现场签证单表格样式

沣渭新区启航佳苑安置小区工程

现场签证单

（单次签证估算金额为10万元及以上）

项目/单体名称：西安沣渭新区启航佳苑（安置小区）A区编号：

注：本签证单一式四份，回购单位、建设单位、监理单位及施工单位各一份。

工程现场签证单范本(doc 14页)

工程现场签证单范本(doc 14页)

工程现场签证单 工程名称平安小区外墙刮柔性腻子粉

注：拆除旧工字砖、回填、打夯、部分损坏需换新工字砖，拆路面，新作C30商砼。 1#大门口外拆除工字砖9.33㎡，拆除垫层10cm厚，重新铺砌工字砖9.36㎡，砂垫层15cm 厚，具体如下：①2.1m×4.66m=9.36㎡ 拆除炭窑顶子：3.5 m3（2m×3.5m×0.5m厚=3.5m3） 拆除门房： 18.66㎡（4m×4.67m=18.66㎡） 拆除铁艺大门：19.82㎡（3.3m×6m=19.82㎡） 拆除钢筋砼门跺：112m3（0.8m×0.8m×0.87m×2=1.12m3） 拆除砼路面：0.4m3（1m×2m×0.2m厚=0.4m3） 重做砼路面：2㎡（1m×2m=2㎡厚度20cm） 以上拆除工程均外运运距10km。 新做砼现浇顶子7.87㎡，厚度20cm，钢筋Φ14双瓦片，梁Φ14钢筋 4.5m×1.75m=7.87㎡ 拆除井盖1座，返修井圈盖1座，挖土方55.68m3，土方外运10km。 碳窖盖子15cm厚钢板，5×5角钢框子 1.15m×0.85m=0.98㎡ 1#大门外墙面喷涂料刮腻子26.53㎡，脚手架26.53㎡ ①6m×4.43m=26.53㎡ 围挡41.98㎡围挡墙喷绘图27.98㎡ 房管局负责人： （签章） 年月日城投公司工程管 理部： （签章） 年月日 城投公司预算编 审部： （签章） 年月日 审计局： （签章） 年月日 施工单位负责人： （签章） 年月日 工程现场签证单 工程名称关于伊金霍洛旗第二小学维修工程量及零星工程确认单

现场签证单统一表格

附件一： 现场签证单 施工单位：编号： 工程名称道路绿化工程类别湿地绿化合同编号签证内容：（由施工单位填写） 一、签证理由： 由于酒店内雨水管道连接市政雨水管网，需通过道路边绿化带内园路，造成已建好园路部分破坏，并移植10cm树木2株，破坏草皮4平方，移植灌木4平方。 二、工程量： 1.破坏园路基层混凝土：5.5m*2m*0.1m=1.01立方。中国黑（1cm厚）：5.5m*0.2m*2= 2.02立方。 2.移植树木：2株（10cm）。 3.移植灌木：4平方。 3.破坏草皮：4平方。 附件：①现场签证原始记录（附图，照片） ②现场工程量确认单 三、工程起止时间： 项目经理： 施工单位(签章)：年月日 监理单位审核意见： 监理工程师： 签章： 年月日 建设单位审核意见： 专业工程师： 建设单位负责人： 签章： 年月日 附件二：

现场签证原始记录 建设单位： 施工单位：签证单编号： 由于酒店内雨水管道连接市政雨水管网，需通过道路边绿化带内园路，造成已建好园路部分破坏。破坏园路基层混凝土： 5.5m*2m*0.1m=1.01立方；中国黑（1cm厚）：5.5m*0.2m*2=2.02立方； 移植10cm树木2株；破坏草皮4平方；移植灌木4平方。 施工单位负责人签名： 日期：监理工程师签名： 日期： 甲方代表签名： 日期： 现场工程量确认单

第页共页工程名称润和酒店外道路绿化编号 时间分部分项工程名称 内容： 由于酒店内雨水管道连接市政雨水管网，需通过道路边绿化带内园路，造成已建好园路部分破坏。破坏园路基层混凝土：5.5m*2m*0.1m=1.01立方；中国黑（1cm厚）：5.5m*0.2m*2=2.02立方；移植10cm树木2株；破坏草皮4平方；移植灌木4平方。 请业主、监理审核确认。 经办人： 项目经理： 日期： 监理审核： 现场监理： 总监理工程师： 日期： 建设单位审核： 专业工程师： 项目负责人： 日期： 工程签证核价单 第页共页工程名称润和酒店外道路绿化编号 时间分部分项工程名称 内容：