：（初步诊断/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）根据病例特点，针对诊断逐一列出相关的诊断依据。对诊断不明的，写出鉴别诊断并进行分析；对下一步诊治措施进行分析。 C、诊疗计划：进行病情评估，提出具体的检查及治疗措施安排；诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗方案。

病历书写基本规范和管理制度

病历书写基本规范和管理制度 （一）门诊病历书写及病案管理制度 1．门诊病案书写要求及检查 （1）门诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 （2）门诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 （3）门诊病历应用蓝黑墨水书写，需复写的材料可用蓝或黑色圆珠笔，并用同一笔签署全名，字迹清楚、整洁、出现错字进行更正后，原错字仍应清晰可辨。 （4）病历记录应当由接诊医生在患者就医时及时完成。每次就诊均应填写日期、科别。（5）门诊初诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等 （6）门诊复诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格病历记录应简明扼要，各种阳性体征史和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，并签字。（7）对门诊病人采取化验、治疗等措施前，应当在病历中完成主诉、简要病史、查体、初步诊断、相应处理等记录，记录时间具体到小时、分钟，并署名。 （8）曾请上级医师诊查过，或请示过上级医师，应在病历中有反映。 （9）开具病假及诊断书应在病历上记录。各种报告单、诊断书存根、病历续页及时装订粘贴。 （10）医院按照病历书写规范，定期对各科门诊病历进行检查。 2.门诊病案管理 （1）在我院建有病历档案的患者，其病历由病案室保管，患者就诊时由专人送达就诊科室；患者同时在多科室就诊的，由专人送达后续科室，不允许让患者本人或其家属转送病历；各位出诊医师在病人就诊后，将病案放在诊室明显处，诊疗结束后24小时内由病案室负责收回。任何人无权携带和扣留病案。 （2）院内各部门需借阅门诊病案，须到病案室办理借阅手续，一般借阅时间不超过24小时，以免影响病案的正常使用。 （二）急诊病历书写和病案管理制度 1.急诊病历应严格按照病历所设计的格式要求书写。首页各项填写齐全，包括病人姓名、性别、年龄、病历号、科别、日期、到诊时间、医师接诊时间、血压、脉搏、体温填写清晰。 2.写清主诉、病史、查体，辅助检查、诊断、处置、用药合理，医生签字清楚。 3.特殊病例要填写既往史和输血史，药物过敏者应在病历首页上注明。 4.病历应用蓝黑墨水书写，需复写的材料可用蓝或黑色圆珠笔，并用同一笔签署全名，字迹清楚、整洁、出现错字进行更正后，原错字仍应清晰可辨。 5.对急诊病人采取化验、治疗等措施前，应当在病历中完成主诉、简要病史、查体、初步诊断、相应处理等记录，记录时间具体到小时、分钟，并署名。 6.急诊科与医务处应定期抽查急诊病历。 （三）住院病案书写要求及管理制度（应包括病历书写检查） 1.住院病案书写要求