《中医诊所备案信息表》及说明

中医诊所备案信息表

编号：诊所名称

诊所地址

法人名称

（个人举办不填写此项）

法人资质证明编号

（个人举办不填写此项）

法定代表人

（个人举办不填写此项）

姓名联系电话身份证号码

主要负责人

姓名联系电话身份证号码

医师资格证编码

医师执业证编码

执业类别执业范围

其他医师

（可另附页）

姓名执业类别执业范围执业证书编码

药学人员（选填，可另附页）姓名专业

执业证书编码

（或其他资质证书编码）

护理人员

（选填，可另附页）

姓名专业执业证书编码

医技人员（选填，可另附页）姓名专业

执业证书编码

（或其他资质证书编码）

诊所房屋平面布局图

（可另附页）

诊所设备清单

（可另附页）

所有制形式国有□集体□股份□私有□其它□经营性质营利性□非营利性□

诊疗范围诊疗科目

中医（专长）医师执业范围

中医诊疗技术和方法（中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术除外）

备案人签字（盖章）本机构（人）承诺所填报的信息和所附材料真实、有效。

备案人（盖章）签字：

年月日

委托办理人签字

签字：

年月日

县级人民政府中医药主管部门意见备案机关盖章：审核人签字：

年月日

注：1、本表格一式三份。一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档，一份由上级人民政府中医药主管部门存档。

2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。

3、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。

说明

信息表是拟举办中医诊所备案时需提交的材料之一，个人或法人机构举办中医诊所，均需填写此表。

一、编号

编号与《中医诊所备案证》上的编码一致。参照原卫生部《卫生机构（组织）分类与代码》（WS218-2002）的编码规则进行编码（22位）。其中，备案编号中反映卫生机构（组织）类别的代码（4位）新增编码为D218。原有的D212代码作为审批管理的中医（综合）诊所的代码。

二、具体填写项目说明

（一）诊所名称

应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名的要求。

（二）诊所地址

为诊所所在的具体地址。

（三）法人名称

举办诊所的法人机构法人证书标识的名称。个人举办诊所的，不填写此项。

（四）法人资质证明编号

包括事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等。个人举办诊所的，不填写此项。

（五）法定代表人

法人机构举办诊所，法定代表人应填写法人机构法定代表人。个人举办诊所的，不填写此项。