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快速写病历

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1、消化系溃疡:患者有反复上腹痛病史,伴反酸、嗳气、上腹饱胀,查体:腹软、剑突下压痛,无反跳痛,行胃镜检查可予以确证。

2、急性肠梗阻:患者多有腹部手术病史,临床表现有腹痛、腹胀,恶心、呕吐及肛门停止排气排便等,腹部X线片发现气液平面有助于鉴别。

3、急性腹膜炎:患者有腹胀、腹痛伴发热等临床表现。查体可见腹肌揉面感,有压痛及反跳痛,肠鸣音可减弱甚至消失。化验及X线检查有助于鉴别。

4、急性阑尾炎患者常有转移性右下腹部痛,查体可及右下腹部压痛反跳痛,本例病史症状不支持。

5、消化性溃疡穿孔:患者既往有近十年复合性溃疡病史,此次虽出现持续性上腹痛,但查体全腹无鸣音正常反跳痛、肌紧张,肠。

6、急性胰腺炎:病因多为胆管结石、大量饮酒、进食,临床表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐,排气、排便不通,辅助检查:腹部B超及上腹部CT可发现胰腺肿大炎性渗出,查血淀粉酶急性升高可辅助诊断。

7、泌尿、系统感染:包括肾盂肾炎、肾周脓肿等,病因多为输尿管结石或尿路梗阻所致,细菌感染后可出现对应测腰痛、腹痛、胀痛或绞痛,高热,行腹部CT或B超可进一步明确诊断。

8、尿路感染患者常以尿路刺激征为首要表现,严重感染时可出现发热畏寒,尿分析可及白细胞,尿路结石合并感染可及腹痛等,泌尿系超声可鉴别,本例不支持。

9、泌尿系结石:患者有腹胀、腹痛、恶心、呕吐等表现,查体可有双肾区叩击痛及双输尿管行经处压痛。泌尿系彩超及X线检查有助于鉴别。

10、急性胃肠炎:临床表现为腹痛、腹泻、腹胀,查体:中、上腹部压痛,肠鸣音活跃,血分析白细胞可增高。

11、急性胃炎:多见于进食辛辣等刺激食物、着凉等,突发上腹痛,主要为剑突下,可隐痛、绞痛、胀痛,伴恶心、呕吐,嗳气、反酸等,查胃镜可发现急性胃粘膜糜烂、变红等改变。

12、返流性食管炎:临床表现为腹痛、腹泻、上腹部及胸部烧灼样疼痛,可无明显异常体征,食道可见局部粘膜红。

13、食管癌:中老年多见,进行性吞咽困难,慢性起病,食管吞钡、胃镜可发现肿物,病

理活检可确诊。

14、慢性肠炎:病史较长,病因可为结肠炎、克罗恩病、肠结核等,临床表现为长期反复出现腹痛、腹泻、给予药物治疗,病情可稍缓解,行肠镜检查可进一步明确。

15、肠道肿瘤:多见于中老年患者,临床表现为腹痛、腹泻、便秘、血便等,如伴肠道梗阻可出现恶心、呕吐,排气、排便不通。查体:病灶处可触及肿块,查腹部CT、肠镜等可辅助明确诊断。

16、胃癌:多见于老年患者,可有隐痛、绞痛、胀痛,食欲下降,体重减轻等表现,胃镜检查可资鉴别

17、肝性脑病:一般有肝病病史,出现精神紊乱、昏睡或昏迷,可有扑翼样震颤,反映肝功能的血生化指标明显异常及(或)血氨增高,脑电图异常。

19、肝硬化:患者多有肝炎或饮酒过量等病史,长期后出现腹部包块,病人多有腹水、黄疸等全身症状。腹部CT片及相关血液检查可鉴别。

20、肝癌:有腹胀、肝区疼痛表现,查AFP升高明显,超声或CT可发现病变,行AFP、上腹部CT及病理活检可明确诊断

21、急性胆系感染:多见于胆道结石、胆道肿瘤等梗阻等原因引起,临床表现为发热、腹痛、黄疸,查体:墨菲氏征阳性,化验血分析血象明显高,腹部B超或CT可进一步辅助诊断。

22、胆石症:患者右上腹疼痛放射至右后背部,呈阵发性隐痛或绞痛,每于进食油腻后疼痛明显,查体:胆囊触痛征阳性,墨菲氏征阳性,腹软。血分析检查血象增高,行上腹部CT 检查提示胆囊结石。

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25、上消化道出血:患者腹痛,呕吐鲜血或暗红色血性胃内容物,既往多伴消化系溃疡或食管胃底静脉曲张等基础疾病,查体:贫血貌,上腹压痛,行胃镜检查可明确病因。

26、下消化道出血:多见于肠道肿瘤、肠道血管畸形、痔疮等病因,临床表现一般为:鲜血便,少有黑便、呕血或咖啡样液体,可伴腹痛、肠形。查体:可发现腹部压痛、肿块、肠鸣音活跃,查结肠、小肠镜、腹部血管造影,可进一步辅助明确诊断。

27、口,鼻出血:多见于口腔粘膜、牙齿、鼻粘膜出血,查体可发现口,鼻出血点支持诊断。

28、咯血:多见于支气管扩张、肺癌、肺栓塞、肺结核等肺部疾病,临床表现多有咳嗽、咳痰、发热、呼吸困难、胸痛等伴随症状,血多为鲜血或伴少许痰液、咖啡色液体(除非吞下后呕出),查体:可闻及肺部干湿罗音或呼吸音减弱、消失或加强,查肺CT或胸片可发现肺部阳性病灶支持诊断。

29、脑卒中:患者可有基础疾病史如高血压病、糖尿病,患者可突发口齿不清,肢体偏瘫,可伴不同程度意识障碍,头颅MRI可明确诊断;

31、眩晕症:患者眩晕,视物旋转,伴呕吐胃内容物,闭眼好转,查体:可有眼颤,神经系统体格检查无阳性发现,行头颅CT检查无异常。

35、脑供血不足:可表现为头晕等症状,有脑动脉粥样硬化基础疾病,头颅MRA、TCD等有助鉴别。

37、美尼尔综合症:发病原因为内耳淋巴循环障碍所致,临床表现为头晕、视物旋转、耳鸣,恶心、呕吐,上述症状反复发作,给予脱水、改善内耳循环、营养神经等治疗后可渐好转。查头CT或MIR不能发现可解释头晕的相应病变。

38、颅内感染:可表现为发热、头痛,体征示脑膜刺激征阳性,头颅MRI及脑脊液等有助鉴别。

40、病毒性脑炎:患者多有发热、头痛、恶心、呕吐等颅内压升高表现,查体可见意识障碍,脑膜刺激征阳性。头颅MRI、CT或脑脊液检查有助于明确诊断。

41、硬膜下血肿:患者可有外伤史,出现口齿不清,肢体无力,可伴有不同程度意识障碍,行头颅影像学检查提示硬膜下血肿

42、脑出血:患者通常有高血压病史,活动中起病,发病迅速,进展快,可出现头痛、恶心、呕吐以及昏迷等高颅压症状。行头颅CT或MRI检查可予鉴别

43、脑梗塞:患者可有基础疾病史,如:高血压、糖尿病,患者可肢体偏瘫口齿不清,重者可有不同程度意识障碍,偏侧体征,头颅磁共振可确证。

44、脑出血:多见于有高血压、糖尿病等基础病的中老年患者,临床表现为突发偏瘫、失语、偏身感觉障碍等,大量脑出血或脑干出血亦可出现意识不清、呼吸、心跳停止,发病后查头CT即可发现责任病灶,可明确诊断

45、大面积脑梗死:急性起病时,可有意识障碍,可出现偏瘫症状,头颅CT可鉴别诊断。

46、蛛网膜下腔出血:病因可能为脑血管畸形、动脉瘤等,可见于各年龄段患者,尤其中青年,发病突然,表现为头痛、恶心、呕吐,出血量大可有偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍等,查体可有脑膜刺激征,发病后查头CT可明确诊断。

48、短暂性脑缺血发作:起病时也可有短暂性的意识障碍,数分钟后一般可转清,头颅CT 提示脑出血故可排除。

49、原发性癫痫:可发生于任何年龄段患者,反复发生抽搐,可伴口吐白沫、尿便失禁、意识不清,持续时间不等,查头颅CT或其他生化检查,不能发现导致癫痫的病因。

50、癫痫急性发作:既往有癫痫病史,有抽搐,口吐白沫,大小便失禁等症状,头颅CT及脑电图可鉴别

51、脑动脉瘤破裂:临床表现为恶心、呕吐、神志不清、肢体活动障碍,可见病理征阳性,头部影像学检查可见出血病灶。

52、颅内占位:颅内占位如脑肿瘤等合并出血也可出现意识不清,呈持续性加重,头痛持续加重,头颅CT可助诊。

53、脑肿瘤:常见于中老年患者,临床表现为进行性头痛、恶心、呕吐,偏瘫、失语等多种症状,查头CT或头MRI可发现脑部占位,部分患者需做增强扫描进一步明确诊断。

55、糖尿病酮症酸中毒:既往有糖尿病病史,典型表现为糖尿病症状明显加重,多数患者呼吸中可以有类似烂苹果气味的酮臭味,神志改变个体差异较大,有头痛、头昏、烦躁、嗜睡、昏迷等。血糖多大于16.65mmol/L,血尿酮体阳性或强阳性。

56、糖尿病高渗性昏迷:多有糖尿病史,有多饮多食多尿等症状,血糖常升高至30mol/l,头颅CT检查及血糖测定有鉴别诊断价值

57、慢性咽喉炎:慢性咽喉炎,多因机体抵抗力下降,反复出现各种细菌或病毒感染所致炎症反应,临床表现为咽喉肿痛,吞咽困难,有时可伴发热,口腔视诊可发现咽充血,淋巴滤泡、扁桃体增大等。

58、扁桃体炎:可出现扁桃体肿大,疼痛等不适,严重者有发热,查血分析可见白细胞升高,本患者不能排除。

59、慢性阻塞性肺疾病:既往有长期发作病史,临床表现为咳嗽、咳痰、胸闷、气促,查体:双肺呼吸音粗糙,双肺可闻及湿性啰音。胸部CT可见肺透亮度增大

60、肺栓塞:有胸痛、咯血、呼吸困难,可行抽血查D-二聚体、肺部CT检查以鉴别。

61、急性呼吸窘迫综合症:临床表现为突发性呼吸困难及窘迫、低氧血症,体征双肺可闻及明显湿性啰音,胸部影像学检查可见肺水肿。

62、支气管哮喘:多有支气管哮喘发作病史,青年患者多见,双肺可及大量哮鸣音,多咳白色泡沫粘液痰,应用支气管扩张剂或糖皮质激素呼吸困难可缓解。

64、心源性哮喘:患者多数有高血压及心脏病史,发作时无法平卧,双肺可闻及细湿性啰音。

65、急性支气管炎:发病急,病史较短一般数天或几周,临床表现为咳嗽、咳痰,可伴发热,但一般无呼吸困难。查体:肺部可闻及干湿啰音或呼吸音粗,辅助检查可有双肺纹理增粗或正常。抗炎、对症治疗好转

66、肺癌:也有咳嗽、咳痰,有时痰中带血丝,肺癌可伴发阻塞性肺炎,经抗菌药物治疗后

炎症消退,肿瘤阴影渐趋明显,或可见肺门淋巴结肿大,有时出现肺不张,胸部CT可助诊。

68、肺门淋巴结结核:多见于儿童、青年,多有发热、盗汗等结核中毒症状,结核菌素试验常阳性,抗结核治疗有效。

70、肺脓肿:起病急,中毒症状严重,多有寒战、高热、咳嗽,咳大量脓臭痰,肺部X线表现为均匀的大片状炎性阴影,空洞内常见较深液平。血常规检查可发现炎症表现。抗炎治疗有效。

71、支气管扩张患者有反复发作咳嗽咳痰特点,常反复咯血,合并感染时咳大量脓血痰,查体肺部可及固定湿性罗音,胸片可及肺纹理紊乱或卷发样改变,CT可及支气管扩张改变。

72、肺结核:肺结核多有全身中毒症状,有午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸,X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下,密度不均,消散缓慢,且可形成空洞或肺内播散,痰检、PPD试验可有阳性意义,行胸片及CT可助诊。

74、结核性胸膜炎:一般有午后低热,夜间盗汗,咳嗽、咳痰等不适,咳嗽,胸痛,呼吸困难进行性加重,查体:患侧肺呼吸音弱。胸水为渗出液,ADA>45ng/ml,结合PPD试验胸水检查可予明确诊断。

75、急性一氧化碳中毒:多有明确的一氧化氮接触史,临床表现因中毒轻重而不同,轻度可表现为头痛、头晕、恶心、呕吐。中度:兴奋、运动失调、视力减退、意识模糊或昏迷。重度:抽搐、深昏迷、低血压、心律失常和呼吸衰竭。查体:皮肤粘膜可出现樱桃红色或发绀,查血液碳氧血红蛋白定性阳性可辅助明确诊断。

76、有机磷农药中毒:有接触有机磷农药病史,临床表现为腹痛、恶心、呕吐、大汗淋漓,瞳孔缩小,心率减慢,血胆碱脂酶下降。77、除草剂(百草枯)中毒:患者多有相关药物服用病史,早期临床症状主要为胃肠道等症状。晚期可有呼吸困难等。相关病史及血液检查可鉴别。

80、急性酒精中毒:有明显饮酒史,临床表现因饮酒量的不同而异,轻度中毒可表现为兴奋,共济失调,恶心、呕吐,重度中毒可表现为昏迷,甚至生命体征不平稳,呼吸、循环衰竭而死亡。查体:可发现意识改变,瞳孔改变及酒精味。

81、食物中毒:临床表现为腹痛、腹泻、恶心、呕吐、畏寒发热等,血分析白细胞可增高,电解质紊乱,大便培养可见致病菌株。

82、急性镇静催眠药中毒:有明确的药物接触史、有意识障碍、呼吸抑制、血压下降等临床表现,查体:瞳孔缩小。胃液、尿液中可检出镇静药。.

83、其余药物中毒:有明显药物接触病史,临床表现为恶心、呕吐、腹痛、神志异常,体征可无异常,临床生化及血分析可轻度异常。

84、铅中毒:可同时以贫血、反复发作性腹痛为表现,查血、尿铅升高,外周血可见嗜碱性点彩红细胞,驱铅治疗有效。

86、扩张型心肌病:患者多以充血性心力衰竭、心律失常为主要临床表现,查体心脏普大型,心彩超:心脏各腔室增大,以左心室扩大早而显着,室壁明显变薄,运动明显减弱,心肌收缩力下降。

87、肺心病:多见于有长期慢支、肺气肿病史的中老年患者,临床表现以充血性心力衰竭为主要临床表现,包括:全身水肿,纳差,查体:颈静脉充盈或怒张、水肿,心彩超:肺动脉高压、肺动脉增宽、右室、右房增大进一步支持诊断

88、高血压性心脏病:患者多有高血压病史,心界多向左下扩大,出现心衰时可出现咳粉红色泡沫痰等急性肺水肿临床表现。心电图及心脏彩超有助诊断。肺炎:患者可咳嗽,咳痰,呼吸困难,胸痛,查体:呼吸困难,可及干、湿性罗音,胸部影响学检查可予确诊,如胸部CT

89、急性心肌梗死:多发生于有反复心绞痛发生的中老年冠心病者,胸痛时间长,一般超过半小时,疼痛性质剧烈,给予硝酸甘油等药物无缓解,发病后查心电图、心肌酶或冠脉造影等明确诊断。

90、心绞痛:多发生于有长期高血压、糖尿病等基础病的中老年患者,多因劳累、情绪激动等诱发,胸骨后侧或心前区等出阵发性疼痛,一般以闷痛、压榨性痛为主,持续时间一般不超过半小时,休息或含服硝酸甘油有效。发病时,一般可发现心肌缺血。

92、冠状动脉硬化性心脏病:多见于糖尿病、高血压多年的中老年患者,患者可反复胸闷、胸痛,一般无特异体征,心电图,心电图负荷试验,冠状动脉造影或64排螺旋CT可予以诊断。

93、主动脉夹层:多见于有高血压、糖尿病等基础病的中老年患者,发病突然,临床表现可出现持续胸痛、腹痛并向后背部等处放散,伴大汗。查体发现血压明显增高或降低,双侧血压不对称,心率可增快。辅助检查:胸部增强CT可进一步明确。

94、不稳定性心绞痛:多见于中老年患者,可有糖尿病、高血压等基础病,可反复发作,临床表现为阵发性胸痛、胸闷,压榨性,持续数分钟不等,一般不超过半小时,含服硝酸甘油或休息时可自行缓解。查心电图可发现心肌缺血,查冠脉造影可明确诊断。95、心功能不全:诱因常为感染,临床表现为不同程度呼吸困难、下肢水肿、食欲不振,查体肺内可闻及湿性啰音,心脏彩超射血分数下降。

96、心功能衰竭:临床表现为气促、活动后呼吸困难、双下肢水肿、食欲不振等,查体:颈静脉异常充盈,双肺底闻及明显湿性啰音,双下肢水肿。心脏彩超示心脏射血分数下降。

97、心肌梗塞:患者多数有高血压病史,突发性出现胸痛,并呈压榨性胸闷,胸痛,行心电图检查可明确。

98、心律失常:患者有心悸表现,行心电图检查可进一步明确

102、心包积液:可有颈静脉怒张、肝大、下肢水肿,根据病史,超声心动图检查可鉴别。

103、急性心源性肺水肿:一般起病较急,胸闷、气促明显,难以平卧休息,坐起时及吸氧呼吸困难缓解,既往一般有心脏病病史。根据胸片、心脏B超可以加以鉴别。

104、感染性心内膜炎:有基础心脏病史,出现发热或新的心脏杂音时应高度怀疑此病,行心脏彩超可发现赘生物,血培养阳性等有助鉴别。

105、急性肾功能不全:各种原因引起的肾功能在短时间内(几小时至几周)突然下降而出现的氮质废物滞留和尿量减少综合征。临床表现可分为起始期、维持期:少尿、恶心、呕吐,呼吸困难、高血压、躁动、昏迷等。恢复期:尿量增多至每日3000-5000ml。

106、慢性肾功能衰竭:各种病因,包括肾炎、肾盂肾炎、狼疮肾病引起的慢性肾脏结构和功能障碍,病史超过3个月。临床表现为:开始乏力、腰酸、夜尿增多、食欲减退,随后出现恶心、呕吐、气促、贫血、失眠、注意力不集中,尿量明显减少等全身各系统表现,辅助检查可有肾功能不同程度下降,贫血,双肾形态学改变等。

106、疟疾:为疟原虫感染引起,临床表现为高热、贫血、肝脾肿大,查体:贫血貌,肝脾大,辅助检查可疟原虫涂片阳性,疟原虫抗体阳性。

107、伤寒:病因为伤寒杆菌感染引起,临床表现为间断高热,肝脾肿大,查体:发热时脉律无明显增高,皮肤可发现伤寒斑疹,肝脾肿大,辅助检查可发现肥达氏反应阳性。108、狂犬病:患者多有被病兽等咬伤病史。症状多为喉肌紧张、抽搐,有典型“怕风”,“恐水”等症状。

109、破伤风感染:患者多有外伤病史,有咬肌酸胀,张口及吞咽困难,有典型“苦笑”、“角弓反张”等症状。110、急性白血病:以贫血、出血、感染为表现,血象可以三系减少,骨髓检查发现原始细胞比例大于20%。

111、再生障碍性贫血:也以贫血、出血、感染为表现,血象三系减少,骨髓检查发现造血细胞减少,非造血细胞增多.

心脏内科病历书写规范

第六节心脏内科病历 一、心血管内科病历内容及书写要求 心血管疾病的病历除按一般病历要求外,尚有下列一些注意点: (一)病史先天性心脏病者当询明首次出现的症状及年龄,如发绀见于出生时或出生后数天者提示为大血管错位,如到青、中年才出现者则提示房间隔缺损艾森曼格(Eisenmenger)综合征。冠心病者心绞痛常是回忆性的症状,实际上不是疼痛,而主要是压闷或绞窄感,应细致询明发作的时间、部位、性质、放射部位、诱因(常在活动量大或情绪激动等情况下发生)、持续时间、发作频率、缓解方法、药物疗效等。心肌炎者当询明病前数周的呼吸道、肠道感染病史。高血压者要询明发现日期、诱因、何时出现血压最高值,平素血压值,能否降至正常,药物疗效及病情进展情况,尤其要注意最近应用洋地黄、利尿剂、抗心律失常药物的情况,并应注意探询其毒性反应及注意有无低钾倾向。慢性病史要询问其发展规律。有的病人往往有某些体征而习惯于心悸、气短、乏力等轻度症状,缺少主诉。有的似乎非循环系统的症状,如呼吸困难、食欲不振、尿少、乏力等,实则与心功能不全有关,均应记载。这些都对病情的判断、分期或心功能的分级有重要价值。凡过去作过的检查,也应尽可能将确切的结果择要在病史中介绍。 (二)体格检查要有全局观点进行系统检查,切不可只注意心血管方面的体征而忽视全身的其他相关表现。高脂血症、冠心病者可出现早发角膜环、睑黄斑耳垂纹。重症慢性心力衰竭可见巩膜黄染。长期卧床的心力衰竭者的水肿,可仅见于骶部及大腿的低位处。入院时有高血压者,应一日多次测血压连测三天,必要时要停用降压药后观察基础血压。初患高血压者。触诊要注意心尖搏动强弱、范围、异常搏动或感觉。听诊有杂音者当确定其部位、性质、放射传导情况,与呼吸及体位的关系,并按6级制注明其强度。某些先天性心脏病者,要注意全身发育、骨骼生长异常等表现,如马凡(Marfan)综合征除心脏有杂音外,常伴有眼球晶体脱位、手指过长等体征。 (三)检验及其他检查心血管病例除作常规检验外,一般均应作心电图,X线胸部正、侧位片,超声心动图等检查。视病情作有关特殊检查,包括心电图运动试验(二级梯、平板)、心电图监测、动态心电图、心功能测定等。急性心肌梗塞等病例要按病程时间进行按规定要求的心电图、血清心肌酶等检查,并定期进行复查。各次检查应注明作图或采血的年、月、日、时、分。各次检查要讲究及时及实效。疑为感染性心内膜炎者,应在入院前或入院初给予抗生素前采血作细菌、厌氧菌培养或真菌培养,并隔数小时或在高热时连续送血培养数次,以利获得阳性结果,并取得药物敏感试验报告。已用抗生素者,应在血培养送检单上注明。 二、心血管内科病历举例 入院记录 辛志强,男性,60岁,已婚,山东平原县人,上海饭店副经理,因反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年,加重2月余,于1991年3月11日急诊入院。

耳鼻喉病历书写具体要求word版本

病历书写重点要求 根据《2014病历书写基本规范详解(医政医管局编)》的要求,现将住院病案首页书写要求及病历书写重点下发各科室,请各科室结合各自特点,组织人员认真学习。要求人人理解并掌握,医务部将对其进行专项考核。(可将此次学习内容纳入到科室每月业务学习中。) 目录 一、住院病案首页书写要求及格式 (2) 二、耳鼻喉科病历书写的重点要求 (11)

一、住院病案首页书写要求及格式 一、病历首页书写要求 1.病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分,要求填写准确、完整、规范。 2.由经治医师于患者出院或死亡后24小时内完成。 3.病案首页可分为三个部分,第一部分是患者的基本情况,由住院处依据患者提供的信息录入;第二部分是医疗情况部分,由经治执业医师填写;第三部分为住院费用等,由财务部门填写,已实现计算机管理能提供住院费用清单的,住院费用可以不填。 4.疾病诊断的填写: (1)疾病诊断的构成应包括病因+部位+病理+临床表现几个方面,但并不是每一个疾病诊断都必须含有这些成分。一般的疾病诊断都含有部位+临床表现两个核心成分,如腹膜炎,脊柱前凸;有些诊断还 包括了病因+部位+临床表现三个部分,如结核性胸膜炎。一般的诊断不必含有病理诊断。对于病因不清、部位不确定的诊断或者全身性的表现,有时单一的临床表现也可作为诊断名称,例如:腹痛,发热。医师在填写诊断名称时,一定要尽量将上述的成分描述清楚,不能只写类似"心肌梗死"这样的诊断,因为"急性"、"慢性"、"透壁性"、" 心内膜下"和具体的部位都直接影响编码的结果,从而影响资料利用 时的价值。 (2)疾病诊断的填写顺序基本原则:

病历书写基本要求和说明

手术、操作名称 病历书写规范性要求 就新农合“四合理”规定及2011年4、5月份病历抽查存在的问题对我院病历书写提出以下规范性要求: 1. 首页 按照卫生部下发《住院病案首页填写说明》填写,特别说明: 1.无手术或操作,请在(手术、操作名称)栏中用直尺画斜线如图:下图 2. 无医院内感染,院感部分请全部填写“—”。未输血,输血前检查部分 请全部填写“—”。患者未死亡,尸 检部分请全部填写“—”。3. 血型请选择血型序号。 4. 随诊请一定要填写随诊期限。 5. 患者出生日期不允许填写“—”。 6. 患者身份证号不允许填写“—”,确未取得患者身份证号,请填写“未提供”。 二. 出院记录 内容必须包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。常出现的缺陷为出院情况、出院医嘱。 三. 入院记录 常出现的缺陷的地方为现病史,现病史包括以下内容: 1.发病情况、2.主要症状特点及其发展变化情况、3.伴随症状、4.发病以来诊治经过及结果、5.发病以来一般情况、6. 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。上述各项均有具体的分值,无相关内容,亦应描述比如:不伴恶心、呕吐等症。第6条除外。 四. 首次病程记录 有3点内容:1. 病例特点、(要归纳总结,字数可以较少,抓住重点内容即可,不能与入院记录内容相同。)2. 拟诊讨论、(含诊断、诊断依据、鉴别诊断,其中诊断依据为重点内容。有诊断明确、相对明确,不明确三种情况,范文另行下发)3. 诊疗计划(要求全面、具体。特别是入院时有特殊的检查和治疗,要说明详细的检查目的和用药理由)。 五.首次上级病程记录 为主治医师查房记录,应当于患者入院48小时内完成,有4点内容:1. 补充的病史和体征、(没有补充应在病历中记录“无补充病史和体征”)2. 诊断依据(诊断无变化是可以与首次病程记录书写相同)、3. 鉴别诊断的分析(倾向于分析,各诊断鉴别时要有鲜明的倾向性意见比如:根据以上分析,胰腺炎尚不排除,还需行血尿淀粉酶监测,胰腺彩超检查,必要是可行胰腺增强CT。)、4.

最新版病历书写规范

病历书写基本规范 病历是医生诊断和治疗疾病的原始记录,也是医学科研与教育的基础资料,同时也是病人支付的凭证。它能真实的反映医院服务质量和医疗质量。是法律的可靠证据。有门(急)诊病历和住院病历两种。住院病历包括:体温单、入院记录、医嘱单、化验单、特殊检查治疗同意单、手术同意书及清点记录单、麻醉记录单、病理报告单、护理记录单、出院记录单等。病历书写应遵循以下原则。一、病历书写的基本规则和要求 病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。按照病历记录形式不同,可区分为纸质病历和电子病历,病历归档后形成病案。病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。它既反映医院管理、医疗质量和业务水平,也是临床教学、科研和信息管理的重要资料,同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。病历也是具有法律效力的医疗文件。电子病历与纸质病历具有同等效力。因此,医务人员必须以认真负责的精神和实事求是的态度,严肃规范地书写病历。病历书写应遵循以下基本规则和要求:1.病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。计算机打印的病历(电子病历)应当符合病历保存的要求。 2.病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明;表述准确,语句简练、通顺;书写工整、清楚;标点符号正确;书写不超过线格;在书写过程中,若出现错字、错句,应在错字、错句上用双横线标示,不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。 3.病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名,审查修改应保持原记录清楚可辨,并注明修改时间。修改、签名一律用红笔。修改病历应在72小时内完成。 4.进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

病历书写与管理规范

病历书写规范与管理制度 一、建立健全医院病历质量管理组织,完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。 四级病历质量监控体系: 1、一级质控由临床医师进行自我监控。 2、二级质控由科室质控小组负责,对本科室或本病区门诊及住院病历的质量进行检查。科室质控小组由科主任、护士长、质控医师、质控护士组成。 3、三级质控由质控科专职质控医师负责,对运行、归档病历及门诊病历质量进行检查。 4、四级质控由医务部抽调有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员每年至少进行两次全院性病历质量的评价(特别是重视对病历内涵质量的审查),评价结果对全院进行反馈。 二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范(2010版)》(卫医政发〔2010〕11号)、《医疗机构病历管理规定》(卫医发[2002)193号) 及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求,病历书写规范参照2002年《《江西省病历书写基本规范(试行)》实施细则》与2010年补充修订的《病历书写基本规范》执行。注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能的培训,并要求上述人员在完成5份大病历的书写,上交医务部,经审查合格后方有我院处方权资格,并上岗。 三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。 1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容,应由患者的经管医师书写并审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写,如第一助手为进修医师,须由本院医师审查签名。 2、平诊患者入院后,主管医师应在8小时内完成以下内容:查

看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在10分钟内查看并处理患者,住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成,因抢救患者未能及时完成者,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明补记原因。 3、新入院患者,48小时内应有主治职称以上的医师查房记录,一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师、科室主任)查房记录,并加以注明。 4、重危患者的病程记录每天至少1次,病情发生变化时,随时记录,记录时间应具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。 5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴,严禁丢失。外院的医疗文件,如作为诊断和治疗依据,应将相关内容记入病程纪录,同时将治疗文件的原文附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料,如需作为诊断或治疗依据时,应请本院相关科室医师会诊,写出书面会诊意见,连同外院资料一起附于本院住院病历中。 四、出院病历一般应在5个工作日归档,特殊病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过7个工作日,并及时报病案室登记备案。 五、加强病历安全保管,防止损坏、丢失、被盗等;住院归档病历保存时限为30年。复印病历时,应由医护人员护送并陪同复印或由病案室内专职人员复印。 六、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制,将运行病历和归档病历的质量抽查结果纳入科室和科主任的每月绩效考核(详细见科室及科室主任绩效考核细则)。 七、运行电子病历及时打印。在架的运行病历需要及时打印,遵守我院有关电子病历打印管理办法,医务部每月不定时抽查至少2次,对于不能及时打印的病历按照管理规定进行处罚。

门诊病历书写格式及内容要求

门诊电子病历开发需求与分析 一、门诊电子病历格式及内容要求 1、门诊病历书写的基木格式和项目 (1)、就诊日期、科室。 (2)、主诉: (3)、现病史; (4)、婚育史; (5)、既往史; (6)、体格检查: (7)、初步诊断或印象诊断。(与处方诊断一至) (8)、处理意见; (9)、辅助检查结果: (10)、医师签名。 2、初诊病历记录要求 (1)、一般项目:要求有就诊日期年、月、同(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。 (2)、主诉:患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。 (3)、现病史:全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括:发病情况,主要症状、体征的特点及演变情况,伴随症状,发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。 (4)、既往史:记录与本病有关的各系统的疾患。 (5)、体格检查:一般情况,血压,体重,浅表淋巴结,心肺、肝、脾情况。与主诉有关的常规查体不能漏项(6)、诊断:

a、临床诊断的书写,对已明确诊断的要写出中文诊断全称,己明确临床病理分型也要写出具体内容。 b、不能明确诊断的应在写出症状诊断,在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。如:诊断难定时可在病名后因“号”,如“慢性胃炎” (7)、处理意见: a、处方应有药物名称、总剂量及用法; b、出具诊断证明书等其它医疗证明书时,要将其内容复写记录在病历里; c、记录向患者交待的重要注意事项。 d、如病情需要请求及时会诊时,会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。 (8)、辅助检查: a、记录所开各种化验及影像学检查项目; b、记录所采取的各种治疗措施; (9)、医师签名:要求医师签出能辨认的全名。 3、复诊病程记录要求一般项目:就诊同期、科别。主诉:简要的主诉。对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历,可在主诉的位置写;“病史同前”。现病史:重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。体格检查:根据病情变化记录必要的体格检查。辅助检查:将阳性和重要的阴性检查结果抄写在记录中。诊断:如无变化,可以简略;如有变化或换了医生,则应写出即时的诊断。处理意见:余栗求同初诊病历。医师签名:要求医师签出能辨认的全名。二、医院对于门诊电子病

产科病历书写重点

产科病历书写重点 一、正常产科病历为表格式,其格式及内容与住院病历基本相同。 二、病理产科病历书写格式及内容与住院病历基本相同。 三、病理产科书写重点如下: (一)现病史 1、末次月经,推算预产期 2、妊娠过程: 早孕反应:无、有(轻、重)、开始时间。 病毒感染、不良接触史、用药史。 初感胎动时间、胎动减少时间、胎动消失时间。 阴道流水:时间、量、性状(色、臭)。 阴道出血:诱因、时间、量、次数、虚脱症状与腹痛关系。 腹痛:部位、发生时间、性状(持续性、阵发性) 腹围明显增大:时间 浮肿:发生时间、程度 头痛、头晕、眼花、胸闷:发生时间 抽搐:次数、持续时间、用药、神志 心悸、气促、不能平卧:发生时间、程度

有无咳嗽、咳血丝痰:发生时间 紫绀:发生时间、部位 恶心、呕吐、食欲不振、腹泻、腹胀、乏力:发生时间 黄疽:发生时间、程度 全身瘙痒:发生时间 发热:时间、程度 牙龈出血、皮肤瘀血斑:时间、程度 多饮、多尿、多食、外阴瘙痒:发生时间、近期用药情况;多汗、消瘦、畏热、突眼、手颤:发生时间、近期用药情况。 产前检查次数、发现什么异常、接受过什么治疗,治疗效果如何。(二)既往史:心、肺、肝、肾、高血压、贫血、甲亢史,过去妇科病史,手术史。 (三)系统回顾 呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿生殖系统 造血系统 内分泌系统及代谢 肌肉骨骼系统 持续时间、末次月经、量、病经、前次月经。(四)月经史:初潮年龄 月经周期 (五)婚育史:结婚年龄、丈夫年龄、身体情况、有无近亲婚配。足月产数、

早产数、流产数、现存子女数、过去分娩顺产、难产、结局、产后出血及新生儿情况。注明末产或末孕时间及情况。 (六)家族史:家族中有无遗传病及可能与遗传有关的疾病,传染病。(七)体格检查:身高、体重、血压、脉搏、浮肿、乳房、乳头。心肺腹同内科全身查体 产科检查: 1、腹围、宫高、胎位、胎心,预计胎儿体重。 2、外阴:发育、充血情况、分泌物、性质、量、色、味。 3、阴道检查:骨盆径线:正常与否;宫口大小,位置、质地、宫口开大程度、先露在棘上、下位置;胎膜:已破、未破、可疑。 (八)诊断: 1、胎次,产次,妊娠周数,胎方位。 2、妊娠并发症,妊娠合并症。 3、其它诊断。 医生签名: 完成时间:(具体到几点几分)

病历书写格式

住院记录 姓名:黄春池住址:福建省漳浦县前亭镇圩仔村 性别:男性工作单位:无 年龄:70岁入院日期:2006-10-24 10:00 职业:农民记录时期:2006-10-24 12:20 民族:汉病史陈述者:患者本人 婚姻:已婚可靠程度:可靠 籍贯:福建省漳浦县过敏史:未发现 主诉:反复腰酸50年,发现蛋白尿3年。 现病史:缘于入院前50余年始出现腰部酸不适,于劳作后症状尤为明显,无明显畏冷、发热,无尿频、尿急、尿痛,无肉眼血尿,无解泡沫样尿,尿量一天约1500ml 左右,无尿流中断、排尿不尽感,伴有乏力不适,食欲不振,未予重视不曾 就诊,3年前于我院肺科就诊时(详见既往史),发现“尿蛋白阳性+---++”, 血生化“尿素氮29.5mmol/L 肌酐405.26umol/L 尿酸935.32umol/L”,测血压 186/100mmHg,经利尿、改善循环、控制血压等处理,出院后无规律随访, 肌酐水平于361~615umol/L左右,3年前曾血透一次,之后因经济原因未再 血透,3年来于我院门诊不规律随访、带药,服用依那普利5mg bid、倍他乐 克12.5mg bid控制血压,血压一般于120~160/80~90mmHg左右,平素常有 疲乏、纳差症状,2周前于我院门诊查血生化“血钾6.41mmol/L 钠152.0mmol/L 尿素氮26.4mmol/L 肌酐556.0umol/L”自觉乏力、纳差症状明显,今为进一 步诊治,入住我院,门诊拟“慢性肾功能不全(CKD5期)”收住入院,自发 病以来,精神、食欲较差,睡眠尚可,大便4天来未解,平素每日1日1次, 小便如上所述,近期体重无明显改变。 既往史:50年来始有长期的“咳、痰、喘”的症状每年可持续3个月以上,3年前因 涂(+)初治,COPD” “咳、痰、喘”症状加剧,于我院肺科就诊,诊断“Ⅲ上 上O 有遵医嘱应用“异烟肼、利福平”规则抗痨治疗1年,但之后未再复查痰涂 片,1年前胸透示“未见结核活动灶”;平素饮食不规则,曾有饥饿性上腹疼 痛30余年,但近期无明显类似症状;否认有“冠心病、糖尿病”病史,否认 “伤寒”、肝炎等传染病史,否认食物药物过敏史,否认有外伤、手术史,预 防接种史不详。 个人史:出生成长于原籍,否认毒物、放射性物质接触史,否认疫区居住史,曾吸烟40余年,每日1~2包,3年前已戒烟,无饮酒嗜好。 婚育史:25岁结婚,育有4子2女,配偶及孩子体健。 家族史:父母已逝,父亲死于“肺结核”,母亲死于“肝癌”,否认有“高血压、冠心病、糖尿病”等遗传性疾病史,否认家族中有“伤寒、肝炎”等传染病病史, 否认家族中有类似疾病者。 体格检查 体温36.5℃,脉搏60次/分,呼吸19次/分,血压110/64mmHg 发育正常,营养不良,消瘦外观,慢性病容,步态正常,神志清晰,语言流利,语调正常,应答切题,检查配合。皮肤无黄染、皮疹。无肝掌、蜘蛛痣及皮下结节。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常,无畸形。眼睑无水肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等

诊断步骤与病历书写 诊断步骤

诊断步骤与病历书写诊断步骤 在临床实践中,正确的诊断是预防和治疗疾病的重要依据。诊断过程就是医务人员对疾病从现象到本质,从感性到理性的认识,又从理性认识再回到医疗实践中去的反复验证的过程。因此,形成正确的诊断,不仅需要医学专业知识,而且要有正确的思维方式。 一、资料的搜集整理与分析 调查研究,搜集资料是诊断疾病的第一步。对疾病的认识,首先就要了解疾病和体征,以及进行必要的辅助检查。正确的诊断来源于周密的调查研究。询问病史、体格检查、实验室检查和器械检查等都是对疾病进行调查研究和搜集资料的手段。在搜集资料过程中,应注意其真实性、系统性和完整性,防止主观臆断和片面性的倾向。对于搜集的原始资料须要归纳整理,进行“去粗取精,去伪存真,由表及里”的思索,加以综和、分析和推理,分清主次,找出它们之间的内在联系与规律,从而得出以下几个概念。 (一)疾病的发生与发展是急性或慢性; (二)有哪些主要症状和异常体征、说明哪些病理和功能变化; (三)根据主要症状和体征,判断疾病发生在哪一系统与部位及其发展情况。 二、分析判断得出初步诊断 根据以上分析判断,比较典型的疾病往往可以作出诊断,再继续观察病情变化与治疗情况进一步验证。对于比较复杂的疾病,要依据病人主要症状与体征,以及化验结果,罗列出可能产生这些异常现象的疾病,然后用辩证唯物的观点进行分析、比较。排除一些证明不足的疾病,找出一个或两个可能性最大的疾病作出初步诊断,再以此为根据进行治疗并提出进一步检查的措施。 (一)建立诊断时应注意以下几个原则 1.最好能用一个诊断来解释全部临床现象。如有两种或几种疾病同时存在,则不应受此限制,但须将所患疾病分清主次,先后排列。要实事求是,如实反映客观存在的疾病。 2.诊断疾病时应首先考虑常见病、多发病或流行病,但亦不能忽略少见病。 3.当器质性疾病与功能性疾病鉴别有困难时,应首先考虑器质性疾病,在未能完全排除器质性疾病以前,不可轻易作出神经官能性疾病的诊断,以免造成误诊或漏诊。 (二)在分析、判断和推理过程中必须注意以下几个问题。 1.现象与本质病人的症状、体征和其它检查结果都是疾病的临床现象。如何通过复杂的临床现象去认识疾病的本质,这就要求我们掌握各种症状、体征和各项检查结果与疾病本质的关系。通过现象看本质,不同原因的疾病可有相同的症状或体征,如呼吸困难、咳嗽、肺部罗音等既可见于支气管哮喘、慢性支气管炎,又可在心脏病左心衰竭时出现;反之同一疾病亦可有不同的症状与体征,如病毒性肺炎可以出现黄疸和肝肿大,但也有无黄疸者。在诊断中必须透过现象抓本质,再以本质来解释全部临床表现,看有无不符合或矛盾的地方,进行客观地分析。若有矛盾的地方就要重新考虑是否抓住了主要问题。不要被某些现象迷惑,而导致错误结论,带来不良后果。

病例书写规范及要求

第一章病历书写的规范及要求 第一节基本概念及要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切四诊,以及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关资料,并对其进行归纳、分析、整理,从而形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应严格按照卫生部、国家中医药管理局关于《中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)》的规定执行,遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。住院病历、门(急)诊病历首页中的过敏物名称必须用红色墨水笔书写。 第五条中医病历要体现中医特色,正确运用中医术语。住院病历、入院记录、出院记录、护理记录等,要体现中医辨证施治(护)的理论。要求内容完整,重点突出,条理清晰,表述准确,语句通顺精练,字迹清晰整洁,标点符号正确,无错别字、自造字。书写过程中出现错别字时,应用双线划在错别字上,重新写出正确的文字,每页的错别字若超过3处时,应重新书写,严禁涂改、剪贴、伪造、隐匿和销毁病历。 第六条病历应按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名,医师签字 应用正楷全名,各项病历记录需要医师、患者或家属签名时,必须由本人亲笔签署,不得由他人模仿或代替签字。 第二节病历书写人员的资质要求 第一条依据《中华人民共和国执业医师法》的规定,获得执业医师资格者(包括经考核胜任的进修医务人员)可书写病历的任何内容。而首次病程记录必

须由具有执业医师资格的接诊医师书写。 第二条未获得执业医师资格者(如实习、试用期医务人员)书写的病历,应经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 第三节病历书写的时限要求 第一条“首次病程记录”应在患者入院8小时内完成,“入院记录”、“死亡记录”应在24小时内完成。 第二条“门诊病历”、“急诊病历”中的各种记录,以及“住院病历”中的“抢救记录”、“麻醉记录”、“手术记录”、“手术护理记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程记录”等要求即时完成。 第三条“交班记录”、“转出记录”、“出院记录”、“术前小结”、“手术同意书”以及按照有关规定需要取得患者知情同意而签署的同意书等,均要求事先完成。 第四条“死亡病例讨论记录”要求在患者死亡一周内完成。 第五条住院病历要求在患者出院后48小时内完成归档,一周内科主任完成首页签署。 第四节病历阅改的要求 第一条上级医师有责任修改下级医师的病历,但应该注明修改时间,修改人签名并保持原记录清晰可辨。 第二条主治医师负责阅改住院医师书写的入院记录,并负责病历质量。正副主任医师及科室(或病区)主任应经常检查病历质量。 第五节病历书写使用的标准及规范 第一条病历书写应使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文 译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。西医疾病诊断及手术名称依照国家标准《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD—10)》;中药名称的使用依

病历书写的七大要点,医护们收藏好!

病历书写的七大要点,医护们收藏好! 精辟和正确地表达主诉 主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。期限用阿拉伯数字表示。症状或体征在前,发病时限在后,通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。如间或咯血时间1年,就提示是肺部或支气管的某种疾病。主诉时间与现病史时间一致,第一诊断要与主诉相符合。特殊病人可用诊断式体检做主诉,如食管癌病人6个月后来院化疗而住院,可以写成食管癌术后6个月,第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可。 现病史 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写,内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况,伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 过去史不能遗漏,重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。询问病史要按系统逐项进行。体检要认真仔细进行,按诊断学入院记录的要求

书写好,重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等,颈抵抗感是否有,颈静脉是否充盈,双肺是否有啰音,心脏是否有各种杂音及其传导,胸部叩诊是否有实变,腹部的望、触、叩、听检查情况,重点是肠鸣音和移动性浊音,腹壁是否有压痛和反跳痛,是否有触及肿块。 病理反射的检查。如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择,反对大检查,也反对无检查,总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。 病程记录 病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录,重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。首次病志应由当班医生书写,病志能反映医生的思维。病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。危重病人抢救一定要有上级医生参与,不能只有一人参与。 即使医生是主治医生也不能这样,对防患医疗纠纷有好处。重要药物的更改,如抗生素、强心药、降压药、升压药等。各种辅助检查结果在当天病志中要有记录,腹穿、腰穿、导尿、胸穿等操作要书写专门的

病历书写

、病历书写 病历是最重要的医疗文书,也是临床医生写得最多的医疗文书,对于实习同学来说,学会书写完整、准确的病历既是实习大纲的要求实习医生必须掌握的一项基本功,也是一名临床医生学会临床思维和诊病技术的必由之路,在临床实习的学习内容中,花时间最多、挨批评最多的要数病历书写了这一内容了,因此有必要谈谈关于病历的书写方法。 一、病历的临床价值及意义 关于病历的临床价值及意义,相当一部分同学甚至是一些低年资的医生并没有真正认识,把写病历当成是一种负担,甚至产生厌烦情绪,这势必影响病历的质量,因此,要想写好病历首先要了解病历的临床价值及意义。 病历的临床价值及意义可以从以下几方面来描述,从医学的角度上看,病历不仅是人类认识疾病、研究疾病的重要原始资料,甚至是研究人类历史、社会发展史及医学发展史的重要资料。同时,病历还是处理医疗纠纷、鉴定伤残的重要法律依据。 对于医院来说,病历是医院医疗信息管理水平和医护质量的客观凭证,是衡量医疗水平的重要资料,拥有一大批高质量病历组成的病案库和相应的检索系统是医院的重要优势,也是医院最宝贵的财富之一。这是因为,创建一个医院,只要有钱,房子、仪器设备乃至图书都可以买到,只有病历和与之相关的辅助检查图片资料,病理标本切片就是再多的金钱也买不到的,它只有通过一代又一代人的不懈的努力,才能一点一点地积累起来,所以说病历和这些资料是医院的“无价之宝”。因此,作为一名医生,包括实习医生,都应该写好病历,不断地为医院的这一宝贵财富添砖加瓦。 对病人来说,病历是病人的健康档案,一份完整的病历可能记载了一个病人的大半身的病情发生、发展、转归的过程,这不仅有利于对病人的病情观察和治疗的连续性,而且其本身就是一份很好的临床教学和科研素材。 对于医生本人来说,病历书写是锻炼和培养思维能力和诊治能力最好的方法,写好病历是做好一名医生的必由之路,对于临床医生来说,进行经验总结以及临床科研,更是离不开病历。另一方面,病历质量的高低直接反映医生的水平,是上级医生考察医生基本功的重要指标。 由此看来,病历无论是对医院、病人还是对医生都有重要的意义和价值,因此,作为实习同学,在实习的一开始就要下决心、花功夫,写好病历。 二、病历书写的基本要求 首先,病历书写必须具备三性,即真实性、系统性和完整性。所谓真实性,就是要求病历的记载必须反映真实的病情,病历如果离开了真实性,即使写得再好,也毫无价值;系统性指疾病的发生必然会引起机体一系列的改变,必然会出现相应的临床症状、体征,这就要求描述主要症状时,按正规要求收集并注意描述有意义的阴性症状和体征;病历的完整性,体现在病历的项目的完整,以及各项资料的完整等方面。在病历的这“三性”方面,同学最容易发生的问题是:在真实性方面,同学们常常因为询问病史和查体不仔细,或因书面表达能力较差,致使不能客观地反映病情,而造成“失真”;在系统性方面,常常因为同学们不能很好地把握疾病的特点,以及描述能力的欠缺,而造成临床症状、体征的描述不准

儿科病历书写规范

病历书写规范各专科病历的书写要点 1.过去史 (1)与现病相同或类似的疾病 (2)急性传染病史 (3)药物及其他过敏史 (4)创伤、手术史 2.个人史 应从以下四个方面重点描述: (1)出生史:胎次、产次、孕期、生产方式(顺产或难产),接产方式及地点(新法或旧法,医院或家中),出生时体重,出生时情况,必要时加问母亲孕期营养及健康情况。 (2)喂养史:喂养方式(母乳、人工、混合喂养);人工喂养者询问其理由,乳品种类(奶粉、鲜奶)、调配方法、份量(一日几次、每次毫升数);加添辅食品的日期、种类、份量和方法,断奶日期及有无困难。(婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。年长儿可从略,但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。) (3)生长发育史:体格发育(何时能竖头、独坐、独步,何时出第一颗牙,身高、体重增长情况),智力发育(何时能笑、能认人、能发单字及短名;如已入学,应询问其学习成绩及一般活动情况)。(4)预防接种史:包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种,记录接种时年龄、

反应及最近一次的接种时间。(卡介苗接种后6周是否复查,结果如何?) 3.家庭史 (1)家庭成员及密切接触者的健康情况。 (2)有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。 (3)父母年龄、职业,是否近亲结婚。 (4)母亲各次分娩情况,孕期健康情况。 (5)同胞健康情况(死亡者应询问死亡原因及死亡年龄)。4.体格检查 (1)体重、体温、呼吸、脉搏(血压、身长、头围、胸围是否测量视年龄与病情而定),发育营养状况,精神状态(灵活、呆滞、安静、烦躁),皮肤弹性,皮下脂肪的分布和充实度,有无出疹和淤点。 (2)头部及其器官:头颅颅缝闭合情况,囟门(大小、闭开、凹隆),颅骨有无软化;有无鼻周青紫和鼻翼扇动;口腔(气味、有无张口呼吸);唇(颜色,有无疱疹、皲裂、溃疡、畸形、色素沉着,口角有无溃疡),牙(数目、形状,有无龋齿),龈(色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓),舌(形态,舌质、颜色、舌苔、乳头,有无溃疡、异常色素,动作、对称性,是否伸出口外),舌系带(有无溃疡、过短)。舌下有无囊肿,口腔粘膜(颜色、腮腺管开口情况,有无淤点、溃疡、麻疹粘膜粘膜斑、鹅口疮),腭(有无腭裂、上皮珠、淤点、溃疡),咽(颜色、吞咽情况、悬壅垂动作),喉(有无声音

病历书写格式及规范

山东省护理文书书写基本要求和格式 (2010年修订版) 根据卫生部《关于印发<病历书写基本规范>的通知》(卫医政[2010]11号)、《关于加强医院临床护理工作的通知》(卫医政发[2010]7号)和《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2010]125号)的要求,切实减轻护士书写护理文书的负担,加强基础护理,落实护理交接班制度,保证患者安全,护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重(病危)患者护理记录及护理日夜交接班报告。现将现将有关要求和格式通知如下: 一、体温单(格式见附件1) 体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况,内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。主要由护士填写,住院期间体温单排列在病历最前面。 ㈠体温单的书写要求 1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全,字迹清晰,均使用正楷字体书写。数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。 2.在体温单40~42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时

间外,其余均按24小时制,精确到分钟。转入时间由转入科室填写,死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。 3.体温单的每页第1日应填写年、月、日,其余6天不填年、月,只填日。如在本页当中跨越月或年度,则应填写月、日或年、月、日。 4.体温单34℃以下各栏目,用蓝黑、碳素墨水笔填写。 5.住院天数:自入院当日开始计数,直至出院。 6.手术后日数自手术次日开始计数,连续填写14天,如在14天内又做手术,则第二次手术日数作为分子,第一次手术日数作为分母填写。例:第一次手术1天又做第二次手术即写1(2),1/2,2/3,3/4……10/11,连续写至末次手术的第14天。 7.患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时,应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者,须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上(或护理记录单),其外出期间,护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸,返院后的体温、脉搏与外出前不相连。 8.体温在35℃(含35℃)以下者,可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字,不与下次测试的体温相连。 ㈡体温、脉搏、呼吸、大便等的记录 1.体温的记录 ⑴体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制,以“×”表示腋温,以“○”表示肛温,以“●”表示口温。 ⑵降温30分钟后测量的体温是以红圈“○”表示,再用红

住院病历书写要求与格式

住院病历书写要求与格式 一、入院病史的收集要求: 询问病史时要对患者热情、关心、认真负责,取得患者的信任和协作,询问时既要全面又要抓住重点;应实事求是,避免主观臆测和先入为主。当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时,可进行启发,但切忌主观片面和暗示。二、住院病历的内容要求 住院病历一般由实习医师或试用期住院医师书写,是对患者病史、体检、诊疗经过、已有的实验室和器械检查等资料综合、归纳、加工而成。目前住院病历已不是正式的医疗文件,仅作为临床教学使用。由于入院记录是住院病历的合理简化,以下是详细说明每一部分的书写的格式和要求。 1.一般项目 患者一般情况包括姓名、性别、年龄(填写实足年龄或出生年、月、日,不可用“儿”或“成”代替,婴幼儿应写月或天)、婚姻状况、出生地(写明省、市、县)、民族,职业(写明具体工作,如钳工、油漆工,而不要笼统地写为干部、工人)、工作单位、住址(农村应记录到村,城镇应记录到街道门牌号码)、入院日期、记录日期(应具体到时、分),病史陈述者(代述者应注明与患者的关系)。 2.主诉 (1)主诉是指患者入院就诊的主要原因,包括引起患者不适的症状(体征)及其性质和持续时间。 (2)主诉既要简明精炼,又要能确切反应患者的发病特点,一般不超过20个字,能导出第一诊断。如阵发性右侧腰腹部绞痛1小时,如反复尿频、尿急、尿痛10年等。 (3)主诉一般应用症状学名词,原则上不用诊断名称或检查结果代替。但在特殊情况下,如疾病已明确诊断,住院目的是为进行某项特殊治疗(如化疗、放疗)者,可用病名;如确诊急性淋巴细胞性白血病1年,入院行第4个疗程化

疗;无症状(或体征)的实验室检查及影像检查异常结果也可作为主诉,如发现血肌酐、尿素氮升高2月;发现空腹血糖升高1月等。 (4)主诉症状多一项时,应按发生时间先后顺序依次列出,一般不超过3个。例如“发热4天,皮疹1天”。在描述时间时,要尽量明确,避免用“数天”“数小时”等含糊不清的概念。急性起病、短时间内入院时,主诉时限应具体到小时、分钟。 3.现病史 现病史是住院病历或入院记录中最重要的部分,包括患者本次疾病发生、发展、诊疗等方面的详细情况。现病史应围绕主诉的发生时间和特点进行描述。 (1)现病史书写的主要内容: ①起病情况、主要症状或体征出现的时间:包括发病缓急、有无可能的病因和诱因,起病时间与主诉时间要一致。 ②主要症状的特点:包括部位、性质、程度、持续时间,有无其他部位牵涉或放射,以及诱发或加重的因素等。程度的描述应采用客观指标,如描述疼痛的严重程度,常用疼痛时是否出汗、是否伴恶心呕吐、是否影响睡眠等。如:患者1年前在平路行走约500米后出现心前区压榨样疼痛,无其他部位放射,疼痛剧烈时伴出冷汗、恶心,停止行走5分钟后自发缓解。 ③病情发展和演变过程:在患病过程中,主要症状的变化和新症状的出现,症状是持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转、缓解,加重或缓解的因素等。 ④伴随症状:出现的时间、特点及其演变过程,与主要症状之间的关系。伴随症状与下文的阴性症状常常是疾病鉴别诊断的依据。 ⑤有鉴别诊断意义的阴性症状。 ⑥诊疗经过:记录何时、何地就诊,做了何种检查、诊断(或考虑)何种疾病、给予了何种治疗(包括药物名称、剂量、疗程)、疗效如何。特殊用药还要注明开始用药的具体时间和累计剂量,如治疗肾病综合征时肾上腺皮质激素或免

病历书写规范

病历书写规范 沛县国泰医院韩大勇 一.门诊病历 按要求所有门诊病人都应先挂号并取门诊病历。特别是外伤、病情较重者、输液病人、需要住院的病人都必须书写门诊病历。要求如下: 门诊病历的一般项目都要填写清楚、完整。 主诉:主要症状(或体征)及持续时间。 病史:要重点突出(包括本次患病的起病时间,主要症状、伴随症状、体征。他院诊治情况及疗效)。并简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史、及家族史。 体检:重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。 实验室检查、器械检查。 初步诊断: 处理措施:处方及治疗方法,进一步检查措施及建议。 医师签名。 二.住院病历 1、基本规则和要求:见病历书写规范。 实习医师、毕业后第一年住院医师书写住院病历。 高年资住院医师及以上医师可书写入院记录。住院病历、入院记录要求患者入院24小时内完成。入院记录内容和要求原则上同住院病历,但应简明扼要,重点突出。

2、诊断:诊断名称应确切,分清主次,排列有序。主要疾病在前,次要疾病在后。并发症排列于有关主病之后,伴发病排在最后。诊断应可能包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。对一时难以肯定的诊断,可在病名后加“”。诊断不清的可暂以其症状待诊或待查。初步诊断:住院医师及以下医师所书写的住院病历写初步诊断,需上级医师签阅。 入院诊断:主治医师及以上医师第一次检查患者所确定的诊断为入院诊断。位置在末页中线右侧。 修正诊断:凡以症状待诊的诊断、或初步诊断、入院诊断不完善、不符合,上级医师需用红笔做出修正诊断。位置在末页中线左侧,并注明日期,修正医师签名。 3、首次病程记录;首次病程记录应在患者入院8小时内完成,并注明书写时间。内容包括 A、病例特点,在对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳、整理后所罗列的本病例的特征。包括阳性发现或具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 B、拟诊讨论:(初步诊断/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断)根据病例特点,针对诊断逐一列出相关的诊断依据。对诊断不明的,写出鉴别诊断并进行分析;对下一步诊治措施进行分析。 C、诊疗计划:进行病情评估,提出具体的检查及治疗措施安排;诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。诊疗计划要有针对性,要有具体的治疗方案。

各科病历书写格式

各科病历书写格式 一、呼吸内科病历 1.现病史 (1)起病的时间及缓急。 (2)咳嗽:性质,发生与加剧的时间,气候变化对症状的影响,体位改变与咳嗽、咳痰的关系,持续的时间。 (3)咳痰:性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。 (4)咯血:量和颜色,持续时间。 (5)呼吸困难:性质、程度及出现的时间。 (6)胸痛:部位、性质,与呼吸、咳嗽和体位的关系。 (7)有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。’ 2.过去史、个人史有无吸烟嗜好(吸烟的时间长短及每天几支)、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。 3.体格检查 (1)神志状态,有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸。 (2)皮肤有无皮下结节及红斑;浅表淋巴结,尤其是锁骨上淋巴结是否肿大,有无压痛和粘连;有无杵状指(趾)。 (3)气管的位置,有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征,颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感(音)。 (4)胸廓检查,肺及心脏的四诊(视、触、叩、听)检查。 (5)有无肝脾肿大。 二、消化内科病历 1.现病史 (1)食欲情况,有无吞咽困难(发生及持续时间,对流质和固体食物咽下反应,自觉咽下困难的部位,进展速度)。 (2)腹痛:部位、性质、发生时间,有无节律性、周期性和放射痛,缓解因素,疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。 (3)恶心、呕吐:发生的时间、诱因、程度,与进食的关系;与其他症状或体征,如眩晕、头痛、腹痛、尿黄等的关系;呕吐物的性质、数量、颜色,和气味。 (4)呕血和便血:数量、颜色,有无伴发全身症状,并注意便血与粪便的关系。 (5)腹部肿块:发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度,有无疼痛及移动性。 (6)大便:次数、性质、颜色和气味,有无里急后重。 (7)有无发热、体重减轻等。 2.过去史、个人史、家庭史有无乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况,烟酒嗜好程度及年限;家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。3.体格检查 (1)皮肤、粘膜:有无黄染、色素沉着,有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张,有无肝臭。 (2)有无腮腺,甲状腺和锁骨上淋巴结肿大,有无男子乳房发育及睾丸萎缩。 (3)腹部四诊(视、触、叩、听)检查。 (4)腹部肿块:部位、大小、质地、表面情况,边界是否清楚,有无压痛,可否移动,与呼吸的关系。 (5)肛门指检。

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