阿司匹林抵抗(1)
综 述
阿司匹林抵抗
阮淑萍
(温岭市卫生进修学校,浙江温岭317500)
阿司匹林在预防和治疗血栓栓塞性疾病方面,已经作为常规药物广泛应用。然而患者服用阿司匹林后并不能获得均一的抗血小板效果,存在明显的个体差异,有部分患者对阿司匹林的心血管保护作用存在抵抗现象(Aspirin Resistance,AR),仍会发生心血管血栓事件[1]。近年来阿司匹林抵抗问题越来越受到重视。以下从阿司匹林的发展历史,阿司匹林抵抗的定义、分类、发生机制以及对策等方面作一综述。
1 阿司匹林应用主要进展
阿司匹林用于临床已有100余年的历史。1897年问世时,最初主要用于镇痛、解热和消炎。上世纪70年代人们发现阿司匹林有抑制血小板聚集的作用,开始作为抗血小板药物广泛用于心脑血管疾病的二级预防及某些选择性患者的一级预防。1994年抗血小板试验联合报告(Antiplatele t Trialists,Colla boration)[2,3]认为阿司匹林应用于心脑血管疾病高危患者可以降低25%心脑血管病事件如死亡、心肌梗死、卒中,降低48%的血管搭桥及动脉栓塞事件,减少肺栓塞事件67%,减少深静脉血栓事件67%。临床试验证明,阿司匹林是一种有效的抗血小板聚集药。阿司匹林的抗血小板聚集治疗在预防心血管急性血栓栓塞性疾病方面起着重要的作用,是心血管疾病高危患者一级预防有效的抗血小板药物,对心肌梗死和缺血性血管事件的二级预防也有效。但也有许多试验和临床研究发现服用阿司匹林过程中总有一些血小板聚集能力不被抑制或仅被轻度抑制[4,5]。2002年,Eikelboom等[6]报道了对HOPE 试验一部分研究结果。检测976例服用阿司匹林的心血管患者尿中的11-脱氢-血栓素B2,随访5年后发现:阿司匹林抵抗者发生心肌梗死、卒中和死亡的总风险增高。高尿11-脱氢-血栓素B2组心肌梗死和死亡的总风险是低值者的2至3 5倍。阿司匹林抵抗问题逐渐成为临床上不容忽视的情况。
2 阿司匹林抵抗的定义与分类
2 1 定义 目前尚无关于阿司匹林抵抗的公认定义和诊断标准,阿司匹林抵抗通常是指阿司匹林治疗未能达到预期的生物学效应(如抑制血小板聚集、抑制血栓素的生物合成、使出血时间延长)或未能预防动脉硬化血栓事件的现象[7]。通常描述如下两种现象:一是服用阿司匹林不能预防缺血性血管事件的发生,被称作临床阿司匹林抵抗!;二被描述为针对一种或多种血小板功能试验,阿司匹林无法产生预期效应,如抑制血栓素的生物合成等,被称作生化阿司匹林抵抗!。
2 2 分类 国外Weber等学者应用简单的生物化学方法和体外试验,将阿司匹林抵抗分为3种类型[8]并认为这样分类有利于明确机制,了解实际发生率和临床后果。?型抵抗(药代动力学型):口服阿司匹林抗血小板无效,但是体外加入100mmol/L 浓度的阿司匹林能完全抑制胶原介导的血小板聚集和血栓素的合成;#型抵抗(药效学型):无论是口服还是体外试验加入阿司匹林均不能抑制胶原介导的血小板聚集和血栓素合成。?型抵抗(假性抵抗):指尽管口服阿司匹林能完全抑制血栓的合成,但低浓度的胶原(1mg/ml)便可引发血小板聚集。
3 发生时机与发生率
有试验表明固定剂量的阿司匹林随着时间的推移在有些个体可以出现阿司匹林抵抗现象。虽然不同个体所需抑制血小板的阿司匹林的剂量不同,但即使达到1300mg/ml,仍有阿司匹林抵抗存在。早期研究估计阿司匹林抵抗在人群中的发生概率为8%~45%。临床观察发现阿司匹林抵抗者多见于年龄偏大患者,或女性患者。种族、糖尿病、肝脏疾病、终末期肾病与阿司匹林抵抗或敏感的相
74Zhejiang Practical Medicine February,2007,Vol.12,No.1
关性不大[9]。根据不同的研究人群和所采用的血小板功能测定方法,其发生率估计在5%~45%之间。由于缺乏标准化的诊断指标或简单有效的识别方法,导致不同报道的人群阿司匹林抵抗发生率差异较大。
4 发生机制
阿司匹林通过不可逆地将脂肪酸环氧化酶-1活性部位附近的529位丝氨酸乙酰化,以抑制血栓烷的形成,从而发挥抗血小板聚集作用。有学者认为,患者服药依从性差是阿司匹林抵抗(阿司匹林抑制血栓烷合成失败)的发生机制,这在某些人群中可能是重要的,但不能解释所有的阿司匹林抵抗事件。发现阿司匹林抵抗后,人们虽然对其机制进行了不少研究,但仍不十分清楚。根据目前的研究结果将阿司匹林抵抗的产生原因,大致总结为以下几方面:(1)剂量不足或患者依从性差:目前认为是主要原因。阿司匹林通过对血小板环氧合酶-1 (C OX-1)不可逆地乙酰化,抑制血栓素A2的形成,从而发挥抗血小板聚集作用。其剂量在100mg/d 就足以产生对血栓素A2完全的抑制。ATC的汇总分析显示,阿司匹林的抗栓效应每天75~150mg与更高剂量等效,而小于75mg则效果不确定。此外,由于担心阿司匹林的不良反应而自行减小剂量或不能坚持长期服用,也是影响阿司匹林临床效果的重要因素;(2)其它非类固醇类抗炎药物的影响:如布洛芬等可能通过阻止阿司匹林与COX-1结合,影响其抗血小板效应;(3)血小板对胶原或其它激动剂呈高反应性:胶原是血小板的强激动剂,某些个体的血小板会对胶原或其它激动剂产生高反应性,抵消或超过阿司匹林的抑制血小板效应;(4)环氧合酶-2(COX-2)的作用:存在于单核、血管内皮细胞及血小板中的C OX-2对阿司匹林不敏感,可能是阿司匹林不敏感者血栓素A2的来源之一;其次,巨噬细胞等有核细胞可再生C OX-2,故某些个体需服用大剂量阿司匹林才能达到理想的抗血小板效果;此外,对于血小板COX-2高水平表达的患者,阿司匹林的抗血小板聚集作用可能受影响;(5)基因多态性:包括血小板a糖蛋白的多态性、C OX-1、COX-2、血栓素A2合酶或其他花生四烯酸代谢酶的多态性等,目前仍处于研究阶段;(6)其它:吸烟、高胆固醇血症、精神紧张以及应激等能增加去甲肾上腺素的释放,导致血小板聚集力增加,出现阿司匹林效应欠佳。老年、女性、糖尿病、肥胖、高血压等患者对阿司匹林敏感性下降。5 检测方法及对策
5 1 检测方法 目前比较敏感的检测阿司匹林抵抗的方法有三种:血小板功能分析系统检测法(用来评价血小板黏附和聚集功能的全血试验)比光镜下血小板聚集试验更敏感;通过测定出血时间能识别阿司匹林抵抗者;高水平的尿11-脱氢TXB2能识别对常规剂量阿司匹林发生抵抗的患者。这些方法各有其局限性,用于诊断的标准值及临床事件相关性有待进一步确定。
5 2 对策 (1)明确适应证:阿司匹林在缺血性血栓事件防治中的作用已经非常明确。然而对于部分非动脉粥样硬化性血栓因素引起心血管事件,如由于瓣膜赘生物等引起的栓塞,并非阿司匹林的适应证[10];(2)规范阿司匹林用量:阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用:中国专家共识(2005)建议长期使用阿司匹林的有效剂量为100mg/d(75~150mg/d),符合疗效最大,毒性最小!的原则[7];(3)提高长期治疗的依从性:担心不良反应而中断阿司匹林的治疗,是造成患者依从性差的主要原因。肠溶阿司匹林有助于减少消化道不良反应,提高治疗依从性。其中,拜阿司匹林具有百余年历史,先进的制作工艺保证了精确肠溶,极大程度地减少了胃肠道不良反应的发生。有临床研究显示,因其他阿司匹林不能耐受转而接受拜阿司匹林治疗的患者,2年后的顺应性达到84 4%;(4)尽量避免和其它非类固醇类抗炎药物合用:在我国,相当一部分患者存在非类固醇类抗炎药物滥用情况,应当引起医生和患者的重视;(5)联用其它抗血小板药物:通过其他的途径抑制血小板聚集功能,减少血小板的聚集。如氯吡格雷是第二代血小板抑制剂,能抑制ADP诱导的血小板聚集,可能会增加抗栓效果,从而减少缺血事件发生[11]。
总之,人们关注阿司匹林抵抗!现象,是为了采取措施进一步减少心血管事件的发生。而动脉粥样硬化导致血栓事件的发生还取决于许多因素,如斑块的稳定性以及高血压、精神应激等,要想真正防止血栓形成,除了正确规范使用阿司匹林外,还需积极控制引起动脉粥样硬化的多重危险因素,如血压、血脂、血糖的升高等。
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时行肢端保暖。对高热40%以上,冷敏神经元兴奋冲动,肢体出现发凉时,不能靠皮肤温热感觉判断体温的高低,必须测肛温获得准确度数,以防判断错误,延误病情。
2 4 糖皮质激素类药物应用 本病发病机制主要是全身炎症反应,糖皮质激素的应用可减轻炎症反应,有利于控制高热,缓解病情[6],减轻组织细胞的损伤。本组予甲基强的松龙15~30mg/kg冲击1次,以后予DXM0 5~1mg/(kg d)维持2天。使用时应监测血糖、电解质、血压及应激性溃疡等指标,发现变化,及时处理。本组6例患儿使用甲基强的松龙后胃内抽出咖啡色液予凝血酶200u加入生理盐水10ml胃内保留,同时静脉滴注洛赛克,第2天即无咖啡色液排出。由于糖皮质激素属于免疫抑制剂,易致机体免疫力下降,因此在治疗期间要加强对患儿全身情况的观察,做好口腔、肺部、皮肤、泌尿道等护理,防止并发症发生。
2 5 肠黏膜保护剂的使用 用思密达、蒙托石类药口服或灌肠,在肠道内均具有极高的定位能力和强大的吸附作用,能吸附肠道内病原体,固定毒素[7],并能加强胃肠黏膜屏障功能,促进肠黏膜的修复,减轻病原体对机体的破坏作用,减少毒素吸收,减轻炎症反应。由于肠道炎症,黏膜破损,在灌肠过程中易发生出血、穿孔等情况,因此灌肠时动作要轻柔,插管遇有阻力,应转动导管缓慢插入,灌注速度不宜过快,一旦患儿突然出现尖叫哭吵,面色苍白应立即停止灌肠,报告医生,迅速处理。本组无此现象发生。
3 体 会
肠道感染相关性脑病是由肠道病毒感染引起的。小儿感染性腹泻传染性强,医护人员一定要有标准预防的概念,每次检查及护理患儿后要常规洗手。还应加强卫生管理,对患儿及家属做好卫生宣教,有利于防止交叉感染。对肠炎患儿护理过程中只注重腹泻次数、脱水程度、电解质和酸碱紊乱等情况是远远不够的,还应有预见性的观察和干预肠道外症状,发现问题及时处理,对避免或减轻肠道外脏器的损害有重要的意义。肠道感染相关性脑病是一种新的临床疾病,值得临床医护人员进一步提高认识。
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关于阿司匹林抵抗的研究论文
关于阿司匹林抵抗的研究论文 1.1阿司匹林抵抗的定义 Bhatt[2]等将阿司匹林抵抗分为临床性及生化性。临床性为患者口服阿司匹林后仍发生缺血性血管疾病;生化性为口服阿司匹林后，未能改变血小板功能试验结果。有研究[3]将生化性阿司匹林抵抗分为3型：(1)Ⅰ型阿司匹林抵抗(药动学型)：口服同样剂量的阿司匹林，体内血栓素(TX)合成和胶原诱导血小板聚集均未被抑制。而体外富血小板血浆中加入100μmol/L阿司匹林后可被抑制，提示使用小剂量阿司匹林有相当大的药动学差异。(2)Ⅱ型阿司匹林抵抗(药效学型)：无论体内及体外，口服阿司匹林后，TX合成和胶原诱导血小板聚集均未被抑制，提示该型阿司匹林抵抗的机制与环氧化酶(COX)的遗传多态性有关。(3)Ⅲ型阿司匹林抵抗(假性阿司匹林抵抗)：口服阿司匹林后能抑制TX合成，但不能抑制胶原诱导的血小板聚集。该型患者之所以被冠以“假性抵抗”，因为阿司匹林已抑制了TX合成，而不能抑制其他物质如胶原诱导的血小板聚集。 2阿司匹林抵抗机制 大量证据表明，GP受体多态性是动脉血栓形成的遗传危险因素，它能造成黏附受体成分的表达、功能和免疫遗传学的多样性。血小板激动剂(如TXA2)通过细胞内信号激活GPⅡb/Ⅲa受体，介导纤维蛋白原及其受体结合，然后促进血小板聚集。阿司匹林通过干扰COX非依赖性细胞内信号转导并使GPⅡb和GPⅢa 分子乙酰化来抑制GPⅡb/Ⅲa的活化。尽管还未完全弄清，但目前所知的COX 非依赖性信号转导途径可能包括跨膜蛋白受体、磷脂酶、Ca2+释放、腺苷酸环化酶、鸟苷酸环化酶和蛋白激酶C等。某些弱的激动剂(如ADP、肾上腺素和胶原
阿司匹林“抵抗”及处理策略
阿司匹林“抵抗”及处理策略 北京大学人民医院刘靖 一、阿司匹林是心脑血管疾病预防及治疗的基石 心脑血管疾病在全球范围内已形成流行趋势,极大程度地威胁公众健康,并带来严重的社会负担。50年代末至今,我国心脑血管疾病发病率上升了4倍,占全年死亡人口的1/3。据估计,每年由此造成的医疗费用,心肌梗死和脑卒中分别高达19亿和196亿元。因此,积极控制危险因素,选用安全、有效、经济的药物,是减少死亡、降低医疗费用的关键。WHO指南指出,心脑血管病的预防应以所有人群和高危人群相结合的策略。简单有效的预防方法,包括联合应用阿司匹林,就可以控制50%的致死或致残率。 阿司匹林的抗血小板作用被发现至今已近40年,大量的研究奠定了阿司匹林在心脑血管疾病防治中的基石地位。新近的抗栓试验协作组(ATC)汇总分析显示,阿司匹林使心肌梗死、脑卒中等高危患者的血栓性血管事件和非致死性卒中分别减少四分之一,非致死性心肌梗死减少三分之一,血管性死亡减少六分之一。阿司匹林的抗栓效果显而易见。然而仍有部分服用阿司匹林的患者会出现血管事件。针对这种现象,一些学者提出了阿司匹林“抵抗” (Aspirin Resistance)的概念。
二、阿司匹林“抵抗”的定义 阿司匹林“抵抗”,又被称为“耐药”或“治疗反应变异”等,目前尚无确切而统一的定义。阿司匹林“抵抗”通常用来描述如下两种现象。一是服用阿司匹林不能预防缺血性血管事件的发生,被称作“临床阿司匹林抵抗”。根据ATC的数据,其发生率估计在 10.9%~17.3%之间。阿司匹林“抵抗”也被描述为针对一种或多种血小板功能试验,阿司匹林无法产生预期效应,如抑制血栓素的生物合成等,被称作“生化阿司匹林抵抗”。根据不同的研究人群和所采用的血小板功能测定方法,其发生率估计在5%~20%之间。 关于阿司匹林“抵抗”的实验室检测,目前尚无公认的方法。主要采用测定皮肤出血时间、光镜下检测或采用血小板功能分析仪PFA-100检测血小板聚集力及通过尿中的血栓素排泄产物反映体内血栓素生成情况等,但由于特异性、敏感性、与临床的相关性不确定,以及可重复性差等原因,未广泛应用于临床。 大家比较关注“临床”与“生化”阿司匹林“抵抗”之间有无关联。实际上,针对这一问题已进行了大量的研究。但迄今为止,仅有2002年Eikelboom和2003年Gum等报道的两项研究显示阿司匹林“抵抗”与临床预后有一定的关系。这两项研究中,前者是回顾性研
缺血性脑卒中患者阿司匹林抵抗和基因多态性的相关性
目录 硕士学位论文 ............................................................................................ I 摘要.......................................................................................................... V ABSTRACT ........................................................................................... V II 目录.......................................................................................................... IX 英文缩略词表 ........................................................................................ X II 绪论. (1) 1 材料与方法 (6) 1．1研究对象 (6) 1.1.1研究对象来源 (6) 1.1.2研究对象入选标准 (6) 1.1.3研究对象排除标准 (6) 1.2临床资料收集和标本采集 (7) 1.2.1临床资料收集 (7) 1.2.2实验室研究标本采集 (7) 1.3实验材料 (7) 1.3.1主要试剂 (7) 1.3.2主要实验仪器设备 (9) 1.4实验方法 (10) 1.4.1血栓弹力图（TEG）检测 (10) 1.4.2全血DNA的提取和浓度测定 (11)
阿司匹林抵抗及治疗
阿司匹林抵抗及治疗策略 【关键词】阿司匹林抵抗；应对策略；心脑血管病 阿司匹林自1897年问世以来已在临床应用100多年，当初只是用作解热、镇痛和消炎，20世纪70年代后发现其抗血小板作用以后，便广泛应用于心脑血管疾病的二级预防及某些病人的一级预防。阿司匹林是缺血性心脑血管疾病治疗领域中抗血小板药物的基石，大量循证医学证据表明，阿司匹林用于心脑血管疾病高危患者，可使多数心脑血管病事件大幅降低［1］。然而，阿司匹林的抗血小板作用存在着个体差异，在口服常规剂量（75～325mg/d）的患者中，有部分患者无明显疗效，仍发生血栓栓塞事件，这些患者可能存在阿司匹林抵抗（AR），其发生率约5%～45%［2］。 1 阿司匹林抵抗 阿司匹林抵抗（aspirin resistance,AR），是指阿司匹林不能预防血栓形成事件的发生，或不能有效抑制血小板聚集和血栓素形成的一种现象。AR具有三方面的意义：第一、阿司匹林不能保护患者免于血栓性并发症；第二、不能使出血时间延长；第三、不能在体外抑制血小板聚集或不能抑制血栓烷的形成。目前用来评价AR的实验技术虽然较多，但尚未形成规范。当前采用最多的是AR定义为符合下列3条标准中2或3条：（1）快速血小板功能分析仪所测ASA得分≥500；（2）5μmol/L二磷酸腺苷（ADP）诱导的血小板聚集≥70%；（3）0.5mg/ml花生四烯酸诱导的血小板聚集≥20%。AR可诱导不良心脑血管病事件，因此对于AR者应高度重视。 2 阿司匹林抵抗的应对策略 AR的发生率相对较高，多存在于缺血性心脑血管疾病二级预防病例中，如不及时发现并加以治疗，则很有可能酿成恶果。对于已经出现AR的人群，应联合其他抗血小板药物或以其他药物替代。但其他抗血小板聚集药物也存在着类似AR的现象，如氯吡格雷抵抗。在防治缺血性血管病事件中，COX-1一直被用做阿司匹林作用的靶部位，而现在看来仍然不够，巨噬细胞中COX-2也应成为干预的目标。此外，为了延缓动脉粥样硬化的进程或减少血栓事件，TP受体拮抗剂也是一种十分重要的治疗手段。因此，未来较为理想的治疗方案可能是COX-2与TP受体拮抗剂的联合应用，这一方面避免了阿司匹林抵抗现象的发生，同时在防治动脉粥样硬化方面也更加有效。另外，在处理AR方面还需要注意患者个体的情况，如年龄、性别、体重指数、手术、血红蛋白水平、高脂血症、精神紧张、吸烟、冠心病、非类固醇类抗炎药（如布洛芬等）、应激及阿司匹林的剂量等有关［3］。对血小板更新频率快的患者可考虑大剂量给药，给药方式可实行晚上给药，或间断给予大剂量阿司匹林用药，也可选用血小板ADP受体拮抗剂氯吡格雷，以减少AR现象，并发挥抗血小板效应。AR 可伴氯吡格雷抵抗。美国休斯顿Methodist DeBakey心脏中心LeV等报告AR者可伴发存在氯吡格雷抵抗，因而使此类患者在经皮冠脉介入术（PCI）后发生血栓栓塞事件的危险增加。该中心研究结果显示阿司匹林与氯吡格雷双重抵抗为26.9%，双重抵抗的最可能机制是血小板应性全面增加，这提示应该引起警惕的是一部分接受高危PCI的患者即使已经给予了阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板治疗，但仍可能不具有抗凝保护作用，因而这类患者为发生血栓栓塞事件的高危人群。对于这类患者，在环氧化酶-1（COX-1）抑制剂（如阿司匹林）和P2Y12拮抗剂（如氯吡格雷）之外，作用于其他位点的抗血小板药物可能会有所裨益。AR替代药物包括噻氯匹啶、潘生丁加用阿司匹林或者华法令加阿司匹林，或加用氯吡格雷等。不管如何应用抗血小板制剂，均应重视其效果。 【参考文献】 1 中华医学会心血管病分会、中华心血管病杂志编委会.阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的应用：中国专家共识（2005）.中华心血管病杂志，2006，34（3）:281.
阿司匹林抵抗的概念及其临床意义
阿司匹林抵抗的概念及其临床意义 阿司匹林在防治血栓栓塞性血管疾病方面有着广泛的应用。抗血小板试验协作组（Antip latelet Trialists Collaboration）认为，阿司匹林用于心脑血管疾病高危患者，可分别使心脑血管病事件如死亡、心肌梗死（MI）或卒中降低25％，冠状动脉搭桥及动脉栓塞事件降低48％，肺栓塞减少67％，深静脉血栓形成减少23％。 然而阿司匹林的抗血小板作用存在着个体差异。有的患者尽管长期服用常规剂量（75～325mg/d）的阿司匹林，但实验室检测发现其血小板聚集能力未被很好地抑制，有的患者仍发生血栓栓塞事件；这些患者可能存在阿司匹林抵抗（aspirin resistance，AR），前者称为生化阿司匹林抵抗，后者称为临床阿司匹林抵抗。 临床阿司匹林抵抗（Clinical Aspirin Resistance）指阿司匹林不能使患者免于缺血性心血管病事件，临床表现为在服用阿司匹林情况下仍然发生了心血管病事件。生化阿司匹林抵抗（Biochemical Aspirin Resistance）指服用阿司匹林后不能引起血小板功能试验的预期改变：①延长出血时间；②抑制血栓素A2（TXA2）的生物合成；或③在体外对血小板功能检测指标产生预期的影响。 根据临床阿司匹林抵抗的定义，如果不发生阿司匹林抵抗，患者只要服用阿司匹林，就不会发生心血管病事件之虞；按照这一定义，阿司匹林抵抗发生率≥75％（汇总分析显示，阿司匹林减少心血管病事件20％～25％），然而事实是心血管疾病的发生发展涉及诸多的因素，阿司匹林治疗只能减少、而不可能根绝心血管病事件，而且根据被研究人群的临床特点、样本数量和随访时间长短，“临床阿司匹林抵抗”的发生率可以从0～100％不等。因此临床阿司匹林的定义缺乏临床意义。 临床阿司匹林抵抗可能与血小板激活的替代途径、阿司匹林对血栓素的生物合成不敏感、药物间的相互作用以及阿司匹林剂量过低、同时服用与阿司匹林有不利相互作用的药物如布洛芬、血小板加速更新、血小板组分或花生四烯酸代谢酶的基因多态性、非动脉粥样硬化因素引起心血管病事件等因素相关。到目前为止，很难用某一种机制解释清楚所有的AR 现象，但不可否认的是，AR存在一定的群体特征，也就是在不同的人群当中，不同的原因可能导致相同的特征结果。 生化阿司匹林抵抗，因目前大多数试验缺乏特异性，未针对阿司匹林的作用机制，“生化阿司匹林抵抗”发生率变化太大，令人无所适从，体外进行的试验其结果是否与体内实际发生的血小板聚集或抑制状态相关，目前并不清楚。目前用来评价阿司匹林及其他抗血小板药物的实验技术虽然较多，但尚未形成规范，达成共识的检测方法和技术更少。 有临床使用价值的实验室指标必须具备以下特点：有统一公认的检测方法和评价标准；前瞻性研究证实其与发生心血管病事件独立相关；随机试验显示逆转异常指标能显著改善临床转归；评价生化阿司匹林抵抗的现有血小板功能试验，无一具备上述任一特点，因此均无肯定临床实用价值。 目前阿司匹林抵抗概念的临床意义仍有待进一步明确，根据2005年中国专家共识，建议阿司匹林用于抗血小板治疗获益/风险比良好的所有临床情况，长期使用阿司匹林的剂量为100mg/d（75～150mg/d），阿司匹林价格低、使用方便、疗效确切，应当进一步加大宣传，在有适应证的人群中尽量提高应用率，减少心脑血管事件发生率。
阿司匹林用药指导的基因检测
阿司匹林用药指导的基 因检测 集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-
阿司匹林用药指导的基因检测 （阿司匹林抵抗基因筛查） 阿司匹林是治疗急性冠状动脉综合征和经皮冠状动脉介入术后抗栓的基础药物，广泛应用于心脑血管疾病一级和二级预防。临床发现部分患者尽管长期低剂量服用阿司匹林仍不能有效抑制血小板的活性，即阿司匹林抵抗，其发生率约50%~60%且存在明显种族差异性。研究表明，基因多态性在阿司匹林抵抗中起着重要作用，主要集中在 GPIIIaP1A1/A2、PAI-14G/5G和PEAR1基因多态性。GPIIIaP1A2是阿司匹林抵抗主要基因，该基因突变使得GPIIb/IIIa受体结构发生改变，使血小板之间发生交叉连接，导致血小板聚集。研究发现，发生阿司匹林抵抗患者携带P1A2等位基因的频率明显高于阿司匹林敏感患者，且P1A2/A2纯合突变型患者服用阿司匹林后疗效均不良。携带突变型P1A2等位基因患者行支架术后，其亚急性血栓事件发生率是P1A1纯合野生型患者的5倍，需要更高剂量的阿司匹林才能达到抗凝效果。PAI-1是血浆中组织纤溶酶原激活物的主要抑制剂，PAI-1基因研究较多是PAI-14G/5G插入或缺失多态性。4G等位基因与PAI-1血浆水平升高有关，导致血小板聚集趋势增加，导致心肌梗死和冠心病发生风险增加，携带4G 等位基因的患者比5G心肌梗死风险高5倍，需要更高剂量的阿司匹林。PEAR1GG等位基因对阿司匹林应答好，AA或AG基因型患者支架植入术后服用阿司匹林（或结合氯吡格雷），其心肌梗死和死亡率高。因此，建议在使用阿司匹林前检测GPIIIaP1A1/A2、PAI-14G/5G和PEAR1，临床药师将针对患者基因型对患者进行疗效预测，并对高风险患者提前干预，以降低患者用药风险，保障临床用药安全、有效。 该项目收费为1200元（医保、新农合报销），每个患者只需检测1次即可。临床医生可按照相应流程提出检测申请，并采用EDTA抗凝真空采血管（紫色帽头）采集外周静脉血2ml（无需空腹，无论是否用药，随时抽取血标本），检测人员将在2个工作日内出具基因检测报告，并提供个体化给药建议供临床参考。 目前我院在用的阿司匹林：
阿司匹林精准治疗指南
阿司匹林的精准治疗20150425 阿司匹林单药，用于心血管疾病的二级预防； 阿司匹林与氯吡格雷或替格瑞洛联用，用于预防心脑血管支架血栓的发生等。
一、阿司匹林基因位点： 1、GPIIIaPlA1/A2 2、PEAR1 3、PTGS1 4、GP1BA 5、GSTP1 6、LTC4S 二、警告： 1、LTC4S：AC、CC基因型，使用阿司匹林发生荨麻疹的风险较高。建议不用阿司匹林。 2、GSTP1：GG和AG型，使用阿司匹林，消化道出血风险较高，建议不用阿司匹林。 3、易出血人群，消化系统溃疡史，活动性消化性溃疡，肝肾功能衰竭，痛风患者禁用阿司匹林 4、妊娠期后三个月禁用。 5、同时使用其他非甾体抗炎药物，激素类药物，大剂量维生素C会加重粘膜刺激造成出血等不良反 应。 6、服药期间禁止饮酒或摄入酒精。 三、出具个体化治疗报告时，还应注意： 阿司匹林个体化治疗，在临床常面临以下情况： 报告结尾，还应写明以下两点： 1、应关注药物相互作用等因素的影响。 2、本结论仅根据基因检测结果和循证医学证据得出，具体用药方案，尚需结合患者血小板反应等 具体情况综合判断。
四、阿司匹林单药个体化治疗建议（心血管疾病二级预防）： 1、在无阿司匹林抵抗的前提下，可使用常规剂量阿司匹林治疗，但需高度关注出血风险。尤其是 消化系统出血（应根据既往史、GSTP1基因及临床反应判断）。 2、如存在出血高危因素（如既往出血史、GSTP1基因的GG和AG型、严重贫血、血小板数量和功能降 低、低白蛋白血症或低凝血因子血症者），则： (1)换用其他抗血小板药物，如氯吡格雷（但需关注不同基因型对氯吡格雷药效的影响），或换用双嘧达莫; (2)联合使用增强胃黏膜屏障功能的药物，如米索前列醇等或使用H2受体阻断剂如法莫替丁或PPI类药物（如患者使用氯吡格雷应建议使用雷贝拉唑）。 3、上述结论仅根据基因检测结果和循证医学证据得出，具体用药方案，尚需结合患者血小板反应等具体情况综合判断。 五、阿司匹林联合用药个体化治疗建议 （一）如基因未发生突变，可按正常剂量使用。 （二）如发生突变尤其为突变纯合型 1、GP IIIa Pl A2（T > C）CC基因型，行支架术后，其亚急性血栓事件发生率是TT型的5倍，需要增加阿司匹林剂量才能达到抗凝效果。但由于高剂量阿司匹林会增加出血风险，一旦出血，可能会被认为是用药不当，故首选建议换用标准剂量的双嘧达莫。若抗血小板强度不足，可加用西洛他唑，行双抗治疗。应联合使用增强胃黏膜屏障功能的药物，如米索前列醇等或使用H2受体阻断剂如法莫替丁或PPI类药物。建议同时关注血小板凝集等数据。（首选PPI类药物） 2、PEAR1 （G>A）：GG等位基因对阿司匹林抗血小板应答好； GA型可使用单应密切关注血小板等检测，如抵抗，及时调整方案AA基因型，用阿司匹林心梗和死亡率高可换用双嘧达莫。如仍不能达到抗凝效果可加用西洛他唑进行双联治疗。 3、PTGS1(-842A>G)：PTGS1：GG基因型，阿司匹林抵抗风险高（HR：10），心血管事件发生率高(HR：2.55)。AG基因型风险中等应密切关注阿司匹林治疗效果；AA基因型阿司匹林较敏感，心血光事件发生率较低。如发生突变建议同上。 4、GP1BA：CC基因型，阿司匹林抵抗风增加；CT和TT型，抵抗风险降低。发生突变用药建议同上 5、GSTP1：GG和AG型，使用阿司匹林，消化道出血风险，是AA型的2.08倍如发生基因突变应在长期使用阿司匹林时应同时服用PPI类药物，以预防消化系统出血。 6、LTC4S：AA基因型，使用阿司匹林发生荨麻疹的风险较AC,CC型低。突变患者应注意药源性皮疹的发生。 六、个体化建议格式及顺序 1. 首先确定患者基因类型，个体情况如年龄，病史，出血风险等等。综合评判患者阿司匹林应答水平如何，如上述“五（二）之1、2、3、4”项中有突变型，则首选建议更换双嘧达莫进行抗凝治疗，如使用阿司匹林建议上调100-200mg但应注意出血风险，可配伍PPI等药物进行消化系统粘膜保护。 2.确定患者5 6项中的出血风险及皮疹风险。如出血高风险即使正常剂量长期使用仍应建议配伍PPI 类等药物或提示患者高度关注出血风险。 3.确认患者服药期间不服用其他造成不良反应的药物或服用其他易造成出血的抗血凝类药物。 4.在治疗期间检测血小板聚集率或血栓弹力图来进一步评价抗血小板疗效。高危患者应较普通患者缩短血液检测间隔，以确定治疗效果。 5、上述结论仅根据基因检测结果和循证医学证据得出，具体用药方案，尚需结合患者血小板反应等具体情况综合判断。
阿司匹林用药指导的基因检测
阿司匹林用药指导的基因检测 （阿司匹林抵抗基因筛查） 阿司匹林是治疗急性冠状动脉综合征和经皮冠状动脉介入术后抗栓的基础药物，广泛应用于心脑血管疾病一级和二级预防。临床发现部分患者尽管长期低剂量服用阿司匹林仍不能有效抑制血小板的活性，即阿司匹林抵抗，其发生率约50%~60%且存在明显种族差异性。研究表明，基因多态性在阿司匹林抵抗中起着重要作用，主要集中在GPIIIa P1A1/A2、PAI-1 4G/5G和PEAR1基因多态性。GPIIIa P1A2是阿司匹林抵抗主要基因，该基因突变使得GPIIb/IIIa受体结构发生改变，使血小板之间发生交叉连接，导致血小板聚集。研究发现，发生阿司匹林抵抗患者携带P1A2等位基因的频率明显高于阿司匹林敏感患者，且P1A2/A2纯合突变型患者服用阿司匹林后疗效均不良。携带突变型P1A2等位基因患者行支架术后，其亚急性血栓事件发生率是P1A1纯合野生型患者的5倍，需要更高剂量的阿司匹林才能达到抗凝效果。PAI-1是血浆中组织纤溶酶原激活物的主要抑制剂，PAI-1基因研究较多是PAI-1 4G/5G插入或缺失多态性。4G等位基因与PAI-1血浆水平升高有关，导致血小板聚集趋势增加，导致心肌梗死和冠心病发生风险增加，携带4G等位基因的患者比5G心肌梗死风险高5倍，需要更高剂量的阿司匹林。PEAR1 GG等位基因对阿司匹林应答好，AA或AG基因型患者支架植入术后服用阿司匹林（或结合氯吡格雷），其心肌梗死和死亡率高。因此，建议在使用阿司匹林前检测GPIIIa P1A1/A2、PAI-1 4G/5G和PEAR1，临床药师将针对患者基因型对患者进行疗效预测，并对高风险患者提前干预，以降低患者用药风险，保障临床用药安全、有效。 该项目收费为1200元（医保、新农合报销），每个患者只需检测1次即可。临床医生可按照相应流程提出检测申请，并采用EDTA抗凝真空采血管（紫色帽头）采集外周静脉血2ml（无需空腹，无论是否用药，随时抽取血标本），检测人员将在2个工作日内出具基因检测报告，并提供个体化给药建议供临床参考。 目前我院在用的阿司匹林：
阿司匹林抵抗与基因多态性
2012年12月第9卷第35期 ·综述· CHINA MEDICAL HERALD 中国医药导报阿司匹林作为一种有效的抗血小板聚集药，可抑制血小板活化、聚集，防止血栓形成，在心脑血管病的一、二级防治中，起着至关重要的作用。然而，临床发现部分长期服用阿司匹林的患者，心脑血管事件的发生率并未降低，即可能在一定程度上存在阿司匹林抵抗（Aspirin resistance ，AR ）现象。目前，AR 的发生机制尚不明确，但新近研究发现，基因多态性与AR 的发生有重要的关系。现对近年来AR 与基因多态性的相关性研究结果作一综述。1AR 定义及分型 Bhatt 等[1]将AR 分为实验室型和临床型。实验室型指虽长期服用常规剂量的阿司匹林（75～325mg ），但实验室检测发现血小板聚集能力未被抑制；临床型指口服阿司匹林，仍发生缺血性心脑血管事件；Gum 等[2]则将10μmol/L ADP 诱导的血小板聚集率超过70%，或0.5mg/mL 花生四烯酸（arachidonic ，AA ）诱导的血小板聚集率超过20%作为AR 的实验室诊断标准。 Weber 等[3]应用体内（口服阿司匹林100mg/d 至少5d ）和体外试验（体外血浆中加入100μmol/L 阿司匹林），通过联合检测血栓素B 2（thromboxane B 2，TXB 2）浓度与胶原诱导血小板聚集率，将AR 分为三型：①药代动力学型（Ⅰ型）：在体内试验中，TXB 2的合成和胶原诱导血小板聚集均未被抑制；而在体外试验中，TXB 2的合成和胶原诱导血小板聚集可被抑制，推测其原因可能与个体间的药代动力学差异有关。②药效学型（Ⅱ型）：在体内试验及体外实验中，TXB 2的合成和血小板聚集均未受抑制，可能机制与血小板COX 的基因 多态性有关。③假性抵抗型（Ⅲ型）：在体内试验及体外实验中，阿司匹林仅可抑制TXB 2合成，但不能抑制胶原诱导的血小板聚集。 2AR 的作用机制 AR 的作用机制尚未明确，可能与药物剂量不足、肠道吸收能力的差别、非甾体抗炎药的使用、血小板活化路径及基因多态性等多种因素有关。目前，关于血小板活化路径及基因多态性研究结果表明，AR 主要与环氧合酶（cycloxygenase ，COX ）、纤维蛋白原受体、ADP 受体和胶原受体、血管性假血友病因子（von wilebrand factor ，vWF ）受体等的基因多态性相关。 2.1COX 基因多态性 COX 包括COX-1和COX-2两种亚型。人体COX-1基因位于染色体9q32~9q33.3上，长约22kb ，包含11个外显子，共编码576个氨基酸。研究表明，COX-1基因单核苷酸多态性（single nucleotide polymorphisms ，SNP ）可引起碱基替换及启动子连接部位的变化，显著影响内含子或外显子的功能，改变COX-1蛋白的构象，使阿司匹林对COX-1的敏感性不均一，从而影响阿司匹林的抗血小板聚集作用。Maree 等[4]观察144例口服阿司匹林（75~300mg ）治疗的爱尔兰心血管病患者2周，采用TaqMan SNP 基因分型检测技术对COX -1基因5个SNPs （rs10306114、rs1236913、rs3842788、rs5788和rs5789）进行基因分型，结果显示单体型A-C-G-C-C 与AA 诱导的AR 密切相关（P =0.004）。Lepantalo 等[5]对101例芬兰动脉血栓疾病患者COX -1基因4个SNPs （rs10306114、rs1236913、rs5788和rs5789）进行检测，经多因素Logistic 回归分析发现，60%伴有AR 的患者携带 阿司匹林抵抗与基因多态性 徐旭陈忠云李晓峰梁国威杨旭▲ 航天中心医院北京大学航天临床医学院神经内科，北京100049 [摘要]阿司匹林作为一种有效的抗血小板聚集药，在心脑血管病防治中方面发挥着重要作用。然而，阿司匹林抗血小板作用个体差异较大，部分患者存在阿司匹林抵抗（Aspirin resistance ，AR ），其发生机制尚未明确。新近研究表明，AR 与环氧合酶、纤维蛋白原受体、ADP 受体和胶原受体等的基因多态性密切相关。因此，基因多态性的检测不仅有助于阐明AR 的发生机制，同时也将为实现个体化治疗策略以及临床转归的评估提供理论基础。[关键词]阿司匹林抵抗；基因多态性；抗血小板聚集[中图分类号]R973.2[文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2012）12（b ）-0061-03 Aspirin resistance and single nucleotide gene polymorphism XU Xu CHEN Zhongyun LI Xiaofeng LIANG Guowei YANG Xu ▲ Department of Neurology,Aerospace Center Hospital Aerospace Clinical Medical College Affiliated to Peking University,Beijing 100049,China [Abstract]Aspirin is an effective anti-platelet aggregation of medicine which is playing a vital role in the prevention and treatment of cardio cerebral vascular disease.However,there exists individual difference in its anti-platelet effect,Aspirin resistance is presented in some of patients and the occurrence mechanism is still unknown.New clinical trials suggest that Aspirin resistance is closely related to the genetic polymorphism of cycloxygenase,fibrinogen receptor,adenosine diphos -phate receptor,glycoprotein,and so on.Therefore,detection of gene polymorphism not only contributes to the elucidation of the mechanism,but also provides the theory basis to the strategy individualized treatment and clinical outcome.[Key words]Aspirin resistance;Gene polymorphism;Anti-platelet aggregation [基金项目]航天中心医院院级基金资助项目（201210）。 ▲ 通讯作者 61