北京市政府定价药品价格申报表

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申报单位：（盖章）

北 京 市 政 府 定 价 药 品 价 格 申 报 表

1、药品生产批件或进口许可证：（ ），质量标准：（ ），说明书：（ ），GMP证书：（ ），专利证明：（ ）。

2、OTC药品证明：（ ）。

3、产地价格部门定价文件：（ ）。

4、药品生产（进口）企业：生产（经营）许可证（ ），营业执照（ ）。

申报药品需要提供文件：

申报日期： 年 月 日

5、医保序号请填写该药品通用名称在国家医保目录中靠前的序号；

6、原研制药品请在备注中注明；

7、本表中价格单位为“元”。5、药品经营企业：经营许可证（ ），营业执照（ ），委托书（ ）。　6、申报人员介绍信：（ ）。

7、其他材料：说明：1、类别一栏中按通用名属于国家医保甲乙类药品填“目甲”、“目乙”； 2、按通用名属于北京医保增补的药品填“北”；

3、专利药品填“专”；

4、按通用名属于已定价药品的不同剂型规格填“甲”、“乙”；