中国产科麻醉专家共识
中国产科麻醉专家共识（2017）曲元刘志强刘野(共同执笔人) 李师阳李爱媛杨承祥沈晓凤陈新忠赵晶胡明品姚尚龙（负责人）徐世元徐铭军(共同执笔人) 黄绍强黄蔚屠伟峰
近年来，产科临床麻醉和研究都有了突飞猛进的发展，中华医学会麻醉学分会产科麻醉学组的专家结合我国国情和仔细评价相关证据，在2008版专家共识的基础上增加了许多新观点、新理念，如：择期剖宫产麻醉前禁食水的要求、高危产科麻醉及并发症的处理原则、产科困难气道的处理原则、产科围术期血液保护等，撰写了2017版中国产科麻醉专家共识。
一、妊娠期生理改变
1.心血管系统
（1）孕妇总循环血容量增多，妊娠33周（32～34周）达高峰。血容量增多加重了循环系统的负荷，对有心脏疾病的产妇，易诱发心力衰竭、肺充血、急性肺水肿等并发症。
（2）第一产程时子宫收缩可使回心血量明显增加，心排血量可增加20％左右，第二产程时孕妇屛气动作可使腹内压显著升高，增加回心血量，加重心脏负担。心排血量在产后最初阶段达峰值。心排血量增加，子宫动脉血流量增加约500ml/min，甚至达到700~800ml/min，是导致产科出血短时汹涌的主要原因。
（3）妊娠24周以后增大的子宫可能压迫下腔静脉，5%~10%的
孕妇由于增大的子宫压迫下腔静脉, 使回心血量减少，从而发生仰卧位低血压综合征。当从仰卧位改成侧卧位时，心排血量可增加20%左右，症状即解除。
（4）妊娠期高动力性循环使心音加强，正常妊娠中可出现心脏收缩期杂音、心肌轻度肥厚、后期心电图检查电轴左偏，ST段以及T 波非特异性改变等体征，但均属正常现象。
（5）剖宫产时，娩胎后腹腔压力骤降，回心血量骤减，导致血压明显降低；子宫收缩后大量的血液又被挤入有效循环，使心脏负荷加重。
2. 呼吸系统
（1）在妊娠期间，孕妇功能残气量减少20%～30%，使孕妇氧的储备能力明显减少。同时，由于孕妇本身代谢增加，孕妇氧耗比非妊娠妇女增高约20%。储氧能力的减少和氧耗的增加使孕妇更容易发生缺氧，因此麻醉时应保障孕妇充足的氧供。
（2）分娩疼痛可致孕产妇每分钟通气量增加达20L/min，PaCO2下降10~15mmHg，血pH可达到7.5以上，存在过度通气和呼吸性碱中毒现象。
（3）妊娠期间，孕妇呼吸道黏膜的毛细血管处于充血状态，容易出血和水肿。因此，气道可能比评估的更加困难，全麻气管插管操作容易引起黏膜出血，推荐选用比非妊娠妇女常规使用气管导管直径更细的型号（如6.0～7.0mm），尽量避免经鼻吸痰。
3.血液系统
（1）妊娠期血容量开始增加，但血浆容量的增加（1000ml）超过红细胞的增加（500ml），孕妇多呈稀释性贫血状态。
（2）白细胞在妊娠8周起轻度上升，之后稳定在10~12×109/L 左右，临产时可达到14~16×109/L甚至更高。
（3）妊娠期大多数凝血因子明显增多，血小板数量无明显改变或减少（呈现稀释性减少），表现为血液呈高凝状态。
4.消化系统
（1）孕妇胃排空延迟、胃内压增加以及食道下段括约肌张力降低增加了反流、误吸的危险性。对于剖宫产手术麻醉管理都应遵循“饱胃”的管理规范。
（2）妊娠期肝血流量无变化，胆囊功能下降，常呈低张性扩张，胆汁粘稠，有促进胆石形成的倾向。
5.神经系统
（1）妊娠期间孕妇对吸入麻醉药的需要量适当减少，七氟醚和异氟醚的最低肺泡有效浓度分别比正常降低30%～40%。
（2）孕妇硬膜外血管怒张，硬膜外腔变狭小，但是关于剖宫产硬膜外麻醉的局部麻醉药用量减少程度存在一定争议，临床可适当降低局部麻醉药物用量。
6. 其他系统的改变
（1）孕妇促甲状腺激素、甲状腺激素分泌增多，机体基础代谢率增加。
（2）孕妇肾上腺皮质激素处于功能亢进状态，血清皮质醇浓度增
加。
（3）孕期肾素-血管紧张素-醛固酮系统分泌量增加，高肾素活性和高醛固酮可抵消大量孕酮所致的排钠利尿及肾小球滤过率增高，防止发生负钠平衡及血容量减少的作用。
二、产科常用麻醉药物及其对母体、胎儿及新生儿的影响
几乎所有的镇痛、镇静等药都能迅速透过胎盘。肌肉松弛药（包括去极化和非去极化肌松药）因高离解度和低脂溶性、大分子而不易通过胎盘，临床剂量的肌肉松弛药很少透过胎盘。
1.局部麻醉药
（1）利多卡因：利多卡因心脏毒性小，对母婴影响小，是产科麻醉中常用的局部麻醉药，多用于剖宫产的麻醉。1.5%～2%的利多卡因用于硬膜外麻醉，对母婴安全有效。
（2）布比卡因：布比卡因常用于产科蛛网膜下腔或硬膜外腔麻醉的剖宫产与分娩镇痛。分娩镇痛时常用0.04%～0.125%布比卡因＋1～2mg/ml的芬太尼或0.4～0.6mg/ml的舒芬太尼。布比卡因的心脏毒性大于利多卡因，且布比卡因引起的心搏骤停很难复苏，产科麻醉时禁用0.75%浓度的布比卡因原液。
（3）罗哌卡因：低浓度时运动-感觉神经阻滞分离的特点较其他局部麻醉药明显。具有腰痳适应症的罗哌卡因常用于腰痳或硬膜外麻醉的剖宫产与分娩镇痛。硬膜外分娩镇痛时常用0.0625%～0.10%罗哌卡因＋1～2mg/ml芬太尼或0.4～0.6mg/ml舒芬太尼，以0.1%罗哌卡因＋2mg/ml芬太尼或0.5mg/ml舒芬太尼较为常用，
其对运动神经的影响比布比卡因更小，心脏毒性和神经毒性也低于布比卡因，对母婴更安全可靠。
（4）左旋布比卡因：左旋布比卡因是布比卡因的S异构体（即左旋体），临床药效与布比卡因相似，但安全性高于布比卡因。
（5）氯普鲁卡因：为酯类局部麻醉药，特点为起效迅速，作用时间短暂，水解速度快，在体内迅速代谢，尤其适用于紧急剖宫产硬膜外麻醉。不建议氯普鲁卡因用于蛛网膜下腔麻醉。
2.麻醉性镇痛药
（1）哌替啶
1)哌替啶半衰期长，易蓄积，对新生儿有一定的抑制作用，可导致新生儿呼吸抑制、Apgar评分以及神经行为能力评分降低。国内外一致认为目前临床上不作为产程中的首选镇痛用药。
2)用法：肌注100mg，使产妇镇静、镇痛，达到产程休息的目的，亦是鉴别真临产和假临产的有效手段。用于胎儿娩出在4h以上者给药。
3)作用高峰：肌注后40min～50min或静注后5min～10min。
4)作用时间：一般为3h～4h。
（2）芬太尼
1) 目前最常用于硬膜外分娩镇痛。低浓度局部麻醉药复合小剂量芬太尼（1～2mg/ml）硬膜外给药，镇痛效果良好且对母婴无不良影响。
2) 芬太尼可迅速通过胎盘，在分娩过程中使用芬太尼（分娩期间
或实施剖宫产手术剪断脐带之前）肌肉注射或静脉注射，可增加新生儿呼吸抑制的发生率。
3)静脉注射常用剂量为25～50mg，作用高峰为静脉注药后3～5min，作用时间约30～60min。
（3）舒芬太尼
1) 目前常用于硬膜外分娩镇痛。低浓度局部麻醉药复合小剂量的舒芬太尼（0.4～0.6mg/ml）硬膜外给药，镇痛效果良好且对母婴无不良影响。
2) 舒芬太尼可迅速通过胎盘，在分娩过程中使用舒芬太尼（分娩期间或实施剖宫产手术剪断脐带之前）肌肉注射或静脉注射，可能引起新生儿呼吸抑制。
3) 作用时间为30min～60min。作用高峰为静脉注药后1min～2min。
（4）吗啡：因为胎儿的呼吸中枢对吗啡极为敏感，因此常规剂量的吗啡即可造成胎儿明显的呼吸抑制，国内产程中不用此药。（5）瑞芬太尼：瑞芬太尼在血浆中代谢迅速，分布半衰期1min，消除半衰期约为6min，持续使用无蓄积效应。对产妇可提供良好的镇痛，同时对胎儿无明显副作用，是产科全麻诱导的首选阿片类药物。
（6）布托啡诺和纳布啡：主要对内脏疼痛缓解优势明显，2mg 布托啡诺或10mg纳布啡对呼吸的抑制作用与10mg吗啡作用相当。临床剂量可能引起胎心的改变。
（7）非麻醉性镇痛药—曲马多：曲马多镇痛效价约为吗啡的十分
之一，对呼吸循环的影响轻微。曲马多起效稍慢，镇痛时间可维持4h～6h，分娩时单次静脉注射100mg曲马多一般没有明显不良影响，但对母婴安全性尚不明确，应权衡利弊慎用。
3.镇静安定药
（1）地西泮：常用于分娩过程中镇静和抗焦虑，在新生儿的半衰期较长，可能导致胎儿出生后镇静、张力减退、发绀以及对应激反应的损害，一般在产程早期应用。
（2）咪哒唑仑：可迅速透过胎盘，但透过率少于地西泮，对胎儿的影响尚不清楚。无镇痛作用，但可降低吸入全麻药的MAC，与麻醉性镇痛药有协同作用。有一定的呼吸抑制，对血流动力学亦有影响。
（3）氯丙嗪和异丙嗪：主要用于子痫前期和子痫患者，以达到解痉、镇静、镇吐及降压作用。
4.非巴比妥类静脉麻醉药
（1）氯胺酮：对于有哮喘和轻度低血容量的孕妇具有优势，高血压及严重血容量不足的孕妇禁用。用法为静注1～1.5mg/kg，如果剂量过高则可能产生精神症状以及子宫张力的增加，也会对新生儿产生呼吸抑制。
（2）丙泊酚
1) 为短效静脉麻醉药，起效快，维持时间短，苏醒迅速。催眠效能约为硫喷妥钠1.8倍。
2)可透过胎盘，临床不推荐大剂量(＞2.5mg/kg) 使用。
3)丙泊酚用于剖宫产时，患者苏醒迅速，并未发现引起新生儿长
时间抑制的报道，但应注意其对产妇血压的影响。
（3）依托咪酯
1) 静脉注射0.2～0.3mg/kg可用于产妇的麻醉诱导，Apgar评分与硫喷妥钠相似。
2) 适用于血流动力学不稳定的孕妇。
5. 肌肉松弛药
（1）临床剂量下，目前临床常用的去极化肌松药或非去极化肌松药都可安全应用于产科麻醉。
（2）琥珀胆碱用于全麻诱导时的推荐剂量为1.0～1.5mg/kg。
（3）罗库溴铵作快速诱导的推荐剂量为0.6～1.0mg/kg。
注意：所有按公斤体重给予的静脉用药，体重应按标准体重而非实际体重计算。
6. 吸入麻醉药
（1）氧化亚氮
1) 麻醉作用较弱，不能单独用于麻醉维持，必须复合其它静脉麻醉或吸入麻醉。可迅速通过胎盘，对母婴无明显的不良影响。
2) 低浓度可促进子宫的收缩，使收缩力和频率均增加，不增加术中出血。50%的氧化亚氮复合复合其它麻醉药对子宫收缩影响小，使用高浓度的氧化亚氮时，应警惕抑制宫缩和缺氧的发生。
（2）恩氟醚、异氟醚和七氟醚
MAC要控制在小于1.0，过高MAC值存在抑制宫缩风险。对宫缩的抑制作用比较，恩氟醚＞异氟醚＞七氟醚。
三、剖宫产麻醉
1.麻醉前评估
（1）病史采集：手术麻醉史、孕期保健、相关的产科病史。
（2）体格检查：气道、心肺检查、基础血压，若拟行椎管内麻醉则需行腰背部的体格检查。
（3）术前检查：血、尿常规、出凝血时间、血型交叉检查。
（4）预防误吸性窒息和肺炎措施：
1) 择期剖宫产麻醉前禁食6～8h（视食物种类而定），对于接受择期手术的非复杂妊娠患者，麻醉前2～3 h可摄入清液体（包括但不限于水、不含果肉颗粒的果汁、碳酸饮料、清茶以及运动饮料等）。
2) 麻醉前可酌情口服非颗粒性抑酸药0.3M枸橼酸钠30ml和（或）30min前静注或口服H2受体拮抗剂。
（5）实施麻醉前后应由专业人员监测胎儿的心率。
（6）对高危产妇，术前产科医师、麻醉科医师和多学科综合治疗小组成员之间应有沟通和交流。
2. 剖宫产麻醉注意事项
（1）妊娠期麻醉风险加大，麻醉前应对产妇、胎儿作出全面的评估。
（2）麻醉的物品和设备必须齐全。麻醉科医师应熟练掌握应对各种困难气道插管的策略。应准备好面罩、喉罩、声门上通气呼吸装置以及呼吸机保证正常工作状态。
（3）麻醉技术的选择应该做到个体化。对绝大多数剖宫产产妇而
言，应首选椎管内麻醉。在需要术中抢救复苏时（如子宫破裂、脐带脱垂、严重胎盘早剥造成的大出血等），推荐首选全麻。
（4）腰麻时，应选择笔尖式穿刺麻醉针，以降低头痛等并发症的发生。
（5）注意保持子宫左倾位，预防仰卧位低血压综合征的发生。（6）麻醉前或麻醉时适当静脉补液以降低麻醉引起低血压的发生率。
（7）去氧肾上腺素和麻黄碱为治疗椎管内麻醉引起的低血压的有效药物。对于无复杂情况的妊娠，如孕妇无心动过缓优先选用去氧肾上腺素、甲氧明等。
（8）在大出血的病例中，如果无法及时获取库血或患者拒绝输库血且条件具备、技术成熟的医疗单位，可考虑收集术中出血，洗涤加白细胞滤器过滤后回输患者体内。
3.麻醉方法
硬膜外麻醉
1) 优点：麻醉效果良好，麻醉平面和血压较容易控制，对母婴安全可靠。
2) 缺点：麻醉诱导和完善的时间较长；可能出现镇痛不全或牵拉反应。
3) 禁忌证：
A.孕产妇拒绝、精神病、严重神经官能症、精神高度紧张等不能配合操作的孕产妇。
B.脊柱外伤、腰腿痛的孕产妇。
C.血流动力学不稳定的孕产妇。
D.穿刺部位感染及脓毒症的孕产妇。
E.凝血异常的孕产妇。
4)麻醉实施与管理：
A. 麻醉前常规上肢开放静脉通道，给予输液。
B.复核孕产妇的血小板以及凝血功能情况。
C.穿刺点选择L1-2或L2-3间隙。
D.硬膜外穿刺成功后向头端置入导管3cm～5cm。
E.操作完成后，将产妇右髋垫高或向左侧倾斜手术床等方法，使子宫处于左倾位置，预防仰卧位低血压的发生。
F.硬膜外给予试验剂量1.5%利多卡因3ml～5ml（45～60mg），观察5min。
G.局部麻醉药一般选择1.5%～2%利多卡因或0.75%罗哌卡因或
0.5%布比卡因，在紧急剖宫产时可用3%氯普鲁卡因或1.6%碳酸利多卡因。硬膜外用药剂量可比非孕妇适当减少。
H.麻醉平面应至少达到T6。
I. 硬膜外麻醉局部麻醉药用量较大，应警惕局部麻醉药中毒等不良反应。具体预防措施包括注药前回抽，给予试验剂量等。
蛛网膜下腔麻醉
1) 优点：起效迅速、麻醉成功率高、肌松完善。局部麻醉药用量小，通过胎盘进入胎儿的药量少。
2) 缺点：麻醉时间有限；产妇容易出现低血压。
3) 禁忌证：
A. 精神病、严重神经官能症、精神高度紧张等不能配合操作的孕产妇。
B. 血流动力学不稳定的孕产妇。可能导致产妇血压骤降甚至心搏骤停。
C. 穿刺部位有感染的孕产妇。可能将致病菌带入蛛网膜下腔，引起急性脑脊膜炎的危险。
D. 凝血功能严重异常的孕产妇。
E. 中枢神经系统疾病，特别是脊髓或脊神经根病变的孕产妇。
F. 脊椎外伤或有严重腰腿痛病史的孕产妇。
4)麻醉实施与管理：
A.麻醉前或同时，经静脉给予一定量的液体。
B.准备好去氧肾上腺素、甲氧明、麻黄碱等。
C.于L2-3或L3-4间隙穿刺。
D.常用药物为0.5%罗哌卡因或0.5%布比卡因，有效时间为1.5～2h。
E. 操作完成后，将产妇右髋垫高或向左侧倾斜手术床等方法，使子宫处于左倾位置，以预防低血压的发生。如果上述方法仍不能达到恢复血压的目的，可直接将子宫搬起或及时应用血管活性药物调整血压。
（3）联合蛛网膜下腔与硬膜外腔阻滞（CSEA）
1)起效迅速，阻滞完善，且能延长麻醉时间。笔尖式穿刺针对硬脊膜的损伤小、容易愈合，明显减少了脑脊液的外漏，使CSEA的头痛等并发症大大降低。
2) 由于首先使用了腰麻，硬膜外给药时局部麻醉药理论上可能通过硬脊膜上小孔扩散进入蛛网膜下腔，或硬膜外置管进入蛛网膜下腔，造成全脊髓麻醉。对以上潜在的问题应该引起高度重视，以免发生严重的并发症。
3)禁忌证：同硬膜外麻醉和蛛网膜下腔麻醉。
4)麻醉实施与管理：
A.于L3-4或L2-3间隙穿刺。
B. 麻醉前或同时，经静脉给予一定量的液体。
C. 硬膜外穿刺成功后，用笔尖式穿刺针穿破硬膜，观察有脑脊液流出后缓慢注入0.5%布比卡因7～10mg或有腰麻适应证的0.5%罗哌卡因10～15mg。
D.拔出穿刺针后置入硬膜外导管备用，需要时从硬膜外给药。
E.操作完成后，将产妇右髋垫高或向左侧倾斜手术床等方法，使子宫处于左倾位置，以预防低血压的发生。
（4）全身麻醉
1) 适用于有椎管内麻醉或区域阻滞麻醉禁忌证、术中须抢救和确保气道安全的产妇手术。
2) 诱导迅速，可立即开始手术；保证气道和通气的最佳控制；减少了血容量不足时低血压的发生。
3) 全麻可能发生反流误吸、新生儿抑制、术中知晓、插管拔管困难等。
4) 麻醉实施与管理：
A.评估检查气道，询问麻醉史、用药史、过敏史以及禁食水情况等。
B.检查上肢静脉通道是否通畅。
C.监测措施包括心电图、血压、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳监测。做好困难气道插管的准备。准备好吸引器、短柄喉镜，6.0～
7.0号气管导管，以及预防气管插管失败的器械。
D.插管可选择快速顺序诱导。
E.诱导前吸纯氧3min～5 min，或深吸气5～8次（5～6L/min）。
F.手术的各项措施（如消毒、铺巾等）准备好之后开始麻醉诱导。
G.采用快速顺序诱导：静脉注射丙泊酚1.5～2.5mg/kg加1.0～
1.5mg/kg琥珀胆碱或罗库溴铵0.6～1.0mg/kg。如果血流动力学不平稳，也可静脉注射0.2～0.3mg/kg依托咪酯或者1～1.5mg/kg 氯胺酮。接受硫酸镁治疗的孕产妇肌松剂适当减量。
H. 麻醉维持可采用吸入麻醉药或者静吸复合麻醉维持。
I. 避免过度通气，防止胎儿酸中毒。
J. 胎儿取出后，可适当追加芬太尼或舒芬太尼等阿片类镇痛药。降低吸入麻醉药浓度，以免影响宫缩。
（5）剖宫产中常用的血管活性药物
1）去氧肾上腺素（苯福林，新福林或苯肾上腺素）：对α受体有强
的兴奋作用，对α1受体的激动作用远大于α2受体，作用较弱而持久，毒性小，使收缩压和舒张压升高，可反射性兴奋迷走神经，减慢心率，降低心肌氧耗，起到心肌保护作用。如产妇不存在心动过缓，推荐作为首选用药之一。推荐用法：静脉50～100μg缓慢注射。
2）盐酸甲氧明：高选择性α1受体激动剂，仅激动外周血管α1肾上腺素能受体，可使收缩压及舒张压同时升高，又能减慢心率，降低心肌氧耗，起到心肌保护作用。如产妇不存在心动过缓，推荐作为首选用药之一。推荐用法：静脉2～3mg缓慢注射。
3）麻黄碱：直接兴奋α、β受体，也可促使去甲肾上腺素神经末梢释放去甲肾上腺素而产生间接作用，从而提升血压。其缺点是心率增快、心肌耗氧增加，可增加新生儿酸血症的发生率。推荐用法：酌情静脉注射5～15mg。
4. 高危产科麻醉及并发症的处理
（1）前置胎盘、胎盘早剥、凶险型前置胎盘、胎盘植入
1)麻醉前准备
A.以产科处理前的最后一次检查来决定其分类，确定其类型（完全性前置胎盘或称中央性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘、凶险型前置胎盘）。
B.评估术前循环功能状态和贫血程度。
C.术前检查：除血、尿常规、生物化学检查外，应重视血小板计数、纤维蛋白原定量、凝血酶原时间和凝血酶原激活时间检查，并做DIC过筛试验。
D.警惕DIC和急性肾功能衰竭的发生，并予以防治。
E.视具体情况术前进行桡动脉、颈内静脉穿刺、置管，行血流动力学监测。
2) 麻醉选择
A. 如果母体、胎儿情况尚好，估计出血量较少，可选择椎管内麻醉，备全身麻醉。
B. 如果母体、胎儿情况尚好，估计出血量较大，可先选择椎管内麻醉，娩胎后视出血情况改气管插管全身麻醉。
C. 如果胎儿情况较差要求尽快手术，选择全身麻醉。
D. 凡母体有活动性出血、低血容量休克，有明确的凝血功能异常或DIC，选择全身麻醉。
3) 麻醉管理
A. 全麻诱导注意事项同上。预计大出血或大出血产妇应以16G 的套管针开放两条及以上静脉和深静脉穿刺置入单腔或双腔导管，监测中心静脉压。进行动脉穿刺置管，实时、动态监测动脉血压。记录尿量，预防急性肾功能衰竭，并做出对应处理。
B. 防治DIC：胎盘早剥易诱发DIC，围麻醉期应严密监测，积极预防处理。对怀疑有DIC倾向的产妇，在完善相关检查的同时，可预防性的给予小剂量肝素，并输入红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆以及冷沉淀等。
C.对于有条件的医院，术前可采用预防性动脉球囊导管阻断术，以减少术中出血，术中可考虑采用回收式自体血回输。
（2）妊娠期高血压疾病的麻醉
1) 妊娠期高血压疾病分类：①妊娠期高血压；②子痫前期；③子痫；④慢性高血压伴发子痫前期；⑤慢性高血压。
2) 重度子痫前期易并发心力衰竭、脑出血、胎盘早剥等严重并发症，其处理措施是行剖宫产中止妊娠。
3) 麻醉选择：根据患者相关脏器受损的情况而定，综合考虑妊娠期高血压疾病的病理生理改变及母婴安全。
A.对无凝血异常、无DIC、无休克和昏迷的产妇应首选连续椎管内麻醉。
B.对休克、DIC、昏迷、抽搐、凝血功能异常者，禁忌行椎管内麻醉，考虑选择全身麻醉。
4) 麻醉管理
A.术前针对疾病的严重性、相关特征以及系统变化进行全面评估，完善相关检查。
B.术前患者可能已采取限制食盐摄入和液体输入，且可能行利尿治疗，故麻醉前往往存在不同程度脱水、低钠血症和低血容量。
C.患者术前已采用镇静解痉及降压治疗，应注意这些药物的副作用和对麻醉的影响。如果硫酸镁血药浓度过高，会产生呼吸抑制甚至心搏骤停；利血平可使儿茶酚胺消耗，低血压时对升压药不敏感等。
D.有凝血功能异常的患者，禁忌实行椎管内麻醉。
E.麻醉力求平稳，减轻应激反应。术中维持血压在合理水平，充分供氧，抽搐发作时可用镁剂治疗，但应监测血镁浓度。
F. 重度子痫前期或子痫时，术前、术中或术后容易发生心肾功能不全、肺水肿、脑出血、凝血障碍甚至DIC，麻醉科医师应密切关注病情，及时进行对症处理。麻醉后目标血压：孕妇未并发器官功能损伤，收缩压控制在130-155mmHg、舒张压控制在80-105 mmHg 为宜；孕妇并发器官功能损伤，则收缩压控制在130-139mmHg、舒张压控制在80-89 mmHg为宜，且血压不低于130/80mmHg，以保证子宫胎盘血流灌注。胎儿娩出后准备抢救。
G.围麻醉期加强监护，包括ECG、SpO2、NIBP、CVP、尿量、血气分析，及时发现问题、及时处理。必要时进行动脉穿刺置管，实时、动态监测动脉血压。
（3）HELLP综合征
1) 定义：HPELLP综合征是妊娠期高血压疾病患者一种十分严重的并发症，其主要是在妊娠期高血压疾病的基础上并发以肝酶与溶血的升高以及血小板减少为主的临床综合征，一般发生在妊娠的中晚期以及产后的数日内。
2) 临床表现：主要有高血压、双下肢水肿、头晕头痛、肉眼血尿、少尿、视物模糊、上腹痛、恶心呕吐、抽搐以及昏迷等。
3)诊断标准：①涂片外周血发现存在变形红细胞，且有较多网织红细胞数量，总胆红素超过20.5mmol/L，乳酸脱氢酶（LDH）含量上升，超过600U/L；②丙氨酸转氨酶（ALT）超过70U/L 或谷草转氨酶（AST）存在异常。③血小板计数在100×109/L 以下。上述3 项均符合则可确诊为HELLP 综合征。
4)麻醉处理：要全面评估产妇病情，完善各种化验检查。麻醉方式通常选择全身麻醉，也可考虑应用笔尖式腰穿针进行单次腰麻。麻醉用药应选择起效快、持续时间短、不经过肝肾代谢、对母胎影响小的药物。术中采取解痉、降压、扩容、脱水和其他相应的对症处理，给予动静脉置管，动态监测生命体征，监测血尿常规、电解质、凝血功能、肝肾功能、血气分析，记录出入量。纠正凝血异常与血容量不足，注意围术期应用的镁剂与肌松剂的相互影响。
（4）羊水栓塞
1)病理生理特点: 过敏性休克、急性呼吸循环衰竭、DIC等。
2)临床表现：临床表现形式多样、复杂，突然出现的呼吸困难、紫绀、与出血量严重不符的低血压、低氧血症、迅速进入昏迷，休克、DIC等。多数病例在发病时常首先出现寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、发绀、呕吐等前驱症状。
3)诊断：主要根据典型的临床表现，迅速作出初步诊断并立即组织抢救。在抢救的同时进行必要的辅助检查（包括X线片、DIC全套等），但不能等待检查结果再进行处理，失去抢救时机。
4)抢救措施
A.抗过敏：出现过敏性休克应该给予大剂量皮质激素，常选用氢化可的松等。
B.控制呼吸，充分给氧。
C.解除肺动脉高压，可给予前列地尔（又称前列腺素E1）、氨茶碱、罂粟碱、酚妥拉明等。
D.抗休克，包括扩充血容量、纠正酸中毒、适当给予血管活性药物等。
E.防治DIC，尽早使用小剂量肝素25～50mg，并在给肝素的基础上输新鲜血，并补充纤维蛋白原、血小板悬液及新鲜冰冻血浆等。
F.预防心力衰竭，可用快速洋地黄制剂如西地兰，同时适当使用利尿剂。
G.产科及其他支持对症处理。
（5）瘢痕子宫经阴道分娩的麻醉
剖宫产术后阴道分娩试产（Trial of labor after previous cesarean delivery, TOLAC），TOLAC须在分娩镇痛下进行，其一可以减少产妇强烈的产痛而过度用力、减少过强烈的宫缩；其二可以在发生先兆子宫破裂或子宫破裂时迅速通过硬膜外导管给药麻醉行即刻剖宫产。子宫破裂的共同临床表现为突然的胎心率下降，有的产妇会有突然的腹痛或腹痛加剧，故TOLAC一定要在严格的胎心监护下实施，分娩镇痛最好保留一定的宫缩痛为佳。TOLAC子宫破裂的发生率为0.1%--1%，故产程中的严密监测尤为重要。
（6）子宫破裂
1)定义：子宫体部或子宫下段在妊娠期或分娩期发生破裂称子宫破裂。子宫破裂多数分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段。子宫破裂根据破裂程度，可分为完全性与不完全性子宫破裂两种。。
2)临床表现：胎心率的突然下降是主要的表现。完全性子宫破裂时，产妇突感腹部如撕裂样剧痛，破裂后产妇感觉腹痛骤减，宫缩停
22中国产科麻醉专家共识(2017)
中国产科麻醉专家共识（ 2017 ） 曲元刘志强刘野（共同执笔人）李师阳李爱媛杨承祥沈晓凤陈新忠赵晶胡明品姚尚龙（负责人）徐世元徐铭军（共同执笔人）黄绍强黄蔚屠伟峰 近年来，产科临床麻醉和研究都有了突飞猛进的发展，中华医学会麻醉学分会产科麻醉学组的专家结合我国国情和仔细评价相关证据，在2008 版专家共识的基础上增加了许多新观点、新理念，如：择期剖宫产麻醉前禁食水的要求、高危产科麻醉及并发症的处理原则、产科困难气道的处理原则、产科围术期血液保护等，撰写了2017 版中国产科麻醉专家共识。 一、妊娠期生理改变 1.心血管系统 （1）孕妇总循环血容量增多，妊娠33 周（32 ～34 周）达高峰。血容量增多加重了循环系统的负荷，对有心脏疾病的产妇，易诱发心力衰竭、肺充血、急性肺水肿等并发症。 （2）第一产程时子宫收缩可使回心血量明显增加，心排血量可增加 20 ％左右，第二产程时孕妇屛气动作可使腹内压显著升高，增加回心血量，加重心脏负担。心排血量在产后最初阶段达峰值。心排血量增加，子宫动脉血流量增加约500ml/min ，甚至达到700~800ml/min ，是导致产科出血短时汹涌的主要原因。 3）妊娠24 周以后增大的子宫可能压迫下腔静脉，5%~10% 的孕妇由于增大的子宫压迫下腔静脉, 使回心血量减少，从而发生仰卧位低血压综合征。当从仰卧位改成侧卧位时，心排血量可增加20% 左右，症状即解除。
（4 ）妊娠期高动力性循环使心音加强，正常妊娠中可出现心脏收缩期杂音、心肌轻度肥厚、后期心电图检查电轴左偏，ST段以及T 波非特异性改变等体征，但均属正常现象。 （5）剖宫产时，娩胎后腹腔压力骤降，回心血量骤减，导致血压明显降低；子宫收缩后大量的血液又被挤入有效循环，使心脏负荷加重。 2.呼吸系统 （1）在妊娠期间，孕妇功能残气量减少20% ～30% ，使孕妇氧的储备能力明显减少。同时，由于孕妇本身代谢增加，孕妇氧耗比非妊娠妇女增高约20% 。储氧能力的减少和氧耗的增加使孕妇更容易发生缺氧，因此麻醉时应保障孕妇充足的氧供。 （2）分娩疼痛可致孕产妇每分钟通气量增加达20L/min ，PaCO2 下降10~15mmHg ，血pH 可达到7.5 以上，存在过度通气和呼吸性碱中毒现象。 （3 ）妊娠期间，孕妇呼吸道黏膜的毛细血管处于充血状态，容易出血和水肿。因此，气道可能比评估的更加困难，全麻气管插管操作容易引起黏膜出血，推荐选用比非妊娠妇女常规使用气管导管直径更细的型号（如6.0 ～7.0mm ），尽量避免经鼻吸痰。 3.血液系统 1 ）妊娠期血容量开始增加，但血浆容量的增加（1000ml ）超 过红细胞的增加（500ml ），孕妇多呈稀释性贫血状态。 （2 ）白细胞在妊娠8 周起轻度上升，之后稳定在10~12 ×109/L 左右，临产时可达到14~16 ×109/L 甚至更高。
剖宫产手术的专家共识
剖宫产手术的专家共识(2014) 近年来，剖宫产手术在处理难产、妊娠合并症和并发症、降低母儿死亡率和病率中起了重要作用。随着围产医学的发展，手术、麻醉技术及药物治疗条件的改进，剖宫产手术的安全性不断提高，但与此同时，剖宫产率在世界各国也随之升高。我国的剖宫产率从20世纪60年代的5%左右上升到90年代初的20%；且近20年来，呈现持续上升的状况。文献报道显示，国内多数医院的剖宫产率在40%~60%之间，个别医院甚至高达70%以上。剖宫产率的上升可导致母体并发症及死亡率增加。WHO在全球剖宫产率的调查报告中指出，阴道助产和剖宫产的孕妇发生严重并发症及死亡的危险度明显高于阴道自然分娩的孕妇。为规范剖宫产手术的实施，进一步完善剖宫产手术指征、术前准备、手术步骤及术后管理等，在参考英国、美国等国家剖宫产临床指南的基础上，结合我国现状制定了我国剖宫产手术的专家共识。 一、剖宫产手术指征 剖宫产手术指征是指不能经阴道分娩或不宜经阴道分娩的病理或生理状态，。 1．胎儿窘迫：指妊娠晚期因合并症或并发症所致的急、慢性胎儿窘迫和分娩期急性胎儿窘迫短期内不能经阴道分娩者。 2．头盆不称：绝对头盆不称或相对头盆不称经充分阴道试产失败者。 3．瘢痕子宫：2次及以上剖宫产手术后再次妊娠者；既往子宫肌瘤剔除术穿透官腔者。
4．胎位异常：胎儿横位，初产足月单胎臀位（估计胎儿出生体质量>3 500g者）及足先露。 5．前置胎盘及前置血管：胎盘部分或完全覆盖宫颈内口者及前置血管者。 6．双胎或多胎妊娠：第1个胎儿为非头位；复杂性双胎妊娠；连体双胎、三胎及以上的多胎妊娠应行剖宫产手术，。 7．脐带脱垂：胎儿有存活可能，评估结果认为不能迅速经阴道分娩，应行急诊剖宫产手术以尽快挽救胎儿。 8．胎盘早剥：胎儿有存活可能，应监测胎心率并尽快实行急诊剖宫产手术娩出胎儿。重度胎盘早剥，胎儿已死亡，也应行急诊剖宫产手术。 9．孕妇存在严重合并症和并发症：如合并心脏病、呼吸系统疾病、重度子痫前期或子痫、急性妊娠期脂肪肝、血小板减少及重型妊娠期肝内胆汁淤积症等，不能承受阴道分娩者。 10.妊娠巨大儿者：妊娠期糖尿病孕妇估计胎儿出生体质量>4 250 g 者。 11.孕妇要求的剖宫产：美国妇产科医师协会(ACOG)将孕妇要求的剖宫产(cesarean delivery onmaternal request，CDMR)定义为足月单胎、无医学指征因孕妇要求而实行的剖宫产。(1)仅是孕妇个人要求不作为剖宫产手术指征，如有其他特殊原因须进行讨论并详细记录。(2)当孕妇在不了解病情的情况下要求剖宫产，应详细告知剖宫产手术分娩与阴道分娩相比的整体利弊和风险，并记录。(3)当孕妇因恐惧阴道分娩的疼痛而要求剖宫产手术时，应提供心理咨询，帮助
产科麻醉试题,考试
无痛分娩专家共识试题 姓名：成绩： 1、硬膜外麻醉用于无痛分娩，说法正确的是（） A.适用于原发性和继发性宫缩无力者 B.可使第二产程缩短 C.适用于产程进展缓慢的产妇 D.适用于存在仰卧位低血压综合征的产妇 E.对初产妇、子宫强直收缩疼痛剧烈者尤为适用 2.对于无痛分娩，下述最正确的是（） A.第一产程的疼痛主要来自T10-12及L1神经 B.子宫口开大时疼痛是来自S1及S2神经 C.阴部神经阻滞可解除分娩第一期的阵痛 D.椎管内给药主要用于第二产程 E.禁用东莨菪碱 3.布比卡因的起效时间同 A利多卡因B丁卡因C普鲁卡因D罗哌卡因E地不卡因 4．关于脑脊液正确的是( ) A自外侧孔流人第三脑室B为无色透明不含有机物的液体C由脑室脉络丛产生D正中孔是脑脊液自脑室人蛛网膜下腔的惟一途径E以上均不是 5．椎管穿刺不经过( ) A棘上韧带B棘间韧带C黄韧带D后纵韧带E以上均错误 6提示胎儿窘迫的重要指标是( )A、胎动减少B、羊水有胎粪污染C、新生儿误吸D、胎儿心率变化E、胎儿头皮血pH降低 7.产妇行硬膜外穿刺易误入血管的主要原因是（） A．硬膜外间隙血管怒张 B．高血压C．硬膜外间隙狭窄 D．脊椎弯曲度改变E．孕激素水平升高 8．全麻下行剖宫产手术，会抑制子宫收缩，应慎用的是（） A．硫喷妥钠 B．氯胺酮 C.琥珀胆碱D．氧化亚氮 E．异氟醚 9.仰卧位低血压综合症是因为增大的子宫压迫了（） A．下腔静脉 B．髂内静脉 C.髂外静脉 D．髂总静脉 E．子宫静脉 10.最易通过胎盘的药物是（） A．维库溴铵B．琥珀胆碱C．硫喷妥钠D．泮库溴铵E．罗库溴铵 11.预防产妇误吸，术前禁食至少多少小时（） A．3 B.4 C.5 D.7 E.6 12.硬膜外阻滞下行破腹产术，最合适的麻醉平面上界为（） A.T6 B.T2 C.T10 D.T8 E.T4 二、病例分析题（13-15共用题干） 患者，女性，35岁，妊娠高血压综合征，剖宫产术前憋喘，不能平卧，全麻手术后入PACU，气管插管机械通气，Bp190/110mmHg，HR120次/分，两肺底吸气末可闻及大量湿啰音。13.目前最可能的诊断是 A．支气管哮喘B．输血输液过多C．急性左心衰竭D．急性右心衰竭E．非心源性肺水肿14.目前宜采取的处理措施是 A．大量利尿＋血管扩张剂＋PEEPB．利尿＋加大镇静肌松剂剂量C．洋地黄＋血管扩张剂D．β受体阻滞剂＋洋地黄E．大量利尿，尽快撤离呼吸机并排除气管导管 15.此时应采取何种积极措施以尽快缓解病情 A．加大利尿剂用量 B．血液净化C．更换其它利尿剂D．限制液体入量E．维持原治疗方案
22中国产科麻醉专家共识(2017)
中国产科麻醉专家共识（2017）曲元刘志强刘野(共同执笔人) 李师阳李爱媛杨承祥沈晓凤陈新忠赵晶胡明品姚尚龙（负责人）徐世元徐铭军(共同执笔人) 黄绍强黄蔚屠伟峰 近年来，产科临床麻醉和研究都有了突飞猛进的发展，中华医学会麻醉学分会产科麻醉学组的专家结合我国国情和仔细评价相关证据，在2008版专家共识的基础上增加了许多新观点、新理念，如：择期剖宫产麻醉前禁食水的要求、高危产科麻醉及并发症的处理原则、产科困难气道的处理原则、产科围术期血液保护等，撰写了2017版中国产科麻醉专家共识。 一、妊娠期生理改变 1.心血管系统 （1）孕妇总循环血容量增多，妊娠33周（32～34周）达高峰。血容量增多加重了循环系统的负荷，对有心脏疾病的产妇，易诱发心力衰竭、肺充血、急性肺水肿等并发症。 （2）第一产程时子宫收缩可使回心血量明显增加，心排血量可增加20％左右，第二产程时孕妇屛气动作可使腹内压显著升高，增加回心血量，加重心脏负担。心排血量在产后最初阶段达峰值。心排血量增加，子宫动脉血流量增加约500ml/min，甚至达到700~800ml/min，是导致产科出血短时汹涌的主要原因。 （3）妊娠24周以后增大的子宫可能压迫下腔静脉，5%~10%的
孕妇由于增大的子宫压迫下腔静脉, 使回心血量减少，从而发生仰卧位低血压综合征。当从仰卧位改成侧卧位时，心排血量可增加20%左右，症状即解除。 （4）妊娠期高动力性循环使心音加强，正常妊娠中可出现心脏收缩期杂音、心肌轻度肥厚、后期心电图检查电轴左偏，ST段以及T 波非特异性改变等体征，但均属正常现象。 （5）剖宫产时，娩胎后腹腔压力骤降，回心血量骤减，导致血压明显降低；子宫收缩后大量的血液又被挤入有效循环，使心脏负荷加重。 2. 呼吸系统 （1）在妊娠期间，孕妇功能残气量减少20%～30%，使孕妇氧的储备能力明显减少。同时，由于孕妇本身代谢增加，孕妇氧耗比非妊娠妇女增高约20%。储氧能力的减少和氧耗的增加使孕妇更容易发生缺氧，因此麻醉时应保障孕妇充足的氧供。 （2）分娩疼痛可致孕产妇每分钟通气量增加达20L/min，PaCO2下降10~15mmHg，血pH可达到以上，存在过度通气和呼吸性碱中毒现象。 （3）妊娠期间，孕妇呼吸道黏膜的毛细血管处于充血状态，容易出血和水肿。因此，气道可能比评估的更加困难，全麻气管插管操作容易引起黏膜出血，推荐选用比非妊娠妇女常规使用气管导管直径更细的型号（如～），尽量避免经鼻吸痰。 3.血液系统
2016年最新急诊剖宫产诊断及治疗标准流程
急诊剖宫（2016年版） 一、急诊剖宫产临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为首选治疗方案符合： 子宫下段剖宫产术ICD-9-CM-3：（74.1001） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）和剖宫产手术的专家共识（2014版） 1.胎儿因素：急性胎儿窘迫 2.产程因素：持续性枕横位、枕后位、活跃期停滞和胎 头下降停滞 （四）标准住院日为5 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断为首选治疗方案符合：ICD-9-CM-3：74.1001子宫下段剖宫产术手术编码者； 2.孕妇患有其他疾病时，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程，可以进入路径。
（六）术前准备，所必须的检查项目。 1.急诊血常规+血型、生化全套； 2.急诊凝血功能； 3.感染性疾病筛查（孕期近期未作的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 4.其他根据病情需要而定。 （七）选择用药。 1.按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行； 2.抗菌药物选择第二代头孢类； 3.预防性用药时间为断脐后使用。 （八）手术日为入院当天。 1.麻醉方式：硬膜外或腰硬联合； 2.手术方式：子宫下段剖宫产术； 3.术中用药：缩宫素10-20μ，抗菌药物； 4.输血：必要时输血； 5.新生儿处理：断脐、保暖、清理呼吸道等常规处理。 （九）术后住院恢复≤6 天。 1.必须复查的检查项目：血常规，尿常规； 2.术后用药：抗菌药物，缩宫药物；
2021年22 中国产科麻醉专家共识
中国产科麻醉专家共识（2017） 欧阳光明（2021.03.07） 曲元刘志强刘野(共同执笔人) 李师阳李爱媛杨承祥沈晓凤陈新忠赵晶胡明品姚尚龙（负责人）徐世元徐铭军(共同执笔人) 黄绍强黄蔚屠伟峰 近年来，产科临床麻醉和研究都有了突飞猛进的发展，中华医学会麻醉学分会产科麻醉学组的专家结合我国国情和仔细评价相关证据，在2008版专家共识的基础上增加了许多新观点、新理念，如：择期剖宫产麻醉前禁食水的要求、高危产科麻醉及并发症的处理原则、产科困难气道的处理原则、产科围术期血液保护等，撰写了2017版中国产科麻醉专家共识。 一、妊娠期生理改变 1.心血管系统 （1）孕妇总循环血容量增多，妊娠33周（32～34周）达高峰。血容量增多加重了循环系统的负荷，对有心脏疾病的产妇，易诱发心力衰竭、肺充血、急性肺水肿等并发症。 （2）第一产程时子宫收缩可使回心血量明显增加，心排血量可增加20％左右，第二产程时孕妇屛气动作可使腹内压显著升高，增加回心血量，加重心脏负担。心排血量在产后最初阶段达峰值。心排血量增加，子宫动脉血流量增加约500ml/min，甚至达到700~800ml/min，是导致产科出血短时汹涌的主要原因。
（3）妊娠24周以后增大的子宫可能压迫下腔静脉，5%~10%的孕妇由于增大的子宫压迫下腔静脉, 使回心血量减少，从而发生仰卧位低血压综合征。当从仰卧位改成侧卧位时，心排血量可增加20%左右，症状即解除。 （4）妊娠期高动力性循环使心音加强，正常妊娠中可出现心脏收缩期杂音、心肌轻度肥厚、后期心电图检查电轴左偏，ST段以及T波非特异性改变等体征，但均属正常现象。 （5）剖宫产时，娩胎后腹腔压力骤降，回心血量骤减，导致血压明显降低；子宫收缩后大量的血液又被挤入有效循环，使心脏负荷加重。 2. 呼吸系统 （1）在妊娠期间，孕妇功能残气量减少20%～30%，使孕妇氧的储备能力明显减少。同时，由于孕妇本身代谢增加，孕妇氧耗比非妊娠妇女增高约20%。储氧能力的减少和氧耗的增加使孕妇更容易发生缺氧，因此麻醉时应保障孕妇充足的氧供。 （2）分娩疼痛可致孕产妇每分钟通气量增加达20L/min，PaCO2下降10~15mmHg，血pH可达到7.5以上，存在过度通气和呼吸性碱中毒现象。 （3）妊娠期间，孕妇呼吸道黏膜的毛细血管处于充血状态，容易出血和水肿。因此，气道可能比评估的更加困难，全麻气管插管操作容易引起黏膜出血，推荐选用比非妊娠妇女常规使用气管导管直径更细的型号（如6.0～7.0mm），尽量避免经鼻吸痰。 3.血液系统
最新剖宫产专家共识
剖宫产手术的专家共识(2014) 作者：中华医学会妇产科学分会产科学组单位：来源：中华妇产科杂志 2014年10月第49卷第10期 近年来，剖宫产手术在处理难产、妊娠合并症和并发症、降低母儿死亡率和病率中起了重要作用。随着围产医学的发展，手术、麻醉技术及药物治疗条件的改进，剖宫产手术的安全性不断提高，但与此同时，剖宫产率在世界各国也随之升高。我国的剖宫产率从20世纪60年代的5%左右上升到90年代初的20%；且近20年来，呈现持续上升的状况。文献报道显示，国内多数医院的剖宫产率在40%~60%之间，个别医院甚至高达70%以上。剖宫产率的上升可导致母体并发症及死亡率增加。WHO在全球剖宫产率的调查报告中指出，阴道助产和剖宫产的孕妇发生严重并发症及死亡的危险度明显高于阴道自然分娩的孕妇。为规范剖宫产手术的实施，进一步完善剖宫产手术指征、术前准备、手术步骤及术后管理等，在参考英国、美国等国家剖宫产临床指南的基础上，结合我国现状制定了我国剖宫产手术的专家共识。 一、剖宫产手术指征 剖宫产手术指征是指不能经阴道分娩或不宜经阴道分娩的病理或生理状态，。 1．胎儿窘迫：指妊娠晚期因合并症或并发症所致的急、慢性胎儿窘迫和分娩期急性胎儿窘迫短期内不能经阴道分娩者。 2．头盆不称：绝对头盆不称或相对头盆不称经充分阴道试产失败者。 3．瘢痕子宫：2次及以上剖宫产手术后再次妊娠者；既往子宫肌瘤剔除术穿透官腔者。 4．胎位异常：胎儿横位，初产足月单胎臀位（估计胎儿出生体质量>3 500g者）及足先露。 5．前置胎盘及前置血管：胎盘部分或完全覆盖宫颈内口者及前置血管者。 6．双胎或多胎妊娠：第1个胎儿为非头位；复杂性双胎妊娠；连体双胎、三胎及以上的多胎妊娠应行剖宫产手术，。 7．脐带脱垂：胎儿有存活可能，评估结果认为不能迅速经阴道分娩，应行急诊剖宫产手术以尽快挽救胎儿。 8．胎盘早剥：胎儿有存活可能，应监测胎心率并尽快实行急诊剖宫产手术娩出胎儿。重度胎盘早剥，胎儿已死亡，也应行急诊剖宫产手术。 9．孕妇存在严重合并症和并发症：如合并心脏病、呼吸系统疾病、重度子痫前期或子痫、急性妊娠期脂肪肝、血小板减少及重型妊娠期肝内胆汁淤积症等，不能承受阴道分娩者。 10.妊娠巨大儿者：妊娠期糖尿病孕妇估计胎儿出生体质量>4 250 g者。
最新中国产科麻醉专家共识
中国产科麻醉专家共识 近年来，产科临床麻醉和研究都有了突飞猛进的发展，中华医学会麻醉学分会产科麻醉学组的专家结合我国国情和仔细评价相关证据，在2008版专家共识的基础上增加了许多新观点、新理念，如：择期剖宫产麻醉前禁食水的要求、高危产科麻醉及并发症的处理原则、产科困难气道的处理原则、产科围术期血液保护等，撰写了2017版中国产科麻醉专家共识。 一、妊娠期生理改变 1.心血管系统 （1）孕妇总循环血容量增多，妊娠33周（32～34周）达高峰。血容量增多加重了循环系统的负荷，对有心脏疾病的产妇，易诱发心力衰竭、肺充血、急性肺水肿等并发症。 （2）第一产程时子宫收缩可使回心血量明显增加，心排血量可增加20％左右，第二产程时孕妇屛气动作可使腹内压显著升高，增加回心血量，加重心脏负担。心排血量在产后最初阶段达峰值。心排血量增加，子宫动脉血流量增加约500ml/min，甚至达到700~800ml/min，是导致产科出血短时汹涌的主要原因。 （3）妊娠24周以后增大的子宫可能压迫下腔静脉，5%~10%的孕妇由于增大的子宫压迫下腔静脉, 使回心血量减少，从而发生仰卧位低血压综合征。当从仰卧位改成侧卧位时，心排血量可增加20%左右，症状即解除。
（4）妊娠期高动力性循环使心音加强，正常妊娠中可出现心脏收缩期杂音、心肌轻度肥厚、后期心电图检查电轴左偏，ST段以及T 波非特异性改变等体征，但均属正常现象。 （5）剖宫产时，娩胎后腹腔压力骤降，回心血量骤减，导致血压明显降低；子宫收缩后大量的血液又被挤入有效循环，使心脏负荷加重。 2. 呼吸系统 （1）在妊娠期间，孕妇功能残气量减少20%～30%，使孕妇氧的储备能力明显减少。同时，由于孕妇本身代谢增加，孕妇氧耗比非妊娠妇女增高约20%。储氧能力的减少和氧耗的增加使孕妇更容易发生缺氧，因此麻醉时应保障孕妇充足的氧供。 （2）分娩疼痛可致孕产妇每分钟通气量增加达20L/min，PaCO2下降10~15mmHg，血pH可达到7.5以上，存在过度通气和呼吸性碱中毒现象。 （3）妊娠期间，孕妇呼吸道黏膜的毛细血管处于充血状态，容易出血和水肿。因此，气道可能比评估的更加困难，全麻气管插管操作容易引起黏膜出血，推荐选用比非妊娠妇女常规使用气管导管直径更细的型号（如6.0～7.0mm），尽量避免经鼻吸痰。 3.血液系统 （1）妊娠期血容量开始增加，但血浆容量的增加（1000ml）超过红细胞的增加（500ml），孕妇多呈稀释性贫血状态。 （2）白细胞在妊娠8周起轻度上升，之后稳定在10~12×109/L
5-麻醉后监测治疗专家共识(2017)
麻醉后监测治疗专家共识（2017）邓小明朱涛李天佐李伟彥李金宝严敏张卫杨承祥姚尚龙胡浩郑宏郭曲练（负责人/执笔人）黄文起黄宇光董海龙在麻醉恢复过程中，由于麻醉的作用和手术创伤的影响，患者易出现生理功能紊乱，严重时可危及患者的生命，需要加强监测和治疗。麻醉后监测治疗的主要任务是监测治疗全麻后苏醒的患者、镇静镇痛术后或麻醉手术后全身情况尚未稳定的患者，保障患者在麻醉恢复期间的安全，改进麻醉后监护质量，以改善预后。本专家共识不作为强制性标准，可根据具体情况采用或部分采用。 一、麻醉后监测治疗 麻醉后监测治疗是指对住院或非住院患者在麻醉或镇静镇痛下实施外科手术或诊断性、介入检查或治疗，在麻醉苏醒和恢复期以观察和处理麻醉和手术后早期并发症为重点的医疗活动。 二、麻醉后监测治疗室（post-anesthesia care unit, PACU） PACU是现代医院麻醉科的独立医疗单元。它具有以下特点：①靠近手术室或其它实施麻醉或镇静镇痛的医疗场所，以缩短手术后病情不稳定患者的转运时间。②需配备专业人员及相关医疗仪器设备。③为刚结束麻醉和手术的患者在转入普通病房、特护病房或ICU、直接出院回家前提供监测与治疗。 在没有设置独立PACU的医院和某些医疗单位，所有接受麻醉或镇静镇痛的患者都应该在指定区域由接受过专业训练的医护人员进行麻醉后监测治疗。 三、PACU的功能 1.麻醉后患者的苏醒和早期恢复； 2.术后早期治疗，包括麻醉和手术后早期并发症的发现和治疗； 3.改善患者情况，以利于其在ICU、特护病房或普通病房的进一步治疗； 4.评估和决定患者转入ICU、特护病房、普通病房或直接出院回家的指征和时间； 5.特殊情况下（如需要紧急再次手术）对患者状况进行术前处理和准备。 四、PACU的管理和人员职责
剖宫产指征指南
剖宫产手术的专家共识(2014) 一、剖宫产手术指征剖宫产手术指征是指不能经阴道分娩或不宜经阴道分娩的病理或生理状态。 1．胎儿窘迫：指妊娠晚期因合并症或并发症所致的急、慢性胎儿窘迫和分娩期急性胎儿窘迫短期内不能经阴道分娩者。 2．头盆不称：绝对头盆不称或相对头盆不称经充分阴道试产失 败者。 3．瘢痕子宫：2 次及以上剖宫产手术后再次妊娠者；既往子宫 肌瘤剔除术穿透官腔者。 4．胎位异常：胎儿横位，初产足月单胎臀位(估计胎儿出生体质量＞3500g 者)及足先露。 5．前臵胎盘及前臵血管：胎盘部分或完全覆盖宫颈内口者及前 臵血管者。 6．双胎或多胎妊娠：第1 个胎儿为非头位；复杂性双胎妊娠；连体双胎、三胎及以上的多胎妊娠应行剖宫产手术。7．脐带脱垂：胎儿有存活可能，评估结果认为不能迅速经阴道分娩，应行急诊剖宫产手术以尽快挽救胎儿。 8．胎盘早剥：胎儿有存活可能，应监测胎心率并尽快实行急诊 剖宫产手术娩出胎儿。重度胎盘早剥，胎儿已死亡，也应行急诊剖宫产手术。 9．孕妇存在严重合并症和并发症：如合并心脏病、呼吸系统疾病、重度子痫前期或子痫、急性妊娠期脂肪肝、血小板减少及重型妊娠期肝内胆汁淤积症等，不能承受阴道分娩者 10.妊娠巨大儿者：妊娠期糖尿病孕妇估计胎儿出生体质量＞4
250 g 者。 11.孕妇要求的剖宫产：美国妇产科医师协会(ACOG)将孕妇 要求的剖宫产(cesarean delivery onmaternal request，CDMR)定义为足月单胎、无医学指征因孕妇要求而实行的剖宫产。(1)仅是孕妇个人要求不作为剖宫产手术指征，如有其他特殊原因须进行讨论并详细记录。(2)当孕妇在不了解病情的情况下要求剖宫产，应详细告知剖宫产手术分娩与阴道分娩相比的整体利弊和风险，并记录。(3)当孕妇因恐惧阴道分娩的疼痛而要求剖宫产手术时，应提供心理咨询，帮助减轻其恐惧；产程过程中应用分娩镇痛方法以减轻孕妇的分娩疼痛，并缩短产程。(4)临床医师有权拒绝没有明确指征的剖宫产分娩的要求，但孕妇的要求应该得到尊重，并提供次选的建议。 12.产道畸形：如高位阴道完全性横膈、人工阴道成形术后 等。 13.外阴疾病：如外阴或阴道发生严重静脉曲张者。 14.生殖道严重的感染性疾病：如严重的淋病、尖锐湿疣等。 15.妊娠合并肿瘤：如妊娠合并子宫颈癌、巨大的子宫颈肌 瘤、子宫下段肌瘤等。 二、剖宫产手术的时机 剖宫产手术时机的选择十分重要，是影响母儿预后的重要因素。1．择期剖宫产术：是指具有剖宫产手术指征，孕妇及胎儿状态良好，有计划、有准备的前提下，先于分娩发动的择期手术。因妊娠39 周前的剖宫产手术，新生儿发生呼吸道感染并发症的风险较高，除双胎或多胎妊娠及前臵胎盘等外，择期剖宫产手术不
剖宫产手术的专家共识(2014)
剖宫产手术的专家共识(2014) 导读： 近年来，剖宫产手术在处理难产、妊娠合并症和并发症、降低母儿死亡率和病率中起了重要作用。随着围产医学的发展，手术、麻醉技术及药物治疗条件的改进，剖宫产手术的安全性不断提高，但与此同时，剖宫产率在世界各国也随之升高。 我国的剖宫产率从20世纪60年代的5%左右上升到90年代初的20%；且近20年来，呈现持续上升的状况。 文献报道显示，国内多数医院的剖宫产率在40%~60%之间，个别医院甚至高达70%以上。剖宫产率的上升可导致母体并发症及死亡率增加。WHO在全球剖宫产率的调查报告中指出，阴道助产和剖宫产的孕妇发生严重并发症及死亡的危险度明显高于阴道自然分娩的孕妇。为规范剖宫产手术的实施，进一步完善剖宫产手术指征、术前准备、手术步骤及术后管理等，在参考英国、美国等国家剖宫产临床指南的基础上，结合我国现状制定了我国剖宫产手术的专家共识。 一、剖宫产手术指征 剖宫产手术指征是指不能经阴道分娩或不宜经阴道分娩的病理或生理状态，。 1．胎儿窘迫：指妊娠晚期因合并症或并发症所致的急、慢性胎儿窘迫和分娩期急性胎儿窘迫短期内不能经阴道分娩者。 2．头盆不称：绝对头盆不称或相对头盆不称经充分阴道试产失败者。 3．瘢痕子宫：2次及以上剖宫产手术后再次妊娠者；既往子宫肌瘤剔除术穿透官腔者。 4．胎位异常：胎儿横位，初产足月单胎臀位（估计胎儿出生体质量>3500g 者）及足先露。 5．前臵胎盘及前臵血管：胎盘部分或完全覆盖宫颈内口者及前臵血管者。
6．双胎或多胎妊娠：第1个胎儿为非头位；复杂性双胎妊娠；连体双胎、三胎及以上的多胎妊娠应行剖宫产手术，。 7．脐带脱垂：胎儿有存活可能，评估结果认为不能迅速经阴道分娩，应行急诊剖宫产手术以尽快挽救胎儿。 8．胎盘早剥：胎儿有存活可能，应监测胎心率并尽快实行急诊剖宫产手术娩出胎儿。重度胎盘早剥，胎儿已死亡，也应行急诊剖宫产手术。 9．孕妇存在严重合并症和并发症：如合并心脏病、呼吸系统疾病、重度子痫前期或子痫、急性妊娠期脂肪肝、血小板减少及重型妊娠期肝内胆汁淤积症等，不能承受阴道分娩者。 10.妊娠巨大儿者：妊娠期糖尿病孕妇估计胎儿出生体质量>4 250 g者。 11.孕妇要求的剖宫产：美国妇产科医师协会(ACOG)将孕妇要求的剖宫产(cesareandeliveryonmaternalrequest，CDMR)定义为足月单胎、无医学指征因孕妇要求而实行的剖宫产。(1)仅是孕妇个人要求不作为剖宫产手术指征，如有其他特殊原因须进行讨论并详细记录。(2)当孕妇在不了解病情的情况下要求剖宫产，应详细告知剖宫产手术分娩与阴道分娩相比的整体利弊和风险，并记录。 (3)当孕妇因恐惧阴道分娩的疼痛而要求剖宫产手术时，应提供心理咨询，帮助减轻其恐惧；产程过程中应用分娩镇痛方法以减轻孕妇的分娩疼痛，并缩短产程。(4)临床医师有权拒绝没有明确指征的剖宫产分娩的要求，但孕妇的要求应该得到尊重，并提供次选的建议。 12.产道畸形：如高位阴道完全性横膈、人工阴道成形术后等。 13.外阴疾病：如外阴或阴道发生严重静脉曲张者。 14.生殖道严重的感染性疾病：如严重的淋病、尖锐湿疣等。 15.妊娠合并肿瘤：如妊娠合并子宫颈癌、巨大的子宫颈肌瘤、子宫下段肌瘤等。 二、剖宫产手术的时机
2016年急诊剖宫产诊断及治疗标准流程
急诊剖宫（2016 年版） 一、急诊剖宫产临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为首选治疗方案符合: 子宫下段剖宫产术ICD-9-CM-3:（74 、1001） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南- 妇产科学分册》（中华医学会编著, 人民卫生出版社） （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南- 妇产科学分册》（中华医学会编著, 人民卫生出版社）与剖宫产手术的专家共识（2014 版） 1. 胎儿因素:急性胎儿窘迫 2、产程因素:持续性枕横位、枕后位、活跃期停滞与胎头下降停 滞 （四）标准住院日为5 天。 （五）进入路径标准。 1 、第一诊断为首选治疗方案符合:ICD-9-CM-3:74 、 1001 子宫下段剖宫产术手术编码者; 2 、孕妇患有其她疾病时,但在住院期间不需特殊处理,也
不影响第一诊断的临床路径流程,可以进入路径 （六）术前准备,所必须的检查项目。 1 、急诊血常规+ 血型、生化全套; 2 、急诊凝血功能; 3、感染性疾病筛查（孕期近期未作的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）; 4、其她根据病情需要而定。 （七）选择用药。 1、按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004 〕285 号）执行; 2 、抗菌药物选择第二代头孢类; 3、预防性用药时间为断脐后使用。 （八）手术日为入院当天。 1 、麻醉方式:硬膜外或腰硬联合; 2 、手术方式:子宫下段剖宫产术; 3、术中用药：缩宫素10-20仏抗菌药物； 4、输血:必要时输血; 5、新生儿处理：断脐、保暖、清理呼吸道等常规处理。 （九）术后住院恢复w 6天。 1 、必须复查的检查项目：血常规,尿常规； 2、术后用药：抗菌药物,缩宫药物； 3、预防性抗菌药物：第二代头孢类,术后48 小时内停止使用
(完整版)日间手术麻醉专家共识(2017)
日间手术麻醉专家共识（2017） 万茹马正良马虹邓小明朱涛严敏李天佐（共同执笔人）杨承祥闵苏张洁张铁铮欧阳文（共同执笔人）周星光（共同执笔人）周燕丰郑宏闻大翔，姚尚龙徐军美徐建国郭曲练（负责人/共同执笔人）黄文起黄宇光董海龙程智刚潘楚雄 1909年英格兰James Nicoll医师最早提出日间手术（ambulato ry surgery/day surgery）概念，随着国际日间手术协会（The Inter national Association of Ambulatory Surgery，IAAS）成立，日间手术已发展成为一种成熟的手术管理模式。日间手术具有明显缩短住院时间、加快外科床位周转、降低院内感染、提高医疗资源使用效率的优势，已得到患者、医护人员及卫生行政部门的关注和肯定。由于日间手术患者住院时间短、流动性大、周转快，对麻醉及围术期管理提出了更高的要求。因此，有必要制定适合我国国情的日间手术麻醉专家共识，为临床麻醉提供指导和帮助，以利于日间手术的顺利开展。 一、日间手术的概念 患者入院、手术和出院在1个工作日（24h）之内完成的手术，除外在医师诊所或医院开展的门诊手术和急诊手术。特殊病例由于病情需要延期住院，住院时间最长不超过48h。 然而，在日间手术时间界定上，应考虑我国国情及不同地区医疗水平的差异，制定符合自身实际情况的日间手术模式。 二、开展日间手术及麻醉的基本条件 开展日间手术的手术室环境、设备、设施等条件应与住院手术室一致。必须配备各类常规麻醉与围术期管理用药及抢救药品，以及具备成熟的抢救流程。手术医师、麻醉科医师、手术室护士及相关人员应具备相应资质，获得医院及相关部门授权。 三、日间手术种类 总的原则：宜选择对机体生理功能干扰小、手术风险相对较小、手术时间短（一般不超过3h）、预计出血量少和术后并发症少、术后疼痛程度轻及恶心呕吐发生率低的手术。 各医院应综合考虑其医疗场所、设备条件、医疗水平及患者情况等多方
2016年剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识（2016） 作者：中华医学会妇产科学分会计划生育学组 选自：中华妇产科杂志2016年8月第51卷第8期第568-572页 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scarpregnancy, CSP）是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的1种异位妊娠，是1个限时定义，仅限于早孕期（≤12周）；孕12周以后的中孕期CSP则诊断为“宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入”，如并发有胎盘前置，则诊断为“宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入，胎盘前置状态”，到了中晚孕期则为胎盘植入及前置胎盘，即形成所谓的凶险性前置胎盘（pernicious placentapr evia）。由于CSP可以造成清宫手术中及术后难以控制的大出血、子宫破裂、周围器官损伤，甚至切除子宫等，严重威胁妇女的生殖健康甚至生命，已引起临床上的高度重视。 CSP的发生率为1∶2 216~1∶1 800，占有剖宫产史妇女的1.15%，占有前次剖宫产史妇女异位妊娠的6.1%[1-2]。目前，CSP 的发病机制尚不清楚，对CSP的诊断和治疗在国内外均无统一的标准和指南以及较好的循证医学证据，缺乏大样本量的随机对照研究。鉴于C SP发生率逐渐升高及其所引起的严重并发症，以及近几年对CSP诊治经验的积累及大量的临床研究结果，有必要结合2012年中华医学会计划生育学分会制定的“CSP诊治共识”[3]，改进并形成我国关于CSP诊治的新的专家共识，以指导临床工作，规范临床诊疗行为。特别说明的是，本共识仅针对的是孕12周内的早孕期CSP。
1临床表现CSP早孕期无特异性的临床表现，或仅有类似先兆流产的表现，如阴道少量流血、轻微下腹痛等[4]。 2诊断CSP的诊断方法首选超声检查，特别是经阴道和经腹超声联合使用，不仅可以帮助定位妊娠囊，更有利于明确妊娠囊和子宫前壁下段肌层及膀胱的关系。典型的超声表现[5]为： （1）宫腔内、子宫颈管内空虚，未见妊娠囊； （2）妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层（相当于前次剖宫产子宫切口部位），部分妊娠囊内可见胎芽或胎心搏动； （3）子宫前壁肌层连续性中断，妊娠囊和膀胱之间的子宫肌层明显变薄、甚至消失；（4）彩色多普勒血流显像（colorDoppler flow imaging，CDFI）显示妊娠囊周边高速低阻血流信号。当超声检查无法明确妊娠囊和子宫及其周围器官的关系时，可进行MRI检查。MRI检查矢状面及横断面的T1、T2加权连续扫描均能清晰地显示子宫前壁下段内的妊娠囊和子宫及其周围器官的关系。但因为费用较昂贵，所以，MRI检查不作为首选的诊断方法。血清β-hCG对于CSP的诊断并无特异性，有胎心的CSP 血清β-hCG 水平可以高过100 000 U/L。对于异常升高的β-hCG也要警惕是否合并妊娠滋养细胞肿瘤。β-hCG在治疗后的随诊中评价治疗效果时非常重要。 3分型 根据超声检查显示的着床于子宫前壁瘢痕处的妊娠囊的生长方向以及子宫前壁妊娠囊和膀胱间子宫肌层的厚度进行分型[6]。此分型方法有利于临床的实际操作。 Ⅰ型： （1）妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；
(2020年整理)产科指南解读.doc
XXXX产科指南解读 近期，美国麻醉医师学会（ASA）、产科麻醉和围产学会（SOAP）联合发布了产科麻醉临床实践指南，是对 XXXX 年指南的更新。 产科麻醉包括围产期麻醉策略和麻醉药物的选用，涉及经阴道分娩、剖宫产、滞留胎盘的处理、产后输卵管结扎、产科紧急事件等。 该项指南的重点内容为分娩过程中孕产妇的麻醉管理、非手术分娩、手术分娩、产后镇痛和护理等各个方面，旨在帮助麻醉医师和产科医师制定最佳临床决策，提高产科麻醉质量、确保患者安全、提高患者满意度，并最大程度的减少产科麻醉相关不良事件的发生。 该项指南具体推荐内容于XXXX年11 月发表在Anesthesiology 杂志上。 该项指南的适用患者人群包括围产期合并常见产科问题的非复杂妊娠患者，但也不限于此。 不适用于妊娠期间进行其他手术的患者、合并严重慢性疾病的产妇，如重度心脏、肾脏或神经系统疾病等。 基于产科麻醉最新发现和临床需要，包括麻醉医师在内的 ASA 委员会指南制定组对已发表的相关研究证据（包括随机对照试验和观察性研究）、专家意见、ASA 专业人员等的意见进行了分析、整理，提出了产科麻醉相关推荐。 围麻醉期评估和准备病史和体格检查① 进行麻醉管理之前应关注患者的病史和体格检查。 包括但不限于：
孕产妇健康状况、麻醉史、分娩史、基础血压测量、呼吸道检查、肺部检查、心脏检查等，这与 ASA 已发布的围麻醉期评估建议一致。 当拟进行椎管内麻醉时，应检查患者腰背部。 识别与麻醉药物和产科相关的显著危险因素，并请产科医师和麻醉科医师一同会诊。 ② 配备通畅、高效的通信系统，促进和鼓励产科医护人员、麻醉医师和多学科管理小组的其他成员之间保持联系、及时沟通意见。 产时血小板计数是否检查孕产妇产时血小板计数，应根据患者病史（如是否存在严重先兆子痫）、体格检查和临床症状来决定，应制定个体化方案。 对于健康的产妇，没有必要常规进行血小板计数检查。 血型和筛查① 对于身体健康的非复杂妊娠产妇来讲，无论是经阴道分娩还是手术分娩，均没有必要进行常规血型配对。 ② 是否进行血型筛查和配对应根据孕妇病史、预期的出血性并发症，如胎盘植入患者（既往接受过子宫手术、合并前置胎盘）以及当地医疗政策决定。 围麻醉期记录胎儿心率模式在分娩期间给予椎管内麻醉和镇痛前后，均应由有资质的医护人员监测胎儿心率模式（fetal heartrate patterns）。 在任何临床情况下均进行连续胎儿心率的电子记录可能是没有必要的，此外，放置椎管内导管的过程中就不可能进行连续监测。
剖宫产术缝合技术及材料选择专家共识(完整版)
剖宫产术缝合技术及材料选择专家共识（完整版） 剖宫产术是产科常见而重要的手术，是处理难产和高危妊娠的重要手段。为规范剖宫产手术的实施，中华医学会妇产科学分会产科学组已于2014年制定《剖宫产手术的专家共识》，对剖宫产手术指征、术前准备及手术步骤等提出了建议。缝合是剖宫产术的关键环节，手术并发症与切口缝合密切相关。目前，对于剖宫产切口的缝合仍有一些问题亟待规范。在参考中华医学会外科学分会相关缝合技术与材料选择专家共识的基础上，结合我国现状制定本共识。 剖宫产术的缝合根据手术步骤分为子宫切口缝合，壁层腹膜、腹壁肌肉及筋膜缝合，皮下脂肪及皮肤的缝合。 1 子宫切口的缝合 子宫切口缝合的目标是：恢复解剖结构、止血、降低切口感染风险。现有证据表明子宫切口双层缝合优于单层缝合，连续单纯缝合优于锁边缝合。 1.1子宫切口的缝合方法子宫切口的缝合分为子宫肌层及脏层腹膜的缝合。子宫切口缝合推荐使用连续单纯双层缝合。方法：子宫切口第一层缝合从术者对侧开始，Allis钳夹好切口顶部，对齐子宫切口上下缘，多使用1-0 可吸收线，从一侧子宫切口顶端外0.5～1.0 cm 开始全层连续单纯缝合子宫肌层全层，尽量不穿透内膜，注意对合，
针间距约1.5cm，针与切缘间距约0.5 cm。缝合至切口顶端，最后一针扣锁缝合或单独缝合打结，注意超过切口顶端0.5～1.0cm。见图1。 子宫切口第二层缝合从术者侧向对侧将子宫体部浆肌层（含子宫肌层外1/3～1/2及反折腹膜）使用1-0可吸收线做连续缝合，进针应在第一层针距间，缝到对侧后与第一层保留的缝线打结（也可以单独打结）。缝合完毕后常规检查切口是否有出血，如有出血需缝合止血。见图2。 1.2 子宫切口的缝合材料目前国内大多使用1-0合成可吸收缝合线，其抗张强度大，柔韧性好，操作方便，对组织损伤小，反应小。在缩短手术时间，促进子宫切口愈合等方面明显优于铬制肠线、丝线等。在同等条件下推荐使用含抗菌剂的可吸收缝线，可有效降低剖宫产手术部位感染并减少线结反应和切口疼痛。2016年WHO《预防手术部位感染（SSI）全球指南》和2017年美国疾病防治中心（CDC）《关于预防手术部位感染的指南》均推荐各类手术中使用含抗菌剂（如三氯生）的缝线，以降低手术部位感染风险。 为了减少职业暴露机会，对有体液传播疾病风险的孕妇实施剖宫产手术时，推荐使用防刺伤针。美国CDC及职业安全与健康管理局（OSHA）分别于1997年及2007年发布健康与安全公告，强调防刺伤针在减少手术人员经皮穿刺损伤方面的有效性，并同时推荐有条件的临床医生术中使用防刺伤针。
2016年最新急诊剖宫产诊断及治疗标准流程
2016年最新急诊剖宫产诊断及治疗标准流程
急诊剖宫（2016年版） 一、急诊剖宫产临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为首选治疗方案符合： 子宫下段剖宫产术ICD-9-CM-3：（74.1001） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）和剖宫产手术的专家共识（2014版） 1.胎儿因素：急性胎儿窘迫 2.产程因素：持续性枕横位、枕后位、活跃期停滞和胎 头下降停滞 （四）标准住院日为5 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断为首选治疗方案符合：ICD-9-CM-3：74.1001子宫下段剖宫产术手术编码者； 2.孕妇患有其他疾病时，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程，可以进入路径。
（六）术前准备，所必须的检查项目。 1.急诊血常规+血型、生化全套； 2.急诊凝血功能； 3.感染性疾病筛查（孕期近期未作的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 4.其他根据病情需要而定。 （七）选择用药。 1.按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行； 2.抗菌药物选择第二代头孢类； 3.预防性用药时间为断脐后使用。 （八）手术日为入院当天。 1.麻醉方式：硬膜外或腰硬联合； 2.手术方式：子宫下段剖宫产术； 3.术中用药：缩宫素10-20μ，抗菌药物； 4.输血：必要时输血； 5.新生儿处理：断脐、保暖、清理呼吸道等常规处理。 （九）术后住院恢复≤6 天。 1.必须复查的检查项目：血常规，尿常规； 2.术后用药：抗菌药物，缩宫药物； 3.预防性抗菌药物：第二代头孢类，术后48小时内停止使用。
剖宫产手术指南解读
剖宫产手术指南解读 降低剖宫产率是广大妇产医生为之努力的一个梦想。近年来我国妇产界在这一领域也不断研究探索。剖宫产手术指南是指导产科临床工作的指南针，为我们的医疗行为指引方向。在2014年中国医师协会妇产科医师大会上，来自首都医科大学附属北京妇产医院的张为远教授解读剖宫产指南，进一步规范剖宫产手术的指征、术前准备、手术操作、术后护理，目的是降低剖宫产率，确保母儿和医生安全，为此中国妇产科网对张为远教授讲座内容进行了整理，全文如下。 众所周知，阴道分娩是一个正常的生理过程，但是在病理状态下，如妊娠合并症和并发症，危及到母儿的安全时就必须行剖宫产术。但是近年来我国剖宫产率逐年上升，2012年的一项调查显示，我国剖宫产率已经达到55%左右，甚至有些地方已经达到79%，这些剖宫产手术中很多不乏是不具有剖宫产手术指征的。 为了规范剖宫产手术及剖宫产指征，我国妇产专家们参考美国妇产科医师协会和加拿大妇产科医师协会制定的剖宫产指南，根据我国的具体情况制定了剖宫产的专家共识。 一、剖宫产手术的指征 指胎儿不能或不宜经阴道分娩，如果经阴道分娩可能会对母儿造成一定的伤害。具体包括： 1、胎儿窘迫：指妊娠晚期因合并症或并发症所致的急、慢性胎儿窘迫和分娩期急性胎儿窘迫短期内不能阴道分娩者。 2、头盆不称：绝对头盆不称或相对头盆不称经充分试产失败者。 3、瘢痕子宫：二次及以上剖宫产术后再妊娠者；既往子宫肌瘤剔除手术穿透宫腔者。 4、胎位异常：胎儿横位或初产足月单胎臀位（估计胎儿体重大于3500g者）、足先露。 5、前置胎盘及前置血管：胎盘部分或完全覆盖宫颈内口者及前置血管者。 6、双胎（多胎）妊娠：第一个胎儿为非头位；复杂性双胎妊娠；连体双胎、三胎及以上的多胎妊娠应行剖宫产。 7、脐带脱垂：胎儿有存活可能者，评估不能迅速经阴道分娩，行急诊剖宫产术以尽快挽救胎儿。 8、胎盘早剥：胎儿有存活可能，应监测胎心并尽快行急诊剖宫产术娩出胎儿。重度胎盘早剥，胎儿已死亡，也应行急诊剖宫产术。 9、孕妇存在严重的心脏病、呼吸系统疾病、重度子痫前期或子痫、急性脂肪肝、血小