围手术期血压控制

围术期高血压是指患者在外科手术住院期间（手术前、手术中和手术后3——4天内）伴发的急性血压升高（收缩压、舒张压或平均动脉压超过基线的20%以上），可以显著增加围术期心血管事件的发生率和死亡率。外科手术中围术期高血压的发生率为25%。即使手术前没有高血压病史，麻醉时也易发生血压升高及心动过速。已有许多研究探索手术当中如何维持稳定的血流动力学状态，避免此病症的发生，但是结果差异较大，目前仍然没有统一的预防标准。对于围术期高血压何时开始治疗以及治疗目标也没有统一意见，难以推出统一的治疗建议。

尽管如此，围术期高血压仍需要恰当处理，降压治疗可以明显降低心血管疾病风险。可以根据患者具体情况制订治疗方案。本文回顾了成人患者围术期高血压的治疗要点。

1 易发因素

短时间内血压升高并超过180/110mmHg时称为高血压危象，其发生率为4%——35%，心脏手术前后发生率可以高达50%。高血压以及高血压危象极易发生在手术后早期，并与交感神经张力增高和血管阻力增加有关。手术后高血压常开始于术后10——20分钟，可能持续4小时。如果不及时治疗，患者易发生出血、脑血管意外和心肌梗死。

手术前高血压一般不引起靶器官功能障碍，因此称为高血压次急症，有足够的时间降低血压。而在手术中血压快速升高超过20%时易发生靶器官功能损害，应考虑高血压急症。

大血管（颈动脉、腹部主动脉、外周大血管）或腹腔和胸腔手术易发生术中高血压，而严重术中高血压更多见于心脏手术、大血管手术（颈动脉内膜剥脱术、主动脉手术）、神经手术、头部和颈部手术、肾脏移植以及较大创伤（烧伤或头部创伤），并较易发生并发症。例如，颈动脉内膜剥脱术中血压持续＞170/95mmHg易发生术后神经系统并发症，特别是曾发生脑出血或有脑出血家族史患者在血压迅速升高时易再次发生脑出血。

下列手术易发生术后高血压：冠状动脉搭桥术、主动脉瘤修复术、颈动脉内膜剥脱术。术后高血压发生时间短并具有独特的临床表现，需要特别关注。围术期高血压发生原因可能与气管插管、麻醉、手术切口、手术中或麻醉后早期疼痛引起交感神经兴奋导致血管收缩有关。另外，低温、低氧血症、手术中或手术后24——48小时过度输液所致血容量超负荷以及手术前中断平时服用的降压药物等均是引起围术期血压升高的常见原因。

围术期高血压发生率还决定于高血压病史。既往有高血压病史特别是舒张压＞110mmHg 的患者易发生围术期血压波动，并常伴有心肌缺血。心血管疾病及死亡风险也明显增加。为了及时预防和治疗围术期高血压，有必要在手术前详细了解患者正在使用的降压药物和剂量，以及以往不能耐受的药物情况。体格检查应包括靶器官受损以及心血管系统病理改变情况。眼底镜检查可以提示高血压严重程度和病程。体格检查和常规化验可以排除一些少见但很重要的继发性高血压病因，如腹部明显杂音提示肾动脉狭窄，桡-股动脉波延迟提示主动脉狭窄，未使用利尿剂而存在低钾血症提示醛固酮增多症。当怀疑嗜铬细胞瘤时应延期手术以便排查。

但在外科手术前一般不需要做继发性高血压的详细排查。嗜铬细胞瘤患者停用可乐宁后可以出现交感神经兴奋性血压反跳，并易漏诊。然而，有高血压病史的患者术中发生显著血

压升高（收缩压＞160mmHg）的比例较术前无高血压患者增加不到10%。因此，急诊手术前有高血压病史的患者一般不需为控制血压而延期手术。特别是轻中度原发性高血压且不伴代谢紊乱或心血管系统异常时不需延期手术。即使是3级高血压（血压≥180/110mmHg），因降压治疗而延期手术也未必获益，应权衡延期手术的利弊再做决定。

2 治疗

围术期高血压治疗目的是保护靶器官功能。确定治疗方案时，关键问题是平衡高血压所致风险与降压治疗所致终末器官低灌注风险之间的关系。降压目标决定于手术前患者血压情况，一般为高于基线10%，很容易出血的患者或严重心力衰竭患者可以将血压降得更低。应采用个体化治疗，根据临床具体情况、患者特点、治疗条件以及临床经验选用药物。更重要的是严密监测患者对治疗的反应并及时调整降压药物剂量。

高血压患者在手术前应坚持抗高血压治疗，最好手术前数日换用长效降压药物并在手术当天早晨继续服药。有证据表明术前β受体阻滞剂可以有效减少血压波动、心肌缺血、术后房颤的发生，还可降低非心脏手术的死亡率。相反，停用正在使用的β受体阻滞剂和可乐宁可以引起血压和心率的反弹。不能口服的患者可以使用静脉β受体阻滞剂或可乐宁皮肤贴剂。

手术中血压骤然升高时应积极寻找并处理可能引起血压升高的各种原因（如疼痛、血容量过多、低氧血症、高碳酸血症和体温过低等），并判断高血压是急症或次急症。高血压急症通常需要给予静脉降压药物，即刻目标是在30——60分钟内使舒张压降至110mmHg左右，或降低10%——15%，但不超过25%。如果患者可以耐受，应在随后的2——6个小时将血压降低至160/100mmHg，主动脉夹层患者降压速度应更快。在24——48小时内将血压逐渐控制到基线水平。

过快降压可以导致器官灌注不足，特别是长期高血压患者脑和肾脏灌注自我调节水平上移，血压下降过快时很容易出现脑和肾脏的低灌注。如果存在明显低钠和血容量不足，静脉使用盐水小心扩容可以帮助恢复器官灌注。值得注意的是，高血压患者易出现手术中低血压。特别是服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）的患者易发生术中低血压，可能与低血容量有关。因此在手术前不宜使用这些药物，手术后在确定血容量充足时方可使用。

非心脏手术后高血压急症并不常见。由于气管插管、手术切口以及麻醉所致的高血压可以使用短效β受体阻滞剂、ACEI、钙通道阻滞剂或血管扩张剂治疗。可以导致高血压急症的术后高血压包括停止服用降压药物所致的反跳性高血压、血管外科缝合线出血所致的高血压、头部创伤引起的高血压以及儿茶酚胺大量释放（如嗜铬细胞瘤）引起的高血压。首要治疗是逆转危险因素（疼痛、血容量过多、低氧血症、高碳酸血症和体温过低）。

3 治疗药物的选择

治疗高血压危象的药物具有不同的作用机制和药理特性，应根据临床具体情况选用适当的药物。治疗高血压急症的理想药物应是起效迅速、疗效确切并易于控制给药剂量、安全、便宜并使用方便。现在有许多药物可供选择，每一种药物各有利弊。推荐使用的药物包括拉贝洛尔、艾司洛尔和尼卡地平等。由于需要即刻降低血压，重点推荐肠道外给药。可乐宁和

ACEI是长效药物，而且不易调整药物剂量，不宜用于高血压急症但可以用于次急症。ACEI 禁用于妊娠妇女。

3.1 艾司洛尔（Esmolol）

艾司洛尔是一种超短效心脏选择性肾上腺素能β受体阻滞剂，通过红细胞酯酶快速水解酯链进行代谢，不依赖于肾功能和肝功能，但贫血可延长其半衰期。特别适用于术后严重高血压。当心排血量、心率和血压均升高时，艾司洛尔是理想选择。一般用法是按500——1000μg/kg给予负荷剂量超过1分钟，随后滴注起始剂量50μg/（kg?min），可以增加剂量至300μg/（kg?min）。艾司洛尔起效迅速（60秒），作用时间短暂（10——20分钟）。由于其负性肌力作用，禁用于失代偿性心力衰竭患者。慢性阻塞性肺疾病患者应小心使用艾司洛尔，因为可能加重哮喘。

3.2 拉贝洛尔（Labetalol）

拉贝洛尔是具有同时阻断肾上腺素能α1受体和非选择性阻断肾上腺素能β受体的药物，可以采用分次静脉注射或连续静脉滴注。拉贝洛尔通过肝脏代谢为无活性的葡糖苷酸结合物。由于该药脂溶性很低，不易通过胎盘，因此被用于妊娠高血压危象的治疗。

静脉注射拉贝洛尔后可以在2——5分钟内产生降压作用，给药5——15分钟达到作用高峰，并持续2——4小时。拉贝洛尔的清除半衰期大约为5.5小时，因此难以通过连续静脉滴注调整剂量。拉贝洛尔的负荷剂量是20mg，以后每隔10分钟增加剂量20——80mg，直至达到目标血压。也可以在负荷剂量后连续滴注，起始剂量为1——2mg/min，逐渐增加剂量直至出现所希望达到的降压效果。曾有报道按1——2mg/kg给予负荷剂量可使血压骤降，因此应避免。

拉贝洛尔降低体循环血管阻力而不减少总的外周血流。另外，可以保留中枢、肾脏和冠状动脉血流。由于阻断β受体的作用，心率略降低或保持不变。拉贝洛尔保持心输出量不变，而单纯β受体阻滞剂则降低心输出量。然而，心脏手术后使用拉贝洛尔的结果较复杂。一些研究发现心率和血压显著下降，心排血指数也明显降低。这些结果的差异可能是由于使用剂量不同以及使用人群不同所致，特别是受左室功能影响较大。拉贝洛尔慎用于心力衰竭患者，避免在严重心动过缓、一度以上房室传导阻滞以及哮喘患者中使用。

3.3 尼卡地平（Nicardipine）

尼卡地平是一种短效二氢吡啶类钙通道阻滞剂，可以静脉给药也可口服。该药扩张冠状动脉的作用比扩张体循环血管更明显，静脉注射尼卡地平可以减轻心肌缺血和脑缺血。尼卡地平的使用剂量与患者体重关系不大，起始输注速度5mg/h，每5分钟递增2.5mg/h直至血压达标，一般推荐最大剂量为15mg/h，但是许多经验证实常需要更大剂量（30——45mg/h）。静脉注射尼卡地平的起效时间为5——15分钟，作用时间为4——6小时。该药被美国心脏协会/美国卒中协会的临床指南推荐用于缺血性卒中伴有舒张压＞120mmHg或收缩压＞220mmHg的治疗。

3.4 硝普钠（Sodiumnitroprusside）

硝普钠可以同时扩张动脉和静脉，因此使心脏前后负荷均降低，其结果是外周阻力下降而不增加静脉回流。硝普钠是治疗高血压急症的常用药，对于血容量正常的患者，硝普钠的降压作用具有很好的剂量依赖性，使其易于滴定而且疗效明显。硝普钠是强效药物，数秒内起效，作用时间为1——2分钟，血浆半衰期为3——4分钟。因此，使用硝普钠时最好动脉内监测血压。另外，该药遇光分解，应避光给药。

硝普钠减低脑血流而增加颅内压，特别不利于高血压脑病或脑血管意外的患者。非麻醉患者使用硝普钠可增加颅内压，而脑灌注压降低，引起脑缺血。在冠心病患者中可以引起冠状动脉灌注压减低（冠状动脉缺血）。硝普钠的另一缺点是含有氰化物和硫氰酸。硝普钠所致的氰化物中毒可能很快发生，甚至早至用药后6——8小时。由于硝普钠易发生严重中毒，仅用于不能使用其他静脉降压药物时，而且需要患者具有正常的肾功能和肝功能。起始剂量为0.5μg/（kg?min），根据耐受性递增剂量。尽量缩短治疗时间，滴注速度不应＞2μg/（kg?min）。大剂量[4——10μg/（kg?min）]使用时应给予硫代硫酸盐。

3.5 硝酸甘油（Nitroglycerin）

硝酸甘油扩张静脉的作用强于扩张动脉的作用，减轻前负荷和心排血量而降低血压，然而其对脑和肾脏灌注的影响难以预测。静脉注射硝酸甘油的起效时间为2——5分钟，作用持续时间为10——20分钟，可以在1——4分钟内由肝脏代谢。其药代动力学特性与硝普钠相似。在硝酸甘油治疗中常发生低血压和心动过速，特别是高血压急症伴有血容量不足时。在高血压急症和次急症治疗中，硝酸甘油并非首选药物。由于其降压作用源于对静脉的扩张，单独使用时降压疗效轻微，常与其他药物联合使用。高血压急症伴有急性冠状动脉综合征或肺水肿时可以将静脉降压药物与小剂量（大约60μg/min）硝酸甘油联合使用。

高血压患者在围术期的血压控制要点

高血压患者在围术期的血压控制要点 中国医学前沿杂志（电子版）2014-05-28 作者：吴彦（北京大学人民医院心脏中心） 围术期高血压是指患者在外科手术住院期间（手术前、手术中和手术后3～4天内）伴发的急性血压升高（收缩压、舒张压或平均动脉压超过基线的20%以上），可以显著增加围术期心血管事件的发生率和死亡率。外科手术中围术期高血压的发生率为25%。即使手术前没有高血压病史，麻醉时也易发生血压升高及心动过速。已有许多研究探索手术当中如何维持稳定的血流动力学状态，避免此病症的发生，但是结果差异较大，目前仍然没有统一的预防标准。对于围术期高血压何时开始治疗以及治疗目标也没有统一意见，难以推出统一的治疗建议。 尽管如此，围术期高血压仍需要恰当处理，降压治疗可以明显降低心血管疾病风险。可以根据患者具体情况制订治疗方案。本文回顾了成人患者围术期高血压的治疗要点。 1易发因素 短时间内血压升高并超过180/110mmHg时称为高血压危象，其发生率为4%～35%，心脏手术前后发生率可以高达50%。高血压以及高血压危象极易发生在手术后早期，并与交感神经张力增高和血管阻力增加有关。手术后高血压常开始于术后10～20分钟，可能持续4小时。如果不及时治疗，患者易发生出血、脑血管意外和心肌梗死。 手术前高血压一般不引起靶器官功能障碍，因此称为高血压次急症，有足够的时间降低血压。而在手术中血压快速升高超过20%时易发生靶器官功能损害，应考虑高血压急症。 大血管（颈动脉、腹部主动脉、外周大血管）或腹腔和胸腔手术易发生术中高血压，而严重术中高血压更多见于心脏手术、大血管手术（颈动脉内膜剥脱术、主动脉手术）、神

围术期高血压的处理

围术期高血压的处理 定义 围术期高血压指从确定手术治疗到与本手术有关的治疗基本结束期间内发生的血压升高，可发生于手术前、手术中及麻醉恢复期。 通常分为以下 2 种情况： 1. 既往高血压，围术期血压升高幅度大于基础血压的 20%； 2. 既往无高血压，围术期血压收缩压≥ 140 mmHg，和（或）舒张压≥ 90 mmHg。 有证据显示围手术期血压剧烈波动可能引发脑卒中、急性冠脉综合征、肾功能衰竭，进而增加围手术期的死亡风险，但目前尚无确切的前瞻性研究数据提示积极的围手术期高血压治疗能够降低围手术期死亡率。 因此，须对拟手术的高血压患者进行严格的评估。 高危因素 围手术期高血压的高危因素主要包括以下几点： 1. 原发性高血压术前血压控制不理想，特别是舒张压 >110 mmHg； 2. 原发性高血压不合理停用降压药物； 3. 继发性高血压术前准备不充分； 4. 易发生严重高血压的手术类型：心脏、大血管、神经系统及头颈部手术等； 5. 麻醉诱导期麻醉深度不当或镇痛不全； 6. 清醒状态下进行有创操作； 7. 气管插管、导尿管、引流管等不良刺激、紧张、焦虑、恐惧、失眠等心理应激因素； 8. 过度输液使容量负荷过重。 术前评估 对围术期高血压患者的术前评估主要包括： 1. 了解患者高血压病程； 2. 根据血压水平判断是否需要进一步控制血压； 3. 了解术前使用的降压药物；

4. 评估靶器官损害情况； 5. 评估合并的临床疾病。 术前准备 围术期高血压患者术前须作如下准备： 1. 在术前数天内将降压药替换为长效制剂； 2. 在术前当天仍然给药； 3. 须注意术前一天清晨应停用 RAS 阻滞剂类药物； 4. 术前β受体阻滞剂的应用可以有效减少血压波动、心肌缺血以及术后心房颤动的发生； 5. 手术前 1-2 周（最好 2 周）停用利血平及含有利血平的降压药。 血压控制原则 1. 血压控制目的 保证重要脏器的灌注，降低心脏后负荷，维护心功能。 2. 血压控制目标值 （1）年龄≥ 60 岁，血压 <150/90 mmHg； （2）年龄 <60 岁，糖尿病与慢性肾病患者，血压 <140/90 mmHg； （3）术中血压波动幅度不超过基础血压的 30%； 高血压的控制应在术前数周内进行；不推荐在数小时内紧急降压以免导致重要脏器缺血及出现降压药物的不良反应。 3. 高血压阈值 目前尚无延期手术的高血压阈值； 进入手术室后血压仍 >180/110 mmHg 的择期手术患者建议推迟手术； 若患者确有手术需要，可在征得家属同意的情况下手术。 原则上轻、中度高血压（<180/110 mmHg）不影响手术进行； 抢救生命的急诊手术，无论血压多高都应进行； 高血压合并威胁生命的靶器官损害（如急性左心衰竭、不稳定型心绞痛、少尿型肾功能衰竭等），应在短时间内采取措施改善脏器功能； 合并严重低血钾症（血钾 <2.9 mmol/L），亦应尽快纠正。 高血压急症处理

围手术期血压控制

围术期高血压是指患者在外科手术住院期间（手术前、手术中和手术后3——4天内）伴发的急性血压升高（收缩压、舒张压或平均动脉压超过基线的20%以上），可以显著增加围术期心血管事件的发生率和死亡率。外科手术中围术期高血压的发生率为25%。即使手术前没有高血压病史，麻醉时也易发生血压升高及心动过速。已有许多研究探索手术当中如何维持稳定的血流动力学状态，避免此病症的发生，但是结果差异较大，目前仍然没有统一的预防标准。对于围术期高血压何时开始治疗以及治疗目标也没有统一意见，难以推出统一的治疗建议。 尽管如此，围术期高血压仍需要恰当处理，降压治疗可以明显降低心血管疾病风险。可以根据患者具体情况制订治疗方案。本文回顾了成人患者围术期高血压的治疗要点。 1 易发因素 短时间内血压升高并超过180/110mmHg时称为高血压危象，其发生率为4%——35%，心脏手术前后发生率可以高达50%。高血压以及高血压危象极易发生在手术后早期，并与交感神经张力增高和血管阻力增加有关。手术后高血压常开始于术后10——20分钟，可能持续4小时。如果不及时治疗，患者易发生出血、脑血管意外和心肌梗死。 手术前高血压一般不引起靶器官功能障碍，因此称为高血压次急症，有足够的时间降低血压。而在手术中血压快速升高超过20%时易发生靶器官功能损害，应考虑高血压急症。 大血管（颈动脉、腹部主动脉、外周大血管）或腹腔和胸腔手术易发生术中高血压，而严重术中高血压更多见于心脏手术、大血管手术（颈动脉内膜剥脱术、主动脉手术）、神经手术、头部和颈部手术、肾脏移植以及较大创伤（烧伤或头部创伤），并较易发生并发症。例如，颈动脉内膜剥脱术中血压持续＞170/95mmHg易发生术后神经系统并发症，特别是曾发生脑出血或有脑出血家族史患者在血压迅速升高时易再次发生脑出血。 下列手术易发生术后高血压：冠状动脉搭桥术、主动脉瘤修复术、颈动脉内膜剥脱术。术后高血压发生时间短并具有独特的临床表现，需要特别关注。围术期高血压发生原因可能与气管插管、麻醉、手术切口、手术中或麻醉后早期疼痛引起交感神经兴奋导致血管收缩有关。另外，低温、低氧血症、手术中或手术后24——48小时过度输液所致血容量超负荷以及手术前中断平时服用的降压药物等均是引起围术期血压升高的常见原因。 围术期高血压发生率还决定于高血压病史。既往有高血压病史特别是舒张压＞110mmHg 的患者易发生围术期血压波动，并常伴有心肌缺血。心血管疾病及死亡风险也明显增加。为了及时预防和治疗围术期高血压，有必要在手术前详细了解患者正在使用的降压药物和剂量，以及以往不能耐受的药物情况。体格检查应包括靶器官受损以及心血管系统病理改变情况。眼底镜检查可以提示高血压严重程度和病程。体格检查和常规化验可以排除一些少见但很重要的继发性高血压病因，如腹部明显杂音提示肾动脉狭窄，桡-股动脉波延迟提示主动脉狭窄，未使用利尿剂而存在低钾血症提示醛固酮增多症。当怀疑嗜铬细胞瘤时应延期手术以便排查。 但在外科手术前一般不需要做继发性高血压的详细排查。嗜铬细胞瘤患者停用可乐宁后可以出现交感神经兴奋性血压反跳，并易漏诊。然而，有高血压病史的患者术中发生显著血

围手术期高血压患者管理专家共识(2015)

围手术期高血压患者管理专家共识 马正良，王天龙，王东信，王秀丽，王国林（负责人），王海云（执笔人），石学银，李金宝，余剑波，张卫，祝胜美，夏中元，喻文军，鲁开智，薛荣亮 高血压是常见的心血管疾病，是威胁中老年人健康的主要疾病之一。《中国心血管病报告2012》指出，目前我国高血压患病率为24%，估 算全国高血压患者达2.66亿，并逐渐呈现出年轻化的趋势，合并高血 压的手术患者数量也在不断增加。围术期高血压可增加手术出血、诱发或加重心肌缺血、导致脑卒中以及肾脏衰竭等并发症。我国高血压呈现 三高三低流行病学特点，即发病率、伤残率与死亡率高；知晓率、服药 率与控制率低，从而大大增加了国内围手术期高血压处理风险。 一、高血压的定义、分类及危险性评估 （一）定义和分类 高血压的标准是根据临床和流行病学资料界定的，其定义为在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，其中90%～95%为原发性高血压，余为继发性高血压。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1～3级（表1）。 表 1 血压（mmHg）的定义和分级 类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg） 正常血压＜120 和＜80 正常高值120-139 和（或）80-89 高血压 1级（轻度）140-159 和（或）90-99 2级（中度）160-179 和（或）100-109 3级（重度）≥180 和（或）≥110 单纯收缩期高血 压 ≥140 和＜90 当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准。 （二）心血管总体危险评估 高血压患者的诊断和治疗不能只根据血压水平，必须对患者进行心血管风险的评估并分层。高血压患者按心血管风险水平分为低危、中危、高危和极高危四个层次（表2、3）。 表2 高血压患者心血管风险水平分层 其他危险因素 和病史 血压（mmHg） 1级高血压 ^*P140-159 或DBP90-99 2级高血压 ^*P160-179 或DBP100-109 3级高血压 ^*P≥180 或DBP≥110 无低危中危高危 1~2个其他危险因中危中危极高危

围手术期高血压患者的管理专家共识

围手术期高血压患者管理专家共识 高血压是常见的心血管疾病，是威胁中老年人健康的主要疾病之一。《中国心血管病报告 2012》指出，目前我国高血压患病率为24%，估算全国高血压患者达2.66亿，并逐渐呈现 出年轻化的趋势，合并高血压的手术患者数量也在不断增加。围术期高血压可增加手术出血、 诱发或加重心肌缺血、导致脑卒中以及肾脏衰竭等并发症。我国高血压呈现三高三低流行病 学特点，即发病率、伤残率与死亡率高；知晓率、服药率与控制率低，从而大大增加了国内 围手术期高血压处理风险。 一、高血压的定义、分类及危险性评估 （一）定义和分类 高血压的标准是根据临床和流行病学资料界定的，其定义为在未使用降压药物的情况下，非 同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，其中90%～95%为原 发性高血压，余为继发性高血压。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1～3级（表 1）。 表 1 血压（mmHg）的定义和分级 类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压＜120和＜80 正常高值120-139和（或）80-89 高血压 1级（轻度）140-159和（或）90-99 2级（中度）160-179和（或）100-109 3级（重度）≥180和（或）≥110 单纯收缩期高血压≥140和＜90 当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准。 （二）心血管总体危险评估 高血压患者的诊断和治疗不能只根据血压水平，必须对患者进行心血管风险的评估并分层。 高血压患者按心血管风险水平分为低危、中危、高危和极高危四个层次（表2、3）。 表2 高血压患者心血管风险水平分层 其他危险因素和病史 血压（mmHg） 1级高血压 ^*P140-159 或DBP90-99 2级高血压 ^*P160-179 或DBP100-109 3级高血压 ^*P≥180 或DBP≥110 无低危中危高危 1~2个其他危险因素中危中危极高危 ≥3个其他危险因素，或 靶器官损害 高危高危极高危临床并发症或合并糖尿极高危极高危极高危

高血压患者围术期管理指南

高血压是常见的心血管疾病，是威胁中老年人健康的主要疾病之一。《中国心血管病报告2012》指出，目前我国高血压患病率为24%，估算全国高血压患者达2.66亿，并逐渐呈现出年轻化的趋势，合并高血压的手术患者数量也在不断增加。围术期高血压可增加手术出血、诱发或加重心肌缺血、导致脑卒中以及肾脏衰竭等并发症。我国高血压呈现三高三低流行病学特点，即发病率、伤残率与死亡率高；知晓率、服药率与控制率低，从而大大增加了国内围手术期高血压处理风险。 一、高血压的定义、分类及危险性评估 （一）定义和分类 高血压的标准是根据临床和流行病学资料界定的，其定义为在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和（或）

TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LVMI：左心室质量指数；IMT：颈动脉内膜中层厚度；BMI： 体质量指数。

二、围术期高血压的病因： （一）原发性高血压 约占90%～95%，是遗传易感性和环境因素相互作用的结果，一些其 他因素如体重超重、口服避孕药、睡眠呼吸暂停低通气综合征等。（二）继发性高血压 约占5%～10%，血压升高是某些疾病的一种表现，主要见于肾脏疾病、内分泌疾病、血管疾病、颅脑疾病以及妊娠期高血压等。 （三）紧张焦虑 主要由于患者对麻醉、手术强烈的恐惧感所致，这类患者仅在入手术室后测量血压时才出现高血压，回到病房或应用镇静剂后, 血压即可恢复正常。 （四）麻醉 麻醉期间发生高血压的原因较多，主要与麻醉方式、麻醉期间的管理以及一些药物应用有关。 1. 麻醉过浅或镇痛不全； 2. 浅麻醉下气管内插管或拔管； 3. 缺氧或CO2蓄积。 （五）手术操作 一些手术操作如颅脑手术牵拉、嗜铬细胞瘤手术肾上腺血流阻断前等，可引起短时的血压增高。对引起继发性高血压的肾血管病变、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等, 术中都有可能发生严重的高血压, 甚至心、脑血管意外。

围手术期高血压管理策略(完整版)

围手术期高血压管理策略（完整版） 手术前、手术中及麻醉恢复期发生的高血压统称为围手术期高血压，此期间的高血压可能是一过性血压增高，也可能是慢性高血压的急性加重【1】。有证据显示围手术期血压剧烈波动可能引发脑卒中、急性冠脉综合征、肾功能衰竭，进而增加围手术期的死亡风险，但目前并没有确切的前瞻性研究数据显示此间期内积极的血压控制能够降低围手术期死亡率。ACC/AHA 关于非心脏手术患者手术前后心血管危险评估指南指出：未控制的高血压本身对围手术期的治疗并不构成很大的危害，但须对拟手术的高血压患者进行严格的评估。 一、围手术期高血压的定义 围手术期高血压是指外科手术住院期间(包括手术前、手术中和手术后,一般3～4天）伴发的急性血压增高，收缩压或舒张压超过基线20%以上【2】。手术后麻醉恢复期高血压常发生于术后10～20 min，可能持续4 h。 在围手术期出现短时间血压增高超过180/110 mm Hg，称为围手术高血压危象，其发生率为4%～35%【2】。

二、围手术期高血压的高危因素 1、原发性高血压术前血压控制不理想，特别是舒张压超过110 mm Hg者。 2、原发性高血压不合理停用降压药物。抗高血压治疗应持续至术前，包括手术当天清晨；术前数日宜换用长效降压药物。 3、继发性高血压术前准备不充分：如嗜铬细胞瘤、肾上腺瘤的切除术或肾动脉狭窄手术，如术前未做好充分的药物准备，术中可能发生非常危险的血液动力学波动。 4、易发生严重高血压的手术类型：心脏手术，大血管（颈动脉内膜剥脱术、主动脉手术）手术，神经系统及头颈部手术，肾脏移植以及大的创伤（烧伤或头部创伤）等。 5、麻醉诱导期麻醉深度不当或镇痛不全、术中因疼痛引起交感神经兴奋，血管收缩；麻醉恢复早期疼痛感、低体温、低通气缺氧或二氧化碳蓄积等。

高血压患者在围术期的血压控制要点(全文)

高血压患者在围术期的血压控制要点（全文） 围术期高血压是指患者在外科手术住院期间（手术前、手术中和手术后3～4天内）伴发的急性血压升高（收缩压、舒张压或平均动脉压超过基线的20％以上），可以显著增加围术期心血管事件的发生率和死亡率。外科手术中围术期高血压的发生率为25％。即使手术前没有高血压病史，麻醉时也易发生血压升高及心动过速。已有许多研究探索手术当中如何维持稳定的血流动力学状态，避免此病症的发生，但是结果差异较大，目前仍然没有统一的预防标准。对于围术期高血压何时开始治疗以及治疗目标也没有统一意见，难以推出统一的治疗建议。 尽管如此，围术期高血压仍需要恰当处理，降压治疗可以明显降低心血管疾病风险。可以根据患者具体情况制订治疗方案。本文回顾了成人患者围术期高血压的治疗要点。 1 易发因素 短时间内血压升高并超过180/110mmHg时称为高血压危象，其发生率为4％～35％，心脏手术前后发生率可以高达50％。高血压以及高血压危象极易发生在手术后早期，并与交感神经张力增高和血管阻力增加有关。手术后高血压常开始于术后10～20分钟，可能持续4小时。如果不及时治疗，患者易发生出血、脑血管意外和心肌梗死。

手术前高血压一般不引起靶器官功能障碍，因此称为高血压次急症，有足够的时间降低血压。而在手术中血压快速升高超过20％时易发生靶器官功能损害，应考虑高血压急症。 大血管（颈动脉、腹部主动脉、外周大血管）或腹腔和胸腔手术易发生术中高血压，而严重术中高血压更多见于心脏手术、大血管手术（颈动脉内膜剥脱术、主动脉手术）、神经手术、头部和颈部手术、肾脏移植以及较大创伤（烧伤或头部创伤），并较易发生并发症。例如，颈动脉内膜剥脱术中血压持续＞170/95mmHg易发生术后神经系统并发症，特别是曾发生脑出血或有脑出血家族史患者在血压迅速升高时易再次发生脑出血。 下列手术易发生术后高血压：冠状动脉搭桥术、主动脉瘤修复术、颈动脉内膜剥脱术。术后高血压发生时间短并具有独特的临床表现，需要特别关注。围术期高血压发生原因可能与气管插管、麻醉、手术切口、手术中或麻醉后早期疼痛引起交感神经兴奋导致血管收缩有关。另外，低温、低氧血症、手术中或手术后24～48小时过度输液所致血容量超负荷以及手术前中断平时服用的降压药物等均是引起围术期血压升高的常见原因。 围术期高血压发生率还决定于高血压病史。既往有高血压病史特别是舒张压＞110mmHg的患者易发生围术期血压波动，并常伴有心肌缺血。心血管疾病及死亡风险也明显增加。为了及时预防和治疗围术期高血压，有必要在手术前详细了解患者正在使用的降压药物和剂量，以及以往不能耐受的药物情况。体格检查应包括靶器官受损以及心血管系统病理改变情

高血压患者围术期管理指南

高血压患者围术期管理指南标准化文件发布号：（9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-

约占5%～10%，血压升高是某些疾病的一种表现，主要见于肾脏疾病、内分泌疾病、血管疾病、颅脑疾病以及妊娠期高血压等。 （三）紧张焦虑 主要由于患者对麻醉、手术强烈的恐惧感所致，这类患者仅在入手术室后测量血压时才出现高血压，回到病房或应用镇静剂后, 血压即可恢复正常。 （四）麻醉 麻醉期间发生高血压的原因较多，主要与麻醉方式、麻醉期间的管理以及一些药物应用有关。 1. 麻醉过浅或镇痛不全； 2. 浅麻醉下气管内插管或拔管； 3. 缺氧或CO2蓄积。 （五）手术操作 一些手术操作如颅脑手术牵拉、嗜铬细胞瘤手术肾上腺血流阻断前等，可引起短时的血压增高。对引起继发性高血压的肾血管病变、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等, 术中都有可能发生严重的高血压, 甚至心、脑血管意外。 （六）其他 除上述外, 较为常见的引起血压升高的原因还有：① 液体输入过量或体外循环流量较大； ② 颅内压升高；③ 升压药物使用不当；④ 肠胀气；⑤ 尿潴留；⑥寒冷与低温；⑦ 术毕应用纳络酮拮抗阿片类药物的呼吸抑制作用；⑧ 术后伤口疼痛、咳嗽、恶心呕吐等； ⑨ 术后因麻醉对血管的舒张作用消失，血容量过多。 三、高血压患者术前评估及术前准备 （一）实施手术与麻醉耐受性的评价 1.高血压病程与进展情况高血压病程越长，重要脏器越易受累，麻醉危险性越大；高血压病程虽短，但进展迅速者，即恶性高血压，早期就可出现心、脑、肾并发症，麻醉危险性很大。 2.高血压的程度 1、2级高血压（BP< 180/110mmHg），麻醉危险性与一般病人相仿，手术并不增加围术期心血管并发症发生的风险。而3级高血压（BP≥180/110mmHg）时，围术期发生心肌缺血、心力衰竭及脑血管意外的危险性明显增加。 3.靶器官受累情况高血压伴重要脏器功能损害者, 麻醉手术的危险性显著增加。对于高血压患者, 应注意了解有无心绞痛、心力衰竭、高血压脑病、糖尿病, 以及脂类代谢紊乱等合并症。 4.拟行手术的危险程度①高危手术（心脏危险性>5%）：急诊大手术，尤其是老年人；主动脉或其他大血管手术；外周血管手术；长时间手术（>4h）、大量体液移位和（或）失血较多等。②中危手术（心脏危险性<5%）：颈动脉内膜剥离术；头颈部手术；腹腔内或胸腔内手术；矫形外科手术；前列腺手术等。③低危手术（心脏危险性<1%）：内镜检查；浅表手术；白内障手术；乳腺手术等。 对于高血压患者，术前首先应通过全面检查明确是原发性高血压，还是继发性高血压，特别要警惕是否为未诊断出的嗜铬细胞瘤。伴有严重器官损害的患者,在实施外科手术前, 应予以详细的术前检查，衡量手术与麻醉的耐受性, 并给予积极的术前准备与处理。 （二）权衡是否需要延迟手术 美国心脏病学学会/美国心脏协会（ACC/AHA）在2007年发表的指南中指出, 轻～中度高血压（<180/110mmHg）可以进行手术, 因为它不增加围术期心血管并发症发生的危险, 但建

2016围术期高血压管理专家共识

2016 围术期高血压管理专家共识 围术期高血压明显增加心、脑血管事件及死亡率，而良 好的围术期高血压管理可减少并发症、降低死亡率及总住院费用。因此，制定围术期高血压管理策略具有重要意义。围术期高血压的定义围术期高血压是指从确定手术治疗到与本手术有关的治疗基本结束期间内，患者的血压升高幅度大于基础血压的30%，或收缩压》140mmHg和/或舒张压》 90mmHg。 围术期高血压的高危因素 ．原发性高血压，术前控制不理想或不合理停用降压药物； 2.继发性高血压、嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症等； 3 .清醒状态下进行有创操作；4.手术操作刺激；5 .麻醉深度不当或镇痛不全；6.气管导管、导尿管、弓I流管等不良刺激；7.药物使用不当；8.颅内高压; 9 .缺氧或二氧化碳蓄积；10 .寒战、恶心、呕吐等不良反应；11．紧张、焦虑、恐惧、失眠等心理应激因素。 围术期高血压控制原则 ．保证重要脏器灌注，降低心脏后负荷，维护心功能； 2 .术前继续服用P受体阻滞剂和钙通道阻断剂，停用血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素受体拮抗剂； 3.血压控制目标：一般认为，患者年龄》60岁，血压控制 目标V 150/90mmHg ;患者年龄v 60岁，血压控制目标v 140/90mmHg ;糖尿病和慢性肾病患者，血压控制目标v 140/90mmHg。术中血压波动幅度不超过基础血压的30%; 4．目前尚无延期手术的高血压阈值，原则上轻、 中度高血 压(V 180/110mmHg )不影响手术进行；为抢救生命的急诊手术，不论血压多高，都应急诊手术;对严重高血压合并威胁生命的靶器官损害，应在

围手术期高血压患者管理专家共识资料

围手术期高血压患者管理专家共识资料 高血压是常见的心血管疾病，是威胁中老年人健康的主要疾病之一。《中国心血管病报告2012》指出，目前我国高血压患病率为24%，估算全国高血压患者达2.66亿，并逐渐呈现出年轻化的趋势，合并高血压的手术患者数量也在不断增加。围术期高血压可增加手术出血、诱发或加重心肌缺血、导致脑卒中以及肾脏衰竭等并发症。我国高血压呈现三高三低流行病学特点，即发病率、伤残率与死亡率高；知晓率、服药率与控制率低，从而大大增加了国内围手术期高血压处理风险。 一、高血压的定义、分类及危险性评估 （一）定义和分类 高血压的标准是根据临床和流行病学资料界定的，其定义为在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，其中90%～95%为原发性高血压，余为继发性高血压。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1～3级（表1）。 表 1 血压（mmHg）的定义和分级

当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准。 （二）心血管总体危险评估 高血压患者的诊断和治疗不能只根据血压水平，必须对患者进行心血管风险的评估并分层。高血压患者按心血管风险水平分为低危、中危、高危和极高危四个层次（表2、3）。 表2 高血压患者心血管风险水平分层

表3 影响高血压患者心血管预后的重要因素

TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LVMI：左心室质量指数；IMT：颈动脉内膜中层厚度；BMI：体质量指数。 二、围术期高血压的病因： （一）原发性高血压 约占90%～95%，是遗传易感性和环境因素相互作用的结果，一些其他因素如体重超重、口服避孕药、睡眠呼吸暂停低通气综合征等。 （二）继发性高血压 约占5%～10%，血压升高是某些疾病的一种表现，主要见于肾脏疾病、内分泌疾病、血管疾病、颅脑疾病以及妊娠期高血压等。

围手术期高血压的管理策略(全文)

围手术期高血压的管理策略（全文） 通常将手术前、手术中及麻醉恢复期发生的高血压统称为围手术期高血压。此期间的高血压可能是一过性血压增高，也可能是慢性高血压的急性加重。有证据显示围手术期血压剧烈波动可能引发脑卒中、急性冠脉综合征、肾功能衰竭，进而增加围手术期的死亡风险，但目前并没有确切的前瞻性研究数据提示积极的围手术期高血压治疗能够降低围手术期死亡率。故对拟手术的高血压患者进行严格的评估甚为重要。 围手术期高血压的的发生存在着许多高危因素。原发性高血压术前血压控制不理想，特别是舒张压超过110 mm Hg者；或平时血压控制良好，在术前确不合理停用降压药物。一些继发性高血压术前未做好充分的药物准备，术中可能发生非常危险的血液动力学波动。心脏手术，大血管（颈动脉内膜剥脱术、主动脉手术）手术，神经系统及头颈部手术，肾脏移植以及大的创伤（烧伤或头部创伤）等都是易发生严重高血压的手术类型。另外麻醉诱导期麻醉深度不当或镇痛不全、清醒状态下进行有创操作、麻醉恢复早期疼痛感、低体温、低通气缺氧或二氧化碳蓄积、以及过度输液使容量负荷过重、气管插管、导尿管、引流管等不良刺激也都是围手术期血压升高的高危因素。

围手术期血压升高通常涉及多种病生理机制。其中交感神经兴奋性增高、肾素－血管紧张素－醛固酮系统激活、以及血管内皮功能损伤，内皮依赖的收缩血管因子与舒张血管因子失平衡，系统动脉阻力增高等都参与了血压升高的病生理过程。 对于即将实施手术的高血压患者，应进行仔细的评估，加强血压、心率的控制，给与可能的心脏保护，保证重要脏器灌注。首先应了解患者高血压病程，长期高血压常伴有压力感受器敏感性降低，导致术中血流动力学不稳定。了解平时血压控制情况及高血压用药，必要时调整降压药物并对血压进一步控制。应该尽量在手术前评估高血压患者的靶器官损害情况及临床疾病并存情况，进行必要的心脏耐受性评估。应该评估合并其他代谢异常情况，此类患者合并动脉粥样硬化性心脑血管疾病的可能性大。 抗高血压治疗应持续至术前，包括手术当天清晨；术前数日宜换用长效降压药物。高血压患者突然停服长期服用的抗高血压药物也是发生围手术期高血压的原因之一。须注意术前一天清晨应停用ACEI类药物，因其易引起术中低血压。有证据表明，术前β受体阻滞剂的应用可以有效减少血压波动、心肌缺血以及术后心房颤动发生，还可降低非心脏手术的死亡率。术前单剂量的受体阻滞剂可以有效地降低气管插管相关的心动过速发生。由于利血平可消耗体内儿茶酚胺的储存，使患者对术前术中麻醉药的心血管抑制作用非常敏感，术中很容易发生血压下降和心率减慢；同时一