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手术标识制度及流程Microsoft Word 文档 (3)

手术部位识别标示制度

一、手术患者术前必须做好手术部位的标识标记,术前由手术医生用甲紫(龙胆紫)在手术部位进行体表标识,以“+”号或直线“—”做为识别标识,并主动邀请患者及家属参与对手术患者及手术部位的共同确认。

二、作为涉及有双侧、多重结构(手指、脚趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手术时,对手术侧或部位应做标记。

三、对于不便在体表做手术部位识别标识的患者,则在手术患者的颈部挂一个手术确认卡(类似工作牌),在该确认卡中注明患者姓名、性别、床号、临床诊断和手术部位。

四、临床医生在实施手术的医疗活动中要严格执行《术前讨论制度》及《手术审核制度》《患者手术安全评估制度》。

三、经治医生在术前要明确手术切口位置、手术方式及手术目的。

四、手术室工作人员到病区接患者时必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有准确的标示,若无标示,禁止将患者接到手术室。

六、麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前,严格遵守《查对制度》,同时必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有标示,并查对术前切口标示是否和患者即将的手术部位一致。若标示与手术部位不一致,麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术,直至经治医生标示清楚方可进行麻醉。

七、术后患者离开手术室前,手术医生、麻醉师、护士再次核查实施手术方式是否与手术患者的部位相符,切实做到“三确认”。

手术部位标识、标记工作流程图

术前讨论 经治医师

确定手术部位 “+”“—”标识

手术部位

检查标识

麻醉师 查对切口标识是否正确

手术确认卡:

姓名 性别 科别 床号 住院号 诊断: 拟施手术名称 手术部位:

手术患者 离开病区前 医师手术 无“+”标识 接入手术室

有“+”标识

手术室护士 实施麻醉

患者身份识别制度

一、严格执行查对制度,准确识别患者身份。在进行各项手术、治疗、护理活动中,应同时使用床头卡、治疗卡、腕带等方法确认患者身份;对能有效沟通的患者,实行双向核对法即要求患者自行说出本人姓名,确认无误后方可执行。

二、患者资料提供来源于患者本人,患者本人不能完成者由患者家属提供,语言障碍时使用翻译,必要时提供有效证件。

三、实施任何操作和交接前至少使用患者床号、姓名、性别三种资料辨别患者身份,清醒患者采用反向查对,让患者自己说出姓名和相关资料,沟通障碍患者、无名患者加用住院号(门诊号)辨别患者身份。

四、完善并落实各关键流程(急诊、病房、手术室、监护室、产房之间流程)的患者识别措施、交接程序与记录。

五、对住院患者使用“腕带”作为患者识别标识:在进行各项诊疗操作前认真核对患者腕带信息,准确确认患者的身份。

六、腕带识别信息填好后必须经两名护理人员核对后方可使用,若损坏需更新时,需要经两人重新核对。

七、腕带填写的信息字迹清晰规范,准确无误。项目包括:病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息。

八、患者使用腕带舒适,松紧度适宜,皮肤完整无破损;护士在给病人使用“腕带”标识时,实行双核对;加强对患者腕带使用情况的检查。

九、在手术病人转运交接中有识别患者身份的具体措施如:手术病人进手术室前,由病房护士对患者使用“腕带”标识,写清病人床号、姓名、性别、住院号、科别、血型,手术室护士核对后方可接入手术间。

十、在采血、给药或输血等操作前,必须严格执行患者身份识别查对制度,应至少使用两种身份识别方法(床头卡、手腕带、双向核对)。

十一、在实施任何手术或有创诊疗活动前,实施者亲自与患者(或家属)沟通,作为最后确认的手段,以确保对正确的患者实施正确的操作。

患者身份识别流程

发现患者身份信息资料不符,停止操作,再次查对无误后方可执行,并查找原因。

沟通障碍使用翻译

手术、处置前采用患者床号、

姓名、性别反向识别 急诊科、病房、ICU 、产房、手术室等之间的患者身份识别使用科室间患者身份确认

手术、产妇、抢救、危重、昏迷、使用镇静剂患者、语言沟通障碍、重症监护病房患者、新生儿、儿科7岁以下患儿,使用腕带标识、

床号、姓名、性别及有效身份证等3项以上标识确认

手术、治疗、处置使用患者床号、姓名和性别向陪护反向识别,无陪护时至少使用患者

床号、姓名和性别、住院号与腕带查对,无名患者至少使用患者床号、性别、住院号与腕带查对。 清醒患者资料来源于本人 意识不清患者患者家属 准确登记患者资料

手术风险评估制度

1、凡手术患者术前均要求进行手术风险评估。

2、医师、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体

格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。

3、医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表的内容

逐项评估,根据评估的结果与术前讨论制定安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式,必须做好必要的术前知情告知,告知患者或者其委托人,手术方案、手术可能面临的风险,并瞩患者或委托人签字,手术风险评估分级超过NNIS2级时,应及时向科室主任请示,请科室主任再次评估,必要时可组织院内会诊后再进行评估。

4、患者入院评估后,本院不能治疗或治疗效果不能肯定的,应及

时与家属沟通,协商在本院或者转院治疗,并做好必要的知情告知。

5、手术风险评估填写内容:

术前24小时手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估,做出评估后分别在签字栏内签名,由手术医生根据评估内容计算手术风险分级,评估内容如下:

(1)手术切口清洁程度

手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类:

Ⅰ类手术切口(清洁手术)

Ⅱ类手术切口(相对清洁手术切口)

Ⅲ类手术切口(清洁-污染手术)

Ⅳ类手术切口(污染手术)

(2)麻醉分级

参照美国麻醉医师协会(ASA)病情分级标准Ⅰ-Ⅵ级

P1:正常患者;

P2:患者有轻微的临床症状;

P3:患者有明显的系统临床症状;

P4:患者有明显的系统临床症状,且危及生命;

P5:病情危重,生命难以维持的濒死患者;

P6:脑死亡的患者。

(3)手术持续时间

手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组:即为“手术在3小时内完成组”:“手术超过3小时完成组”

(4)手术类别由麻醉师在相应“□”打√。

(5)随访:切口愈合与感染情况在患者拆线后24小时内由主管医生填写。

手术风险评估流程

病情评估术前医师按照手术风险评估表

心理评估评估结束后拟定手术方案

告知患者评估结果及手术方案,瞩患者及委托人签字。评估有疑问或困难,组织会诊并上报医务科。