三甲医务科督导检查培训记录

医务科督导检查记录

医疗质量检查组对我科进行随机督导检查，参与科室晨会交接班，督察落实医院医疗核心制度及临床诊疗规范化工作。

（一）随机抽查运行病历3份，其中包括术后病历2份，预术病历1份，发现病历书写存在问题如下：

1.大病历体格检查不全面，查体描述不够详细。

2.术后病历缺少会诊记录、预术病历为三级手术无术前讨论。

3.质控表、病程记录未及时签字。

4.手术同意书签字，患者及家属应签“以上已听明白，要求手术”而非“以上明白，要求手术”。

5.预术病历中患者家属签字，无授权委托书。

6.手术记录与麻醉记录单主刀医师姓名不一致。

（二）点评及目前工作重点:

1.医护交接班要按照规定顺序依次进行，主次分明，如新入患者、病危病重患者、当日术后患者、预术患者，出院患者，病情复杂变化患者应详细交接。

2.病案首页规范化，重点指出临床诊断填写要准确化、精细化，个人信息要详细，不缺项、不漏项，避免出现信息错误，前后不相符。

3.病历书写要严谨，医学用语要准确，例如：临床诊断腹部外伤脾破裂患者，手术记录中描述腹腔积血2000ml，不能写为腹腔出血2000ml，两者概念不同。

4..认真落实手术分级制度，手术医师应按照该制度开展相应手术，未授权的手术级别不得进行。

5.认真学习医疗核心制度，要求所有医护人员须熟记各项制度的内容和基本要求，并运用到实际临床工作中。

6.认真做好二甲复审各项工作。

（三）护士长要求科室医护人员：

1.院内多重耐药菌感染，要引起足够重视，严格执行手卫生，减少交叉感染。

2.二甲复审工作不放松，紧跟二甲办时间进度；按期完成时间段内工作任务。

3.加强学习十八项医疗核心制度与护理核心条款内容。

4.近期急危重症患者居多，大家一定严格落实核心制度与诊疗规范，保证医疗安全。

最新医务科督导检查表(内科)整理

医务科督导检查表 科室临床科室(内科）日期 督导人员科主任签字 督导检查内容检查中发现的问题 医疗质量控制落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情 况，医务人员对核心制度掌握情况 按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为 科室有本科室指南、规范，定期更新相关指南、规范 科室对医务人员进行指南、规范的培训学习情况 临床路径和单病种管理的执行情况的检查 严格执行疑难危重病人讨论制度、死亡讨论制度 医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行情况合格率的 检查情况 对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施管理，是否存在未经批准开展的情况。

医疗质量控制严格按照抗菌药物权限分级管理用药 执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应 的服务流程等情况检查 加强患者转科、转诊交接，及时完成患者病历，为患 者提供连续医疗服务 根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中。 建立首诊负责制，首诊医师对接诊病人的检查、诊断、诊断治疗情况或转诊交接到位：危重病员实行陪送。 三级医师负责制度、查房制度的落实情况 医师值班与交接班制度执行情况 院内会诊时会诊医师资质、时限、会诊记录的规范性，及会诊意见的落实。 根据临床诊断、病情评估的结果制订治疗计划或方 案。 住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评 价与核准 对疑难危重患者、恶性肿瘤患者实施多学科综合治 疗，制定最佳的住院诊疗计划、方案

输血管理:输血四单的填写、输血前的检查、输血前 的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价 对住院时间超过30 天的患者的管理，病情讨论及时完善，科室对超过30 天的患者进行登记。 对患者的出院指导与随访记录的检查情况 患者出院小结内容记录完整，与住院病历记录一致 住院病历记录及时性、完整性、前后内容保持一致性。 医患沟通告知有患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度 患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。医患告知情况：医疗风险、 病情现状及演变、治疗方式、特殊治疗及处置、特殊 检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况。 对麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意。 保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。 患者身份识别方式与查对制度执行情况 医对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行