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持续性肾脏替代治疗处方的设定和抗凝策略

基金项目:国家自然科学基金资助项目(30871171);全军医学科研“十一五”专项基金资助课题(08Z034)

作者单位:解放军总医院,a .全军肾脏病研究所,b .远程医学中心,北京100853

电子信箱:xfssun@http://www.wendangku.net/doc/43f7a724bd64783e09122b67.html

专家经验谈

持续性肾脏替代治疗处方的设定和抗凝策略

孙雪峰a

,苏金环

b

文章编号:1005-2194(2009)08-0700-03 中图分类号:R5 文献标志码:A

提要:持续性肾脏替代治疗(CRRT )因其良好的清除毒素和炎症介质、维护内环境稳定和保护内皮细胞等作用,近年在重症疾病治疗上得以快速发展。本文就实施CRRT 时如何选择治疗模式,如何设定血液流量,如何设定置换液处方和剂量,如何选择抗凝剂和确定抗凝方案,以及CRRT 过程中需要注意的事项等临床常见问题进行了概括介绍。目的在于指导、规范基层医院CRRT 的临床应用。关键词:CRRT;处方设定;抗凝策略

The prescr i pti on and an ti coagul a ti on of Con ti n uous rena l repl acem en t therap i es . SUN X ue 2feng,SU J in 2huan .Institute of N ephrology of PLA,PLA General Hospital,B eijing 100853,China

Su mmary:The devel opment of Continuous renal rep lace ment therap ies (CRRT )in saving the critically ill patients is rap 2idly because of its removing the t oxins and infla mmat ory mediat ors,maintaining the balance of the internal envir oment and p reventing the endothelial cell functi on .The ai m of the p resent paper is t o guide and standardize the clinical usage of CRRT in the p ri m ary hos p itals,thr ough clarifying s ome p r oblem s of CRRT in clinical p ractice,such as the selecti on of CRRT pattern,setting the bl ood fl ow rate and the p rescri p ti on and dosage of rep lace ment fluid in CRRT,the selecti on of anticoagulant and the anticoagulati on strategy and the announce ments in CRRT .

Keywords:continuous renal rep lace ment therap ies;set the p rescri p ti on;strategy of anticoagulati on

孙雪峰,主任医师。现任解放军总医院、全军肾脏病研究所副所长。兼任中国医院协会血液净化中心管理委员会委员、全军肾脏病专业委员会委员等,《中华肾脏学杂志》、《中国实用内科杂志》等杂志编委。获得国家科技进步二

等奖、中华医学科技一等奖和北京市科学技术一等奖各1项。

持续性肾脏替代治疗(CRRT )其作用机制已远超出人们所熟悉的超滤、脱水、清除及置换体液等范畴;不仅可以有效清除体内存在的一些致病性介质,而且通过调节免疫细胞、内皮细胞和上皮细胞功能,重建水电解质、酸碱和代谢平衡,有效维护机体“内环境平衡”,已经在重危病症救治中显示出它独特的疗效,近年得以快速发展。CRRT 处方的设定和抗凝策略是CRRT 的重要组成部分,也是影响

CRRT 疗效的重要因素;合理的设定CRRT 处方和选择抗

凝治疗策略,才能保障CRRT 的顺利实施,提高CRRT 治疗效果。

1 CRRT 处方设定

111 CRRT 治疗模式的选择 CRRT 治疗模式主要包括:

缓慢连续性超滤(SCUF )、连续性静脉-静脉血液滤过

(CVVH )、连续性静脉-静脉血液透析(C VVHD )、连续性

静脉-静脉血液透析滤过(C VVHDF )、连续性动脉-静脉血液滤过(CAVH )、连续性动脉-静脉血液透析

(CAVHD )、连续性动脉-静脉血液透析滤过(CAVHDF )以

及连续性血浆吸附(CPF A )等。目前临床上常用的技术有

SC UF 、CVVH 、C VVHDF 和CPF A 。CRRT 治疗模式的选择

主要取决于治疗目的。治疗容量负荷过重,单纯清除体内多余的水分,推荐选择SC UF;维持体内酸碱代谢和电解质平衡状态,清除中小分子毒素,治疗合并高分解状态的急性肾衰竭、严重代谢性酸中毒、高钾血症以及其他电解质紊乱,推荐选择CVVHDF 或CVVH;以清除炎症介质等大分子致病介质和其他大分子毒素为目的,推荐选择C VVH 或

CPF A 。特别是C VVH 与CPF A 联用,即可有效维持体内酸

碱代谢和电解质平衡,又可有效清除各种炎症介质,在重症患者治疗上具有独特作用。

112 血流量的设定 CRRT 血流量的设定主要取决于:(1)治疗模式:CRRT 的血流量一般从50mL /m in 开始,

007Chinese Journal of Practical I nternalMedicine Aug .2009Vol .29No .8

SCUF和CPF A逐渐增加到100~150mL/m in;而CVVH和CVVHDF的血流量可增加到200mL/m in以上。(2)置换液体速度:一般前稀释时置换液体速度要低于血流量的50%,后稀释时置换液体速度要低于血流量的20%~30% (CRRT机的类型和患者红细胞压积不同需要加以调整)。

(3)患者的心血管状态:合并心输出量低下和血压低下的患者,血流量设定不易过高。(4)患者的血管通路情况也影响血流量的设定。

113 置换液处方的设定 一般而言,CRRT置换液处方有林格乳酸盐溶液、Kap lan配方、Port配方及on2line生产置换液等可供选择。原则上置换液成分应尽可能接近正常人体细胞外液,并依据临床需求加以调整;并且置换液处方应个体化设定,并随着患者病情变化进行动态调整。在设定置换液处方时需要注意的问题:(1)多器官功能衰竭及脓毒血症合并乳酸酸中毒和肝功能障碍的患者不宜选择含乳酸盐的置换液。(2)虽然有报道CRRT时经常发生代谢性碱中毒,但不影响患者的90d病死率;而酸中毒患者预后较差。但是如果患者存在代谢性或呼吸性碱中毒,则标准碳酸氢盐浓度的置换液有可能加重碱血症,出现呼吸抑制、低氧血症、心律不齐等并发症;而如果患者合并严重的酸中毒,过快纠正则有引起脑脊液酸化和组织乳酸产生过多的危险。因此,对于合并严重酸碱失衡的患者,应依据患者实际情况,平稳地纠正酸碱失衡,逐步达到并维持患者酸碱平衡正常。(3)对于长时间低钠血症的患者,如果患者血钠浓度>125mmol/L,则可选用标准钠浓度的置换液;但如果患者血钠浓度<125mmol/L,则不宜选择标准钠浓度的置换液,而应设定高于患者实际血钠浓度10~15mmol/L的置换液,经过若干次治疗平稳纠正,每日患者血钠浓度上升速度不宜超过10~15mmol/L。(4)对于高钠血症的患者,如果选择的置换液钠浓度低于患者血钠浓度的3~4mmol/L,则有可能增加CRRT过程中低血压、脑水肿的危险;应设定低于患者血钠浓度的2mmol/L左右的置换液、并给予充分补充等渗液体,缓慢纠正高钠血症。(5)对于高钾血症或低钾血症的患者,应依据患者血钾浓度设定置换液配方,或选用C VVHDF的模式快速纠正,维持血钾浓度正常;对于严重或难以纠正的低钾血症患者,也可设定正常钾浓度的置换液、并同时经静脉通路补充氯化钾溶液。

(6)对于低钙血症的患者可选择1175mmol/L的置换液加以纠正,必要时也可静脉补充钙制剂;而对于高钙血症的患者可选择1125mmol/L的置换液。(7)应重视患者血镁浓度的控制,低镁血症可诱发致命性心律失常、影响甲状腺激素的释放和作用;高镁血症则可抑制心肌收缩、诱发低血压、心律失常,以及使得低钾血症难以纠正。因此,置换液中镁浓度一般设定在0125~0175mmol/L,依据患者实际临床状况加以调整,控制患者血镁浓度正常。(8)对于败血症、糖尿病等患者无糖置换液有诱发低血糖危险;虽然高血糖可增加危重患者病死率,但过于严格的血糖控制(415~615mmol/L)发生低血糖危险增加,患者的病死率也增加。因此,CRRT治疗时患者的血糖浓度控制应高于正常、但低于10mmol/L为佳。(9)对于采用局部枸橼酸抗凝的患者,则需要选择无钙、无碱、低钠置换液。

114 置换液剂量的设定 CRRT置换液剂量的设定应依据治疗目的、患者的代谢状态、营养支持的需求、患者心血管状态以及血管通路和血流量状况、有效治疗时间等综合考虑。(1)对于一般的急性肾衰竭患者,有报道显示高容量血液滤过(HVHF)并不改善急性肾衰竭患者的预后;并且CRRT与间断性血液滤过(I RRT)、间断性血液透析(I HD)治疗的急性肾衰竭患者病死率也没有差异。因此,对于普通的急性肾衰竭患者,CRRT的置换液剂量设定为20~35mL/(h?kg)体重,就基本上能满足治疗需求。(2)对于合并炎症反应综合征的患者,以清除炎症介质为治疗目的的CRRT,则应增加置换液剂量;有报道显示置换液剂量>50mL/(h?kg)体重的HVHF,有助于改善危重患者的预后。但是,CRRT的合理置换液剂量还需要循证医学的进一步研究。

2 CRRT抗凝策略

CRRT抗凝治疗的目的在于:(1)维持体外循环,延长滤器寿命和保证CRRT顺利实施;(2)预防因体外循环引起血液凝血活化所诱发的D I C和炎症反应。我们的研究显示,即时存在出血倾向和临床表现的患者,如果采用无抗凝剂、间断性生理盐水冲洗的方式进行长时间CRRT,患者CRRT后血浆D2二聚体水平升高、血小板数量减少,提示该种模式有诱发和加重患者发生D I C的风险。因此,长时间CRRT需要抗凝治疗。

211 患者的凝血状态评估 正确评估患者的凝血状态,对于选择CRRT抗凝方案非常重要。需要进行CRRT的患者,一方面因炎症反应、感染、应激等因素普遍存在血管内皮细胞损伤、凝血活性亢进及血小板活化,处于高凝血状态;另一方面患者又常接受各种手术及合并消化道出血等存在出血风险表现。对于需要实施CRRT的患者应常规检查血小板数量、血浆抗凝血酶Ⅲ活性、血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、D2二聚体、纤维蛋白原定量等凝血指标;有条件的单位推荐实施血小板功能、血浆前凝血酶片段1+2、凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物和纤维蛋白肽A的检测;此外,还需评估患者临床上有无出血和血栓栓塞性疾病的发生和风险。

212 抗凝药物和剂量的选择 CRRT时抗凝药物和剂量选择的原则是个体化、动态调整。采用前稀释、置换液剂量和血流量较大的患者可以适当减少抗凝剂用量,而采用后稀释、置换液剂量和血流量较小的患者应增加减少抗凝剂用量。对于临床上无出血性疾病的发生和风险;血浆抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上;血小板数量、血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、D2二聚体、纤维蛋白原定量正常或升高的患者,可选择普通肝素抗凝。一般首剂量20~40U/kg,追加剂量5~15U/(h?kg);并依

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2009年8月第29卷第8期 中国实用内科杂志

据患者临床表现和凝血指标的监测加以调整。对于临床上无出血性疾病的发生,血浆抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上,血小板数量基本正常;但血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间和国际标准化比值轻度延长具有潜在出血风险的患者,推荐选择低分子肝素作为抗凝药物。一般给予60~80U/kg静脉注射,每4~6h追加首剂量的1/3~1/2静脉注射,并随CRRT时间延长减少追加剂量。对于临床上存在明显出血性疾病或出血倾向,或血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明显延长的患者,推荐采用前稀释、并选择阿加曲班或枸橼酸钠作为抗凝药物。从我们的经验看,选择阿加曲班首剂量0105~011mg/kg,追加剂量0103~0105mg/(h?kg)安全有效。而采用局部枸橼酸钠抗凝时,首先应选择无钙、无碱、低钠置换液,并依据血流量调整枸橼酸钠输入剂量;其次应监测滤器后和患者体内的游离钙离子浓度和活化部分凝血活酶时间,并以此调整枸橼酸钠和氯化钙的输入剂量。新的研究结果显示,局部枸橼酸抗凝不仅能达到有效抗凝,而且能减少外科手术、脓毒血症和多器官功能不全患者病死率。因此,局部枸橼酸钠抗凝值得推广。对于长时间卧床或患有缺血性心脏病等血栓栓塞性疾病,国际标准化比值较低、血浆D2二聚体升高,血浆抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上的患者,可以选择低分子肝素5000U,每日2次皮下注射作为基础抗凝; CRRT时不再应用抗凝剂。

213 注意事项 临床上CRRT进行抗凝治疗时应注意以下问题:(1)无论肝素还是低分子肝素都需要体内抗凝血酶Ⅲ的存在才能发挥抗凝作用,对于各种原因(特别是存在大量蛋白尿、抗凝血酶Ⅲ从尿中丢失)导致抗凝血酶Ⅲ缺乏、抗凝血酶Ⅲ活性低于50%的患者,此时,肝素和低分子肝素的抗凝作用将明显降低。因此临床上对于合并大量蛋白尿的患者,如果应用常规剂量的普通肝素或低分子肝素不能获得满意的抗凝效果,且适当增加剂量后仍不能得到满意抗凝效果时,不要一味地增加剂量,而应急检血浆抗凝酶Ⅲ活性以明确原因。其次,无论肝素还是低分子肝素都可发生肝素诱发的血小板减少症,对于临床诊断或可疑的肝素诱发的血小板减少症患者,都禁止再次应用肝素和低分子肝素。上述2种情况推荐选择阿加曲班作为抗凝药物。(2)鱼精蛋白仅能与具有16~18个糖链以上的肝素结合,不能中和小分子质量低分子肝素的抗凝血因子Ⅹa 的作用,仅能中和低分子肝素制剂成分中普通肝素的抗凝血酶作用和部分较大分子质量低分子肝素的抗凝血因子Ⅹa的作用。因此,对于使用低分子肝素作为抗凝剂的患者,如采用鱼精蛋白拮抗也不能选择1∶1的剂量比,1mg 鱼精蛋白可抑制达肝素钠100U抗Ⅹa活性;并且还应考虑长时间CRRT后低分子肝素在体内的代谢情况,选择鱼精蛋白拮抗剂量。(3)阿加曲班一定要从滤器前持续输入,不能直接静脉注入患者体内,也不能间断性给药;应在CRRT结束前20m in停止追加剂量,保证CRRT后患者凝血状态的恢复。(4)枸橼酸钠的作用在于螯合滤器中的钙离子,阻断滤器内凝血活化;并在血液回流体内前经管路静脉端补充钙制剂,而不影响患者体内凝血状态,达到单纯体外循环内抗凝的效果。因此,枸橼酸钠必须从滤器前持续输入,直至CRRT结束。

总之,CRRT处方和抗凝方案的合理设定,是保障CRRT的顺利实施,提高CRRT治疗效果的关键环节。临床上必须依据患者的实际情况,个体化实施,并动态调整。

2009-04-20收稿 本文编辑:刘 瑾

(上接第699页)

者X线胸片未见异常而肺CT发现肺部阴影。此外肺CT 还可以对有创性检查的开展和定位具有指导作用。(5)再评估问题:如果患者对初始治疗反应良好,而又无明确肺感染性肺部浸润的证据时可继续经验性治疗而不行有创性检查。早期应用多学科的方法进行评价将有助于防止不必要的延误。如果48~72h后初始检查未得出诊断或经验性治疗无效,如果未采取有创性检查,此时应该考虑。是否直接于评估初始进行开胸肺活检或胸腔镜检查,或首先经支气管肺活检或经皮经胸肺活检,当结果为阴性后再进行开胸肺活检;这需要依据不同病例个体化评估。

I CH肺部感染的高病死率说明准确诊断和恰当治疗依然是个难题。如果把恰当处理I CH的肺部阴影比作是工笔画,临床诊断思维仅仅是它的白描稿,只有对其涉及的多学科知识扎实掌握和灵活运用,使各细节都被良好的润染,才能使画作趋于完美。参考文献

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2009-05-02收稿 本文编辑:张建军

207Chinese Journal of Practical I nternalMedicine Aug.2009Vol.29No.8