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血管内导管相关感染的预防与治疗指南(

血管内导管相关感染的预防与治疗指南(
血管内导管相关感染的预防与治疗指南(

血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)

在日常医疗实践中,尤其是在ICU,血管内置管是不可或缺的处置手段。随着医学的发展,对导管技术的要求日益提高,单纯的外周静脉导管和单腔中心静脉导管已不能完全满足临床的需要,多种形式的导管应运而生,成为进行血流动力学监测、安全输液及静脉营养支持的主要途径。然而,随之产生的导管相关并发症,包括机械损伤、感染、血栓形成等也日益突出,延长了患者住院时间,增加患者的病死率,并且加重医疗负担。因此,为提高患者的治愈率及降低医疗成本,采取有效措施减少导管相关感染的发生就显得更为必要。

本指南旨在根据导管相关感染的最新循证医学进展,推荐临床诊断,预防以及治疗的共识性意见,以利于导管相关感染的临床规范化管理。

一、血管内导管类型

血管内导管类型多样,可从不同角度进行分类。根据置入血管类型分为周围静脉导管、中心静脉导管、动脉导管;根据留置时间分为临时或短期导管、长期导管;根据穿刺部位分为周围静脉导管、经外周中心静脉导管(PICC)、锁骨下静脉导管、股静脉导管、颈内静脉导管;根据导管是否存在皮下隧道分为皮下隧道式导管和非皮下隧道式导管;根据导管长度分为长导管、中长导管和短导管。导管类型与使用方法,见表1。

二、血管内导管相关感染的概念

(一)导管病原菌定植

导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养,确认有微生物生长(>15 CFU)。

(二)导管相关感染

1.出口部位感染:指出口部位2 cm内的红斑、硬结和(或)触痛;或导管出口部位的渗出物培养出微生物,可伴有其他感染征象和症状,伴或不伴有血行感染。

2.隧道感染:指导管出口部位,沿导管隧道的触痛、红斑和(或)大于2 cm的硬结,伴或不伴有血行感染。

3.皮下囊感染:指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液;常有表面皮肤组织触痛、红斑和/或硬结;自发的破裂或引流,或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有血行感染。

4.导管相关血行感染(catheter related bloodstream infection,CRBSI):指留置血管内装置的患者出现菌血症,经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性,同时伴有感染的临床表现,且除导管外无其他明确的血行感染源。

在明确血管内CRBSI时应注意区别感染是直接源于导管还是因其他感染部位导致的血行

感染,因为有些菌血症导致的BSIs(catheter-associated BSIs)是继发于手术切口感染、腹腔内感染、院内获得性肺炎、泌尿系感染等。故导管相关的血行感染仅限于导管感染导致的血行感染,能够排除其他部位感染,且导管尖端培养与血培养为同一致病菌。但目前临床实际过程中两者较难区分。

三、流行病学

1.感染发生率:各种类型导管的血行感染发生率不同,以千导管留置日统计,为(

2.9~11.3)/1000导管日。发生血行感染率较高的分别为切开留置的周围静脉导管及带钢针的周围静脉导管,而经皮下置入静脉输液港及中长周围静脉导管的感染率较低;以导管感染发生百分率来计算,长期留置隧道式带套囊透析导管发生感染率最高,周围静脉留置针发生感染率最低。CRBSI不仅与导管类型有关,还与医院规模,置管位置及导管留置时间有关。

革兰阳性菌是最主要的病原体。常见的致病菌有表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等;表皮葡萄球菌感染主要是由于皮肤污染引起,约占CRBSI的30%。金黄色葡萄球菌曾是CRBSI最常见的病原菌,目前约占院内血行感染的13.4%,而耐万古霉素肠球菌感染的发生率也在增加。其他的致病菌有铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌等,放射性土壤杆菌也有报道。绿脓杆菌和阴沟杆菌在大面积烧伤患者中比较多见。随着广谱抗生素应用日趋广泛,真菌在院内血行感染中的比例越来越高。白色念珠菌是常见的病原体,念珠菌引起的血行感染率为5.8%。长期接受全肠外营养的患者,念珠菌感染的机会也会增多,在骨髓移植患者中可达到11%。免疫低下患者,尤其是器官移植后接受免疫抑制剂治疗者,还可发生曲霉菌感染。

微生物引起导管感染的方式有以下三种:(1)皮肤表面的细菌在穿刺时或之后,通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植,随后引起局部或全身感染;(2)另一感染灶的微生物通过血行播散到导管,在导管上黏附定植,引起CRBSI;(3)微生物污染导管接头和内腔,导致管腔内细菌繁殖,引起感染。其中,前两种属于腔外途径,第三种为腔内途径。在短期留置(小于1周)的导管如周围静脉导管、动脉导管和无套囊非隧道式导管中通过腔外途径感染最为常见;在长期留置(大于1周)的导管如带袖套式的隧道式中心静脉导管、皮下输液港和经外周中心静脉导管中,腔内定植为主要机制。致病微生物的附着在发病过程中也起着重要作用。

影响导管感染的因素很多,有时可有几种因素同时存在,如宿主因素、导管位置及微生物与导管相互作用。导管材料影响微生物的黏附功能。革兰阳性菌如葡萄球菌对聚氯乙烯、聚乙烯或硅胶导管亲和力高。聚乙烯导管表面不规则,有利于血小板黏附形成纤维蛋白鞘,

从而导致CRBSI率上升。聚氨基甲酸乙酯导管表面相对光滑,短期使用(24~48 h)不会引起炎症反应。

2.病死率:病原菌的种类与病死率有一定相关性,金黄色葡萄球菌引起的CRBSI的死亡率高达8.2%。凝固酶阴性的葡萄球菌所致的CRBSI的死亡率较低,约为0.7%。真菌所致导管相关感染的死亡率国内外尚无统计数据。

四、CRBSI的诊断

(一)临床表现

CRBSI的临床表现常包括发热、寒颤或置管部位红肿、硬结、或有脓液渗出。除此以外,还有医院获得的心内膜炎,骨髓炎和其他迁徙性感染症状。由于其缺少特异性和敏感性,所以不能以此为依据建立诊断。一些敏感性较高的临床表现,如发热(伴或不伴有寒颤)缺乏特异性,而在置管部位周围的炎症和化脓虽有较高特异性却缺少敏感性。有研究显示,存在导管相关感染时,局部炎症表现却不常见。作者认为,凝固酶阴性葡萄球菌为CRBSI的主要病原菌,该菌很少引起感染的局部或全身征象,这一现象很可能与此有关。若置管部位有明显的炎症表现,特别是当患者同时伴有发热或严重全身性感染等临床表现时,应考虑CRBSI系由金黄色葡萄球菌或革兰阴性杆菌引起。

在缺少实验室检查依据时,具有血行感染临床表现的患者,若拔除可疑导管后体温恢复正常,仅能作为CRBSI的间接证据。为此,在怀疑导管相关感染时,应获取导管标本培养和血培养结果供分析。

推荐意见1:CRBSI的临床表现不典型,诊断需重视临床表现并结合实验室检查(推荐级别:E)

(二)实验室诊断

包括快速诊断、导管培养诊断及血培养诊断。

1.快速诊断:主要有革兰染色、吖啶橙白细胞(acridine-orange leucocyte cytospin, AOLC)试验及AOLC试验和革兰染色并用的方法。革兰染色有助于导管相关感染的诊断,但敏感性较低。从导管中抽血做AOLC试验,是快速诊断CRBSI的另一种方法,其特异性高但敏感性报道不一。AOLC试验和革兰染色并用,有报道认为是诊断CRBSI简单快速廉价的方法(仅需100 l 血,30 min),但对其应用价值评价不一。

2.导管培养诊断:当怀疑CRBSI而拔除导管时,导管培养是诊断CRBSI的金标准,肉汤定性培养敏感性高但特异性差。半定量(平皿滚动法)或定量(导管搅动或超声)培养技术是目前最可靠的诊断方法。和定性培养技术相比,诊断的特异性更高。半定量培养结果≥15 CFU,定量培养结果≥1000 CFU,同时伴有明显的局部和全身中毒症状,即可诊断CRBSI。但其预测

价值与导管的类型、位置、培养方法等有关。若置管时间少于1周,培养结果最可能的是皮肤表面微生物,它们沿着导管外表面进入引起感染。此时,半定量培养技术协助诊断更敏感。若置管时间大于1周,病原微生物从导管尖端进入管腔并蔓延是感染的主要机制。半定量培养技术敏感性低,定量培养结果更准确。因此,当怀疑CRBSI而拔除导管时,应同时对导管尖端及导管皮下段进行培养。对于多腔导管,由于每一个导管腔都可能是CRBSI可能的感染源,为提高阳性检出率,需对每一个导管腔进行培养,即使该导管腔为空置,也应对其进行培养。完全植入式中央静脉导管系统,静脉入口、硅酮隔膜下感染灶的聚集均可成为血行感染的来源,因而需同时对导管尖端及导管静脉入口处进行培养。当仅做Swan—Ganz导管尖端培养时,阳性率为68%;而若同时做Swan-Ganz导管及其引导管的尖端培养,其阳性率可增至91%。

3.血培养诊断:传统观点认为,CRBSI的诊断依赖于拔除导管或经引导丝更换导管后做导管尖端的培养。然而,拔除导管后对导管进行定量培养诊断CRBSI往往是回顾性诊断,并且在怀疑其感染而拔除的导管中,只有15%~25%被证实存在感染。因此,很多情况下需要不拔除导管的诊断方法,尤其是病情危重或在新位置重新置管危险较大时。

同时从外周静脉与导管抽血定量培养菌落数比较:取两份血样本进行定量培养,一份来自外周,一份来自中心静脉导管,若中心静脉导管血样本菌落数大于外周静脉血培养的菌落数的5倍及以上时,可诊断CRBSI。该方法操作费时,费用较高,但对于长期留置导管的感染诊断有较高的敏感性和特异性,对于短期留置导管其意义下降。

同时从外周静脉与中心静脉导管抽血培养出现阳性结果时间比较(阳性时间差):特别适用于病情稳定,无严重局部感染或全身感染征象的患者。当研究隧道导管相关感染时,与配对定量血培养技术相比,更准确经济。CRBSI患者中心静脉导管抽血培养比外周静脉抽血培养出现阳性结果的时间至少早2 h。对于以腔内为主要感染途径的长期置管患者,应用价值较大。在短期留置无隧道导管的造血干细胞移植及肿瘤患者中,该方法是诊断导管相关脓毒症的简单可靠的方法。

推荐意见2: 当怀疑导管相关感染而拔除导管时,对导管尖端及皮下段进行定量或半定量法培养,多腔导管需对每个导管腔进行培养(推荐级别:B)

推荐意见3:当怀疑CRBSI又不能拔除导管时,应同时取外周静脉与中心静脉导管血进行培养。若定量培养中心静脉导管血样本菌落数大于外周静脉血培养的菌落数的5倍及以上时,或由中心静脉导管和外周静脉获得的血标本,培养阳性结果时间差超过2 h,可诊断为CRBSI (推荐级别:D)

(三)诊断标准

1.确诊:具备下述任1项,可证明导管为感染来源:(1)有1次半定量导管培养阳性(每

导管节段≥15 CFU)或定量导管培养阳性(每导管节段≥1000 CFU),同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微生物;(2)从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养,两者菌落计数比(导管血:外周血)≥5:1;(3)从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养,中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早2 h;(4)外周血和导管出口部位脓液培养均阳性,并为同一株微生物。

2.临床诊断:具备下述任1项,提示导管极有可能为感染的来源:(1)具有严重感染的临床表现,并导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性,但血培养阴性,除了导管无其他感染来源可寻,并在拔除导管48 h内未用新的抗生素治疗,症状好转;(2)菌血症或真菌血症患者,有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少两个血培养阳性(其中一个来源于外周血)其结果为同一株皮肤共生菌(例如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等),但导管节段培养阴性,且没有其他可引起血行感染的来源可寻。

3.拟诊:具备下述任一项,不能除外导管为感染的来源:(1)具有导管相关的严重感染表现,在拔除导管和适当抗生素治疗后症状消退;(2)菌血症或真菌血症患者,有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少有一个血培养阳性(导管血或外周血均可),其结果为皮肤共生菌(例如:类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等),但导管节段培养阴性,且没有其他可引起血行感染的来源可寻。

五、预防

CRBSI的预防应当首先考虑医护人员的教育与培训。标准化和规范性的操作,严格管理与预防措施体系的建立对降低血管内导管感染率至关重要。

(一)培训与管理

1.专业队伍与培训:缺乏置管和护理经验、护理人员不足、人员流动等均可增加CRBSI 的发生率和病死率,而经严格培训和主动教育,强化标准化的无菌操作等干预措施可显著降低CRBSI的发生率和病死率。因此,提倡建立专业化的、固定的医护队伍。鼓励采用多种教育模式,多学科、多途径地对专业人员进行导管操作和预防的相关性教育,包括自我教育和强化被动式教育、演示与示范性教育、实践指导与考核等。提高操作技能水平、熟练程度、无菌操作的依从性,以确保导管应用的安全性。

2.监测与质量管理:质量管理应当包括详细的操作流程、标准化的无菌操作,详实的记录,严格血管内导管应用的管理与监测制度,定期考核,对标准执行进行评估,以及置管后随访等。提倡建立以ICU为主,包括感染疾病专家、质量监控专家在内的多元化管理队伍。建立本地关于医院获得性血行感染的病因学和发生率相关的数据系统,目的在于监测与总结感染危险因素,及时回顾总结相关感染危险因素与问题,及时指导临床,以提供快速改进措

施,并降低医疗成本。

推荐意见4:应持续对医护人员进行导管相关操作的培训和质量控制(推荐级别:A) (二)置管及护理

1.穿刺点选择:导管穿刺部位的选择应当充分考虑置管的安全性和适用性,最大限度地避免置管感染、损伤等相关并发症的发生。

2.外周静脉穿刺点选择:下肢外周静脉穿刺点发生感染的危险高于上肢血管,手部发生静脉炎危险小于腕部和前臂血管。

3.深静脉穿刺点选择:深静脉穿刺点选择的安全性研究主要涉及穿刺部位的细菌菌落数和易感性,穿刺技术的熟练程度,导管留置时间长短与并发症等方面。

(1)穿刺部位的细菌密度与感染:多项相关研究显示,股静脉导管的感染发生率和并发症远高于颈内和锁骨下静脉,并且股静脉和颈内静脉较锁骨下静脉导管置入点细菌定植发生更早,增加了CRBSI的风险。常用深静脉导管相关局部感染和CRBSI危险性为股静脉>颈内静脉>锁骨下静脉。右侧颈内静脉的细菌定植发生率低于左侧(31%比53%),锁骨下静脉细菌定植发生率右侧高于左侧(27%比15%)。由此,危重患者锁骨下静脉穿刺点的选择更具有优势。

(2)操作的熟练程度与感染:置管困难、体表定位盲穿、操作者技能生疏、操作时间过长等均可增加导管穿刺点局部和CRBSI的发生率。而有经验的医生置管及接受专门培训的护士进行导管护理,无论是在锁骨下,还是颈内、股静脉,只要严格的无菌操作,导管感染的发生均无显著差异。因此,除了操作人员需要培养熟练的操作技能外,在需要争取复苏时间的情况下,应当考虑选择最熟练的部位进行操作,以后应尽快根据病情调换到低感染发生部位重新留置导管。

(3)穿刺部位与并发症:超声研究结果提示,ICU中静脉血栓发生率约33%,其中15%是导管相关性血栓。股静脉血栓发生率约为21.5%,而颈内静脉血栓发生的几率是锁骨下的4倍。导管继发血栓形成患者的CRBSI发生率为非血栓患者的2倍之多。对于存在明显的凝血功能障碍或者呼吸衰竭的患者,则首先考虑选择股静脉。肝移植患者不宜选择股静脉。

(4)导管的留置时间与用途:在选择穿刺部位时应兼顾导管的用途和留置时间。如果拟留置导管的时间短于5~7 d,颈内静脉因其发生机械操作并发症率最低而适宜选择。但是应用超过5~7 d的导管,考虑选择锁骨下静脉,其具有相对低的感染率。需要长时间留置并主要用于静脉营养时应考虑选择PICC,因其感染率相对较低。

近年来,实时二维超声、多普勒探头引导置管技术,和体表定位在ICU与急诊得到广泛应用。1996年和2003年两项荟萃分析结果显示,应用超声引导置管技术进行深静脉置管或

更换导管的显著优势在于:能快速定位,可为操作者提供靶静脉的置管条件,准确了解靶静脉与周围组织之间的关系。进针的深度与准确性可显著增加操作的成功率,提高穿刺速度,减少了穿刺引起的机械损伤并发症,并降低导管相关感染并发症的发生率等。此外,采用超声对深静脉导管实施监测,可提高并发症的早期诊断。

推荐意见5:应根据病情与治疗需要、操作熟练程度、相关导管并发症的多少来确定导管置管部位(推荐级别:B)

推荐意见6:条件允许时,应采用床边B超引导下中心静脉导管的放置(推荐级别:B)4.动脉导管穿刺点选择:动脉导管留置感染风险小于静脉。通常留置于桡动脉,肱动脉,足背动脉和股动脉等位点,其中以桡动脉发生感染几率最低。股动脉导管相关局部感染(CRLI)发生率显著高于桡动脉(3.02/1000导管日;0.75/1000导管日)。股动脉CRBSI发生率同样高于桡动脉(1.92/1000导管日;0.25/1000导管日)。桡动脉因其操作管理方便,在ICU应用较为广泛。但对心脏手术后、严重休克、体外循环患者则股动脉的准确性较好。

(三)置管更换时间

1.周围静脉导管:临床上往往采取定期更换周围静脉导管作为预防静脉炎和导管相关感染的一种方法。但是从1987年至今,不少研究对美国疾病预防和控制中心(CDC)的推荐提出质疑。

1987-2004年多项研究显示采用72 h更换周围静脉导管的方式,静脉炎、细菌定植、导管相关感染等并发症并无明显减少,反而增加了液体外渗的风险,认为重点不是72 h更换,而是每天对导管位点的监测。但是当周围静脉导管不能正常使用或者出现静脉炎(皮温升高,触痛,皮肤发红,触及静脉条索),应当立即拔除。

推荐意见7:定期更换周围静脉导管并不能作为预防静脉炎和静脉导管相关感染的方法(推荐级别:D)

2.中长周围静脉导管:与周围静脉导管和中心静脉导管相比较,中长周围静脉导管感染发生率最低,仅为0.2/1000导管日。用于治疗时间需要6 天至1~2月的患者。目前,尚无前瞻性随机研究对定期更换中长周围静脉导管预防CRBSI的益处进行评估。

3.中心静脉导管(包含PICC和用于血液净化的静脉导管):研究显示导管感染和导管留置时间之间无相关性,且危险高峰表现为导管置入的前几日,在2周之内导管感染的风险相对较低,再次置管不可避免的增加了穿刺所致的机械损伤,且临床工作中中心静脉导管留置需要超过14 d的比率<20%。定期更换(3 d或者7 d)并没有比按需更换导管,显示出CRBSI发生率的降低。

推荐意见8:不需要定期更换中心静脉导管(推荐级别:B)

但是随着导管留置时间的延长,导管护理操作增加,CRBSI发生仍然有增大的可能,尤其是超过一定的时间段,如导管留置28 d,则导管相关感染的可能超过24%,所以当血管内导管不再为医疗所必需时,立即将其拔除,恢复人体正常的生理屏障。

推荐意见9:血管内导管应尽早拔除(推荐级别:E)

用于血液净化的静脉导管同样是导管相关感染发生的一种可能来源,即便对于具有免疫抑制的危重癌症患者,其导管相关性定植率不高,为5.4/1000导管日,导管相关感染的发生率为1.8/1000导管日,较低的发生率使得即便存在免疫抑制状态,也不推荐常规更换用于血液净化的静脉导管。应用抗生素封管可以减少血液净化患者出现导管相关感染及血液净化的静脉导管更换。

4.肺动脉导管:肺动脉导管设计中采用薄层塑料薄膜包裹,可以预防接触污染,减少导管相关感染的发生,可能的导管相关感染的时间点通常为4~7 d,所以肺动脉导管保留通常不超过3 d。研究显示若无明显临床症状,4 d更换和7 d更换肺动脉导管对导管相关感染的发生并无统计学意义,故需要持续血流动力学监测的患者,可达7 d。

5.周围动脉导管:临床上往往采取定期更换周围动脉导管作为预防导管相关感染的一种方法,也有研究认为周围动脉导管应当4~6 d更换位点,但是目前仍无证据显示常规更换会减少CRBSI的发生。

(四)导管更换原则

研究认为置管位点皮肤的定植超过100 CFU/10 cm2,相对危险系数为5.5,不严格的置管过程,相对危险系数为 2.1。如果在导管置管过程中,进行严格的无菌操作,导管相关感染发生下降近6.3倍,说明置管时是否严格无菌操作,与导管相关感染的危险发生显著相关。在实际临床工作中,因为工作环境,患者病情危重的特殊条件,可能会出现紧急置管,如果不能满足完全的严格无菌,导管留置不宜超过48 h,根据病情,尽快无菌环境下重新置管。

推荐意见10:紧急导管置管,若无严格无菌操作,导管留置不宜超过48 h(推荐级别:E)

对于多腔导管进行的医疗操作增多,往往带来了高的CRBSI风险,所以2002年CDC指南提出需要尽量选择导管接头和管腔最少的中心静脉导管,但是新近的研究分析,和单腔导管相比较而言,多腔导管确实存在较高的感染风险,但是增加的感染率被多腔导管带来的便利所抵消,发现感染与管腔数量之间的相关性被部分减弱,阐明了继续使用多腔导管的必要性。

推荐意见11:尽量选择导管接头和管腔最少的中心静脉导管,权衡利弊后,不反对使用多腔导管以满足临床治疗需要(推荐级别:D)

(五)抗生素涂层导管

主要的抗生素涂层导管分为:(1)氯已定(洗必泰)/银化磺胺嘧啶涂层导管;(2)米诺环素/利福平涂层导管;(3)铂/银涂层导管;(4)银套管导管等不同特性的导管。

2003年前的多项研究显示抗生素涂层导管可以减少CRBSI的发生,降低血行感染所致的死亡率,从疾病预防层面看,节省了抗感染治疗的费用,所以,2002年CDC推荐:常规预防措施实施后,感染几率仍居高不下,可考虑使用抗生素涂层导管。此后仍有较多的研究支持此观点。

但是激烈的争论从2003年开始,有研究显示抗生素涂层中心静脉导管能够减少CRBSI的发生,但不能改善患者预后。在2004年一项随机对照的多中心研究显示,使用抗生素涂层导管后,凝固酶阴性的葡萄球菌定植显著减少,但念珠菌定植反而增加,而CRBSI并未显著减少,30 d的存活率,ICU居住时间也未得到改善。2005年涉及银铂涂层导管的研究和2007年涉及银涂层的多腔导管的研究都未显示导管细菌定植和菌血症发生率的改变。此派观点认为先前研究存在一些漏洞:(1)定义不明确;(2)流行病学统计错误;(3)缺少关键的反映预后的指标;(4)血行和导管源性感染的不一致;(5)缺乏一定的临床终点事件;(6)未剔除存在的复杂的变量等。所以不能确定抗生素涂层导管可以减少CRBSI,改善预后。

但是使用抗生素涂层导管的支持方,对以上观点做出回应。认为反对方存在:(1)对于细菌黏膜源性和皮肤源性的认识不同;(2)终点事件认定错误,CRBSI发生率可以且应当作为预后指标;(3)统计分析中不存在因为ITT(意向性分析 ITT intent-to-treat)分析导致的偏差;(4)混杂因素得到了随机化;(5)过于严格的入组和排除标准;(6)缺乏大规模资助进行验证。

所以对于抗感染导管是否存在优势可能仍然需要在将来的研究中证实。

推荐意见12:不常规推荐抗生素涂层导管(推荐级别:A)

(六)全身抗生素预防

研究显示预防使用万古霉素不能降低CRBSI发生率,即使严重免疫抑制的情况下也不能表现出其预防优势,预防使用可能产生耐万古霉素的肠球菌;同样,应用替考拉宁也不能减少CRBSI的发生,所以认为全身抗生素的使用可能对预防CRBSI并无益处。

(七)局部抗生素软膏预防

聚维酮碘(碘伏)软膏和盐酸莫匹罗新软膏在中央静脉导管置管处或鼻腔内使用可预防CRBSI发生风险,但可产生金葡菌及凝固酶阴性葡萄球菌耐药。新霉素,地衣杆菌素,多黏菌素油膏在静脉导管置管处使用也减少了CRBSI的风险,但增加了念珠菌感染的风险。

六、消毒

1.手部消毒:导管穿刺及护理操作者的无菌操作技术非常重要。手部消毒是其中最主要

的环节。近年来,“手部消毒”不同于“皂液洗手”的概念已日益明确,选用70%(V/V%)酒精进行手部消毒,较之皂液洗手明确而显著地降低了ICU内获得性感染的发生率。

手部消毒、严格的无菌技术、聚维酮碘消毒规范置管操作后,导管相关感染的发生率有着显著的降低。其中手部消毒是限制定植的主要手段之一。研究显示,应用普通肥皂对于预防细菌感染不能达到应有的效应,应常规采用70%酒精消毒双手。导管置入、更换、查看、触诊、调整或更换敷料前后均应清洁双手,即便佩戴手套,也应注意手部清洁。

推荐意见13:正确的手部消毒是减少CRBSI的有效措施(推荐级别:A)

2.无菌操作:导管穿刺置入和日常护理中应尽量采用非接触无菌技术。严格的无菌操作可显著减少中心静脉置管患者CRBSI的发生率。

导管置管感染的危险相关因素包括:导管(留置针)的种类(塑料>金属)、穿刺部位(股静脉>颈内静脉>锁骨下静脉)、放置方法(切开置管>经皮穿刺置管)、导管腔数(3>2>1)和导管留置的时间。

由于切开置管创伤大,所以动脉或者静脉切开已不再作为置入导管的常规方法。

推荐意见14:在进行导管相关操作时,必须严格无菌操作(推荐级别:A)

3.皮肤消毒剂选择:置管和护理时的皮肤消毒应选用适当消毒剂。2%洗必泰常作为首选,也可选用2%碘酊、以及0.5%~1%聚维酮碘或70%酒精进行消毒。洗必泰和碘酊的效果优于聚维酮碘。洗必泰以其抗菌谱广、对皮肤刺激小而被推荐,但不宜用于小于2个月的婴儿。消毒液涂于术野,应待其挥发后再行操作。

推荐意见15:血管内导管置管和局部换药时的皮肤消毒,宜选择2%洗必泰或1%~2%碘酊(推荐级别:B)

4.敷料选择及更换:穿刺术野的覆盖保护一般使用透明、半透性聚安酯敷贴或纱布等材料。应根据临床情况和各种敷料不同的优缺点进行选择。例如透明的、半透性聚安酯敷贴便于发现导管穿刺点的炎性变化,可进行淋浴而不易受潮,减少了更换频率;但是敷贴局部仍然可能较为潮湿,增加了定植和感染的机会,因此,对于高热、出汗较多的患者或导管置管处血液渗出较多者,宜首选纱布。但由于纱布需要胶带粘贴固定,故可能并不适合于儿童。

敷料潮湿,松动或受到污染时应及时更换。对于成年患者,至少1周更换1次敷料,纱布则需2 d更换一次。

关于洗必泰敷贴的研究分析显示,使用该敷贴,可以降低病原菌在静脉导管和留置点的定植,导管相关感染下降,可以明显减少医疗费用。

洗手、无菌操作、正确选择消毒剂、合理更换敷料等措施是一个整体,宜将多项推荐意见联合使用,并建立合理的流程监督医疗过程。

七、压力监测

条件允许下,应选择一次性材料。频繁更换监测管路可能会导致发生更多的感染。应保持压力监测部件,包括定标装置和冲洗溶液的无菌,尽量减少不必要操作。如果压力监测装置体外端不用三通阀,而是肝素帽,则应注意其端孔表面穿刺时须使用适宜的消毒剂。不提倡通过压力监测系统管路输注液体。

推荐意见16:尽量选择一次性密闭式压力传感系统,并将压力监测系统和液体输注途径分开(推荐级别:E)

八、其他策略

1.导管稳定装置:缺乏缝线固定和导管活动增加,可以增加CRBSI发生率。有关静脉稳定装置(StatLock)的研究结果显示,其与胶带固定相比较,留置时间明显延长,减少了针刺暴露的风险。

2.封管:沉积在导管中的纤维蛋白性血栓是微生物定植的好发部位,肝素可降低血栓发生而减少感染,使用持续的低剂量肝素可能是方便且有效的预防CRBSI的方法。

导管血栓形成多发生于导管置入的最初数小时内。研究显示,预防性使用肝素显著减少中心静脉相关性导管的血栓,减少了微生物的定植,并且可能降低了导管相关菌血症的发生。肺动脉导管使用肝素封管后,导管放置的最初24 h中血栓形成的危险性显著降低。有研究显示应用万古霉素、头孢菌素溶液封管,可以使CRBSI发生率明显下降,但是这种预防策略有导致耐万古霉素肠球菌等耐药细菌出现的危险,故不予推荐。

九、治疗

(一)导管相关感染的处理

当临床出现可能的导管感染表现时,治疗方案主要包括导管本身的处理、全身或局部抗生素使用以及必要的检查和化验,治疗方案的制定除了参照临床表现、可能导致感染的病原微生物流行病学资料以外,不同导管的类型也是必须考虑的问题。

1.导管的处理:临床拟诊导管相关感染时,应当考虑临床相关因素后再做出是否拔除或者更换导管的决定,这些因素主要包括:导管的种类、感染的程度和性质、导管对于患者的意义、再次置管可能性及并发症以及更换导管和装置可能产生的额外费用等。

2.周围静脉导管:周围静脉导管是引起导管相关感染常见的原因之一。由于周围静脉导管留置相对容易,操作创伤较小,所需费用较少,所以如果怀疑导管相关感染,应立即拔除导管,同时留取导管尖端及两份不同部位的血标本进行培养(最好在应用抗生素药物之前,其中一份血标本来自经皮穿刺)。如果穿刺部位有局部感染表现,应同时留取局部分泌物做病原学培养以及革兰染色。

推荐意见17:当怀疑导管相关感染时,应立即拔除周围静脉导管,并进行导管与外周血标本的培养(推荐级别:B)

3.中心静脉导管:此类导管是导管相关感染中最常见的感染源。在临床出现导管相关感染表现的早期,通常难以获得即时的病原学证据。因此,大多数情况需要医生根据临床经验和有关感染流行病学资料做出判断。

有研究显示,仅根据临床症状判断导管相关感染时,拔除的导管约四分之三被证实是无菌的;对于那些没有血流动力学障碍、没有导管穿刺部位的感染并且尚无确切菌血症证据的患者,比较立即拔除导管和在严密观察条件下保留导管的两种处理方案时发现,患者的SOFA(序贯性器官衰竭评分)评分、ICU住院时间、ICU病死率等方面两者没有显示出差异。因此,在仅出现发热,不合并低血压或脏器功能衰竭时,可以选择保留导管或原位使用导丝更换导管,而不必常规拔除导管。无论选择以上何种措施,均应留取两份血液样本进行定量或半定量培养(一份来自导管内、一份来自外周静脉血),以便提高确诊率。当保留导管的患者出现难以解释的持续性发热或怀疑导管相关感染,即使血培养阴性也应该拔除导管。

如果患者合并严重疾病状态(如低血压、低灌注状态和脏器功能不全等),或者在导管穿刺部位出现红肿化脓等表现,或者出现无法用其他原因解释的严重感染、感染性休克,应该拔除导管。虽然,并不是所有的穿刺部位感染都导致导管相关感染,但明确增加了导管相关感染的危险性。

推荐意见18:仅有发热的患者(如血流动力学稳定,无持续血行感染的证据、无导管局部或迁徙感染灶时)可不常规拔除导管,但应及时判断导管与感染表现的相关性,同时送检导管内血与周围血两份标本进行培养(推荐级别:B)

推荐意见19:怀疑中心静脉导管导致的发热,同时合并严重疾病状态、穿刺部位的脓肿时应当立即拔除导管(推荐级别:A)

获得病原学资料后,是否拔除导管很大程度上取决于病原微生物的种类、患者的疾病状况,如:有无持续感染、复杂性感染的表现等。

凝固酶阴性葡萄球菌,如表皮葡萄球菌是导致导管相关感染常见的致病菌,对其相应的临床特点和预后尚有一定争议,有待进一步的研究。有报道显示:感染发生后早期拔除导管可以很大程度上缩短菌血症时程。尽管有46%的病例在保留导管的条件下也能成功控制感染,但部分病例出现了菌血症的反复。

当有证据表明导管并发金葡菌感染时,应立即拔除导管,可以选择新的部位重新置管,拔除的导管应进行尖端培养。由于金葡菌血症发生感染性心内膜炎的高风险性,如无禁忌,有条件时,应进行心脏超声检查,以确定是否存在感染性心内膜炎,并根据实际情况制定个

体化治疗方案,避免因诊断不明导致治疗延误或者疗程不当。

推荐意见20:中心静脉导管合并金葡菌感染应该立即拔除导管,并需明确是否并发感染性心内膜炎(推荐级别:B)

虽然葡萄球菌是导致导管相关感染最常见的病原微生物,但是仍然有大量其他种类的致病微生物如:革兰阴性杆菌、分枝杆菌、真菌等能够导致导管源性感染,因此我们应该对这些微生物引起足够的重视。对于革兰阴性杆菌导致的导管相关菌血症,研究显示保留导管更易出现菌血症的复发,而在感染后立即拔除导管则能够提高治疗的成功率。

推荐意见21:对于革兰阴性杆菌导致的导管相关菌血症,建议拔除中心静脉导管(推荐级别:D)

念珠菌血症在血行感染中所占的比例呈明显增加趋势。多项研究显示,念珠菌血症时保留感染的导管会显著增加持续菌血症的几率以及病死率;立即拔除导管可提高抗真菌治疗的效果,缩短念珠菌血症的时间,并降低病死率。因此当放置中心静脉导管的患者出现念珠菌血症时应立即拔除导管,同时进行导管尖端与血液样本的定量或半定量培养。

推荐意见22:念珠菌导致的导管相关菌血症时,建议拔除中心静脉导管(推荐级别:A)

4.隧道式中心静脉导管与埋置式装置:植入血管相关性装置主要包括埋置的导管,如隧道式硅脂导管或特殊的植入装置,移除这些植入设备往往操作复杂,甚至对患者的生命构成威胁,同时由于这些导管本身的感染率也低于非隧道型导管,因此在出现血源性感染时,需要仔细鉴别,除外皮肤污染、导管微生物定植或者其他可能的感染原因。尤其当培养结果提示为皮肤及黏膜正常定植的微生物时(如凝固酶阴性葡萄球菌),如果临床上没有明确的感染证据,应该重复血培养。应取外周静脉和导管装置内血标本同时进行定量或半定量培养。之后,再慎重考虑是否需要拔除导管。

推荐意见23:隧道式中心静脉导管与埋置式装置合并临床感染的表现时,应及时判断导管与感染表现的相关性(推荐级别:C)

在最近的一项对经病原学依据确诊的隧道式导管相关菌血症的前瞻性研究中发现,严重感染与出口局部的感染强烈提示需要拔除导管。另一项对207例置入隧道式导管装置并发菌血症的相关研究中发现,低血压、持续菌血症、造血干细胞移植、导管出口处感染表现、不恰当的经验性用药以及念珠菌血症均是保留导管装置失败的显著相关因素;虽然有一些研究表明,在应用抗生素的条件下可继续保留导管,但是另有研究证实此时继续保留导管可增加菌血症的复发,甚至增加病死率。总之,目前没有足够的证据表明在明确感染后仍保留隧道式导管是安全的。

但是,在合并严重感染、血流动力学障碍、出口部位感染时应该尽可能拔除导管。若为

抢救需要保留导管或者植入装置,同时无严重的感染并发症(非复杂性感染),无隧道及出口部位感染,应该至少采用7 d的全身抗生素治疗和14 d的抗生素封管治疗。若出现发热症状

持续或者血培养持续阳性以及在停用抗生素后感染复发,则明确提示应该拔除导管。同时发

现隧道、或导管穿刺部位有金葡菌感染的证据,应当移除植入的装置。对于具有真菌感染的

高危因素的患者,不能除外导管相关真菌感染时,应及时去除隧道式中心静脉导管或植入物。

推荐意见24:在隧道式中心静脉导管或植入装置并发感染,同时有导管出口或隧道感染,并伴有严重感染、血流动力学异常、持续性菌血症等情况,应及时拔除导管和去除植入装置(推荐级别:B)

(二)抗生素治疗

一旦怀疑血管内导管相关感染,无论是否拔除导管,除单纯静脉炎外均应采集血标本,

并立即进行抗生素治疗。根据临床表现和感染的严重程度,以及导管相关感染的病原菌是否

明确,可分为经验性抗生素应用、目标性抗生素应用以及CRBSI严重并发症的处理。

1.经验性抗生素应用:鉴于危重患者发生导管相关感染后,易导致感染性休克或加重器

官功能损害,早期的经验性药物治疗就显得很有必要。导管相关感染的初始抗生素应用通常

起始于经验性治疗,而初始抗生素药物的选择则需要参照患者疾病的严重程度、可能的病原菌、以及当时当地病原菌流行病学特征。

导管相关感染病原微生物的流行病学调查结果有助于早期经验性抗生素药物的选择。一项3189例次深静脉导管的病原学监测显示,表皮葡萄球菌(15.6%)、金黄色葡萄球菌(13.8%)、铜绿假单胞菌(13.2%)、肺炎克雷伯菌(7.6%)和鲍曼不动杆菌(6.2%)是五种最常见的病原菌。金黄色葡萄球菌中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌占到60%~91%,凝固酶阴性葡萄球菌中耐甲氧西林的菌株也达80%以上。因此,鉴于葡萄球菌是导管相关感染最常见的病原菌,且存在高耐药性,糖肽类抗生素药物应作为导管相关感染经验性治疗的首选药物。

当然,对于危重患者或者免疫功能低下的患者,也应注意覆盖革兰阴性杆菌,而常见的不

动杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌的耐药现象非常普遍。根据2005年和2006年中国CHINET 细菌耐药性监测结果,碳青霉烯类和头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等酶抑制剂复合

制剂仍对不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌具有较好的体外抗菌活性。另外,若考虑

导管相关感染的病源微生物是真菌时,因真菌血症可导致危重患者病死率明显增加,应早期

给予积极的经验性抗真菌治疗。

初始的抗生素治疗多选用静脉注射途径,当患者病情逐渐稳定并且药敏结果已经获得的

情况下,也可以选用口服吸收良好、组织穿透能力强的口服抗生素药物。

推荐意见25:临床诊断导管相关感染的患者,应根据患者疾病严重程度和病原微生物的

流行病学,选用可能覆盖病原微生物的抗生素药物(推荐级别:E)

2.目标性抗生素应用及疗程:目标性抗生素治疗可进一步提高导管相关感染的治疗成功率。导管相关感染的病原微生物以及抗生素敏感性一旦明确,应根据微生物和药物敏感试验的结果调整抗生素,使经验性治疗尽快转变为目标性治疗。

抗生素应用的疗程也是决定疗效的重要因素。一般情况下,抗生素应用的疗程取决于感染的严重程度、是否发生严重并发症及病原菌的种类。

若抗生素治疗反应性好,患者无免疫功能低下、心脏瓣膜病和血管内假体,可进行短疗程治疗(2周以内)。若出现感染性心内膜炎、骨髓炎及感染性血栓性静脉炎等严重并发症,抗生素应用的疗程应该延长(感染性心内膜炎4~6周,骨髓炎6~8周,感染性血栓性静脉炎4~6周)。植入隧道式深静脉导管或植入装置的患者并发导管相关感染,如表现为隧道感染或者植入口脓肿,需要移除导管和植入装置,并且进行7~10 d的抗生素治疗。

由于凝固酶阴性葡萄球菌(如表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌)致病力相对偏低,单纯拔管后感染有可能得到控制,但多数专家仍建议接受抗生素治疗5~7 d。对于那些长期留置导管,如需静脉营养、肿瘤化疗、透析的患者,发生导管相关感染时,如果病原菌为凝固酶阴性葡萄球菌,而且全身情况相对稳定时,可暂不拔管,在全身抗生素应用的同时联合局部抗生素“封闭”治疗(antibiotic - lock)10~14 d。但如临床症状恶化或停用抗生素后感染复发,则应拔除导管。

金黄色葡萄球菌导致的导管相关感染,一般在拔除导管后必须使用敏感抗生素治疗14 d。有研究显示,与疗程大于14 d比较,疗程小于14 d患者病死率明显增高。

甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA)导致的导管相关感染,应根据药敏选择耐酶的青霉素或头孢菌素。有研究显示,耐酶的青霉素对细菌的清除优于万古霉素。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌导致的导管相关感染,以及病原学为MSSA,但患者对于β内酰胺类药物严重过敏时,可选择糖肽类抗生素药物或利奈唑胺。存在肾功能损害或肾损伤危险因素的患者,应用万古霉素治疗时,若有条件应定期检测血药浓度,指导药物剂量的调整。

推荐意见26:金黄色葡萄球菌引起的导管相关感染,抗生素药物治疗至少2周(推荐级别:B)

一旦诊断为念珠菌性导管相关感染,应立即拔除导管,而且均应进行抗真菌治疗。有研究显示在抗生素应用前拔除导管,可缩短抗真菌治疗的疗程。另有研究显示,导管引发的念珠菌血症,若仅拔除了导管,而没有进行全身性抗真菌治疗,有导致真菌性眼内感染的可能。

对于有微生物学证实的念珠菌感染,应结合药敏结果调整抗真菌药物。抗生素疗程至临床症状和体征消失和最后一次血培养阳性后2周。

推荐意见27:一旦诊断为念珠菌导管相关感染,应立即进行抗真菌治疗,疗程至临床症状消失和血培养最后一次阳性后两周(推荐级别:D)

目前缺乏关于评估革兰阴性杆菌感染后抗生素选择和疗程的研究。根据患者感染严重程度,选择敏感的抗生素,必要时联合治疗,一般拔除导管后抗感染治疗10~14 d。

(三)CRBSI严重并发症的处理

1.感染性心内膜炎:导管内定植细菌是导致院内发生感染性心内膜炎的主要原因,葡萄球菌是最主要的病原菌,近年来真菌性心内膜炎有增加的趋势。当发生持续的细菌血症或真菌血症时,应去除导管或植入装置,对于存在组织低灌注、器官功能障碍的患者尤为重要。留置血管内导管的患者,若表现较长时间的低热,或出现心脏杂音、贫血、脾大、蛋白尿或镜下血尿,应高度考虑感染性心内膜炎,积极行血培养及超声心动图等检查,并且抗生素药物治疗应大于4周。如为真菌性心内膜炎,抗生素药物疗程不低于6周,必要时需外科手术治疗。

2.感染性血栓性静脉炎:感染性血栓性静脉炎是中心静脉或动脉长期置管的严重并发症之一。患者表现为导管拔除后仍有全身性感染的表现,而且反复血培养阳性。由于血管内血栓与管腔内感染灶在导管拔除之前可能保持完整状态,在拔管之后可能才表现出明显的临床症状。感染性血栓性静脉炎若继发于周围静脉,则可能有周围静脉受累的表现,如局部硬结、可触及的条索状改变;外周动脉置管导致的感染性血栓可表现为血栓产生的缺血症状和假性动脉瘤;由中心静脉导管引起的感染性血栓性静脉炎,可能出现上肢、颈部、胸部的肿胀。

感染性血栓性静脉炎主要由金黄色葡萄球菌引起,其他病原微生物还包括念珠菌和革兰阴性杆菌。目前没有关于感染性血栓性静脉炎适当疗程的随机研究结果。治疗主要包括:拔除导管、抗凝如低分子肝素(中心静脉受累时)、外科切开引流或结扎切除受累的静脉等,不推荐溶栓治疗。抗生素疗程一般4~6周。

附录:Delphi分级标准:推荐意见的推荐级别:A级:至少有2项I级研究结果支持;B级:仅有1项I级研究结果支持;C级:仅有II级研究结果支持;D级:至少有1项III级研究结果支持;E级:仅有IV级或V级研究结果支持。研究文献的分级:I级:大样本、随机研究,结论确定,假阳性或假阴性错误的风险较低;II级:小样本、随机研究,结论不确定,假阳性和(或)假阴性错误的风险较高;III级:非随机,同期对照研究;IV级:非随机,历史对照研究和专家意见;V级:系列病例报道,非对照研究和专家意见。

中华医学会重症医学分会血管内导管相关感染的预防与治疗指南编写组成员(按姓氏汉语拼音排序):安友仲(北京大学人民医院ICU);曹相原(宁夏医学院附属医院ICU);方强(浙江大学医学院附属

第一医院ICU),黎毅敏(广州医学院第一附属医院ICU);刘大为(中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院加强医疗科);马晓春(中国医科大学附属第一医院ICU);邱海波(东南大学附属中大医院ICU);汤耀卿(上海第二医科大学附属瑞金医院ICU);于凯江(哈尔滨医科大学附属第二医院ICU);俞云松(浙江大学医学院附属第一医院ICU)

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通信作者:方强,浙江大学医学院附属第一医院ICU,杭州,310003

Email:fangqicu@https://www.wendangku.net/doc/4d7079253.html,

表1 导管类型和使用方法

导管相关血流感染预防控制措施

导管相关血流感染预防控 制措施 Final revision by standardization team on December 10, 2020.

XX县人民医院 导管相关血流感染预防控制措施留置血管内导管是救治危重患者、实施特殊用药和治疗的医疗操作技术。置管后的患者存在发生感染的危险。血管内导管相关血流感染的危险因素主要包括:导管留置的时间、置管部位及其细菌定植情况、无菌操作技术、置管技术、患者免疫功能和健康状态等因素。 一、置管时 1.严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单(巾);置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套,穿无菌手术衣。 2.严格按照《医务人员手卫生规范》,认真洗手并戴无菌手套后,尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。 3.置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。 4.选择合适的静脉置管穿刺点,成人中心静脉置管时,应当首选锁骨下静脉,尽量避免使用颈静脉和股静脉。 5.采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤,自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒,消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后,再进行置管操作。 6.患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病,以及携带或感染多重耐药菌的医务人员,在未治愈前不应当进行置管操作。 二、置管后 1.应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点,对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。

2.应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为:无菌纱布为1次/2天,无菌透明敷料为1-2次/周,如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。 3.医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时,应当严格执行手卫生规范。 4.保持导管连接端口的清洁,注射药物前,应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒,待干后方可注射药物。如有血迹等污染时,应当立即更换。 5.告知置管患者在沐浴或擦身时,应当注意保护导管,不要把导管淋湿或浸入水中。 6.在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后,应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后,应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管,预防导管内血栓形成。 7.严格保证输注液体的无菌。 8.紧急状态下的置管,若不能保证有效的无菌原则,应当在48小时内尽快拔除导管,更换穿刺部位后重新进行置管,并作相应处理。 9.怀疑患者发生导管相关感染,或者患者出现静脉炎、导管故障时,应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。 10.医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估,不需要时应当尽早拔除导管。 11.导管不宜常规更换,特别是不应为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。 控感办 2013年8月1日

血管内导管相关感染的预防与治疗指南(最新)

血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 2010-10-28 点击:2625 血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 在日常医疗实践中,尤其是在重症加强治疗病房(ICU),血管内置管是不可或缺的处置手段。随着医学的发展,对导管技术的要求提高,单纯的外周静脉导管和单腔中心静脉导管已不能完全满足临床的需要,多种形式的导管应运而生,成为进行血流动力学监测、安全输液及静脉营养支持的主要途径。然而,随之产生的导管相关并发症,包括机械损伤、感染、血栓形成等也日益突出[1],延长了患者住院时间,增加患者的死亡率并且加重医疗负担[2-5]。因此为提高患者的治愈率及降低医疗成本,采取有效措施减少导管相关感染的发生就显得更为必要。 本指南旨在根据导管相关感染的最新循证医学进展,推荐临床诊断,预防以及治疗的共识性意见,以利于导管相关感染的临床规范化管理。 推荐级别依据Delphi分级法(见表1)

表1 推荐级别与研究文献的Delphi分级 推荐级别 A 至少有2项Ⅰ级研究结果支持 B 仅有1项Ⅰ级研究结果支持 C 仅有Ⅱ级研究结果支持 D 至少有1项III级研究结果支持 E 仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持 研究文献的分级 Ⅰ大样本、随机研究,结论确定,假阳性或假阴性错误的风险较低 Ⅱ小样本、随机研究,结论不确定,假阳性和/或假阴性错误的风险较高 III 非随机,同期对照研究 Ⅳ非随机,历史对照研究和专家意见 Ⅴ系列病例报道,非对照研究和专家意见 血管内导管类型 血管内导管类型多样,可从不同角度进行分类。根据置入血管类型分为:周围静脉导管,中心静脉导管,动脉导管;根据留置时间分为:临时或短期导管,长期导管;根据穿刺部位分为:周围静脉导管,经外周中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC),锁骨下静脉导管,股静脉导管,颈内静脉导管;根据导管是否存在皮下隧道分为皮下隧道式导管和非皮下隧道式导管;根据导管长度分为长导管,中长导管和短导管[5-6]。描述如表

中心静脉导管相关血流感染预防控制措施

中心静脉导管相关血流感染预防控制措施 血管内留置中心静脉导管广泛应用于各临床科室,为降低中心静脉导管相关血流感染的感染率,结合我院实际,特制定以下针对性控制措施: 一、人员要求 1.进行中心静脉导管置管的医师应具备一定的资质,进修医生、实习医生、低年资的住院医生等应在上级医生的现场指导下进行操作。 2.实施中心静脉置管的医师应具备相应的操作技能和严格的无菌观念。 3.插管时须严格进行手卫生,并戴帽子、口罩,穿戴手套和无菌衣。 4.患有疖肿、湿疹等皮肤病,患感冒等呼吸道疾病,感染或携带有MRSA的工作人员,在未治愈前不应进行插管操作。 二、置管时的预防控制措施 1.严格执行手卫生。在触摸导管置入部位前后应遵循手卫生原则,同时也应在置管前后、换管前后及使用、修理导管、更换敷料时遵守。使用了消毒措施后不要再进行置管部位的触诊,除非会再次消毒。置管过程中手套意外破损应立即更换,使用手套不能代替洗手或手消毒。 2.置管和护理过程中坚持无菌技术。 3.置管时使用帽子、口罩、无菌衣、无菌手套,选用大的无菌巾,以保证最大的无菌防护屏障。 4.置管或更换敷料时首选碘伏进行皮肤消毒,消毒2次。 三、置管后的预防控制措施 1. 用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点; 2. 定期更换穿刺点覆盖的敷料,更换间隔时间:无菌纱布为2d,专用贴膜可至7d,但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换; 3. 接触导管接口或更换敷料时,须进行严格的手卫生,并戴手套,但不能以手套代替洗手; 4. 严格执行无菌操作规程,防止血栓和感染的发生。 5. 病人洗澡或擦身时要注意对导管的保护,不要把导管浸入水中; 6. 禁止使用导管静脉输液,输血和留取标本。 7. 封管时采用脉冲式推注生理盐水,以管腔内未见血液为佳。用肝素原液封管。 8. 怀疑导管相关感染时,应考虑拔除导管,但不要为预防感染而定期更换导管; 9. 由经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日常护理; 10.每天评价留置导管的必要性,尽早拔除导管。

中国急性缺血性卒中血管内治疗指南

中国急性缺血性卒中血管内治疗指南 卒中是导致人类致残和致死的主要疾病之一,急性缺血性卒中(AIS)治疗的关键在于尽早开通阻塞血管,挽救缺血半暗带。 中国卒中学会组织国内本领域专家在《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南》的基础上经过反复讨论形成《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南》。建议临床医师在参照本指南内容的基础上,结合实际情况对AIS患者采取有针对性的个体化治疗。 指南主要推荐意见 血管内治疗方案推荐 (1)发病6 h内,符合以下标准时,强烈推荐机械取栓治疗:卒中前mRS 0~1分;缺血性卒中由颈内动脉或MCA M1段闭塞引起;年龄≥18岁;NIHSS评分≥6分;ASPECTS评分≥6分(Ⅰ类推荐,A级证据)。 (2)有血管内治疗指征的患者应尽快实施治疗,当符合静脉rt-PA 溶栓标准时,应接受静脉溶栓治疗,同时直接桥接机械取栓治疗(Ⅰ类推荐,A级证据)。

(3)静脉溶栓禁忌的患者,建议将机械取栓作为大血管闭塞的治疗方案(Ⅰ类推荐,A级证据)。 (4)距患者最后看起来正常时间在6~16 h的前循环大血管闭塞患者,当符合DAWN或DEFUSE 3研究入组标准时,强烈推荐机械取栓治疗(Ⅰ类推荐,A级证据)。 (5)距患者最后看起来正常时间在16~2 4 h的前循环大血管闭塞患者,当符合DAWN研究入组标准时,推荐使用机械取栓治疗(Ⅱa类推荐,B级证据)。 (6)进行机械取栓时,建议患者到院至股动脉穿刺的时间在90 m i n 以内,到院至血管再通的时间在120 min以内(Ⅱa类推荐,B级证据)。 (7)推荐首选支架取栓装置进行机械取栓(Ⅰ类推荐,A级证据);也可酌情首选使用当地医疗机构批准的其他取栓或抽吸装置(Ⅱb类推荐,B级证据)。 (8)机械取栓后,再通血管存在显著狭窄时,建议密切观察,如狭窄>70%或狭窄影响远端血流(mTICI<2b级)或导致反复再闭塞时,可以考虑血管成形术[球囊扩张和(或)支架置入](Ⅱb类推荐,B级证据)。

43导管相关血流感染预防与控制措施

导管相关血流感染预防与控制措施 一、置管时 1、严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单(巾);置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套,穿无菌手术衣。 2、严格按照《医务人员手卫生规范》,认真洗手并戴无菌手套后,尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。 3、置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。 4、选择合适的静脉置管穿刺点,成人中心静脉置管时,应当首选锁骨下静脉,尽量避免使用颈静脉和股静脉。 5、采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤,自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒,消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后,再进行置管操作。 6、患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病,以及携带或感染多重耐药菌的医务人员,在未治愈前不应当进行置管操作。 二、置管后 1、应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点,对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。 2、应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为:无菌纱布为 1次/2天,无菌透明敷料为1-2次/周,如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。 3、医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时,应当严格执行手卫生规范。 4、保持导管连接端口的清洁,注射药物前,应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒,待干后方可注射药物。如有血迹等污染时,应当立即更换。 5、告知置管患者在沐浴或擦身时,应当注意保护导管,不要把导管淋湿或浸入水中。 6、在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后,应当及时更

中国脑血管病防治指南全文2019版163页

中国脑血管病防治指南全文目录: 第一章脑血管病的一级预防 1 我国脑血管病的流行现状与发展趋势 2 脑血管病的危险因素及其干预管理 3 健康教育的内容与方法 第二章脑卒中的二级预防 1 脑卒中复发的危险因素 2 脑卒中复发的二级预防措施 第三章卒中单元 第四章脑卒中的院前处理 第五章急诊诊断及处理 第六章常见脑血管病的诊断和治疗 1 短暂性脑缺血发作(TIA) 2 脑梗死

3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 颅内静脉系统血栓形成 第七章脑血管病的外科治疗 第一节出血性脑血管病 第二节缺血性脑血管病 第八章脑血管病的血管内介入治疗 第一节颅内动脉瘤 第二节脑动静脉畸形 第三节动脉粥样硬化性脑血管病第九章主要并发症的处理 1 颅内压增高 2 血压的调控 3 肺炎及肺水肿 4 血糖改变

5 吞咽困难 6 上消化道出血 7 尿失禁与尿路感染 8 脑卒中后抑郁与焦虑状态 9 心脏损害 10 急性肾功能衰竭 11 水电解质紊乱 12 深部静脉血栓形成与肺栓塞 13 脑卒中继发癫痫 14 压疮 15 体温异常 第十章脑血管病的护理 1 急诊常规护理 2 昏迷的护理 3 瘫痪的护理

4 上消化道出血的护理 5 压疮的护理 第十一章脑血管病的康复 第一节脑卒中康复的基本条件 第二节主要神经功能障碍的康复 附录Ⅰ脑血管疾病分类(1995年) 附录Ⅱ常用脑卒中量表 附录Ⅲ相关疾病临床常用药物参考 第一章脑血管病的一级预防(概述) 脑血管病的一级预防系指发病前的预防,即通过早期改变不健康的生活方式,积极主动地控制各种危险因素,从而达到使脑血管病不发生或推迟发病年龄的目的。从流行病学角度看,只有一级预防才能降低疾病的人群发病率。所以对于病死率及致残率很高的脑血管病来说,重视并加强开展一级预防的意义远远大于二级预防。 第一节我国脑血管病的流行现状与发展趋势 随着我国国民经济的快速发展,人们生活条件和生活方式的明显改变,加之迅速到来的人口老龄化,导致国民的疾病谱、死亡谱发生了很大

中心静脉导管相关血流感染最新定义

Central Line-Associated Bloodstream Infection (CLABSI) Event Introduction: An estimated 41,000 central line-associated bloodstream infections (CLABSI) occur in U.S. hospitals each year.1 These infections are usually serious infections typically causing a prolongation of hospital stay and increased cost and risk of mortality. CLABSI can be prevented through proper management of the central line. These techniques are addressed in the CDC’s Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (CDC/HIPAC) Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, 2011.2 Settings: Surveillance will occur in any inpatient location where denominator data can be collected, which may include critical/intensive care units (ICU), specialty care areas (SCA), neonatal units including neonatal intensive care units (NICUs), step down units, wards, and long term care units. A complete listing of inpatient locations can be found in Chapter 15. NOTE: Surveillance for CLABSIs after the patient is discharged from the facility is not required. However, if discovered, any CLABSIs occurring within 48 hours of discharge should be reported to NHSN. No additional central line days are reported. Requirements: Surveillance for CLABSI in at least one inpatient location in the healthcare institution for at least one calendar month as indicated in the Patient Safety Monthly Reporting Plan (CDC 57.106). Definitions: As for all infections reported to NHSN, infections associated with complications or extensions of infections already present on admission, unless a change in pathogen or symptoms strongly suggests the acquisition of a new infection, are not considered healthcare associated. Therefore, infections that become apparent within the first few days of admission must be carefully reviewed to determine whether they should be considered healthcare associated. Primary bloodstream infections (BSI) are laboratory-confirmed bloodstream infections (LCBI) that are not secondary to a community-acquired infection or an HAI meeting CDC/NHSN criteria at another body site (see criteria in Chapter 17 and Appendix 1. Secondary Bloodstream Infection Guide). Report BSIs that are central line associated (i.e., a central line or umbilical catheter was in place at the time of, or within 48 hours before, onset of the event). NOTE: There is no minimum period of time that the central line must be in place in order for the BSI to be considered central line associated.

导管相关血流感染预防与控制技术指南

导管相关血流感染预防与控制技术指南。 血管内导管相关血流感染的危险因素主要包括:导管留置的时间,置管部位及其细菌定植情况、无菌操作技术、置管技术、患者免疫功能和健康状态等因素。 一.定义:导管相关血流感染是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48h内的患者出现菌血症或真菌血症,并伴有发热,寒颤或低血压等感染表现,除血管导管外没有其他明确的感染源。 二.感染预防要点。 一.置管时。 1.严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障 要求。置管部位应当铺大无菌单,置管人员应当戴帽子、口罩、无 菌手套。穿无菌手术衣。 2.严格按照医务人员手卫生规范,认真洗手并戴无菌手套后,尽量避 免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。 3.置管使用的医疗器械。器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水 平。 4.选择合适的静脉置管穿刺点。成人中心静脉置管时,应当首选锁骨 下静脉,尽量避免使用颈静脉和股静脉。 5.采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤。自穿刺点 有内向外以同心圆的方式消毒。消毒范围应当符合要求。消毒后皮 肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后,再进行置管操作。 6.患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病,以及携带或 感染多重耐药菌的医务人员,在未治愈前不应当进行置管操作。 二.置管时。 1.应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点,对于高热、 出汗、穿刺点初学、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。

2.应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为:无菌纱布 为一次/两天。无菌透明敷料为1-2次/周。如果纱布或敷料出现潮湿。松动、课件污染时应当立即更换。 3.医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时。应当严格执行手卫生规 范。 4.保持导管连接端口的清洁、注射药物前,应当应75%酒精或含碘消 毒剂进行消毒,待干后方可注射药物。如有血迹等污染时,应当立即更换。 5.告知置管患者在沐浴或擦身是,应当注意保护导管,不要把导管淋 湿或者浸泡在水里。 6.在输血,输入血制品,脂肪乳剂后的24h内或者停止输液后,应当 及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后,应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管。预防导管内血栓形成。 7.严格保证输注液体的无菌。 8.紧急状态下的置管,若不能保证有效的无菌原则,应当在48小时内 尽快拔除导管。更换穿刺部位后重新进行置管,并作相应处理。 9.怀疑患者发生导管相关感染,或者患者出现静脉炎、导管故障时, 应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。 10.医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估。不要是应当尽早 拔除导管。 11.导管不宜常规更换。特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉 导管和动脉导管。

急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018

急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018 基于最新研究证据,结合中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组发表的《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015 》,中国卒中学会组织国内本领域专家通过查阅文献、反复征求建议并讨论,制定了关于血管内治疗的2018 版指南,旨在总结目前有关AIS 血管内治疗的最新研究进展,提出适合我国急性缺血性卒中血管内治疗临床可参考的标准及管理方法。建议临床医师在参照本指南内容的基础上,结合实际情况对AIS 患者采取有针对性的个体化治疗。 本指南采用的推荐分类及证据水平参照中国卒中学会2017 指南制定指导手册中的推荐意见分类和证据等级: 推荐分类和证据级别

血管内治疗方案推荐 1)发病6h 内,符合以下标准时,强烈推荐机械取栓治疗:卒中前mRS 0~1 分;缺血性卒中由颈内动脉或MCA M1 段闭塞引起;年龄≥18 岁;NIHSS 评分≥ 6 分;ASPECTS 评分≥ 6 分(I类推荐,A级证据)。 2)有血管内治疗指征的患者应尽快实施治疗,当符合静脉rt-PA 溶栓标准时,应接受静脉溶栓治疗,同时直接桥接机械取栓治疗(I 类推荐,A 级证据)。 3)静脉溶栓禁忌的患者,建议将机械取栓作为大血管闭塞的治疗方案(I 类推荐, A 级证据)。 4)距患者最后看起来正常时间在6~16 h 的前循环大血管闭塞患者,当符合DAWN 或DEFUSE3 研究入组标准时,强烈推荐机械取栓治疗(I 类推荐,A 级证据)。 5)距患者最后看起来正常时间在16 ~24h 的前循环大血管闭塞患者,当符合DAWN 研究入组标准时,推荐使用机械取栓治疗(IIa 类推荐, B 级证据)。 6)进行机械取栓时,建议患者到院至股动脉穿刺的时间在90 min 以内,到院至血管再通的时间在120 min 以内(IIa 类推荐,B级证据)。 7)推荐首选支架取栓装置进行机械取栓(I 类推荐, A 级证据),也可酌情首选使用当地医疗机构批准的其他取栓或抽吸装置(IIb 类推荐, B 级证据)。 8)机械取栓后,再通血管存在显著狭窄时,建议密切观察,如狭窄>70% 或狭窄影响远端血流(mTICI<2b 级)或导致反复再闭塞时,可以考虑血管成形术(球囊扩张和/或支架置入)(IIb 类推荐, B 级证据)。

中心静脉导管相关感染的危险因素及护理

中心静脉导管相关感染的危险因素及护理 发表时间:2012-11-27T17:20:39.967Z 来源:《医药前沿》2012年第24期供稿作者:耿晴晴[导读] 导致CVC2RI 发生的危险因素很多,有些危险因素可以通过规范的护理行为来避免。 耿晴晴(中国人民解放军第148医院骨科一区山东淄博 255300) 【关键词】中心静脉导管感染危险因素护理 【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752(2012)24-0363-02 中心静脉导管(central venous catheter ,CVC)在临床中被广泛应用于输液、给药、术中监护、中心静脉压测定和静脉营养等。然而,导管相关感染(catheter related bloodstream infection, CRI )是让临床工作者们棘手的严重并发症。有文献报道,中心静脉置管感染率为2%~4 %[1] ,且直接影响着中心静脉置管的临床应用及效果。因此探讨中心静脉导管留置感染相关因素及预防对策是护理人员研究的重要课题。 1.中心静脉导管相关感染因素分析 1.1导管留置时间是感染的重要危险因素导管留置时间大于7天者发生导管相关性因素的机率逐渐增加,理论上留置时间越长,感染机会则越大。 1.2 导管的选择导管材料可以影响血栓的形成和微生物的附着,应用聚氯乙烯导管时,其血栓性静脉炎发生率为70 %, 而柔软的硅胶和聚氨酯导管更少形成血栓[2];抗菌导管的使用, 使CRI 的发生率是否下降至今还存在争议,指南中指出不常规推荐抗生素涂层导管。 1.3 置管部位置管位置对感染发生率的影响主要与发生血栓性静脉炎的危险率和局部皮肤菌群的密度有关。目前临床上比较一致的观点为:锁骨下静脉感染发生率最低,股静脉置管感染发生率最高。 1.4 置管的操作技术置管医师操作技术的熟练程度与感染发生率成反比。操作熟练,一次置管成功率高,可减少导管移动的幅度,减少微生物侵入损伤部位的机会[3]。锁骨下静脉置管操作次数小于50次的医师,因其操作导致的导管相关脓毒血症的风险比熟练医师高2倍以上[4];3次置管操作失败后,应更换穿刺部位,否则将会导致相关并发症成倍增加[5]。 1.5 个体因素患者的年龄、营养状况、原发病的严重程度等都会影响导管相关感染的发生及预后,很多因素都是医护人员难以控制的。 2.预防措施及护理 2.1 增强无菌观念,执行无菌操作医护人员在操作中严格执行无菌操作制度是预防感染的保证,也是减少CVC-RI的关键。CVC留置是一项有创的侵入性操作,所有操作者必须坚持无菌观念,保持环境清洁,无论在置管、换药、换管,还是在配液、输液、加药过程中,都要严格执行手卫生制度,进行无菌操作。 2.2 严格操作人员的手消毒加强医护人员的手卫生非常重要,操作前及每次更换敷料前应认真洗手,可以有效地减少CRI 的发生。 2.3 置管操作后的维护 2.3.1 置管后局部及导管接头的维护置管后的第1 个24h,局部换药1次,以后每周1-2次,选择透气性好的贴膜。使用导管时加强导管接口护理,减少输液污染,导管接头用酒精棉片反复消毒优于用安尔碘棉签消毒,更换敷料及导管接头时要戴无菌手套。 2.3.2 置管后合理选择更换敷料的时间中心静脉置管术后早期,穿刺处或多或少总有些渗血渗液现象,穿刺处渗血渗液是细菌生长繁殖的良好培养基。为了防止细菌的生长繁殖,置管术后第1天应常规更换消毒敷料,随后更换敷料间隔时间以2d为宜,避免过于频繁更换敷料,以免增加感染机会。 2.4 输液管理的护理输液液体宜现用现配,最好在洁净度高的环境下配制。在使用中,对输入血液、高营养高渗溶液或其他较稠厚的药物时,尽可能安排于其他液体的中间,或用生理盐水冲管,防止营养物质残留和堵管而增加感染机会[6]。 2.5 早起发现感染及时拔管动态观察穿刺点周围皮肤情况,观察有无局部感染症状或全身症状,保持插管部位干燥等,可为更换置管部位或拔管提供好的条件。出现局部感染症状,或有不明原因的发热和血象升高,应高度怀疑导管相关感染,立即做局部和导管内液细菌培养,并拔除导管,给予抗感染治疗。达到治疗目的后,尽早拔除导管,最大限度地减少因置入导管而引发的并发症。 导致CVC2RI 发生的危险因素很多,有些危险因素可以通过规范的护理行为来避免。其次是建立完整的监测系统,如CVC动态护理记录单、CVC效果评估单等。护理人员在预防中心静脉导管方面担负着重要责任,无菌技术操作是预防感染的关键,早期观察及护理干预可使感染减少到最小范围。随着中心静脉置管在临床的广泛应用,如何使中心静脉导管感染得到更好的监控和预防仍是研究的重点和努力的方向。参考文献 [1] 张林西. 中央静脉插管感染的发病机理及预防[J]. 国外医学护理学分册,1997 ,16 (1) :25 -26. [2] 叶文,张建平,黄国良,等. 中心静脉导管相关性血流感染[J]. 中国急救复苏与灾害医学杂志,2008 ,3 (8) :5052507. [3] 邹琳,俞森洋.导管相关感染的病原菌及相关危险因素[J].中华医院感染学杂志,2005,15(4):405-407. [4] 刘鲁忻,孙艺铸,赖总善.中心静脉插管39例医院感染分析[J].中华医院感染学杂志,2000,10(5):354-355. [5] 宋平,李祖栋.中心静脉导管并发症的启示[J].实用护理杂志,1999,15(5):40. [6] 羊永梅.预防肿瘤患者中心静脉导管感染的护理[J].山东医药,2008,48(31):116.

导管相关性血流感染预防控制措施

导管相关性血流感染预防控制措施 一、置管时 1. 深静脉置管时应遵守最大限度的无菌屏障要求,插管部位应铺大无菌单; 2. 操作人员应戴帽子、口罩。 3. 认真执行手消毒程序,戴无菌手套,插管过程中手套意外破损应立即更换; 4. 皮肤消毒程序:(1)75%酒精自穿刺点环形消毒皮肤,消毒面积直径15-20cm。 (2)使用吉尔碘从穿刺中心点环形消毒 2 遍,中间间隔30-60 秒。 5. 插管过程中严格遵循无菌操作技术;使用的医疗器械以及各种敷料必须达到灭菌水平,接触病人的麻醉用品应当一人一用一灭菌; 6. **** 应首选锁骨下静脉,尽量避免使用股静脉; 7. 患有疖肿、湿疹等皮肤病,患感冒等呼吸道疾病,感染或携带有MRSA 或其它耐 药菌的工作人员,在未治愈前不应进行插管操作。 二、插管后 1. 用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点;但多汗、渗血明显患者宜选无菌纱布。 2. 定期更换穿刺点覆盖的敷料,更换间隔时间:无菌纱布为2d,专用贴膜可至7d, 但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换; 3. 接触导管接口或更换敷料时,须进行严格的手卫生,并戴手套,但不能以手套代替 4. 保持导管连接端头清洁,输液或注射药物时,严格消毒,输液完毕,消毒后使用无菌瓶口贴保护接头,有血迹等污染应立即更换。 5. 病人洗澡或擦身时要注意对导管的保护,不要把导管浸入水中; 6. 输液管更换不宜过频,但在输血及输入血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换; 7. 对无菌操作不严的紧急置管,应在48h 内更换导管,选择另一穿刺点; 8. 怀疑导管相关感染时,应考虑拔除导管,但不要为预防感染而定期更换导管; 9. 每天评价留置导管的必要性,尽早拔除导管。 三、培训与管理 1. 置管人员和导管维护人员应持续接受导管相关操作和感染预防相关知识的培训, 并熟练掌握相关操作技能,严格遵循无菌操作原则; 2. 开展导管相关血流感染目标性监测,定期公布CR-BSI 的发生率。 四、循证医学不推荐的预防措施 1. 不提倡常规对拔出的导管尖端进行细菌培养,除非怀疑有CR-BSI; 2. 不要在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏; 3. 不要常规使用抗感染药物封管来预防CR-BSI ; 4. 不推荐通过全身用抗菌药物预防CR-BSI ; 院感办 2015-1-1

2009IDSA导管相关性尿路感染诊治指南(中文版)

2009IDSA导管相关性尿路感染诊治指南 概要 随着留置导尿在医院及长期护理机构的广泛应用,导管相关性菌尿症成为世界范围内最常见的医疗相关性感染之一,其中很大一部分留置导尿是不恰当的。在医疗过程中,大量的人力及花费被用于降低导管相关性感染的发生率,特别是在有尿路感染症状及体征的患者(CA-UTI)中。在本指南中,我们阐述了导管相关性感染的流行病学资料及发病机制方面的背景信息,同时给出了关于诊断、预防和治疗的循证医学推荐意见。遗憾的是,与此相关的文献大多报道的是导管相关性无症状菌尿症(CA-ASB)或导管相关性菌尿症(没有明确区 分CA-ASB和CA-UTI,但主要指CA-ASB),而非导管相关性尿路感染。因为大多数的临床研究将导管相关性菌尿症作为唯一或主要的测量结果,故此本指南大多数的推荐意见是关于导管相关性菌尿症的。 降低CA-ASB和CA-UTI最有效的方法就是通过严格限定留置导尿的适应症以及尽早拔除导管来降低尿管的使用。在降低CA-ASB和CA-UTI发生率方面,减少尿管使用的策略已经被证实有效,而且可能比指南中其他策略都有效。所以医疗机构均应该优先执行该策略。 CA-ASB和CA-UTI的诊断方法 1.对于尿道内、耻骨弓上或间断留置导尿的患者,CA-UTI被定义为具有符合一般尿路感染的症状或体征而没有其他感染来源,同时单次导管内或中段尿标本培养出至少一种细菌菌落数大于10^3cfu/mL,留取中段尿的患者其尿道内、耻骨弓上或尿套在之前48h内已拔除(A-III)。 对于使用尿套且有症状的男性患者,诊断CA-UTI的菌落数的阈值尚无足够的数据形成推荐。 2.除进行某些用来观察干预措施可降低CA-ASB和CA-UTI发生率的试验研究(A-III)以及某些诸如孕妇的特定医疗条件(A-III)下时,均不应进行CA-ASB诊断筛选。 对于尿道内、耻骨弓上或间断留置导尿的患者,CA-ASB被定义为单次导管内尿标本培养出至少一种细菌菌落数大于10^5cfu/mL,同时无一般尿路感染的症状或体征(A-III)。 对于使用尿套的男性患者,CA-ASB被定义为单次由新更换的尿套内留取的尿标本培养出至少一种细菌菌落数大于10^5cfu/mL,同时无一般尿路感染的症状或体征(A-II)。 3.符合CA-ASB和CA-UTI的症状和体征包括新发的或逐渐加重的发烧,寒战,意识改变,心神不宁,无其他明确原因的嗜睡;侧腹痛;肋脊角压痛;急性血尿;盆腔部不适;在已经拔除导管的患者中还可能出现排尿困难,尿急或尿频,或耻骨弓上疼痛或压痛(A-III)。 对于有脊髓损伤的患者,则可能表现为肌肉强直的加重,植物神经反射失调,或感觉不适(A-III)。 4.对于留置导尿的患者,脓尿并不一定可以诊断CA-ASB和CA-UTI(A-II)。 有无脓尿或脓尿的程度均不可用来鉴别CA-ASB与CA-UTI(A-II)。 脓尿合并CA-ASB并不是抗生素治疗的指征(A-II)。 无脓尿而有症状的患者往往提示其他诊断,而不是CA-UTI(A-III)。 5.对于留置导尿的患者,单纯的依靠尿液有无臭味或浑浊并不能鉴别CA-ASB与CA-UTI,

导管相关血流感染预防与控制试题(30题)

导管相关血流感染预防与控制试题(30题) 题型 一、单选题(10题) 二、多选题(10题) 三、判断题(10题) 一、单选题 1. 导管相关血流感染的定义( B ) A带有血管内导管或者拔除血管内导管48h内的患者出现菌血症或真菌血症,并伴发热(﹥38.5℃)、寒战或者低血压等表现,除血管导管外没有其他明确的感染源 B带有血管内导管或者拔除血管内导管48h内的患者出现菌血症或真菌血症,并伴发热(﹥38℃)、寒战或者低血压等表现,除血管导管外没有其他明确的感染源 C带有血管内导管或者拔除血管内导管24h内的患者出现菌血症或真菌血症,并伴发热(﹥38℃)、寒战或者低血压等表现,除血管导管外没有其他明确的感染源 D带有血管内导管或者拔除血管内导管24h内的患者出现菌血症或真菌血症,并伴发热(﹥38.5℃)、寒战或者低血压等表现,除血管导管外没有其他明确的感染源 2. 为预防中心静脉导管引起的相关感染,哪项措施不正确( C ) A置管部位铺大无菌单,严格无菌操作

B置管人员戴帽子、口罩、无菌手套、穿无菌手术衣 C成人中心静脉置管时应首选颈静脉 D置管过程中手套污染或破损应当立即更换 3. 紧急状态下置管,若不能保证有效的无菌原则,应当在( C )小时内尽早拔除导管。 A12 B24 C48 D36 4. 中心静脉导管置管后更换置管穿刺点敷料的时间为( C ) A无菌纱布1—2次/周 B无菌纱布1次/天 C无菌透明敷料1—2次/周 D无菌纱布2次/天 5. 诊断导管相关血流感染的微生物学检查结果显示正确的是( D )A外周静脉血培养细菌或真菌阴性,导管段血培养细菌或真菌阳性 B 导管段和外周血培养出相不同种类的致病菌 C导管段和外周血培养出不同种类相同药敏结果的致病菌 D导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌 6. 可使用哪种消毒剂擦拭消毒血管导管接触的端口,以减少污染风险?( C ) A 95%酒精 B 洁雪喷雾消毒剂 C 75%酒精 D 新洁尔灭 7. 下列哪种说法是正确的?(A) A 输液连接系统应使用无针连接 B 输注脂肪乳的输液器应每12h更换 C 每天更换输液连接装置可预防导管相关感染 D三通连接可减少

2015版美国急性缺血性卒中血管内治疗指南推荐意见(中文版)

2015版美国急性缺血性卒中血管内治疗指南推荐意见 (中文版) 来源:医脉通 2015-06-30 作者:医脉通心内科编译 2013年美国心脏协会(AHA)和美国卒中协会(ASA)发布了新版“急性缺血性卒中早期管理指南”。2015年6月29日,AHA和ASA更新了对血管内治疗(stent-retrieval device)的推荐意见,发表于《Stroke》杂志。本次指南更新获得了美国神经外科医师协会(AANS)、神经外科医师大会(CNS)、AANS/CNS脑血管部以及美国神经放射学会的支持,并将作为美国神经病学学会(AAN)的教育工具。 指南推荐,对于适宜的患者可在发病6小时内进行支架-取栓(血栓摘取支架,stent retrievers)。指南编写委员会主席William J. Powers(北卡罗莱纳大学)指出,在过去8个月中发表了6项相关的临床试验,我们从中获取的信息是溶栓治疗后大血管阻塞给予支架-机械取栓治疗可使部分患者获益。指南中引用的证据包括:SYNTHESIS Expansion、IMS III、MR RESCUE、MR CLEAN、ESCAPE、SWIFT PRIME、EXTEND-IA和REVASCAT试验。其中前三项是关于动脉内溶栓和第一代血栓清除装置的,显示该治疗无优势;后五项采用了最新一代支架-取栓装置,结果显示与其他试验相比这些试验中干预组相对于对照组的疗效优势更加显著。 满足以下条件的患者可以接受血管内治疗(stent retrievers):(1)卒中前mRS评分为0分或1分;(2)急性缺血性卒中;(3)发病4.5小时内接受rtPA溶栓;(4)梗死是由颈内动脉或近端大脑中动脉M1段闭塞引起的;(5)年龄≥18岁;(6)NIHSS评分≥6分;(7)Alberta卒中项目早期CT(ASPECTS)评分≥6分;(8)发病6小时内开始治疗。 指南中指出,缩短从出现症状到血管内治疗再灌注的时间能够获得更好的预后。为了确保获益,应尽早治疗,在发病6小时达到再灌注(溶栓)血流2b/3级。而发病6小时以后血管内治疗的有效性还不确定。

导管相关血流感染预防与控制试题(37题)

导管相关血流感染预防与控制试题 一、单选题 1. 导管相关血流感染的定义(B ) A带有血管内导管或者拔除血管内导管48h内的患者出现菌血症或真菌血症,并伴发热(﹥38.5℃)、寒战或者低血压等表现,除血管导管外没有其他明确的感染源 B带有血管内导管或者拔除血管内导管48h内的患者出现菌血症或真菌血症,并伴发热(﹥38℃)、寒战或者低血压等表现,除血管导管外没有其他明确的感染源 C带有血管内导管或者拔除血管内导管24h内的患者出现菌血症或真菌血症,并伴发热(﹥38℃)、寒战或者低血压等表现,除血管导管外没有其他明确的感染源 D带有血管内导管或者拔除血管内导管24h内的患者出现菌血症或真菌血症,并伴发热(﹥38.5℃)、寒战或者低血压等表现,除血管导管外没有其他明确的感染源 2. 为预防中心静脉导管引起的相关感染,哪项措施不正确(C ) A置管部位铺大无菌单,严格无菌操作 B置管人员戴帽子、口罩、无菌手套、穿无菌手术衣 C成人中心静脉置管时应首选颈静脉,尽量避免使用颈静脉和股静脉 D置管过程中手套污染或破损应当立即更换 3. 紧急状态下置管,若不能保证有效的无菌原则,应当在( C )小时内尽早拔除导管。 A12 B24 C48 D36 4. 中心静脉导管置管后更换置管穿刺点敷料的时间为(C ) A无菌纱布1—2次/周B无菌纱布1次/天 C无菌透明敷料1—2次/周D无菌纱布2次/天 5. 诊断导管相关血流感染的微生物学检查结果显示正确的是( D ) A外周静脉血培养细菌或真菌阴性,导管段血培养细菌或真菌阳性 B 导管段和外周血培养出相不同种类的致病菌 C导管段和外周血培养出不同种类相同药敏结果的致病菌 D导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌 6. 可使用哪种消毒剂擦拭消毒血管导管接触的端口,以减少污染风险?(C ) A 95%酒精 B 洁雪喷雾消毒剂 C 75%酒精 D 新洁尔灭 7. 下列哪种说法是正确的?(A) A 输液连接系统应使用无针连接 B 输注脂肪乳的输液器应每12h更换 C 每天更换输液连接装置可预防导管相关感染D三通连接可减少输液污染 8. 下列哪项不是引起导管相关感染的主要环节(D ) A 医务人员的手卫生 B 配置输注的药液 C 注射部位皮肤使用洁雪喷雾消毒剂消毒 D 植入导管后没有定期更换导管 9. 为了减少导管相关感染的发生,以下哪项最重要?(B ) A 医务人员应加强培训和教育B应当建立静脉置管专业护士队伍,提高其专业护理质量 C明确相关部门和人员职责D制定并落实预防与控制导管相关血流感染的工作规范和操作规程 10. 中心静脉置管时应选择合格的操作用物,下列不正确的是(B ) A 血管内导管应使用一次性的灭菌导管 B 穿刺失败后的导管未污染时可另选静脉再次使用 C 皮肤消毒剂可使用碘伏 D 皮肤消毒剂可使用洗必泰 二、多选题 1. 下列哪些情况不应当进行静脉置管操作(ABC ) A患疖肿、湿疹等皮肤病的医务人员B患感冒、流感等呼吸道疾病的医务人员 C携带或感染多重耐药菌的医务人员D患冠心病的医务人员

急性缺血性卒中血管内治疗中国指南

基于最新研究证据,结合中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组发表的《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015》,中国卒中学会组织国内本领域专家通过查阅文献、反复征求建议并讨论,制定了关于血管内治疗的2018版指南,旨在总结目前有关AIS血管内治疗的最新研究进展,提出适合我国急性缺血性卒中血管内治疗临床可参考的标准及管理方法。建议临床医师在参照本指南内容的基础上,结合实际情况对AIS患者采取有针对性的个体化治疗。 本指南采用的推荐分类及证据水平参照中国卒中学会2017指南制定指导手册中的推荐意见分类和证据等级: 推荐分类和证据级别 血管内治疗方案推荐 1) 发病6h内,符合以下标准时,强烈推荐机械取栓治疗:卒中前mRS 0~1 分;缺血性卒中由颈内动脉或MCA M1 段闭塞引起;年龄≥ 18 岁;NIHSS评分≥ 6 分;ASPECTS评分≥ 6 分(I类推荐,A级证据)。 2) 有血管内治疗指征的患者应尽快实施治疗,当符合静脉rt-PA溶栓标准时,应接受静脉溶栓治疗,同时直接桥接机械取栓治疗(I类推荐,A级证据)。 3) 静脉溶栓禁忌的患者,建议将机械取栓作为大血管闭塞的治疗方案(I类推荐,A级证据)。 4) 距患者最后看起来正常时间在6~16 h的前循环大血管闭塞患者,当符合DAWN 或 DEFUSE3 研究入组标准时,强烈推荐机械取栓治疗(I类推荐,A级证据)。

5) 距患者最后看起来正常时间在16~24h的前循环大血管闭塞患者,当符合DAWN研究入组标准时,推荐使用机械取栓治疗(IIa类推荐,B级证据)。 6) 进行机械取栓时,建议患者到院至股动脉穿刺的时间在90 min以内,到院至血管再通的时间在120 min以内(IIa类推荐,B级证据)。 7) 推荐首选支架取栓装置进行机械取栓(I类推荐,A级证据),也可酌情首选使用当地医疗机构批准的其他取栓或抽吸装置(IIb类推荐,B级证据)。 8) 机械取栓后,再通血管存在显著狭窄时,建议密切观察,如狭窄>70%或狭窄影响远端血流(mTICI<2b级)或导致反复再闭塞时,可以考虑血管成形术(球囊扩张和/或支架置入)(IIb类推荐,B级证据)。 9) 大脑中动脉M2或M3段闭塞的患者,可以考虑在发病6h内(至股动脉穿刺时间)进行机械取栓治疗(IIb类推荐,B级证据)。 10) 大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉闭塞患者,可以考虑在发病6 h内(至股动脉穿刺时间)进行机械取栓(IIb类推荐,C级证据)。 11) 发病在6-24h的急性基底动脉闭塞患者,可以考虑在影像检查评估后实施机械取栓;或者按照当地伦理委员会批准的血管内治疗随机对照试验进行(IIb类推荐,B级证据)。 12) 发病24h以上的大血管闭塞患者,机械取栓的获益性尚不明确(IIb类推荐,C级证据)。 13) 卒中前 mRS评分>1分,ASPECTS 评分<6分或NIHSS评分<6分的颈内动脉或大脑中动脉 M1 段闭塞的患者,可以考虑在发病6 h内(至股动脉穿刺时间)进行可回收支架机械取栓,需要进一步随机试验证据证实(IIb类推荐,B级证据)。

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