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住院病历书写格式

住院病历书写格式

导读:本文住院病历书写格式,仅供参考,如果觉得很不错,欢迎点评和分享。

住院病历书写格式

(一)一般项目

姓名:籍贯:

性别:现住址:

年龄:工作单位:

婚姻:人院日期:

职业:记录日期:

民族:病史陈述者:(注明可靠性)

一般项目必须逐项认真填写。注意年龄要写岁数,不得写“成”、“孩”、“老”;职业应具体写明工作和职务名称;籍贯指出生地点;住址农村详至自然村、门牌号,城市详至街道、门牌号码、单元号等,工厂要求写到车间班组,机关要求写到科室;人院日期要注明人院时间(年、月、日、时);病史陈述者成人患者由本人诉述,神志不清者要求写出代诉者姓名及与患者关系等,儿童应写其父(母)姓名及工作单位、地点。

(二)病史病史包括主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻月经生育史、家族史等。

1.主诉主诉是指患者的主要症状、体征及发生时间或持续时间。

力求简明扼要。主诉多于一项者,则按发生的先后次序分别列出。

2.现病史现病史围绕主诉,按症状出现的先后,详细叙述疾病发生发展变化的过程及诊疗情况。主要包括:

(1)发病情况何时、何地、如何起病,起病急缓,发病的可能原因和诱因(必要时包括起病前的有关情况)。

(2)主要症状(或体征)的发生和发展情况注意描述主要症状(或体征)出现的时间、顺序、部位、性质、程度及其演变过程。对慢性病以及旧病复发的患者,应详细记录第一次发作的情况,以后过程中的变化及最近一次发作的情况,直至人院时为止。

(3)伴随症状注意其特点及变化。对具有诊断意义的重要阳性和阴性症状(或体征)应详细加以说明。

(4)与现病有关的病史虽然有关病史年月较久,仍属现病史,如风湿性心脏瓣膜病患者的现病史,应从风湿热初发时开始。

(5)诊疗经过包括诊疗日期、检查结果,所用药物、剂量、用法、手术方式及疗效等。

(6)发病以来患者的全身情况如精神、体力、体重、睡眠、食欲、大小便改变,在现病史的最后予以说明。

现病史内容力求概括、精练,重点突出,主次分明。

3.既往史既往史指本次发病以前患者的健康和疾病情况。应注意追问与本次发病有关的既往病史;预防接种及传染病接触史;手术或外伤史及过敏史。为了预防遗漏,可按系统结合有关症状进行查询及描写。

(1)呼吸系统有无咳嗽,咳嗽的性质、发生和加剧的时间,咳嗽程度、频率、与气候变化及体位改变的关系;咳(咯)痰的特点、颜色、豁稠度和气味等;咯血的性状、颜色和量;呼吸困难的性质、程度和出现的时间;胸痛的部位、性质以及与呼吸、咳嗽、体位的关系;有无发冷、发热、盗汗、食欲不振等;既往有无呼吸系统疾病,有无与肺结核患者密切的接触史。并了解职业性质、工作环境和居住条件,有无吸烟及吸烟量的多少。

(2)循环系统有无心悸,发生的时间与诱因;有无心前区疼痛,疼痛的性质、程度及出现和持续的时间;有无放射痛,放射的部位,引起疼痛发作的诱因和缓解方法;呼吸困难出现的诱因和程度,发作时与体力活动和体位关系;有无水肿,水肿出现的部位和时间;尿量多少,昼夜的改变;有无腹水、肝区疼痛、头疼、头晕、晕厥等。既往是否有过类似的症状。有无风湿热、心脏疾病、原发性高血压、动脉硬化等病史。女性患者应询问妊娠、分娩时的情况

(3)消化系统有无口腔疾病、食欲改变、暖气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻,出现的缓急程度、持续的时间及进展情况,上述症状与食物种类、性质的关系及有关精神因素的影响;呕吐发生的时间、诱因、次数,呕吐物的内容、量、颜色及气味,呕血的量及颜色;腹痛的部位、程度、性质和持续时问,有无规律性,是否向其他部位放射,与饮食、气候及精神因素的关系,按压后疼痛减轻或加重;排便次数、粪便颜色、性状、量和气味,排便时有无腹痛和里急后重;患者是否伴有发热与皮肤钻膜黄染;体力、体重的改变。此外,还应询问饮食

卫生及习惯,有否饮酒嗜好及饮用量多少。

(4)泌尿系统有无排尿困难、尿痛、尿频、尿急;尿量(夜尿量)多少,尿的颜色、清浊度,有无尿储留及尿失禁等;有无腹痛,疼痛部位,有无放射痛;既往有无咽炎、高血压、水肿、出血等病史;有无铅、汞化学毒物中毒史

(5)造血系统有无乏力、头晕、眼花、耳鸣、烦躁、记忆力减退、心悸、舌痛、吞咽困难、恶心、食欲异常等;皮肤猫膜有无苍白、黄染、出血点、淤血、血肿;有无淋巴结及肝、脾大,骨骼疼痛等;营养、消化和吸收情况;有无化学药品、工业毒物、放射性物质的接触史

(6)内分泌及代谢系统有无畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿等;有无肌肉震颤及痉孪;性格、智力、体格、性器官的发育。骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发的改变;有无外伤、手术、产后出血;亲属的健康状况。

(7)神经系统有无头痛(部位、性质、时间)、失眠、记忆力减退、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格失常、感觉与定向力障碍。如疑有精神状态改变,还应了解情绪状态、思维过程、智能等

(8)肌肉骨骼系统有无肢体肌肉麻木、疼痛痉挛、萎缩、瘫痪等;有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天缺陷等。

4.个人史包括以下内容:

出生、成长及居留的地点和时间。

生活及饮食习惯、烟酒嗜好(包括摄人量和持续时间)。

过去及目前职业、工作环境、劳动保护及工作情况;有无经常与有害物质及传染病接触史。

精神状态、性格,有无重大精神创伤史。

对儿童患者,除需了解母亲怀孕及生产过程(顺产、难产)外,还应了解小儿患者的喂养史、生长发育史及预防接种史。

5.婚姻、月经及生育史

(1)婚姻史结婚年龄、配偶健康情况、性生活情况,若配偶已死亡应记录死亡原因及时间。

(2)月经及生育史初潮年龄、经期日数、间隔日数、闭经年龄或末次月经日期;月经的颜色、量;有无痛经、白带;有无流产、早产、剖宫产、死产及产褥热史;妊娠胎次、分娩次数,计划生育情况。近亲结婚者亦应写明。

6.家族史主要了解家族成员及其直系家属的健康情况。

父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况和年龄,有时要询问祖辈如祖父母、外祖父母等。如已死亡,记录死亡原因及年龄。

有无传染病史及与遗传有关的疾病。必要时绘出家系图表。

必要时应了解与患者密切接触的非直系亲属的健康状况。

(三)体格检查体格检查必须认真仔细,按部位和系统顺序进行,既有所侧重。又不遗漏阳性体征。对患者既要和蔼,又要严肃。在查体时要集中精力,手法轻柔,注意患者的反应,冷天要注意保暖。对危、重、急症患者可先重点检查,及时抢救,不要过多搬动,以免加

重病情,待病情稳定后再做详细检查。体格检查的具体内容是:1一般情况体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重,发育(正常、异常),营养(良好、中等、不良),体位(自主、被动、强迫、辗转体位),面部表情(安静、烦躁、痛苦、急、慢性病容)及某些特殊病容(如二尖瓣病容、甲状腺功能亢进病容等),意识状态(清醒、模糊、嗜睡、昏迷、澹妄及与医师查体的合作情况),姿势、步态(有无异常姿势、步态)。

2.皮肤及勃膜颜色(潮红、苍白、发给、黄染、色素沉着),皮疹,出血,蜘蛛痣,皮下结节或包块,水肿,湿疹,弹性,溃疡,疤痕及压痛,毛发分布及皮下脂肪。

3.淋巴结全身表浅淋巴结有无肿大,肿大的部位、大小、数目、硬度、移动度,有无粘连、瘘管、疤痕及压痛等。

4.头部及其器官

(1)头颅大小,形状,压痛,结节,肿块,疤痕,头发(疏密、光泽、分布)。婴儿患者要记录前因门大小,饱满或凹陷。

(2)眼眉毛(脱落),睫毛(倒睫),眼睑(浮肿、下垂、运动、内外翻),眼球(凸出、凹陷、运动障碍、震颤、斜视、压力),结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡),巩膜(黄染),角膜(透明、云翁、白斑、溃疡、反射),瞳孔(大小、形态、对称、对光反射及调节反应),视力,视野,眼底(必要时检查)。

(3)耳外形,听力,外耳道分泌物,乳突压痛

(4)鼻外形,鼻翼扇动,鼻塞,分泌物,出血,鼻中隔偏曲,

穿孔,鼻窦压痛。

(5)口腔气味,唾液分泌。

“唇颜色(苍白,发组),畸形,疤疹,较裂,溃疡色素沉着,口角偏斜等

2)牙齿龋齿,缺齿,义齿,残根,牙不齐(以-+-标明位置)。

3)齿眼色泽,肿胀,溃疡,溢脓,出血,铅线

4)口腔猫膜溃疡,出血,充血,渗出物,钻膜斑疹,白斑,腮腺开口。

5)舌形态,舌苔,乳头,异常色素,溃疡,运动,震颤,偏斜等。

6)扁桃体大小,充血,渗出物,假膜,脓栓。

(6)咽充血,肿胀,后壁滤泡增生,分泌物,假膜,脓栓。

(7)喉发音清晰,沙哑,喘鸣,失音。

5.颈部是否对称。有无颈项强直、颈部有无抵抗感、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征,颈静脉异常搏动。气管位置,甲状腺(大小、形状、异常搏动、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音等)。

6.胸部胸廓(对称、畸形、局部隆起或凹陷、异常搏动、压痛、静脉曲张),呼吸(频率、节律、深度),乳房(对称、包块、压痛、乳头分泌物、内陷),皮肤。

(1)肺脏

1)视诊呼吸运动(两侧对比:对称、不对称、增强、减弱),肋间隙(正常、增宽、变窄)。

2)触诊有无语颤、胸膜摩擦感、皮下捻发感。

3)叩诊叩诊音(清、浊、实、过清音、鼓音),肺尖宽度,肺下界肺下缘移动度。

4)听诊呼吸音的性质、强弱、异常呼吸音,有无干、湿性哆音、胸膜摩擦音、语音传导等。记录其异常改变的部位及范围。

(2)心脏及血管

1)视诊心尖搏动的位置、范围、强度。心前区有无异常隆起及搏动,其部位、范围等。

2)触诊心尖搏动(位置、范围、性质),有无震颤(部位、期间)、心包摩擦感。

3)叩诊心脏相对浊音界,用左右2、3、4、5肋间距正中线的距离(cm)表示,并注明锁骨中线到前正中线的距离。

4)听诊心率、心律〔有心律失常时详细记录其特点),心音(强度、分裂、额外心音、奔马律),杂音(部位、性质、期间、强度、传导方向),心包摩擦音。

5)血管挠动脉、脉搏频率、节律(规则、不规则、脉搏短细),强度(两侧对比),动脉壁的性质、紧张度,有无奇脉、水冲脉、交替脉、重搏脉等。

主动脉有无异常搏动、震颤、动脉瘤。

周围血管毛细血管搏动、枪击音。

7.腹部主要包括以下几个方面。另外,有腹水时,测量腹围。

(1)视诊外形(对称、平坦、膨隆、凹陷),有无瘫痕、皮疹,

色素、条纹,呼吸运动,脐周围静脉是否曲张及血流方向,胃型及胃肠蠕动波,庙,上腹部搏动等。

(2)触诊腹肌紧张度,有无压痛、反跳痛、液波感、异常搏动,膀胧膨胀,包块(部位、大小、形状、硬度、压痛、移动等)1)肝脏大小(右锁骨中线肋下与剑突下的大小,以cm表示),边缘的钝锐,质地、压痛、表面光滑或结节感。

2)脾脏大小、质地、压痛、切迹、表面及边缘情况。脾脏大小的测量,限于中等以上脾大之测量。

3)胆囊可否触及,大小、形态、压痛。

4)肾脏可否触及,大小、形态、压痛、硬度、移动度。输尿管有无压痛。

(3)叩诊肝浊音界、肝区叩击痛,肾区击痛,移动性浊音,高度鼓音

(4)听诊肠鸣音(正常、增强、减弱、消失),有无气过水音,血管杂音,胎心音。

8.肛门及直肠有无脱肛、肛裂、肛瘘及痔,直肠指诊(有无狭窄,括约肌紧张度,触痛,内痔),前列腺大小、硬度、压痛。肛检后应注意指套的颜色,有无血染,特别注意有无触及包块(大小、位置。硬度、光滑度、移动度)。

9.外生殖器阴毛分布及其形状,有无畸形、炎症、溃疡,包皮(过长、包茎),睾丸,附睾(大小、硬度、压痛),有无隐睾,阴囊肿大,鞘膜积液及其透明度,精索静脉曲张等。女性生殖器如需检查,须请

妇科医生或在女工作人员的陪同下进行。

10.脊柱及四肢

(1)脊柱有无侧弯、前凸、后凸、压痛、叩击痛,运动度。

(2)四肢有无畸形、杵状指(趾),静脉曲张,四肢动脉搏动(足背、胫后、胭窝),骨折,骨擦音,关节(红肿、疼痛、积液、脱臼、活动度、强直、畸形),有无肌肉萎缩、肢体瘫痪、水肿或肌张力增强。

11,神经系统

(1)生理反射检查膝反射,跟腱反射,肱二、三头肌反射,腹壁反射,睾丸反射,角膜反射。

(2)病理反射巴宾斯基征,奥本海姆征,戈登征,克匿格征,布鲁金斯基征。

(3)其他必要时做其他感觉、运动及某些特殊神经系统检查

(四)实验室检查及其他特殊检查血、尿、大便常规检查,肝、肾功能检查及器械检查,如x线、心电图、超声波、肺功能、CT、核医学检查等

(五)病历摘要或专科所见把病史、体格检查、实验室及其他检查的主要资料摘要综合,要重点突出阳性发现,能反映基本病情,提示诊断依据。专科所见主要记录专科的特殊情况,如外科所见、妇科所见等。

(六)初步诊断初步诊断应按疾病的主次列出,与入院有关或对生命有威胁的疾病排列在前。诊断应包括病因、病理解剖诊断、症状

诊断和病理生理诊断(功能分级诊断)。

(七)记录者签字签字应写在病历最后的右下方,要签全名。实习、进修医师在自己的签名上画一条斜线(/XXXX),以便上级医师修改后签字。感谢阅读,希望能帮助您!

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