普外科中级晋级考试-复习笔记汇总

甲状腺



+峡部切除，对侧次全切
+碘治疗 甲癌——冷结节
甲状腺结节 儿童——恶性可能性大，手术
高功腺瘤——热结节

亚急性甲状腺炎 病毒感染（感冒、腮腺炎）
I131↓ 分离现象：BMR、T
T4均↑，摄I率↓
治疗：激素+甲状腺素片

2h＞25% 或24h＞50%，且I131高峰提前出现——表示甲状腺功能亢进
T
↑快，且幅度比T4大）
BMR=心率+脉压差-111（±10%为正常） 乳头状癌
轻度甲亢：20-30% 滤泡状癌
中度甲亢：30-60% 甲癌的病理类型： 未分化癌
重度甲亢：＞60% 髓样癌 ：5-羟色胺、降钙素

外支——声调降低
内支——饮水呛咳、误吸
前支——声音嘶哑（支配声带内收肌，损伤后声带外展→声嘶）
后支——可无症状（支配声带外展肌，损伤后声带内收。双侧喉返神经后支损伤后，可致严重呼吸困难。）
呼吸困难、窒息——切口出血、喉头水肿、气管塌陷、双侧喉返神经后支损伤、黏痰阻塞
声音嘶哑——喉返神经
饮水呛咳——喉上神经
手足抽搐——甲状旁腺
甲状腺危象——术前准备不充分，甲亢症状控制不好（表现为脉快高热）

BMR测定（＜20%）、血清钙、磷 、心电、喉镜、颈部X线
甲状腺手术要点
情绪稳定、睡眠良好、体重增加 结扎上极—紧贴上极—避免损伤喉上神经
脉率＜90次/分， 结扎甲状腺下动脉——离开腺体背面——避免损伤喉返神经
BMR＜20% 处理背面时—保护喉返神经、甲状旁腺
甲状腺腺体变硬、缩小
常用检查甲状旁腺方法
常见类型：单发腺瘤最常见，少见的有多发腺瘤，旁腺增生、旁腺腺癌 测定血清甲状腺激素的浓度
表现：血钙↑、血磷↓，尿钙、磷排出量↑ 测定血钙、磷值
肾型（泌尿系统结石）+骨型（骨骼脱钙表现、骨囊肿）+肾骨型 测定尿中环磷酸腺苷CAMP的排出量：↑
诊断：血钙＞3，血磷＜0.65~0.97mmol/L 测定肾小管磷回收试验
治疗：腺瘤——切除，探查4个甲状旁腺，如多发，一并切除

骨骼X线片
增生——送病理证实为增生后，切除3个或3个半，仅保留120mg维持功能。

合成、分泌、贮存甲状腺素（加速糖、蛋白质、脂肪的分解）
T
占90%，T3占10%，但T3生理作用是T4的4-5倍。

40岁以上患者
乳腺
T——肿瘤（T1≤2cm; 2cm＜T2≤5cm; T3＞5cm） 乳腺脓肿—确诊—穿刺抽出脓液
N0—无肿大淋巴结 乳管内乳头状瘤——乳头血性溢液
TNM分期 N——区域淋巴结 N1—同侧腋窝有肿大淋巴结 乳腺囊性增生病——黄色或淡黄色溢液
—同侧腋窝淋巴结相互融合或与周围组织粘连 Paget（乳头湿疹样癌）：恶性程度较低
——远处转移 M0—无远处转移
M1—有远处转移 常见的远处转移依次为：肺—骨—肝
常见病理类型：侵润性导管癌
乳腺癌 酒窝征——局部皮肤凹陷（侵犯cooper韧带，使其收缩）（早期改变）
多见于哺乳期 橘皮征——皮下淋巴结被癌细胞阻塞（晚期表现）
乳房炎性改变（红肿热痛） 改良根治术（常用术式）
病变往往侵及对侧乳房 晚期乳癌—行单纯乳房切除+放、化疗（姑息性手术）
发展快，恶性程度高，预后差，发现就是晚期。 乳癌治疗 胸肌受侵犯—乳癌根治术
一般无明显肿块 雌孕激素受体阳性—内分泌治疗（他莫昔芬/三苯氧胺+黄体酮）
治疗——化疗+放疗 年龄大，肿瘤小—肿物切除+放疗（避免大手术）


深环（内环）—腹横筋膜的卵圆形间隙 上口——股环
浅环（外环）—腹外斜肌腱膜的三角形裂隙 下口——卵圆窝
腹股沟管 前壁——腹外斜肌腱膜 股管 前缘——腹股沟韧带 直疝三角
后壁——腹横筋膜 后缘——耻骨梳韧带
上壁——腹内斜肌、腹横肌形成的弓状下缘 内缘——腔隙韧带
下壁——腹股沟韧带 外缘——股静脉
女性——子宫圆韧带，男性——精索
①年老体弱者

婴幼儿斜疝——只需行疝囊高位结扎
②疝囊颈宽大，极少嵌顿，也不进入阴囊 发育尚未健全的儿童斜疝（12岁）—Ferguson术
③压住深环，仍可突出（因为是从直疝三角脱出的） 老年多发性斜疝——McVay术
绞窄性斜疝—只行单纯疝囊结扎，不修补（感染→修补失败）
①40岁以上女性多见
②最易发生嵌顿（股管几乎垂直） Richer疝：内容物为肠壁（肠管壁疝）
③咳嗽时冲击感不明显 Littre疝：内容物为小肠憩室（美克尔憩室）—属嵌顿性疝
④治疗：McVay修补法 逆行性嵌顿：嵌顿的肠管包括几个肠攀或呈W形
①腹腔后位脏器形成疝囊的一部分，属难复性疝。 疝内容物——小肠最多见，其次为大网膜
②多见于50岁以上男性，肥胖患者 最容易嵌顿的疝——股疝
③右侧腹股沟疝多见 所有的疝——透光试验阴性
④内容物：大网膜，盲肠，阑尾，乙状结肠，膀胱
血管
动脉瘤
主要侵袭中小动静脉，以动脉为主，多见于下肢（动脉硬化则相反—大中型动脉）
突出表现：疼痛（原因：开始A痉挛→晚期：A内膜炎，血栓形成鼻塞血管—缺血性疼痛） ①波动性肿块
间歇性坡行 ②压迫症状（N-麻木，V，淋巴管-肿胀）
表现： ③远端肢体缺血—疼痛，苍白，
动脉搏动减弱或消失
局部却学期（1期） 游走性浅静脉炎 （ 痉挛＞器质 ） ④瘤体破裂
轻度间歇性坡行 治疗：手术
持续性静息痛，夜间剧烈
营养障碍期（2期） 间歇性坡行 （ 器质）
临床表现 足背动脉搏动消失
疼痛剧烈，呈持续性 大隐静脉曲张—高位结扎+静脉剥脱术
坏死期（3期） 患肢发黑，坏疽，溃疡，肿胀 深浅静脉交通支瓣膜功能不全——交通静脉结扎术
动脉完全闭塞 术后残留

静脉曲张或小范围静脉曲张—局部注射硬化剂
海绵状血管瘤 由小静脉及脂肪组织组成
由较粗的血管组成，多为静脉 主要生长在皮下
好发于头皮，可破损颅骨 术前血管造影可确定手术范围
检查时可听到持续性吹风样杂音 Buerger试验（肢体抬高试验） ——下肢抬高45后下垂，足背皮肤白→红 （血管闭塞性脉管炎）
特色——侵犯骨组织 Perthes试验——下肢深静脉是否通畅（大隐静脉曲张能否手术的关键）
诊断——动脉造影 Trendelenburg试验——大隐静脉瓣膜功能（浅静脉）
治疗——手术（唯一办法） Pratt试验——深浅静脉间交通支瓣膜功能
腹部

病原菌—G+球菌（肺炎双球菌+溶血性链球菌） 原发性腹膜炎 少见，多见于严重肝、肾患者
手术禁忌症 发病前有上呼吸道感染史
病原菌—G-杆菌（大肠杆菌） 腹腔穿刺液—G+球菌（继发：G-杆菌）
最常见病因：急性阑尾炎穿孔 一般不手术（手术禁忌症）

7000-8000ml/d
外层—纵行肌
中层—环形肌
内层—斜形肌

诊断——膈下游离气体（X线）
→ ①肝浊音界↓或— ②X线—膈下游离气体

大出血常见部位——十二指肠后壁（胰十二指肠上A、胃十二指肠A）+胃小弯（胃左、右A）
-空肠吻合术后发生吻合口溃疡最常见的部位——吻合口对侧空肠壁最常见，边缘空肠次之，胃侧少见

大出血
瘢痕性幽门梗阻：呕吐宿食，不含胆汁，手术的绝对适应症
胃大切 毕1式：残胃—十二指肠吻合（胃溃疡）
毕2式：残胃—空肠吻合（各种胃‘、十二指肠溃疡）
胃迷走神经切断术：包括迷走神经干切断术、选择性迷走神经切断术、高选择性迷走神经切断术
术后并发症：胃内容物滞留、吞咽困难、腹泻、胃小弯穿孔坏死
近期并发症——术后出血、十二指肠残端破裂、吻合口瘘
远期并发症——倾倒综合征、低血糖综合征、碱性反流性胃炎、贫血、营养不良、腹泻及脂肪泻、骨病、
输入段 急性：食物，无胆汁
慢性：胆汁，无食物
输出段 胆汁+食物
①出现严重并发症（急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻）
②内科治疗无效或

内科治疗后复发
③胃十二指肠混合型溃疡
④直径大于2.5cm以上，疑有恶变者。




胃癌好发部位——胃窦部（胃溃疡好发部位——胃小弯）
病理类型——腺癌、粘液腺癌、低分化癌、未分化癌、印戒细胞癌
转移途径——淋巴转移（3站16组）为主，直接浸润，血行转移（晚期出现，肝、肺多见）
治疗——胃癌根治术（切除范围：近端至少5cm，远端至少3cm）


结肠癌
肿块—右半结肠（全身症状，贫血、腹部肿块）
机械性肠梗阻：腹腔内手术或炎症后形成的粘连 病理分型 浸润—乙状结肠、直肠
动力性肠梗阻：麻痹性和痉挛性 溃疡—左半结肠（肠梗阻、腹泻、便秘、粘液血便）
血运性肠梗阻：肠系膜血管栓塞或血栓形成，少见，但后果严重。诊断：排便性状及习惯改变+腹部不适、肿块+贫血、消瘦乏力、低热
辅助检查：结肠镜、B超+X线（肝转移）、CEA
直肠
线——多个液平及胀气肠袢 上1/3—前面+两侧有腹膜覆盖
中下腹疼痛，呕吐晚，量少，可吐粪 直肠与腹膜的关系 中1/3—前面
低位梗阻特点 腹胀明显， 下1/3—无
X线→有多个液平，阶梯状 直肠癌长满一圈需18-24个月（一年半到2年）
中上腹疼痛，呕吐早，频繁，胃内容物
高位梗阻特点 腹胀轻，
无明显液平

早期 无明显症状
晚期 排便不尽、肛门下坠、里急后重、腹泻
脓血便，大便变细、变形，尿频尿痛，肝大腹水，黄疸贫血，消瘦等
直肠指检：指套带血
直肠镜 3P检查：直肠指诊、结肠镜、活组织检查
大便隐血检查
超：远处转移
经腹会阴联合手术（miles手术）：距肛门＜7cm（左下腹永久性人工肛门）
经腹腔直肠癌切除（Dixon）： ＞10cm （尽可能保留肛门）
拉下式 ：7-10cm
经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭手术：年老体弱、不耐受手术
便血呈鲜红色 肛裂 常见部位：后正中
直肠指诊——确诊，首选 典型表现：便秘、疼痛、出血
内痔—无痛性便血 肛裂三联征：肛裂、前哨痔、齿状线上相应乳头肥

大
外痔—便后肛门部肿物，疼痛明显 肛周癌最易转移到腹股沟淋巴结
——无痛性便血，便后肛门肿物脱出，呈樱桃状
直肠指诊——条索状瘘管 肛周癌最易转移到腹股沟淋巴结
治疗——不能自愈，必须手术（包括挂线疗法）
低位肛瘘——肛瘘切开术（位置低，切开后不致引起肛门失禁） 肠系膜上A栓塞
高位肛瘘——挂线疗法 （好处：不引起肛门失禁） 多有房颤病史
蹄铁型肛瘘——肛瘘部分切除+肛瘘挂线术 出口段栓塞——坏死肠管为：屈氏韧带以下的小肠及右半结肠
以肛管直肠环为界 早期表现——剧烈腹部绞痛伴呕吐，但腹部体征轻


胰腺 B细胞——胰岛素
A2细胞——胰高血糖素
A1G细胞——胃泌素
D1细胞——血管活性肠肽

①胰液逆流 表现：上腹痛，恶心，呕吐，呕吐后疼痛不缓解
腹胀，腹膜炎
①胆道疾病：胆汁返流（共同通道学说） 休克
②十二指肠液返流（激活胰酶 → 自家消化） 出血征象：皮肤出血点、腰腹部蓝-棕色斑（Gray-Turnur征）
③酗酒、暴饮暴食、外伤或手术后，感染 脐周围皮肤蓝色改变（Cullen征）
④其他：利尿药、雌激素、免疫抑制药 其他：发热、黄疸

胰酶测定：血尿淀粉酶和血清脂肪酶（血淀粉酶＞500，尿淀粉酶＞300有意义） 鉴别诊断 消化道溃疡并发穿孔
血清淀粉酶：发病后3-12h开始↑，24-48h达高峰，2-5d恢复正常 急性胆囊炎和胆结石
尿淀粉酶：12-24h开始↑，以后缓慢下降 急性肠梗阻
血清脂肪酶：24h↑ 急性心肌梗死
CT检查——价值大 肾绞痛、急性胃肠炎
休克——最常见
化脓性感染
胰腺假性囊肿——急性炎症控制后形成胰腺假性囊肿、慢性胰腺炎、糖尿病
非手术——原则：减少胰液分泌，预防感染，防止病变向出血坏死方向发展
禁食、阿托品、胃肠减压、H2-R阻滞剂
禁用吗啡→引起oddi括约肌痉挛
手术
首发症状 ——上腹部不适（隐痛、钝痛、胀痛） 急性出血坏死性胰腺炎
另一显著症状——食欲降低，不吃油腻 发作

与暴饮暴食有关
体重下降 表现：上腹剧痛，呕吐后症状不缓解，弥漫性腹膜炎，血性腹水
黄疸出现——胰头癌特征性表现（压迫胆总管及十二指肠） 血尿淀粉酶不升高
大便陶土色，尿酱油色，肝及胆囊增大 低血钙
皮肤瘙痒——胆汁酸盐引起 出现休克→提示胰腺出血坏死
胰头癌：无痛性进行性黄疸，胆囊增大，大便陶土色，腹痛，食欲下降，体重下降 B超，CT
壶腹癌：早期可出现黄疸，无痛性进行性加重伴胆囊肿大，黄疸呈波动性，CT,ERCP可确诊
表现：无痛性进行性黄疸，胆囊肿大，胆总管扩张 壶腹部肿瘤——黄疸、胆囊和肝肿大
治疗：whipple手术（胰头十二指肠切除术） 胰腺的自体消化 脂肪酶——分解脂肪
胰十二指肠切除术后的并发症——胆、胰瘘最常见 胶原酶—— 胶原纤维
囊壁组成：肉芽组织+纤维结缔组织+血管，无上皮组织 磷脂酶A——使卵磷脂变成溶血卵磷脂
4-6周可成熟，很少表现为急腹症 弹力纤维酶——损害血管壁
可能自行吸收，一般不需手术治疗
治疗以引流为主 外引流和穿刺抽脓——囊肿明显感染，囊肿壁薄未成熟，不能自行吸收
内引流——成熟的巨大囊肿
手术切除脓肿——囊肿位于胰体尾且体积较小者
G细胞瘤 胃十二指肠多发溃疡，基础排酸量25mmol/l

=4：6（2：3） 肝正中裂内有肝中V经过 微小肝癌：≤2cm
原发性肝癌 小肝癌：2cm＜ ≤5cm
大肝癌：5cm＜ ≤10cm
巨大肝癌：＞10cm

肝门静脉的主要侧支循环 食管-胃底下段交通支
直肠下段-肛管交通支
（棘虫蚴囊液皮内试验） + 前腹壁交通支
②囊肿破裂 ③囊肿支气管瘘 ④过敏性休克 腹膜后交通支
术中发现囊内有淡黄色液体→处理：高渗盐水或少量10%甲醛
治疗：抗阿米巴药物+反复穿刺吸脓
正常：1.18-1.96kpa（10-20cmH
O）
＞2.94kpa（30cmH
O）→ 诊断门静脉高压
肝前型 病因—们净白主干血栓形成
窦前阻塞：多见于血吸虫病性肝硬化
肝内型 占95%， 肝窦阻塞：

窦后阻塞：
肝后型 由于肝静脉或其开口及肝后段下腔静脉内阻塞型病变引起（Budd-Chaiari综合征）
组织学变化：①假小叶形成 ②汇管区增宽 ③假小叶内肝细胞坏死和再生 ④新生肝细胞形成假胆管

脾大，脾功能亢进
上消化道大出血：呕血、黑便、出血量大且急
腹水 形成原因 ①门静脉高压 ②低蛋白血症 ③醛固酮增多，钠水潴留
肝功能损害：清蛋白合成障碍
肝掌、蜘蛛痣：雌激素灭火障碍
上消化道出血——三腔二囊管 ：每隔2h，放松10-20分钟，压迫时间不超过3-5d
并发症：吸入性肺炎、食管破裂、食管胃底粘膜压迫坏死、窒息、感染
手术 断流术—贲门周围血管里段数（术后复发在出血几率高）
分流术（肝功能要求高） 非选择性—肝性脑病发生率高达30-50%
选择性—肝性脑病发生率低
肝移植

A
A
——经肝穿刺胆道造影，清晰显示肝内外胆管，了解病变部位，程度，范围，鉴别黄疸
肝功能减弱或有黄疸患者均可做
并发症：感染、出血、胆瘘
——在PTC基础上进行引流，暂时缓解胆道梗阻
3.0g，12-24h，了解胆囊收缩功能

胆道系统感染时，大肠杆菌水解结合胆红素为为结合胆红素+Ca——胆红素结石
胆汁中游离胆红素过多——胆红素结石
胆道梗阻，胆汁沉淀形成结石
—— 分为十二指肠上段、后段、胰腺段、 壁内段

正常：0.88—1.4 kpa ＞2.94kpa时，肝脏分泌胆汁受抑制
T管的时间要求：至少放置半年以上，防止胆道狭窄‘
三联症：腹痛、发热、黄疸

胆囊结石 肝内胆管结石：左肝＞右肝
并发症 肝脓肿 （胆汁逆流入肝） 肝外胆管结石占20-30%，多位于胆总管下段
胰腺炎（胆汁胰液逆流入胰管） 分类：胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石
胆道出血（腐蚀胆道或结石压迫肝内血管） 结石剖面 色素结石——层状，无核心
感染性休克 混合性结石——中心放射状，外周层状
急性梗阻性化脓性胆管炎 胆道出血 最常见病因——肝脏外伤
可有胆道结石或蛔虫病史
胆绞痛（右上腹痛）
典型临表 消化道出血（呕吐、黑便）
致病菌——肠道→胆道（大肠杆菌等） 梗阻性黄疸
①胆囊切除术—适合全身情况良好，无明显禁忌症病人。
②胆

囊造口术—适合高龄危重病人，或局部解剖不清、粘连严重者。
③胆总管切开后T管引流—炎症重，局部解剖不清，粘连严重者可先行胆总管切开，从胆总管找到胆囊管，再行胆囊切除、胆总管T

术中发现胆囊内多发绿豆大小结石——行胆囊切除+胆总管探查及T管引流术
腹腔镜行胆囊切除术——发病72小时以内，尤其适用于肥胖及糖尿病患者
腹膜炎（最严重—胆囊坏疽穿孔—胆汁性腹膜炎） 胆管炎 三联征—右上腹痛、寒战高热、黄疸
中毒性休克 五联征—三联征+精神症状+休克
肝脓肿

大多数为腺癌
表现——进行性加重的黄疸，尿浓茶色，粪便灰白，伴皮肤瘙痒、上腹胀痛
体征——肝大，硬
胆囊是否肿大取决于梗阻部位（胆总管下段癌—胆囊肿大，无疼痛，即Courwisier征 + ）
治疗——手术 是唯一治疗方法，对放化疗均不敏感
发病与胆囊结石有关
胆囊腺瘤性息肉有癌变倾向
胆囊癌好发于体部和底部，80%为腺癌，其次为鳞癌
淋巴转移为主，也可直接肝内转移，很少血行转移
早期无特殊临表，与胆囊炎、胆囊结石症状相似，后期出现黄疸、发热、右上腹肿块和腹腔积液


②腹膜刺激征不明显（腹壁抬高，发炎的阑尾刺激不到壁层腹膜）
③炎症易扩散（大网膜不易包裹发炎的阑尾）
④可导致流产
⑤手术治疗
A的终末支

转移性右下腹痛 慢性阑尾炎 诊断要点——有急性发作史
结肠充气试验+ →炎症严重 主要体征——右下腹固定压痛点
闭孔内肌试验+ →位置较低 钡剂灌肠——阑尾不充盈或部分充盈，变细，固定，僵硬
腰大肌试验+ →阑尾偏后 治疗——手术切除，术中需探查回肠末端100cm
直肠指诊—直肠右前方有触痛 →提示盆腔炎症（脓肿）
主要症状——里急后重（阑尾刺激直肠）

Ⅰ——无菌切口
空腔脏器——小肠（空肠上段，回肠下段←肠系膜短且固定） 切口 Ⅱ——可能污染切口
Ⅲ——污染切口

甲——良好
愈合 乙——切口有炎症反应，但未化脓
丙——切口化脓，经开放引流换药后愈合