内镜室医院感染管理小组活动记录

内镜室医院感染管理小组活动记录

活动时间：2013年1月15号活动地点：内镜室

参加人员：内镜室医院管理小组全体人员

会议主题：三甲复审对内镜院控要求

内容：

1、内镜清洗消毒规范严格按照04版规范执行懂点，强调1）一镜一酶洗

2）消毒液浓度控制

3）酶液配置等规范要点

2、工作有追踪，事事要记录，做过的事情要有痕迹

1)内镜清洗消毒记录

2）镜柜擦拭记录

3）消毒灭菌物品有追溯记录

3、内镜室院感重点掌握的内容人人要熟记。

记录人：

内镜室

年月日

医院感染管理会议记录

社区卫生服务中心(站) 医院感染管理手册 让区医院 2015年

填表说明： 1、本手册内容作为社区医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。 2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。 3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。 4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 5、对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要在下次社区医院感染管理小组会议上做出小结，并提出整改措施。 6、社区组织的相关学习，要有讲义。 7、社区组织的考试要有试卷和成绩登记。

社区感染管理小组组长： 副组长： 监控医生： 监控护士：

社区感染管理小组职责 一、负责本社区医院感染管理的各项工作，根据社区医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。 二、对医院感染病例即时讨论，降低本社区医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 三、监督本社区抗菌药物使用情况。 四、组织本社区预防与控制医院感染知识的培训。 五、督促本社区人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。 六、做好对卫生员、陪护、探视者的管理。 七、做好紫外线、物表、空气等消毒本登记。 八、按时参加医院组织召开的医院感染管理会议。

医院感染管理监控医师职责 一、负责本社区医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。 二、负责监督本社区医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。 三、负责组织本社区医护人员预防、控制医院感染知识的培训。 四、社区发现医院感染病例．要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好登记工作。 五、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原囚，提出有效控制措施并积极投人控制工作。 六、负责组织对本社区医院感染病例进行讨论，记录完善。 八、监督和指导本社区医师合理使用抗菌药物。

医院感染临床管理小组组成及职责

医院感染临床管理小组组成及职责 一、临床医院感染管理小组人员组成 临床医院感染管理小组由科室主任、主治医师、护士长组成。 二、临床医院感染管理小组工作职责 1、在医院感染管理科专职人员的业务指导下，负责本科室医院感染监控工作。 2、监督检查本科室医务人员严格执行无菌操作技术并建立无菌物品使用登记制度。要求记录使用日期、无菌包名称、无菌操作名称、医师签名、护士签名、灭菌指示卡、消毒日期等项目。 3、督促检查本科室各种消毒隔离制度的落实情况、研究存在问题，并及时采取有效控制措施。 4、负责医院感染的诊断把关，负责督促主管医师及时填报医院感染病例登记表、医院感染病例登记本，定期分析本病区医院感染动态，做好资料收集和上报工作。 5、指导本科室合理使用抗菌药物，依据药敏结果指导用药，防止抗菌药物的滥用。 6、可疑或发现医院感染暴发流行时，主动查找原因及时向医院感染管理科汇报，主动配合医院感染专职人员进行医院感染暴发的流行病学调查，并采取有效控制措施。 7、负责本科室预防和控制医院感染的宣教培训工作。 8、负责本科室实施侵袭性操作次数、紫外线照射累计时间记录数据资料的统计工作，并每月上报医院感染管理科。 9、严格消毒剂的使用管理，并做好相应记录。 10、负责本科室紫外线强度监测及环境微生物监测报告的收集留档工作。 11、建立医院感染管理记录本，及时记录本科室感染控制方面的问题、整改措施以及会议内容，针对医院感染管理工作中出现的问题，采取有效控制措施等。 12、配合医院感染专职人员做好医院感染目标性监测工作及其他临时工作。 三、医院感染兼职医师职责 1、在科主任领带下，负责本病区感染管理工作。 2、负责对本科室工作人员进行医院感染知识的培训及宣教工作。 3、发现医院感染病例或可疑医院感染病例时，及时采样做细菌培养、药敏实验和其他必要的辅助检查，协助主管医生完成感染病例的诊断。 4、执行医院感染病例监测报告制度，发现医院感染病例，督促主管医生及时填写医院感染

医疗质量与安全管理小组活动记录[1]

月份质量与安全管理团队活动记录日期：2013年月 主持人： 参加人员：全体医护人员 记录者： 本次活动主题： 活动内容及结果： 存在问题及原因分析： 改进措施：（措施应为能够实施）（手写） 上次问题改进效果追踪：（手写）

1月份质量与安全管理团队活动记录 日期：2013年1月 主持人： 参加人员：全体医护人员 记录者： 本次活动主题： 院感管理 活动内容及结果： 检查医护人员七步洗手法，并检查门诊及住院部治疗室院感管理情况。 做好今年医院感染发生例数、医院感染漏报例数的统计工作 做好医疗器械消毒灭菌的工作，统计完善医疗器械消毒灭菌合格率的工作 做好控感工作减低本年度无菌手术切口感染例数 存在问题及原因分析： 1手卫生不到位 2执行无菌操作不力 3自身防护不认真 改进措施： 1通过现场演示再次认真学习六步洗手法，人人过关。在检查下一个病人前严格手消毒2所有操作包括解除病人的无创操作等均必须穿工作服戴口罩帽 3和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上报处理 4治疗室门口放臵拖鞋，医生入治疗室需穿拖鞋并戴口罩帽子，患者入治疗室必须穿带鞋套。 5 需对治疗室行早晚消毒各消毒一次。 6 完善医院感染发生例数、医院感染漏报例数、医疗器械消毒灭菌合格率的统计工作上次问题改进效果追踪：

2月份质量与安全管理团队活动记录 日期：2013年2月 主持人： 参加人员：全体医护人员 记录者： 本次活动主题： 核心制度——交接班制度的落实 活动内容及结果： 抽查上月白班、夜班、周末班交接班是否及时 检查交接班记录是否及时书写 检查交接班记录内容是否准确反映值班情况 是否完善交接班记录书写合格率的统计工作 现场考核。抽取1-2名医务人员了解其对交接班制度的掌握情况。 存在问题及原因分析： 1接班人员未能提前到班 2不重视交接班，不详细，床头交班不到位 3交接班记录书写不及时不简洁或内容空洞 改进措施： 1再次强调接班人员必须提前15分钟到岗，迟到罚款100元/次 2学习交接班制度具体内容，让科内人员充分认识到交接班的重要性，对危重病人交班 更要详细，要床头交班 3交班记录要简练，写主要的症状体征诊断和治疗及注意点 4完善交接班记录书写合格率的统计工作 上次问题改进效果追踪： 二月份通过院感管理专项活动大家都认识到院感管理的重要性，严格执行7步洗手法并做到一人一消，所有操作都按规定穿工作服戴口罩帽子手套，做好个人防护，未发 生被污染和锐器伤，并在治疗室门口放臵拖鞋及鞋套，方便医护患使用，减少环境污染 发生。

2020年(工作规范)医院感染管理质控小组工作手册

医院感染管理质控小组工作手册 （年度） 科室： 起用日期： 《医院感染管理手册》使用说明 根据《医院感染管理办法》的有关规定，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了《纳雍县妇幼保健院医院感染管理手册》。要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。 内容是：临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、各种监测记录（空气、物表、医务人员手、

使用中消毒剂、无菌物品、紫外线灯等）、医护人员职业暴露（锐器伤）记录等。要求各科室做到： 1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须 如实填写，字迹清楚。 2、本手册应由监控小组长（科主任或护士长）妥善保管，不得让 无关人员随意翻阅。 3、院感科工作人员将定期对科室医院感染管理的质量进行考核（标 准附后），考核结果与奖金挂钩，对于存在问题，要在科室医院感染管理小组会议上有记录，并提出整改措施。 4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 5、本手册按年度编印，每年一册。每科室一册，每年初更换新册， 同时交回旧册，有院感科集中保管备查。 临床科室医院感染管理小组职责 一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。 二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 三、监督本科室抗菌药物使用情况。 四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。 五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做

科室合理用药管理小组活动记录

科室合理用药管理小组 活动记录 科室： ╳╳年度

科室合理用药管理小组名单组长： 组员： 秘书：

╳科药物临床应用管理制度 一、病区抢救药品 1、科室根据自身特点配备相应品种的抢救药品。 2、抢救药品备有一定的基数，使用后及时补充，并有记录。 3、每月定期检查抢救药品的效期，距离有效期半年的药品标记明显标识，距离有效期3个月的药品，到药房更换，并有记录。 4、抢救药品管理责任人为科护士长。 二、常用药品 1、常用药品基数合理，摆放整齐有序，有明显标识。 2、高危药品专柜加锁保管，有明显标识。 4、生物制品放置于冰箱中2-8℃冷藏。 5、常用输液分类摆放整齐有序，先进先出。 6、每月定期检查常用药品效期。 三、抗菌药物治疗性应用的基本原则 1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。 3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。

4、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。 5、抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。 a. 原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 b. 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。 c. 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。 d. 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。 e. 由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。 6、住院患者抗菌药物使用率不超过╳%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过╳%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过╳%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天╳DDDs以下。（注意：上述数据根据科室责任状填写）

医院感染管理领导小组工作制度

医院感染管理领导小组 工作制度 Company Document number：WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998

1、医院感染管理领导小组工作制度 ① 依据有关政策法规，负责制定全院控制医院感染规划、管理制度并组织实施。 ② 参照《综合医院建筑标准》，有关卫生学校准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建、新建提出建设性意见。 ③ 对医院感染管理科拟定的医院感染管理工作计划进行审定，并对其工作进行考评。 ④ 每年召开1—2次会议，认真研究，协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇到紧急问题随时召开，要有会议记录。 2、医院感染与疾病控制管理制度 ① 当出现医院感染病例时，主 ② 各科在医院感染办的指导下，如发现科室感染病例时，组织有关人员（主治医师、护士）查找感染原因，须取有效的控制措施。 ③ 医院感染流行、爆发的报告与控制制度。出现医院感染流行趋势时，医院感染科应于24小时内报告主管院长或上报相关部门。 ④ 经调查证实医院感染流行后，应于24小时内报告当地卫生行政部门（区、市卫生局）。全国医院感染监控网单位，应同时上报全国医院感染培训基地。 ⑤ 如确定医院感染爆发时，应在24小时内上报当地卫生行政部门。 ⑥ 确诊为传染病的医院感染，应按照《传染病防治法》的有关规定进行报告。 ⑦ 出现医院感染流行或爆发趋势时的控制措施立即查找原因，协助调查。 ⑧ 开展流行病学调查，请有关专家协助诊洁。 ⑨ 分析调查资料，写出调查报告。 ⑩ 制定和落实有效的控制措施。 3、医院消毒灭菌制度 ① 凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌。 ② 凡接触皮肤、黏膜的器具和用品必须消毒。

临床科室控感小组活动记录

科室控感小组成员 组长： 监控医生： 监控护士： 一、科室控感小组职责： 科室控感小组由科主任、护士长及本科室监控医生、监控护士组成，在科主任、护士长领导下开展工作，主要职责是： 1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、组织落实陕西省结核病防治院《医院感染管理手册》及卫生部2012 版《三级医院等级评审标准》，根据本科室医院感染特点，制定管理制度并组织实施； 2、研究并确定本科室的医院感染重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施；有对下呼吸道、手术部位、导尿相关尿路、导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防、控制措施并落实；有落实多重耐药菌（MDRO ）的控制措施。 3、研究并制定本科室医院感染消毒隔离制度、医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案； 4、负责制定科室年度感染控制工作计划及培训计划，并组织实施； 5、科室控感小组每季度召开科室感染会议一次，总结科室各项感染工作落实情况、存在问题并提出改进措施，有会议记录。 6、监督、指导科室人员在发现医院感染病例时，及时送检、做好登记，于24小时内填写“医院感染报告卡”报感染办公室；控感小组人员如发现本科室有医院感染流行趋势，应及时上报告科主任和感染办，并积极协助调查（如指导科室人员留取标本，细菌学检查和接触隔离等），妥善救治患者。 7、负责对科室医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协助有关部门进行处理。 8、管理、指导科室工作人员合理使用抗菌药物，定期总结分析，不断提高抗感染药物的合理使用水平；力争达到住院患者抗菌药物使用率≤60%以下，抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%，I 类切口（手术时间≤ 2 小时）手术预防性抗菌药物使用率≤30%。 9、负责组织科室人员每月进行医院感染培训一次，每半年进行紫外线辐照强度监测一次，按时完成《科室控感小组活动记录》中涉及的各项工作内容，并做好活动记录；活动记录保存 3 年。 10、督促检查本科室医务人员认真执行和落实无菌操作技术、消毒隔离制度

医院感染管理质控记录册12个月

医院感染管理小组活动记录册 记录年度 2015年

医院感染管理小组

科室感染管理小组职责 1、负责本科室医院感染管理的各项工作，制定管理制度并组织 实施。 2、对医院感染病例及感染环节进行监测登记，采取有效措施， 降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理办公室，并积极协助调查。 3、监督检查本科室抗菌药物使用情况。 4、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。 5、督导本科室人员执行无菌技术操作、消毒、隔离制度的落实。 6、做好清洁员、陪住、探视者的卫生学管理宣教。 7、贯彻落实医院感染管理委员会，医院感染管理办公室布置的 医院感染管理工作或医院管理年活动的相关工作要求。

科室感染管理小组工作制度 1、感染管理小组在院长领导下对全科的感染管理进行管理监督、指导、检查，开展每月感染管理控制； 2、感染管理小组的活动应每个月一次，每次应认真分析评判本科室感染管理控制动态，总结归纳、对需改进的容提出整改措施，并认真做好感染管理活动记录； 3、对科室感染管理控制的各个环节进行指导和监控，通过具体的各项工作监督实施，强化安全意识。

一月份感染管理小组活动记录 主持者：高娟 参加人员（签名）：全体医护人员 记录者：志红 本次活动容：高娟汇报了我院目前院感控制管理情况及存在的问题： 1.监测与反馈:院感监测正常进行。2.医务人员院感的预防和控制：开展了防护知识培训。 3.手卫生：已宣传培训。 4.科室的清洁、消毒与隔离：制度已建立。问题：有执行不规的现象。 质控发现的问题：1.无个人防护用品登记和职业暴露登记、报告、追踪。2：部分医务人员执行不规。 改进目标和措施：1.医务人员院感的预防和控制：医护人员个人防护用品登记总务科负责，职业暴露登记、报告由各科负责，院感科督导。 3.手卫生：各科督促医务人员要严格执行规，相关容记录在院感记录本上。 4科室的清洁、消毒与隔离：督促医务人员规执行制度，记录完整。 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）： 措施到位，改进明显，但记录不尽完善

院感管理小组成员及职责

科室院感管理小组成员及职责 临床科室院感管理小组职责 1、院感管理工作实际责任制管理，科主任为科室第一责任人，全面负责本科室院感管理的各项工作； 2、定期组织本科室医务人员学习《医院感染管理办法》、《传染病防治法》、《医务人员手卫生规范》等行业标准及相关法律、法规，根据本科室特点制定院感相关管理制度，并组织实施； 3、检查督促本科室实施侵袭性操作环境及紫外线照射累计时间记录数据资料的统计工作，严格消毒隔离制度和无菌技术操作原则，严格消毒剂的使用管理、并做好相应记录； 4、负责本科室紫外线强度检测及环境微生物监测报告的收集留档工作； 5、建立“医院感染管理工作手册”，及时记录本科室感染控制方面问题、整改措施以及会议内容，针对医院感染管理工作中出现的问题，采取有效控制措施等，定期开展院感管理自查工作，有总结分析和持续改进措施，对本科室的院感病例、感染因素、感染环节进行监测控制，采取有效措施，降低本科室院感发病率； 6、负责本科室院感病例的诊断把关，发现院感散发病例时，应24小时内填“医院感染病例报告卡”报院感科，发现院感聚集性病例或暴发流行时，按卫生部要求及时报告院感科，并积极协助调查，采取控制措施，防止院感暴发。发现传染病病例时，督促经治医师按传染病报告制度及时填写“传染病报告卡”报院感科，审核后执行疫情网报； 7、监督、指导本科室医务人员按相关规定合理使用抗菌药物，依据药敏结果指导用药； 8、加强本科室卫生员、陪护员、探视者等进行有关院感及传染病相关知识的卫生宣教和督导，保持病房整洁。

附件：临床监控医师及监控护士职责 附件1： 临床监控医师职责 1、在科主任领导下，负责本病区医院感染管理工作； 2、负责对本科室工作人员或新入院病人医院感染知识的培训或宣教工作； 3、发现医院感染病例或可疑医院感染病例时，应及时督导采样做好必要的辅助检查，协助主管医生完成感染病例的诊断，定期或不定期（每周至少1次）向科主任汇报科室医院感染管理相关情况并作记录； 4、执行医院感染病例监测报告制度，发现医院感染病例，督促主管医生及时填写医院感染病例报告卡，于24小时内上报医院感染管理科，并做好科室医院感染病例登记并妥善保存备查； 5、负责监督本科室工作人员消毒隔离及无菌技术操作的落实情况，发现问题及时提出改进措施； 6、监督本科室工作人员医疗废物分类存放情况，严禁生活废物与医疗废物混放，防止利器刺伤； 7、发现医院感染流行趋势或暴发流行时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员进行流行病学调查，查找根原，采取有效控制措施； 8、协助、配合医院感染专职人员开展医院感染专题研究，做好医院感染管理检测及其他临时工作。 附件2： 临床监控护士职责 1、在科主任、护士长领导下，负责本病区医院感染管理工作； 2、负责对本科室工作人员或新入院病人医院感染知识的培训或宣教工作； 3、负责监督本科室工作人员消毒隔离及无菌技术操作的落实情况，发现问题及时提出改进措施； 4、监督本科室工作人员医疗废物分类存放情况，严禁生活垃圾与医疗废物混放，防止利器刺伤； 5、负责监督本科室使用中消毒液浓度监测、紫外线累计照射时间登记及监测、无菌物品使用管理等工作； 6、在诊疗护理病人过程中，发现任何感染征兆或病例具有传染病征象时，应主动隔离病人、及时收集培养标本；

感染管理小组活动记录

第一人民医院 科室（病区）感染管理小组活动记录 时间：年月日地点：_________________ 参加人员___________________________________________________ 质控内容: 存在主要问题:______________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ 改进措施及落实情况:________________________________________ ___________________________________________________________ 发生院内感染主要危险因素分析 __________________________________________________________ ___________________________________________________________ 感染病例登记表 住院号床号感染日期感染部位责任医生 记录者________ ________ 注：讨论主题1.有无院内感染暴发、流行趋势；2.危重病人管理情况；3.各种侵入性操作、置管病人评估及可能出现的情况；4.相关人员培训记录；废物管理情况；5.科室自查及管理部门抽查消毒隔离、无菌操作、制度规范执行、措施落实情况6.职业暴露情况7.传染病上报、管理及转诊情况

临床科室医院感染管理小组

科室医院感染管理小组的成立 为加强我科医院感染管理，有效预防和控制医院感染，规范各种操作流程，落实各项感染管理制度，减少或杜绝医院感染病例，并积极完成感染管理科下发的工作，配合参与督查考核工作，以保证医疗安全，提高医疗质量，根据《医院感染管理办法》要求和医院感染管理委员会指示，特成立此小组。实行科主任、护士长负责制，项目考核扣分与科主任、护士长挂钩。 组长：姓名职务职称 副组长：姓名职务职称 成员：姓名职务职称 姓名职务职称 科室医院感染管理小组的职责 一、在科主任的领导下，负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室的特点，制定医院感染管理计划和制度，并组织实施。 二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发生率，发现有医院感染流行趋势时，及时汇报医院感染管理科，并积极协助临床科室院内感染调查。 三、按要求上报院内感染病例、传染病。 四、督促检查本科室抗感染药物的使用情况。 五、组织本科室人员学习预防、控制医院感染知识和

技能的培训。 六、督促本科室工作人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离技术。 七、做好卫生员、护工及陪伴探视人员的卫生学管理。 科医院感染管理组组长职责 一、负责制定本科室感染管理制度和工作计划，并组 织实施。 二、负责组织全科医护人员及工人学习医院感染管理 和消毒隔离的相关知识，做好防护工作。 三、负责督促检查全科人员执行无菌技术操作规程， 严格洗手制度和消毒隔离措施等。 四、负责指导临床医生合理使用抗菌素。 五、负责对消毒灭菌效果进行分析总结，发现有感染 的趋势时，及时提出改进意见，尽快进行追踪监测， 结果及时上报，并有记录。 六、组长不在时，由副组长负责以上相关工作。 科医院感染管理组成员职责 一、负责本科室院内感染管理的各项工作，并且根据本科室院内感染的特点，制定管理制度并组织实施。 二、发现院内感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延。积极治疗病人，如实填表报告：发现有院内感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》

医院感染管理小组工作手册

医院感染管理小组工作 手册 公司内部编号：（GOOD-TMMT-MMUT-UUPTY-UUYY-DTTI-

医院感染管理小组工作手册 科室 年 河源东江医院医院感染管理科编印 填写说明 根据《医院感染管理办法》的有关规定，为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，是临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了《河源东江医院医院感染管理小组手册》。要求每一位医务人员必须掌握医院管理办法的有关内容并遵照执行。要求各科室做到： 1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实填写，字迹清楚。 2、本手册由监控小组长（科主任或科护士长）妥善保管，不得让无关人员随意翻阅。 3、院感工作人员将定期对科室医院感染管理的质量进行考核，考核结果与奖金(或年度评比)挂钩，对于存在问题，要在科室医院感染管理小组会议上有记录，并提出整改措施。 4如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另外附页。 5、本手册按年度编印，每年一册。每科室一册，每年初更换新册，同时交回旧册，由院感科集中保管三年备查。 目录

一、医院感染管理小组成员名单及职责 (5) 二、临床感染管理医师职责 (6) 三、临床感染管理护士职责..............................................................................................6--7四、医务人员在医院感染管理中的职责. (7) 五、医院感染管理小组年度工作计划 (8) 六、一季度…………………………………………………………………………………………………………….9--14 1、医院感染病例登记 2、消毒灭菌物品、环境卫生学监测结果汇总 3、抗菌素使用率汇总 4、消毒设备效能监测记录 5、感染性职业暴露登记 6、医院感染小组会议记录 7、医院感染知识培训记录 8、上级检查反馈整改记录

临床质控小组活动记录

肿瘤科一月份科室质控活动记录 日期：2014 年 1 月 5 日 主持人：何彦辉 参加人员： 效果评价： 1、终末病历甲级率90.5%，但归档不及时，应归档123份，按时归档101份，按时归档率82.1%，未达100%。运行病历检查每个大夫2份，运行病历仍存在书写不及时、打印不及时、化验单粘贴不及时等现象，首次病程和住院志书写较前好转，能在规定时间内完成。李广庆问题突出，按规定罚款50元。 2、对存在跌倒、坠床和压疮风险的患者进行检查，均有病情评估和风险警示标志并履行了告知，医护人员对该项患者安全指标知晓率达90%，较上个月有较大进步。 3、重点检查了医生交班本和护士交班本。医生交班本1月2号，刘立坡医师未签名，交班本眉栏填写齐全，内容完整，重点突出。个别未使用医学术语。总体较上个月有改进。 4、检查了会诊登记本、会诊申请书、和会诊病历。未发现问题。 5、检查了喉镜、呼吸机、抢救药品。抢救设备完好、药品准备充分，抢救记录登记本漏登（李广庆），抢救记录书写欠规范。重新组织学习抢救记录书写规范。认真学习危急重症抢救规范和流程，努力提高抢救水平

本月科室质控活动情况： （一）医疗运行指标分析： 1、主要质量与安全指标现状： 1）门诊人次240人次，出院人次123人次。 2) 病历甲级率90.5%，按时归档率82.1% 3）临床主要诊断与病理诊断符合率90% 4）核心制度落实率95% 6）三级医师查房率100% 7）上级医师对治疗方案核准率97% 8）平均住院日15天 9）输血患者经血传播病原体检查达100%，输血治疗知情同意书签属率100%、输血申请单合格率100%，输血适应症合格率100% 10）住院患者抗菌药物使用率14% 11）抗菌药物使用前标本送检率66.6% 12）高危患者跌倒、坠床分析按评估率95% 13）健康知识教育知晓率80% 14）医务人员手卫生依从性90% 2、存在的问题： 1）住院病历归档率低，未达100%。 2）抗菌药物使用前标本送检率低。 3）健康知识教育知晓率低，未达100% 4）医务人员手卫生依从性差，未达95%

科室医院感染管理小组职责

科室医院感染管理小组职责 临床科室医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科监控医师、监控护士组成，科主任、护士长分别任组长、副组长负责小组工作。其主要职责： 1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。 2、本科感染管理小组每季度要召开一次会议，分析、总结医院感染管理制度、措施落实情况，对存在问提出整改措施，并有记录。 3、监控医师对本科疑似或确诊的医院感染散发病例，督促经治医生积极进行病原学检查及药敏实验等，以明确诊断，按时上报，并积极治疗 4、发现有医院感染暴发或疑似暴发时，按医院《医院感染聚集、暴发流行的监测制度》要求执行。 5、监控护士对医院感染病例及感染环节进行监测，并采取有效措施，以降低本科医院感染发生率。 6、督促本科人员严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度及手卫生规范等。 7、组织和参加有关医院感染的培训学习，不断提高管理水平，宣传医护人员自我防护知识，预防各种传染病及锐器刺伤。 8、如遇突发公共卫生事件时，科室感染管理小组按全院统一规定，负责科内消毒隔离措施工作的组织落实。 9、监督检查本科室抗感染药物使用情况。 0、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。 临床监控医师职责 1、在科主任领导下，负责本病区医院感染管理工作； 2、负责对本科室工作人员或新入院病人医院感染知识的培训或宣教工作；

3、发现医院感染病例或可疑医院感染病例时，应及时督导采样做好必要的辅助检查，协助主管医生完成感染病例的诊断，定期或不定期（每周至少1次）向科主任汇报科室医院感染管理相关情况并作记录； 4、执行医院感染病例监测报告制度，发现医院感染病例，督促主管医生及时填写医院感染病例报告卡，于24小时内上报医院感染管理科，并做好科室医院感染病例登记并妥善保存备查； 5、负责监督本科室工作人员消毒隔离及无菌技术操作的落实情况，发现问题及时提出改进措施； 6、监督本科室工作人员医疗废物分类存放情况，严禁生活废物与医疗废物混放，防止利器刺伤； 7、发现医院感染流行趋势或暴发流行时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员进行流行病学调查，查找根原，采取有效控制措施； 8、协助、配合医院感染专职人员开展医院感染专题研究，做好医院感染管理检测及其他临时工作。 临床监控护士职责 1、在科主任、护士长领导下，负责本病区医院感染管理工作； 2、负责对本科室工作人员或新入院病人医院感染知识的培训或宣教工作； 3、负责监督本科室工作人员消毒隔离及无菌技术操作的落实情况，发现问题及时提出改进措施； 4、监督本科室工作人员医疗废物分类存放情况，严禁生活垃圾与医疗废物混放，防止利器刺伤； 5、负责监督本科室使用中消毒液浓度监测、紫外线累计照射时间登记及监测、无菌物品使用管理等工作； 6、在诊疗护理病人过程中，发现任何感染征兆或病例具有传染病征象时，应主动隔离病人、及时收集培养标本；

医院感染管理小组年度工作计划

2014年医院感染管理工作计划 一健全医院感染管理责任制，规范和落实各项规章制度按照《医院感染管理办法》和国家有关法律法规，完善医院感染管理委员会，并进一步加大监管力度，认真督导规章制度落实情况。有效预防和控制医院感染的发生，保证医疗安全。 1.加强组织领导建立健全医院感染管理体系是预防医院感染的重要前提. 2 进一步完善医院感染管理委员会会议制度，至少每半年一次研究、协调和解决有 关医院感染管理方面的问题，遇到问题随时召开专题会议，充分发挥委员会的领导 和决策能力。 3 进一步完善医院感染管理科多部门合作机制积极开展医院感染管理的各项工作，与医务科、护理部、检验科、药剂科、设备科，信息科等相关科室积极配合，相互协调，使医院感染管理工作科学化、规范化。 4 临床科室医院感染管理小组加强管理及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。监督检查本科医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施，保障医疗安全。 二严格监测和监督工作 1.医院感染的监测按照医院感染诊断标准，实行有效的医院感染监测。 要求临床医师熟练掌握其诊断标准，改变医务人员对医院感染的监测意识。医院感 染管理科每月对监测资料进行汇总、分析，及时反馈给科室。每季度向院长、医院 感染管理委员会做书面汇报，向全院医务人员反馈，特殊情况及时报告和反馈。 2.消毒灭菌效果监测：每月进行消毒、灭菌、环境卫生学监测，对临床 科室使用中的消毒液、医务人员的手、物体表面、室内空气、内镜室、牙钻、高压 灭菌锅进行定期和不定期随机抽样监测。 3.开展医院致病菌和耐药率监测,定期向各临床科室反馈,指导临床合理 应用抗菌药物,提高医院感染性疾病的治疗水平. 三加强重点部门的医院感染管理 1.加强icu医院感染的管理： 1）、所有工作人员均应穿专用工作服、换鞋、戴帽子入内，尽量减少人员流动，严格控制人员入室，探视者应穿探视衣、鞋套、戴帽子入内。 2）、所有人员要坚持洗手规则，在处理不同病人或同一病人的不同部位前、后均须洗手，严格执行无菌操作。手培养每月一次。 3）、每个病人所用的血压计、听诊器、床头物品、供氧吸引装置等不可与别人交叉使用。病人出室后须彻底清洗消毒后方可给别人使用。

医院感染管理委员会会议记录

医院感染管理委员会会议记录 时间： 会议主持：武永芹 参加人员：业务院长、院感委员会全体成员 会议主要议程： 一、2014年院感工作简要汇报。 二、ⅩⅩ年工作部署。 三、近期院感工作安排 四、听取各位委员对今年院感工作的意见和建议。 五、业务院长赵雷讲话。 会议记录整理： 武主任： 一、2014年院感工作汇报 1、坚持每季度对各科室及重点部门进行质量检查，对检查中存在的问题，及时分析原因，督导科室制定整改措施，并落实整改。做好质量检查记录。 2、积极开展医院感染监测，突出院内感染监测的前瞻性和预防性。今年1月份起开展了一类手术切口感染和剖腹产手术目标性监测。每月对这两类手术患者院内感染发生情况、预防性使用抗菌药物情况进行统计，每季度将有关监测资料进行分析、反馈，找出感染控制的薄弱环节，制定有效措施并指导实施。 3、加强多重耐药菌的监测，制定了我院《多重耐药菌院感监测方

案》，设计了相关统计表格，并与检验科微生物室、临床科室做好沟通，做到早发现、早诊断、早隔离，切断多重耐药菌的院内传播途径，督促消毒隔离措施与手卫生的落实，合理使用抗菌药物，降低多重耐药菌的危害。今年无多重耐药菌感染情况发生。 4、落实综合执法检查整改意见 针对内窥镜室诊疗室与清消室无明确标识的问题，制作了分室标识牌，严格区分了诊疗与清消区域。针对供应室无菌包内灭菌指示卡放置问题，现已整改，诊疗器械包打包时全部放置包内灭菌指示卡，并定期对无菌器械包进行抽查，督促规范打包与灭菌。 5、加大院感管理培训力度。有计划地对医务人员和保洁人员开展院感管理相关知识培训，组织培训讲座4次。并于12月下旬组织全员院感知识考试。 6、加强医疗废物管理，加大督查力度，认真执行分类收集处置制度、转运制度和暂存间管理制度，使医疗废物管理工作逐步规范。 7、认真落实《莱芜市医院感染管理质量考核标准》，对照标准开展了院内自查，进一步完善了相关工作，在市院感质控检查中得到了检查组的认可。 8、组织人员参加了莱芜市院感管理知识与技能竞赛活动，医疗组、院感组、护理组三组代表均取得好成绩，荣获个人优秀奖，团体二等奖。 二、ⅩⅩ年院感工作重点 新的一年院感管理工作将继续围绕医院医疗中心工作，认真履行业务指导和管理职能，规范落实管理制度，注重院感培训，积极开展院感监测，加强医院感染质量控制与持续改进，预防和控制医院感染的发生。

2020年科室医院感染管理年度工作计划

2020年科室医院感染管理年度工作计划 2020年科室医院感染管理年度工作计划篇一 为了提高医院的医疗质量和医疗安全，减少疾病的传播，控制医院感染的爆发和流行，必要要加强医院感染的管理，现制订出2020年医院感染管理工作计划。 一、进一步完善医院感染控制的制度和措施，继续按照“二甲”医院评审的要求检查其制度和措施的落实情况，对手术室、供应室、产房、内镜、小儿科、口腔科、检验科、血透室等重点部门进行感染质量督查，并协助做好院感控制工作，预防和控制院内感染的爆发和流行，并定期对全院各科室的医院感染环节质量进行检查和考核。 二、加强院内感染知识的培训，并通过各种形式对全院的工作人员进行院感知识的培训，要让工作人员了解和重视医院感染管理的重要性和必要性，学习医院感染的有关标准及法律、法规，掌握消毒，灭菌、无菌技术的概念和操作及医院感染的预防控制等知识，并组织工作人员院感知识考试1-2次。 三、认真的做好医院感染的各项监测管理工作，包括环境、空气、、无菌物品等的卫生监测和效果评价，每月抽查重点科室如手术室、供应室、产房等的卫生学监测，督促科室做好消毒灭菌隔离等工作，每半年对全院各科室的紫外线灯管的照射强度进行监测和效果评价，对不合格、达不到消毒的灯管和消毒剂督促及时更换，对新购入的灯管进行强度监测，合格的产品才可以投入科室使用。 四、每月对全院各科的院内感染病例进行统计和汇总，督促临床科室对院内感染病例的报告和汇总，定期下科室了解情况，抽查病历进行漏报调查，对全院的院内感染情侣进行分析汇总，及时向院长及主管院长汇报，每季度向全院各科通报反馈，每月对门诊处方进行抽查，查看抗生素使用情况，并计算出使用率。 五、继续加强对医疗废物的管理，经常下科室进行检查督促医疗废物的收集，分类和运送的规范性。按照《医疗废物管理条例》等法规中规定的要求进行医疗废物的规范处理。 2020年科室医院感染管理年度工作计划篇二

医院感染管理委员会会议记录

医院感染管理委员会会议记录 时间：2015-3-20 地点：小会议室 会议主持：武永芹 参加人员：业务院长、院感委员会全体成员 会议主要议程： 一、2014年院感工作简要汇报。 二、2015年工作部署。 三、近期院感工作安排 四、听取各位委员对今年院感工作的意见和建议。 五、业务院长赵雷讲话。 会议记录整理： 武主任： 一、2014年院感工作汇报 1、坚持每季度对各科室及重点部门进行质量检查，对检查中存在的问题，及时分析原因，督导科室制定整改措施，并落实整改。做好质量检查记录。 2、积极开展医院感染监测，突出院内感染监测的前瞻性和预防性。今年1月份起开展了一类手术切口感染和剖腹产手术目标性监测。每月对这两类手术患者院内感染发生情况、预防性使用抗菌药物情况进行统计，每季度将有关监测资料进行分析、反馈，找出感染控制的薄弱环节，制定有效措施并指导实施。 3、加强多重耐药菌的监测，制定了我院《多重耐药菌院感监测方

案》，设计了相关统计表格，并与检验科微生物室、临床科室做好沟通，做到早发现、早诊断、早隔离，切断多重耐药菌的院内传播途径，督促消毒隔离措施与手卫生的落实，合理使用抗菌药物，降低多重耐药菌的危害。今年无多重耐药菌感染情况发生。 4、落实综合执法检查整改意见 针对内窥镜室诊疗室与清消室无明确标识的问题，制作了分室标识牌，严格区分了诊疗与清消区域。针对供应室无菌包内灭菌指示卡放置问题，现已整改，诊疗器械包打包时全部放置包内灭菌指示卡，并定期对无菌器械包进行抽查，督促规范打包与灭菌。 5、加大院感管理培训力度。有计划地对医务人员和保洁人员开展院感管理相关知识培训，组织培训讲座4次。并于12月下旬组织全员院感知识考试。 6、加强医疗废物管理，加大督查力度，认真执行分类收集处置制度、转运制度和暂存间管理制度，使医疗废物管理工作逐步规范。 7、认真落实《莱芜市医院感染管理质量考核标准》，对照标准开展了院内自查，进一步完善了相关工作，在市院感质控检查中得到了检查组的认可。 8、组织人员参加了莱芜市院感管理知识与技能竞赛活动，医疗组、院感组、护理组三组代表均取得好成绩，荣获个人优秀奖，团体二等奖。 二、2015年院感工作重点 新的一年院感管理工作将继续围绕医院医疗中心工作，认真履行业务指导和管理职能，规范落实管理制度，注重院感培训，积极开展院感监测，加强医院感染质量控制与持续改进，预防和控制医院感染的发生。

感染科科室质量与安全管理小组工作记录本

科室质量与安全管理小组工作记录本 目录 第一部分：科室质量与安全管理小组成员及职责第二部分：科室医疗质量与安全管理工作制度第三部分：科室质量与安全管理小组工作计划第四部分：科室质量与安全管理小组专题活动记录

第一部分：质量与安全管理小组成员及职责 一、科室医疗质量管理小组成员： 组长：XX主任医师 成员；XX护士长、XX主任医师 质控员：XX主任医师（兼） 二、科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 三、具体职责分工： 梁利民副主任医师：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。郑吉顺副主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。 陈莉莉护士长：负责对护理质量进行检查和考核

第二部分：质量与安全管理工作制度 （一）医疗制度、医疗技术 1?重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2.加强医疗质量关键环节的管理。 3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2?病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3?体检的全面性和准确性； 4?上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5?日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录

医院感染管理会议记录

医院感染管理会议记录 社区卫生服务中心(站) 让区医院 2015年 填表说明: 1、本手册内容作为社区医院感染管理工作质量考核依据～必须按时如实认真记录和填写。 2、有关数据要将原始资料妥善保存～以备查验。 3、本手册按年度编制～每年一册～已填写的手册由科室妥善保存备查。 4、如遇医院感染管理特殊情况需记录～可另加附页。 5、对医院感染管理质量考核自查存在的问题～要在下次社区医院感染管理小组会议上做出小结～并提出整改措施。 6、社区组织的相关学习～要有讲义。 7、社区组织的考试要有试卷和成绩登记。 社区感染管理小组 组长: 副组长: 监控医生: 监控护士: 社区感染管理小组职责 一、负责本社区医院感染管理的各项工作，根据社区医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

二、对医院感染病例即时讨论，降低本社区医院感染发病率;发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 三、监督本社区抗菌药物使用情况。 四、组织本社区预防与控制医院感染知识的培训。 五、督促本社区人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。 六、做好对卫生员、陪护、探视者的管理。 七、做好紫外线、物表、空气等消毒本登记。 八、按时参加医院组织召开的医院感染管理会议。 医院感染管理监控医师职责 一、负责本社区医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。 二、负责监督本社区医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。 三、负责组织本社区医护人员预防、控制医院感染知识的培训。 四、社区发现医院感染病例(要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好登记工作。 五、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查 医院感染发病原囚，提出有效控制措施并积极投人控制工作。 六、负责组织对本社区医院感染病例进行讨论，记录完善。 八、监督和指导本社区医师合理使用抗菌药物。 医院感染管理监控护士职责 一、负责参与本社区医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。